Otvorené uhryznutie: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Podľa literatúry sa otvorený zhryz (mordex apertus) vyskytuje u 1,7 % detí, častejšie vo vyššom veku ako v mladšom.

Tento typ uhryznutia predstavuje 1-2% z celkového počtu jeho porušení.

[ 1 ], [ 2 ]

Čo spôsobuje otvorený zhryz?

Otvorený zhryz je zvyčajne spojený s krivicou, nedostatočným vývojom intermaxilárnej kosti, zlými návykmi, nedostatočným biologickým potenciálom pre erupciu, ktorý sa prejavuje retenciou zubov alebo príliš neskorou erupciou. Veľký význam má narušenie nosového dýchania v ranom detstve.

Otvorený zhryz nie je nezávislou nozologickou formou ochorenia, ale iba príznakom jednej z mnohých porúch zubno-čeľustného systému. Môže teda vzniknúť v dôsledku nedostatočného vývoja jedného z alveolárnych výbežkov (hornej alebo dolnej čeľuste) alebo oboch súčasne.

Otvorený zhryz môže byť príznakom nadmerného vývoja a vysunutia celej hornej alebo dolnej čeľuste, alebo iba jej prednej časti. Vo všetkých týchto prípadoch nie je možné odhryznúť si jedlo kvôli nedostatku kontaktu medzi prednými zubami. Pri otvorenom zhryze teda nedochádza ku kontaktu medzi prednými a bočnými zubami, a to ani vertikálne, ani horizontálne.

Existujú 4 formy otvoreného zhryzu:

• I - vznikajúce z deformácií čelnej časti hornej čeľuste;
• II - spôsobené deformáciou distálnej časti hornej čeľuste;
• III - spôsobené deformáciou dolnej čeľuste;
• IV - spôsobené deformáciou oboch čeľustí.

Príznaky otvoreného zhryzu

Príznaky otvoreného zhryzu sa vyznačujú tým, že keď sa zuby zatvoria, medzi prednými a bočnými zubami hornej a dolnej čeľuste sa vytvorí viac či menej výrazná vertikálna štrbinovitá medzera.

Príznaky otvoreného zhryzu sú do značnej miery určené dĺžkou medzery vo vertikálnom a horizontálnom smere. V závislosti od vertikálnej veľkosti existujú 3 stupne veľkosti medzery:

1. do 2 mm;
2. od 3 do 5 mm;
3. 5 mm a viac.

Podľa dĺžky existujú aj 3 typy medzier:

1. Neartikulujte všetky predné zuby alebo ich časť;
2. Predné zuby a premoláre sa neartikulujú;
3. Artikulujú sa iba druhé stoličky.

V dôsledku vyššie uvedených zmien má pacient otvorené alebo pootvorené ústa, pery sa nezatvárajú. Predné zuby majú často viac či menej výrazné známky hypoplázie. Línia rezných hrán predných zubov je konkávna. V tomto prípade môže byť otvorený zhryz spôsobený konkávnosťou jednej (hornej alebo dolnej) okluzálnej krivky alebo oboch.

V bočných častiach čeľustí je nadmerný vývoj alveolárnych výbežkov a v prednej časti, najmä v medzičeľustnej kosti, nedostatočný vývoj.

Stupeň oddelenia zubov v čelnej oblasti môže dosiahnuť 1,5 cm alebo viac. Horná pera je v niektorých prípadoch vysunutá, dolný labiálny záhyb je vyhladený, pretože pacienti sa snažia skryť svoju vadu a zakryť si ústa.

V iných prípadoch, keď je kruhový sval úst neaktívny, môže byť horná pera skrátená, nedostatočne vyvinutá a sploštená. V tomto prípade je ústna štrbina otvorená a má oválne obrysy, čo spôsobuje nejasnú reč a pľuvanie počas rozhovoru.

Neustála suchosť sliznice ďasien a jazyka vedie k ich chronickému zápalu.

Takíto pacienti sú uzavretí, hanbliví a cítia sa menejcenní.

Porušenie oklúzie a artikulácie vedie k výraznému narušeniu žuvacej funkcie - neschopnosti odhryznúť a ťažkostiam s drvením a mletím potravy.

Podľa údajov o žuvaní sa u všetkých vyšetrených pacientov zvýšila celková doba žuvania a počet žuvacích vĺn.

Obdobie počiatočnej fragmentácie potravy (normálne 1-2 s) u pacientov trvá od 3 do 10 s a trvanie žuvacieho obdobia (normálne 14-14,5 s) sa predlžuje na 44 s.

