Operácie hnojenia

Operácie ničiace plod (embryotómie) sa vykonávajú s cieľom zmenšiť veľkosť plodu, čo umožňuje jeho vytiahnutie prirodzenými pôrodnými cestami s minimálnou traumou pre matku.

Všetky operácie ničenia ovocia sú rozdelené do troch skupín:

1. operácie, ktoré zmenšujú objem plodu: kraniotomia, eventerania:
2. operácie rozštvrtenia plodu na časti a jeho extrakcie po častiach: dekapitácia, spondylotomia, exartikulácia;
3. operácie, ktoré zmenšujú objem tela plodu maximalizáciou mobility medzi jeho jednotlivými časťami: kleidotómia, punkcia lebky pri hydrocefale, zlomeniny kostí končatín.

Kraniotomia, dekapitácia a kleidotomia sa vykonávajú častejšie, a preto sa považujú za typické embryotómie.

Spondylotomia a eviscerácia alebo eventrácia sú atypické embryotómie. Hlavnou indikáciou pre vykonávanie operácií ničiacich plod v modernom pôrodníctve je prítomnosť mŕtveho plodu. Vo výnimočných situáciách sa embryotómie vykonávajú aj na živom plode (závažné malformácie plodu nezlučiteľné so životom). Okrem toho sa embryotómia vykonáva v extrémnych podmienkach, ktoré ohrozujú život rodiacej matky, ak nie sú podmienky na pôrod inými metódami.

Kraniotomia

Pojem „kraniotomia“ zahŕňa nasledujúce postupné zákroky:

• perforácia hlavy (perforatio capitis);
• excerebrácia hlavy (excerebratio capitis) - deštrukcia mozgu a odstránenie mozgovej hmoty;
• kranioklazia - kompresia perforovanej hlavy s následným odstránením cez pôrodné cesty.

Indikácie pre kraniotomiu: všetky prípady úmrtia plodu s očakávanou telesnou hmotnosťou nad 2500 g, prevencia traumy pôrodných ciest, rozdiel medzi veľkosťami panvy matky a hlavy plodu, nesprávne vloženie a predloženie hlavy (predná lícna predloženie, predloženie obočia, zadné parietálne vloženie), neschopnosť uložiť následnú hlavičku plodu v polohe panvovej.

Predpoklady pre vykonanie kraniotómie:

• absencia absolútne úzkej panvy (c. vera > 6 cm);
• otvorenie krčka maternice počas perforácie a vykĺbenia hlavy by malo presiahnuť 6 cm a v prípade kranioklazmu by sa malo rovnať veľkosti extrahovaného plodu;
• Hlavu plodu musí fixovať asistent vo všetkých troch okamihoch kraniotomie;
• kraniotomia sa vykonáva v celkovej anestézii, ktorá poskytuje analgetický účinok, chráni psychiku pôrodnej ženy a uľahčuje fixáciu hlavy plodu asistentom cez brušnú stenu;
• Operácia sa musí vykonať pod vizuálnou kontrolou, a to aj v prípadoch, keď je hlava plodu dobre fixovaná v panvovej dutine s úplne otvoreným krčkom maternice.

Na vykonanie kraniotomie sú potrebné nasledujúce špeciálne nástroje:

• Fenomenovova vŕtačka s kladivom, alebo Bloova vŕtačka s kladivom, alebo Smellieho nožnicová vŕtačka s kladivom;
• lyžičkovým katétrom (Agafonov excerbátor) alebo veľkou tupou lyžičkou alebo tupou kyretou;
• Brownov kranioklast;
• vaginálne zrkadlá a výťah;
• dvojhroté alebo guľkové kliešte;
• skalpel;
• Fenomenovove alebo Sieboldove nožnice.

[ 1 ]

