Osteochondróza chrbtice: neurologické komplikácie

Počnúc Hildebrandtom (1933), ktorý navrhol termín „osteochondróza medzistavcovej platničky“ na definovanie rozsiahleho degeneratívneho procesu postihujúceho nielen chrupavku, ale aj subchondrálnu časť susedných stavcov, sa tento termín široko používa v prácach morfológov, rádiológov a klinických lekárov.

Termín „osteochondróza chrbtice“ (OP) označuje primárne sa rozvíjajúci degeneratívny proces v medzistavcových platničkách, ktorý následne vedie k sekundárnemu vývoju reaktívnych a kompenzačných zmien v kostno-väzivovom aparáte chrbtice.

Medzistavcové platničky, ktoré spolu tvoria približne 1/4 dĺžky celej chrbtice, zohrávajú hlavnú úlohu v biomechanike chrbtice: pôsobia ako väzy a jedinečné kĺby a sú tiež tlmičmi, ktoré zmierňujú nárazy dopadajúce na chrbticu. Zároveň sa určitý význam pripisuje nucleus pulposus, ktorý má vysoký stupeň hydrofilnosti, ktorého obsah vody dosahuje 83 %. Mimoriadna hydrofilnosť jadra výrazne prevyšuje hydrofilnosť ostatných tkanív ľudského tela.

Počas procesu degenerácie platničky strácajú vlhkosť, jadro vysychá a rozpadá sa na samostatné fragmenty, vláknitý prstenec stráca svoju elasticitu, mäkne, stenčuje sa a na platničke sa objavujú praskliny, ruptúry a fisúry, ktoré ju rozptyľujú rôznymi smermi. Praskliny sa spočiatku tvoria iba vo vnútorných vrstvách prstenca a sekvestry jadra, ktoré prenikajú do trhliny, naťahujú a vydujú vonkajšie vrstvy prstenca. Keď sa praskliny šíria cez všetky vrstvy prstenca, buď jednotlivé sekvestry jadra, alebo celé jadro cez tento defekt vypadávajú do lúmenu miechového kanála. V týchto prípadoch môže byť narušená integrita zadného pozdĺžneho väzu.

Kvôli defektu nucleus pulposus je teraz vystavený nielen tangenciálnemu, ale aj vertikálnemu zaťaženiu. To všetko po prvé spôsobuje prolaps fibrozného prstenca za disk a po druhé prispieva k jeho nestabilite. Okrem toho, v dôsledku straty elastických vlastností, fibrozný prstenec nemôže udržať nucleus pulposus alebo jeho fragmenty, čo vytvára podmienky pre herniáciu.

V určitom štádiu vývoja degeneratívnych zmien sa môže vytvoriť vyklenutie disku bez pretrhnutia fibrozného prstenca, čo sa označuje termínom „protrúzia“ disku. Vyklenutá oblasť disku sa prekrví, dochádza k rastu fibrozného tkaniva a v neskorších štádiách sa pozoruje kalcifikácia. V prípadoch, keď dôjde k pretrhnutiu fibrozného prstenca s jeho výstupom za časť alebo celé pulpozné jadro, čo sa častejšie pozoruje u mladých ľudí po akútnom úraze, sa už posudzuje „prolaps alebo herniácia disku“.

V závislosti od smeru prolapsu alebo hernie sa rozlišujú tieto typy:

• predné a bočné, väčšinou asymptomatické;
• zadné a posterolaterálne, prenikajúce do miechového kanála a medzistavcových otvorov a často spôsobujúce kompresiu miechy a jej koreňov;
• centrálne prolapsy (Schmorlove uzliny), pri ktorých tkanivo disku preniká cez degeneratívne zmenenú oblasť hyalínovej platničky do hubovitej hmoty tela stavca, pričom v nej vytvára priehlbiny rôznych tvarov a veľkostí; sú rádiologickým nálezom bez klinických prejavov.