V dôsledku žuvacej dysfunkcie s kombináciou otvoreného zhryzu a deformácie oboch čeľustí dosahuje strata žuvacej účinnosti 75,8 %, s kombináciou otvoreného zhryzu a deformácie hornej čeľuste sa znižuje o 62,1 % a s kombináciou s deformáciou dolnej čeľuste o 47,94 %. Strata žuvacej účinnosti u rôznych pacientov sa pohybuje od 27 do 88 %.

Zhoršená žuvacia funkcia vedie k rôznym gastrointestinálnym poruchám (u približne 30 % pacientov).

Pacienti sa sťažujú na zhoršené žuvanie (hryzenie a žuvanie jedla) a neestetický vzhľad v dôsledku predĺženia dolnej tretiny tváre.

Keď sa otvorený zhryz kombinuje s prognatizmom, pacientov trápi dravčí výraz na tvári spôsobený vyčnievajúcou bradou.

Často pociťujú sucho v ústach kvôli prevahe dýchania ústami namiesto nosového. Okrem toho sa pacienti sťažujú na hojné usadeniny zubného kameňa v oblasti neaktívnych (nezatvárajúcich sa antagonistami) zubov.

Diagnostika otvoreného zhryzu

Diagnóza otvoreného zhryzu by sa mala vykonávať s ohľadom na potrebu identifikácie iných, sprievodných alebo sekundárnych deformácií zubov a čeľuste, aby lekár na základe takejto podrobnej diagnózy mohol určiť vyhliadky na konzervatívnu a chirurgickú liečbu. V tomto prípade je vhodné riadiť sa klasifikáciou P. F. Mazanova, ktorý identifikuje 4 formy otvoreného zhryzu:

• I - otvorený zhryz, kombinovaný s nedostatočným vývojom alebo deformáciou prednej časti alveolárneho výbežku hornej alebo dolnej čeľuste;
• II - otvorený zhryz kombinovaný s mandibulárnym prognatizmom;
• III - otvorený zhryz kombinovaný s maxilárnym prognatizmom;
• IV - zmiešaná forma, pri ktorej je otvorený zhryz kombinovaný s anomáliou vo vývoji jednej alebo oboch čeľustí, alveolárnych výbežkov a zubov.

AV Klementov (1957) odporúča rozlišovať 3 stupne každej formy otvoreného zhryzu:

1. vzdialenosť medzi prvými hornými a dolnými rezákmi je menšia ako 0,5 cm;
2. táto vzdialenosť je od 0,5 do 0,9 cm;
3. vzdialenosť medzi rezákmi je 1 cm alebo viac, ale bez známok začiatku artikulácie zubov.

Táto klasifikácia sa líši od ostatných tým, že zahŕňa všetky typy otvoreného zhryzu, a to aj ako súčasť zložitejšej deformácie celého zubného systému.

Na určenie vzdialenosti medzi antagonistickými rezákmi AV Klementov navrhuje použiť trojuholníkovú plexisklovú dosku s nanesenou stupnicou.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Liečba otvoreného zhryzu

Liečba otvoreného zhryzu môže byť konzervatívna (ortodontická), chirurgická a kombinovaná v závislosti od veku pacienta, charakteru a závažnosti deformácie. V ranom detstve je teda liečba zvyčajne ortodontická a jej spôsob závisí od veku dieťaťa a klinického obrazu.

Napríklad počas obdobia mliečneho uhryznutia sa uchyľujú k preventívnym opatreniam zameraným na zníženie účinku patogénneho faktora (krivica, zlé návyky atď.). Na to okrem všeobecných terapeutických účinkov používajú špeciálne vyvinutú myogymnastiku a podbradník s elastickou trakciou zdola nahor.

Počas obdobia zmiešaného chrupu sa okrem myogymnastiky používajú aj biologické a hardvérové metódy liečby na zvýšenie zhryzu korunky (napríklad na šiestich zuboch) alebo chráničov úst atď.

U starších detí (v druhej polovici zmiešaného chrupu a počas obdobia trvalého chrupu) by sa terapeutické opatrenia mali zamerať na zlepšenie vývoja predného segmentu alveolárnych výbežkov: intermaxilárna trakcia podľa Z. F. Vasilevskej, brúsenie kontaktných „bodov“ na kĺbových zuboch, Angleov pružinový oblúk atď.

Hlavné typy chirurgických zákrokov pri otvorenom zhryze

Niektoré z operácií už boli prediskutované v časti o nadmernom vývoji dolnej čeľuste.