Perforácia hlavy plodu

Pomocou širokých plochých vaginálnych zrkadiel sa otvorí prístup ku krčku maternice a dolnému pólu hlavičky plodu. Ak je hlavička plodu v nestabilnej polohe, je potrebné venovať osobitnú pozornosť úplnosti jej fixácie asistentom. Pre lepšiu fixáciu sa na kožu hlavičky, najlepšie v strede, priložia dva páry silných bidentátnych klieští (alebo guľových klieští), po ktorých sa koža otvorí skalpelom alebo nožnicami až po kosť lebky plodu o 2-3 cm, najlepšie kolmo na sagitálny šev. Potom sa prstom koža otvorom odlepí od kostí lebky. Perforátor sa privedie kolmo (vertikálne) k odkrytej kosti, ale nie šikmo, pretože inak môže skĺznuť a poraniť pôrodné cesty. Blo perforátor ľahko perforuje stehy a temeno, ale je oveľa ťažšie perforovať kosti lebky. Kosť sa vŕta veľmi opatrne, kým sa najširšia časť perforátora nerovná priemeru perforačného otvoru. Potom sa kopijovitý koniec perforátora s posuvnými doskami zasunie do perforačného otvoru a energicky sa otáča jedným a druhým smerom (približne o 90°), čím sa dosiahne rozšírenie perforačného otvoru v lebke na priemer 3 – 4 cm.

Perforátor H.H. Fenomenova pripomína vŕtačku. Na jednom konci nástroja je rukoväť vybavená priečkou a na druhom konci kužeľovitým hrotom podobným vŕtačke. Nástroj pozostáva z poistky v tvare objímky, ktorá sa nasadí na perforátor. Okraje perforačného otvoru vzniknutého pri perforácii perforátorom Blo sú ostré a môžu spôsobiť poranenie pôrodných ciest. Okraje otvoru v lebke po perforácii vykonanej perforátorom Fenomenova majú relatívne hladký povrch, a preto sú menej nebezpečné pri vyťahovaní cez pôrodné cesty.

Perforácia sa vykonáva v oblasti hlavy, ktorá sa nachádza pozdĺž prednej osi malej panvy. Pri synklitickom úpone hlavy a okcipitálnej predložke je pre perforáciu prístupný sagitálny šev alebo malá fontanela. Pri asynchtickom úpone je hlava perforovaná cez kosť. Pri prednej hlavovej predložke je miestom perforácie veľká fontanela, pri predložke čelo - čelová kosť alebo čelový šev, pri predložke tváre - očný otvor alebo tvrdé podnebie, pri predložke iných častí hlavy - suboccipitálna jamka alebo submandibulárna oblasť.

Excerebácia

Do perforačného otvoru sa zavedie veľká tupá lyžica (Fenomenovova lyžica) alebo veľká kyreta, ktorá sa používa na zničenie a evakuáciu mozgu plodu. Môže sa použiť vákuová odsávačka.

V prípade ťažkého hydrocefalusu stačí prepichnúť hlavičku a evakuovať tekutinu. Potom sa veľkosť hlavičky zmenší a v budúcnosti je možný spontánny pôrod plodu.

Na odstránenie perforovanej hlavičky je možné použiť kliešte na kožnú hlavičku alebo niekoľko viaczubých svoriek typu aligátor. Ak je stav matky uspokojivý a pôrod prebieha dobre, pôrod môže skončiť spontánne. 

Ak existujú náznaky okamžitého ukončenia pôrodu, kranioklastika sa vykonáva v anestézii. Na tento účel sa používa Brownov kranioklast.

Kranioklast je konštruovaný ako kranioklast a pozostáva z dvoch vetiev - vonkajšej a vnútornej. Podobne ako pôrodnícke kliešte, aj kranioklast pozostáva z vetiev, zámku, rukoväte so skrutkovým a maticovým uzáverom. Lyžičky kranioklastov majú panvové zakrivenie. Vnútorná lyžička je masívna, pevná, na vnútornom povrchu sú priečne drážky. Vonkajšia lyžička je perforovaná, je širšia ako vnútorná.

Vnútorná lyžička sa vždy zavádza do perforačného otvoru najprv pod kontrolou prstov ľavej ruky. Potom sa rukoväť zavedenej lyžičky odovzdá asistentovi. Vonkajšia lyžička sa tiež zavádza pod kontrolou ľavej ruky, aby sa neporanili steny pošvy, a aplikuje sa na vonkajší povrch lebky tak, aby zodpovedala polohe vnútornej vetvy. Vonkajšia vetva sa aplikuje s veľkou opatrnosťou a sleduje sa jej smer, aby sa nemýlila a nezachytila mäkké tkanivá v blízkosti krčného ústia. Po uistení sa, že vetvy kranioklastu sú správne aplikované, sa aplikuje mechanizmus so skrutkou a maticou a uzavrie sa jeho zaskrutkovaním. Okolnosti nútia kranioklast aplikovať na časť lebky, ktorá je najprístupnejšia, ale ak je na výber, je najlepšie aplikovať kranioklast na tvárovú alebo okcipitálnu časť lebky.