Pri degenerácii disku a konvergencii stavcov dochádza aj k posunu faziet medzistavcových kĺbov a stavcov a mení sa mechanizmus ich pohybov. Degeneráciu disku sprevádzajú sekundárne zmeny v stavcoch, ktoré pozostávajú z dvoch súčasne prebiehajúcich procesov:

• degeneratívne-dystrofické zmeny v subchondrálnej kosti, ku ktorým dochádza až po rozpade a vymiznutí hyalínových platničiek disku;
• reaktívny nádor kostného tkaniva v telách stavcov, prejavujúci sa sklerózou subchondrálneho kostného tkaniva s tvorbou okrajových kostných výrastkov - osteofytov. Tieto artritické kostné výrastky sa označujú termínom "spondylóza".

Vyvíjajúca sa deformujúca artróza vo forme proliferácie kĺbových plôch chrbtice v miestach najväčšieho zaťaženia sa označuje termínom „spondyloartróza alebo osteoartróza“. Osteofyty nachádzajúce sa v lúmene miechového kanála, ako aj výčnelky a prolapsy hernií, môžu spôsobiť príznaky kompresie miechy a jej koreňov.

V dôsledku toho je biomechanika stavcov susediacich s postihnutým stavcovým motorickým segmentom (VMS) narušená a nosná kapacita chrbtice stráca svoju konzistenciu a rytmus. Samotný postihnutý VMS nadobúda nefyziologickú, často fixovanú polohu, najčastejšie kyfotickú. To so sebou prináša hyperlordózu a hypermobilitu nadložného VMS, ktoré spočiatku pôsobia kompenzačne, ale následne môžu prispieť k detekcii a zintenzívneniu dystrofického procesu s jeho konzistentným šírením do rastúceho počtu VMS.

Nestabilita v PDS je jedným z _{najčastejších patomorfologických substrátovneurologických} syndrómov. Najčastejšie sa instabilita zisťuje na úrovni segmentov _{C4_5} a _{L4_5}.

Segmentálna instabilita sa vyskytuje ako jeden z prvých prejavov dystrofického procesu v ktoromkoľvek zo základných prvkov SDS, čo vedie k narušeniu jeho harmonickej funkcie a prejavuje sa nadmernou pohyblivosťou medzi prvkami SDS. V dôsledku toho je možný nadmerný stupeň flexie a extenzie v SDS, ako aj skĺznutie dopredu alebo dozadu.

V patogenéze instability zohráva hlavnú úlohu dystrofia fibrozného prstenca, ktorý stráca svoju elasticitu a vlastnú fixačnú schopnosť. Posúvanie nadložného stavca vzhľadom na podkladový je uľahčené ruptúrami fibrozného prstenca, stratou turgoru nucleus pulposus a zapojením zadných častí chrbticových kĺbov, najmä medzistavcových kĺbov, do dystrofického procesu, ktorý je v závažných prípadoch instability sprevádzaný rozvojom extenznej subluxácie. Okrem toho, konštitucionálna slabosť väzivového aparátu predisponuje k subluxácii.

V dôsledku nadmernej mobility v PDS sa vyvíja séria postupných štrukturálnych, biomechanických a reflexných zmien:

• vytvorí sa skosenie predo-horného uhla tela podkladového stavca;
• vytvorí sa „trakcia“;
• tvorba neoartrózy v oblasti kontaktu medzi kĺbovým výbežkom a oblúkom.

V dôsledku kompenzačného reflexného napätia segmentálnych svalov môže v určitom štádiu dôjsť k fixácii segmentu v jednej alebo druhej polohe (kyfóza, hyperlordóza). Tieto zmeny sú spôsobené patogenetickými aj sanogenetickými mechanizmami. Prevaha sanogenetického mechanizmu môže viesť k fibrotizácii disku, a tým k eliminácii instability. Fixáciu PDS uľahčuje aj rozvoj intervertebrálnej spondyloartrózy. Pri nefixovanej instabilite sa však môžu vyvinúť reflexné aj reflexno-kompresné, kompresno-reflexné a zriedkavo aj kompresné syndrómy.