Dva varianty jemnej osteotómie prednej časti hornej čeľuste podľa Yu. I. Bernadského

• Možnosť I je indikovaná v prípadoch, keď je otvorený zhryz spôsobený nedostatočným vývojom prednej časti alveolárneho výbežku hornej čeľuste bez známok jej vyčnievania dopredu. V tomto prípade je na dosiahnutie kontaktu s dolnými zubami potrebné iba mierne zníženie resekovanej časti čeľuste.
• Možnosť II operácie je použiteľná, keď je otvorený zhryz kombinovaný s výčnelkom (predným výčnelkom) prednej časti alveolárneho výbežku a celej skupiny horných frontálnych zubov.

Obe verzie operácie majú veľa spoločného s podobnými operáciami Cohn-Stocka, Spaniera (obr. 296), G. I. Semenčenka, P. F. Mazanovej, Wassmunda a ďalších.

Moja technika sa vyznačuje po prvé tým, že zahŕňa submukóznu osteotómiu kosti zo strany ústnej predsiene aj zo strany ústnej dutiny (z podnebnej strany). To nám umožňuje vyhnúť sa disekcii sliznice, jej širokému odlúčeniu a súvisiacej hrozbe nekrózy celej mobilizovanej frontálnej časti hornej čeľuste v pooperačnom období. Po druhé, v oblasti piriformného otvoru a nosovej priehradky sa nevykonávajú žiadne horizontálne disekcie sliznice, ale obmedzujú sa na jej odlúčenie a submukóznu zlomeninu bázy nosovej priehradky. V dôsledku toho moja technika zahŕňa maximálne zachovanie všetkých zdrojov prekrvenia mäkkých tkanív v rámci posunutej časti čeľuste.

Možnosť I operácie sa vyznačuje tým, že osteotómia sa vykonáva extrémne tenkou (č. 3) fisúrou a kopijovitými vrtákmi. V tomto prípade je možné vyhnúť sa významnej strate kostnej hmoty pozdĺž línie osteotómie a tým zabrániť posunutiu mobilizovaného fragmentu čeľuste dozadu, čím sa zabezpečí jeho schopnosť posúvať sa iba smerom nadol.

Pri možnosti II sa osteotómia nevykonáva tenkým vrtákom, ale širokým (0,5-0,6 cm) rezačom, takže súčasne s mobilizáciou predného fragmentu hornej čeľuste sa resekuje aj jeho časť, čo umožňuje posunúť alveolárny výbežok a prednú skupinu zubov nielen smerom nadol, ale aj dozadu a odstrániť 2 chyby - otvorený zhryz a prognatizmus.

V dôsledku toho je variant I operácie iba osteotómiou a variant II je kombináciou osteotómie s čiastočnou resekciou kostnej hmoty hornej čeľuste (pozdĺž línie osteotómie).

Metodika prvého variantu submukóznej chirurgie

Na vestibulárnej a lingválnej strane pozdĺž koreňov zubov 5 | 5 sa urobia malé (6-8 mm) vertikálne rezy v sliznici a periosteu. Sliznica a periosteum sa odlúpnu na oboch stranách alveolárneho výbežku v rámci zubov 543 | 345. Mäkké tkanivá sa oddelia zo strany ústnej predsiene špeciálnym uhlovým raspatorom k dolnému okraju piriformného otvoru a zo strany podnebia k strednému podnebnému švu; v oblasti okraja piriformného otvoru a dna nosovej dutiny sa sliznica oddelí dovnútra k prednej nosovej tŕni.

Mäkké tkanivá odlúpené v predsieni úst sa umiestnia na úzky plochý držiak háku, pod ne sa umiestni fréza (č. 3-5) a od okraja hruškovitého otvoru sa vypreparuje vonkajšia platnička kompaktnej hmoty čeľuste (dôležité je nepoškodiť vrchol koreňa psa a neodkryť parodont zubov).

Línia osteotómie v oblasti alveolárneho výbežku sa vedie medzi koreňom očného zuba a prvým premolárom alebo medzi koreňmi premolárov (miesto osteotómie sa volí pred operáciou - počas „nácviku“ budúcej operácie na sadrových modeloch). Dobrým referenčným bodom je jasne definovaná koreňová elevácia (juga alveolaria) očného zuba. Postupne sa hlbšie prehlbuje a špongiózna časť kosti sa preparuje frézami (ktoré sa musia často meniť, pretože sa rýchlo upchávajú kostnými pilinami).

Po odsunutí odlupujúcich sa mäkkých tkanív na podnebí úzkym a plochým nástrojom (v tvare L) sa vykoná osteotómia rovnakými vrtákmi pozdĺž línie spájajúcej priestor medzi koreňmi zubov 43 | 34 a bodom na sagitálnom podnebnom stehu na úrovni zubov 4 | 4, aby sa nepoškodil silný cievno-nervový zväzok vychádzajúci na podnebí z incizívneho otvoru.

Potom sa v oblasti bázy predného okraja nosovej priehradky (bezprostredne nad prednou nosovou tŕňou) urobí vertikálny rez (0,5 cm) v koži a na tejto úrovni sa sliznica odlúpne (úzkym a tenkým raspatorom) od bázy membránovej časti nosovej priehradky, prereže sa skalpelom alebo nožnicami spredu dozadu o 1,5-2 cm. Týmto spôsobom sa preruší spojenie osteotomizovaného úseku čeľuste s chrupavkou nosovej priehradky. Ak je predný fragment čeľuste stále držaný neprerezanými mostíkmi špongióznej časti, do osteotómickej medzery sa vloží úzky dláto a jemne sa naň udrie kladivom. Potom sa kosť stane úplne pohyblivou.

Mobilizovaný fragment hornej čeľuste sa spustí a umiestni do správnej polohy vzhľadom na zuby dolnej čeľuste. Aplikujú sa stehy (z žily) spájajúce odlupujúce sa gingiválne papily z vestibulárnej a lingválnej strany, ako aj 1-2 stehy na koži v oblasti bázy nosovej priehradky. Pomocou tenkého oceľového alebo hliníkového drôtu (priemer 2 mm) sa na hornú čeľusť aplikuje hladká zubná dlaha-zámok; je možné aplikovať aj imobilizačnú dlahu vyrobenú zo žily a rýchlotvrdnúceho plastu. Po 5-6 týždňoch sa odstráni.

Pri vykonávaní operácie touto metódou je možné zaobísť sa bez rôznych typov dlahovacích zariadení.

II. variant submukóznej chirurgie

Druhý variant submukóznej chirurgie začína odstránením 4 | 4 alebo 5 | 5 zubov; šírka koruniek týchto zubov zvyčajne zodpovedá vzdialenosti, o ktorú sa musí posunúť frontálna časť hornej čeľuste dozadu. Je lepšie odstrániť tie premoláre, ktoré sú umiestnené abnormálne (vestibulárne alebo orálne). Potom sa mäkké tkanivá odlupujú rovnakým spôsobom ako v prvom variante operácie.

Osteotómia sa vykonáva priamo cez alveol extrakcie zuba pomocou frézy, ktorej priemer zodpovedá šírke kostného pásu, ktorý sa má resekovať (t. j. počas otáčania frézy sa má odštiepiť). Šírka tohto pásu by mala byť všade rovnaká a mala by zodpovedať vzdialenosti, o ktorú chirurg posunie prednú časť hornej čeľuste dozadu (táto sa určí pred operáciou na sadrových modeloch, ako pri vyššie opísaných zákrokoch týkajúcich sa progénie).

Ak je subperiostálne lôžko príliš malé na to, aby sa doň zmestila fréza požadovanej šírky, možno na vertikálnu disekciu periostu použiť pazúrový skalpel, pričom sa zachová integrita sliznice.

Po prerezaní periostu nad miestom nadchádzajúcej osteotómie je možné do submukózneho výklenku zaviesť aj najhrubší kovový rezač.

Všetky nasledujúce fázy operácie sa vykonávajú rovnakým spôsobom ako v prvej verzii.

Mobilizovaný fragment čeľuste sa posunie dozadu, čím sa rezné hrany zubov otočia smerom nadol, do normognátnej polohy. Následne sa v mieste resekcie-osteotómie zvyčajne objaví nadmerné množstvo mäkkého tkaniva. To by nemalo chirurga zmiasť, pretože sa čoskoro samovoľne vyhladí.

Na konci operácie musia byť hrebene tvorené mäkkými tkanivami zošité „smerom k sebe“, aby medzi kosťou a odlupujúcim sa tkanivom nevznikla medzera.

Fragment čeľuste posunutý dozadu a nadol sa fixuje jednou z dlah z dentálneho drôtu alebo plastovými (vyrobenými mimo laboratória z rýchlotvrdnúceho plastu) dlahami na 5-6 týždňov.

Na záver je potrebné uviesť niekoľko odporúčaní na vykonanie opísaných variantov operácie.