To závisí od nasledujúcich situácií a vzťahov medzi tkanivami PDS a neurovaskulárnymi formáciami počas instability:

• nadmerná pohyblivosť v segmente určuje podráždenie receptorov vo fibróznom kruhu aj v častiach predných a zadných pozdĺžnych väzov spojených s platničkou; a v kapsulách medzistavcových kĺbov;
• Vývoj subluxácie podľa Kovacsa na krčnej úrovni spôsobuje traumu vertebrálnej artérie s jej autonómnym plexom. Toto je možné pri nadmerných pohyboch v PDS, určitých motorických zaťaženiach a absencii subluxácie v kĺbe;
• výrazná subluxácia v medzistavcovom kĺbe môže byť sprevádzaná posunom vrcholu kĺbového výbežku smerom k medzistavcovému otvoru a spôsobiť jeho zúženie, čo za určitých podmienok môže viesť k stlačeniu koreňovej a radikulárnej artérie;
• Významný zadný sklz v kombinácii s niektorými ďalšími faktormi (vrodená zúženosť kanála, kompenzačný vývoj rastu zadnej marginálnej kosti) môže viesť k zúženiu miechového kanála a slúžiť ako podmienka pre rozvoj kompresie alebo vaskulárneho spinálneho syndrómu.

Patologické účinky (dráždivé alebo kompresívne) sú možné nielen v dôsledku priameho kontaktu medzi zmenenými kostno-chrupavkovými štruktúrami miechového kĺbu a cievno-nervovými formáciami, ale aj v dôsledku zmenšenia priestorov, v ktorých sa tieto formácie nachádzajú. Hovoríme najmä o medzistavcových otvoroch a miechovom kanáli.

Zúženie medzistavcového otvoru môže byť spôsobené nasledujúcimi zmenami v tkanivách medzistavcového otvoru:

• zníženie výšky medzitelového priestoru v dôsledku dystrofie disku (vertikálna veľkosť otvoru sa zodpovedajúcim spôsobom zmenšuje);
• okrajové kostné výrastky deformujúceho sa typu v oblasti medzistavcových kĺbov (horizontálna veľkosť otvoru je prevažne zúžená);
• unkovertebrálne výrastky, okrajové kostné výrastky tiel a hernia disku na bedrovej a hrudnej úrovni;
• dystroficky zmenený žltý väz.

Zúženie miechového kanála v dôsledku degeneratívnych zmien môže byť spôsobené:

• zadné hernie disku;
• zadné okrajové kostné výrastky stavcov;
• hypertrofovaný žltý väz;
• skĺznutie tela stavca s ťažkou nestabilitou;
• jazvovo-adhezívne zmeny v epidurálnom tkanive a membránach miechy.

Zúženie miechového kanála je sprevádzané najmä kompresnými alebo kompresno-reflexnými účinkami.

Sanogenetické mechanizmy sú prirodzene zamerané na elimináciu zúženia a sú spojené s možnosťou redukcie herniálnych výbežkov, zlepšenia krvného obehu v miechovom kanáli a resorpcie dystroficky zmenených tkanív.

Poruchy biomechanických vzťahov v kinematickom reťazci chrbtice v kombinácii s inými patogenetickými mechanizmami prispievajú k rozvoju myodiskoordinačného procesu vo svaloch PDS, chrbtice a končatín. V tomto prípade sa vyvíjajú komplexné synergické recipročné a iné reflexné procesy s porušením statokinetiky chrbtice. V prvom rade sa mení jej konfigurácia v dôsledku zmien v tonuse svalov chrbtice, ktoré sa snažia kompenzovať nedostatočnosť funkcie PDS - vyhladzuje sa lordóza alebo sa vyvíja kyfotická poloha v oddelení a v niektorých prípadoch v dôsledku prenosu opory na nohu nepostihnutej strany dochádza k skoliotickému postoju. Na tvorbe týchto zmien sa podieľajú viackĺbové svaly chrbta a malé intersegmentálne svaly. V určitom štádiu sú tieto kompenzačné mechanizmy postačujúce. Pri dlhodobom tonickom napätí svalov sa však v nich vyvíjajú dystrofické zmeny. Okrem toho sa v dôsledku tvorby patologického reflexného kruhu svalové napätie zo sanogenetického mechanizmu mení na svoj opak - patologickú kontraktúru. V dôsledku toho sa mení zaťaženie nielen svalov chrbtice, ale aj svalov končatín fungujúcich v nových podmienkach, čo vedie k myoadaptívnym posturálnym a vikárnym myodystonickým a myodystrofickým zmenám v nich.

V dôsledku dystonických a dystrofických zmien sa svaly stávajú zdrojom patologickej aferentácie adresovanej rovnakým segmentom miechy, ktoré inervujú postihnutý PDS, ako aj polysegmentálnemu interneuronálnemu aparátu, keď sú do procesu zapojené svaly celej chrbtice a končatín.

Vzniká tak patogenetický kruh, ktorý podporuje, zhoršuje a rozvíja patologický proces pri osteochondróze chrbtice. Vznik nových biomechanických podmienok a patologický stav takého dôležitého motorického orgánu, akým je chrbtica, vedie k obmedzeniu pohyblivosti nielen jej jednotlivých častí, ale aj celkovej motorickej aktivity, čo prispieva k narušeniu adekvátnej aktivity motoricko-viscerálnych reflexov, ktoré majú veľký význam pre optimálnu metabolickú a trofickú podporu motorickej aktivity.

Najčastejšie sa neurologické komplikácie osteochondrózy chrbtice vyskytujú v krčnej a dolnej bedrovej oblasti.

Hlavné faktory pri vývoji neurologických komplikácií pri cervikálnej osteochondróze chrbtice sú nasledujúce.

1. Relatívne konštantná kompresia miechy, jej koreňov s ich autonómnymi vláknami, vertebrálnej tepny s jej sympatickým plexom a väzivového aparátu chrbtice s jej inervačným aparátom.

• V krčnej oblasti je hernia disku pomerne zriedkavá, najčastejšie sa tu tvorí iba protrúzia disku.
• Kompresné syndrómy sú výsledkom zadných kostných osteofytov. Unkovertebrálne kĺby nie sú pravé, sú náchylné na deformujúcu artrózu; v tomto prípade sú osteofyty smerované buď dozadu, do medzistavcového otvoru, čím ovplyvňujú nervové korene, alebo smerom von, čo spôsobuje kompresiu vertebrálnej artérie alebo jej sympatického plexu.
• Zúženie medzistavcového otvoru v prednej časti sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku unkovertebrálnych kostných výrastkov, v jeho zadnej časti - v dôsledku spondyloartrózy medzistavcových kĺbov, subluxácie podľa Kovacsa a zhrubnutia žltého väzu a zníženie vertikálnej veľkosti disku vedie k zníženiu tejto veľkosti medzistavcového otvoru v dôsledku konvergencie tiel susedných stavcov.
• Medzi nepriaznivé okolnosti patrí odchod koreňov miechy v tejto časti v pravom uhle k nej (a nie vertikálne, ako na iných úrovniach), malá dĺžka radikulárneho nervu (nie viac ako 4 mm) a nedostatok elasticity a dostatočnej mobility radikulárnych manžiet.
• Prirodzene, za patologických podmienok dochádza k narušeniu krvného a lymfatického obehu v zúžených medzistavcových otvoroch s rozvojom venóznej kongescie, edému, ktorý vedie k zjazveniu, a klinickým prejavom iritačných a degeneratívnych radikulárnych symptómov.
• Možnosť kompresných účinkov na miechu zo žltého väzu. Pri zvýšenom zaťažení sa postupne vyvíja zhrubnutie žltého väzu s fibrózou a pri prudkej hyperextenzii krčnej oblasti (najmä náhlej) sa vytvárajú podmienky na zovretie väzu medzi stavcovými oblúkmi a na tlak na zadné časti miechy.

2. Mikrotraumatizácia miechy, jej membrán, koreňov, cievneho systému a väzivového aparátu chrbtice, ku ktorej dochádza periodicky počas dlhého časového obdobia počas pohybov chrbtice.