Ak sa počas osteotómie napriek prijatým opatreniam prereže cievno-nervový zväzok v blízkosti vrcholu očného zuba alebo premolára, nemalo by sa ponáhľať s ich odstránením drene a naplnením, pretože sa zistilo, že po prerezaní cievno-nervového zväzku na vrchole koreňa zuba sa obnoví jeho prekrvenie a inervácia. Ak sa tak nestane do 2-3 mesiacov (čo sa dá skontrolovať pomocou elektroodontodiagnostického zariadenia), zub by sa mal trepanovať, dreň z neho odstrániť a naplniť.

Ak počas operácie dôjde k perforácii sliznice čeľustnej dutiny, nemalo by to spôsobovať veľké obavy, pretože po fixácii mobilizovaného fragmentu čeľuste v novej polohe sa zvyčajne eliminuje možnosť infekcie dutiny z ústnej dutiny. Okrem toho takéto malé ložiskové poškodenie zdravej sliznice čeľustnej dutiny nie je komplikované difúznou traumatickou sinusitídou.

V prípade perforácie sliznice maxilárneho sínusu odporúčame pacientovi vkvapkávať naftyzín alebo sanorín do nosa počas 5-7 dní, 3-5 kvapiek 2-3 krát denne, aby sa zabezpečil voľný odtok exsudátu z poškodeného sínusu do nosovej dutiny.

Aby sa zabránilo prehriatiu kosti počas pílenia frézami, mala by sa pravidelne zavlažovať studeným izotonickým roztokom chloridu sodného alebo 0,25% roztokom novokaínu. Na tento účel sa tupý koniec dlhej injekčnej ihly z času na čas privedie k miestu osteotómie a pílový rez a samotná vykurovacia fréza sa striekajú zo striekačky.

Osteotómia čelnej časti hornej čeľuste podľa P. F. Mazanova

Vertikálne rezy sa urobia v sliznici a periosteu v smere od vonkajšieho okraja hruškovitého otvoru k 5. | 5. zubu. Mediálne okraje lalokov sa odlúpnu vpravo aj vľavo, až po úroveň línie navrhovanej osteotómie, teda po 4. | 4. zub.

Potom sa odstráni 4 | 4 (alebo 5 | 5) zubov nachádzajúcich sa mimo zhryzu a „tunely“ sa vytvoria odlupovaním sliznice a periostu zo strany podnebia v smere od alveoly odstráneného zuba vľavo k alveole opačnej strany.

Osteotómia kostnej platničky hornej čeľuste sa vykoná frézou zo strany pery a zo strany podnebia. Horizontálny rez sa urobí v sliznici a periosteu mierne nad prechodným záhybom na báze voméru. Vomér sa oddelí a zabezpečí sa pohyblivosť predného fragmentu hornej čeľuste.

Tento fragment sa posunie do zhryzu dolnou čeľusťou, stehy sa umiestnia na mukoperiostálne laloky a zmiešaný fragment hornej čeľuste sa fixuje gumovými krúžkami k hákom dlahovacích zariadení.

Preto na rozdiel od vyššie opísaných podobných operácií s použitím našej metódy, operácia podľa P. F. Mazanova po prvé nezabezpečuje zachovanie integrity sliznice a periostu z vestibulárnej strany (ktoré sú rezané vertikálne) a na spodnej časti nosovej priehradky (rezané horizontálne). Tým je narušené prekrvenie prednej časti čeľuste. Po druhé, metóda podľa P. F. Mazanova neposkytuje jednočeľustnú, ale intermaxilárnu fixáciu resekovaného predného fragmentu čeľuste, v dôsledku čoho je pacient nútený zostať so zatvorenými ústami dlhý čas.

Ako ukázali experimentálne štúdie, 1,5-6 mesiacov po operácii podľa Yu. I. Vernadského sú morfologické zmeny v zubnej dreni menej výrazné ako pri operáciách podľa P. F. Mazanova, K. V. Tkzhalova; vrstva odontoblastov sa zmenila nevýznamne, počet radov týchto buniek sa zvýšil iba na 8-10, v dreni sa pozoruje akumulácia makrofágov, aktívny proces tvorby fibríl a vývoj polí granulačného tkaniva.

Tieto údaje potvrdzujú vhodnosť zachovania kontinuity mukoperiostálnych lalokov v oblasti alveolárneho výbežku a tela maxily v zóne osteotómie a osteoektómie, teda submukózneho tunelového prístupu ku kosti. Okrem toho aktívne kontrakcie tvárových a žuvacích svalov bezprostredne po operácii uľahčujú urýchlené hojenie rán kostí a mäkkých tkanív a zachovanie zubnej drene maxily, čo nie je možné zabezpečiť intermaxilárnou imobilizáciou.