• Reidove (1960) štúdie dynamických vzťahov medzi miechou a chrbticou za normálnych podmienok odhalili významnú pohyblivosť miechy a tvrdej pleny v orálnom a kaudálnom smere počas flexných a extenzných pohybov hlavy a chrbtice. Počas flexie sa dĺžka miechového kanála (hlavne v oblasti C2-Th1) môže zväčšiť až na 17,6 % a v dôsledku toho sa miecha natiahne a posúva sa smerom nahor pozdĺž predného povrchu kanála. Prirodzene, za podmienok nestability krčných stavcov (platničiek) sa môže zvýšiť napätie miechy a koreňov a traumatizácia nervových útvarov je obzvlášť zrejmá pri nerovnostiach anterolaterálnych častí miechového kanála v dôsledku prítomnosti osteofytov a subluxácie. Počas nútenej flexie krku v prítomnosti zadného osteofytu sa mozog natiahne nad ním, čím sa zvyšuje kompresia a traumatizácia mozgového tkaniva. Osteofyty môžu mať periodický účinok (v dôsledku mikrotraum pri zmenách polohy stavcov) na nervové útvary uložené v zadnom pozdĺžnom väze a tvrdej plene, čo sa prejavuje bolesťou a pravdepodobne aj reflexnými javmi. V tomto zmysle je dôležitá aj subluxácia stavca, ktorá sa často vyvíja. Traumatizácia miechy sa zvyšuje, ak je prítomná nestabilita platničiek, a počas flexných a extenzných pohybov sa jeden stavec posúva a kĺže po povrchu druhého.
• Osteofyty vytvorené v oblasti unkovertebrálneho kĺbu, smerujúce do medzistavcového otvoru a smerom k miechovému kanálu, môžu spôsobiť syndróm poškodenia vertebrálnej artérie a jej sympatického plexu.

Kompresia vertebrálnej artérie jej sympatickým plexom môže byť relatívne konštantná a môže sa vyskytovať aj periodicky pri zmene polohy hlavy a krku. Pri zmenách polohy hlavy a krku často dochádza k podráždeniu sympatických vlákien alebo poruche krvného obehu v systéme vertebrálnych artérií mechanickej alebo reflexnej povahy.

Subluxácia podľa Kovacsa má určitý význam pre rozvoj syndrómu vertebrálnej artérie. U takýchto pacientov sa pozoruje vychýlenie tejto artérie dopredu najmä v polohe extenzie krku.

3. Cievna ischémia a jej význam v klinickom syndróme kompresie mozgu pri cervikálnej spondylóze.

Kompresia predného systému spinálnej artérie môže byť dôsledkom priameho vplyvu zadného osteofytu alebo hernie disku, ako aj kompresného účinku týchto útvarov v momente zmeny polohy krku.

4. Zapojenie periférnych a centrálnych častí autonómneho nervového systému do patologického procesu.

Reflexné účinky patologických impulzov vychádzajúcich z miechy, jej koreňov s ich autonómnymi vláknami, miechového nervu, ktorý je vetvou hviezdicového ganglia, a väzivových prvkov chrbtice s jej inervačným aparátom sa prejavujú rôznymi sympatickými a neurodystrofickými poruchami.

V počiatočnom štádiu ochorenia zadné osteofyty alebo vyklenutý disk často spôsobujú iba kompresiu a natiahnutie predných a zadných pozdĺžnych väzov; v tomto prípade môže byť do patologického procesu zapojený aj zvyšok väzivového aparátu chrbtice. Väzovový aparát chrbtice, predovšetkým predné a zadné pozdĺžne väzy, ako aj tvrdá plena, sú inervované prevažne sympatickými senzorickými vetvami sinuvertebrálneho nervu (rekurentný meningeálny nerv), ktorý pozostáva z meningeálnej vetvy vychádzajúcej zo zadného koreňa a vetvy z komunikujúcej vetvy hraničného sympatického stĺpca.

Nervové zakončenia boli identifikované v zadných (v dôsledku sinuvertebrálneho nervu) aj v predných pozdĺžnych väzoch a existuje dôvod domnievať sa, že podráždenie týchto väzov sa prejavuje ako bolesť v zadnej časti krku s ožarovaním do subokcipitálnych, interlopatkových oblastí a do oboch ramien.

Degenerovaný krčný disk teda možno považovať na jednej strane za zdroj bolestivých prejavov a na druhej strane za patologické impulzy, ktoré prechádzajú cez centrálny nervový systém a spôsobujú reflexné poruchy v krku, ramennom pletenci a ruke.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]