Pred začatím trakcie pôrodník ešte raz skontroluje správnosť aplikácie kranioklastových vetiev. Prvá, skúšobná trakcia zvyčajne ukazuje, ako správne je kranioklast aplikovaný, či je hlavička ohybná. Smer a povaha trakcie by mali byť rovnaké ako pri aplikácii pôrodníckych klieští: ak je hlavička vysoko - smerom nadol, ak je hlavička na panvovom dne - horizontálne; keď sa objaví suboccipitálna jamka - smerom nahor. Kranioklastové lyžičky sa odstránia hneď po vytiahnutí hlavičky z genitálnej štrbiny.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Stínanie hlavy

Po oddelení hlavy od tela sa telo a oddelená hlava postupne vyberú. Po operácii je povinné manuálne vyšetrenie maternice a kontrola pôrodných ciest. Vzhľadom na možnú traumu pôrodných ciest matky sa v niektorých prípadoch, napriek úmrtiu plodu, uprednostňuje cisársky rez.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Indikácia pre dekapitáciu

Pokročilá priečna poloha plodu.

Predpoklady pre jeho implementáciu:

• úplné otvorenie krčného ústia;
• dostupnosť krčka plodu na vyšetrenie a manipuláciu;
• dostatočné rozmery panvy (s. vera > 6 cm).

Náradie - Hnedý háčik a nožnice Siebold.

Technika dekapitačnej operácie

Vyhnutú ruku plodu zabezpečíte gázovou slučkou a odovzdáte asistentovi, ktorý ju posunie nadol a smerom k panvovej strane plodu. 

Potom vložte ruku do vagíny, potom do maternice a ak rukoväť nevypadla, nájdite krčok plodu a uchopte ho, pričom prvý prst položte spredu a zvyšné štyri na krčok zozadu. Posúvaním po ruke vložte dekapitačný hák (gombíkom nadol) do maternice a umiestnite ho na krčok plodu. Potom silno potiahnite rukoväť Braunovho háku nadol a vykonávajte rotačné pohyby. Pri zlomenine chrbtice sa ozve charakteristické chrumkanie. Po vybratí háku pod kontrolou vnútornej ruky použite nožnice na rezanie mäkkých tkanív krku plodu. Pri rezaní mäkkých tkanív je veľmi dôležité uchopiť mäkké tkanivá hlavičky jedným alebo dvoma dlhými nástrojmi (svorkami) alebo ich zošiť hrubým dlhým ligatúrom tak, aby po vybratí tela bolo možné ho priblížiť k krčku maternice.

Telo sa spravidla ľahko odstráni potiahnutím za spadnutú rukoväť. Niekedy však vznikajú ťažkosti pri odstraňovaní ramienok. V takýchto prípadoch sa prerežú kľúčne kosti (vykoná sa kleidotómia). Odstránenie hlavičky je spojené so značnými ťažkosťami. Hlavička sa z dutiny maternice odstráni ručne. Pre pohodlie a spoľahlivosť sa do úst plodu vloží prst vnútornej ruky. Ak sú pokusy o odstránenie hlavičky neúspešné, vykoná sa kraniotómia, potom excerbácia a hlavička sa odstráni nástrojom, najlepšie dvojhrotou kliešťou.

Po dokončení operácie je povinná manuálna revízia stien maternice s predchádzajúcim odstránením placenty, aby sa zabezpečila integrita stien maternice. Toto pravidlo je povinné pre všetky typy operácií, ktoré ničia plod.

Prekročenie kľúčnej kosti

Kleidotómia sa vykonáva na zmenšenie objemu ramenného pletenca prerezaním kľúčnych kostí. Operácia sa vykonáva, keď sú kvôli veľkej veľkosti ramien zadržané v pôrodných cestách a pôrod plodu je pozastavený. Táto komplikácia sa najčastejšie pozoruje pri plynovej prezentácii, ale vyskytuje sa aj pri hlavovej prezentácii (dystócia ramien).

Indikácia: ťažkosti s vysunutím ramienok plodu.

Obvod ramenného pletenca pri jednostrannej kleidotómii sa zmenší o 2,5-3 cm, pri bilaterálnej o 5-6 cm. Asistent ťahá narodenú hlavičku plodu smerom nadol. Operátor vloží dva prsty ľavej ruky do vagíny, prehmatá prednú kľúčnu kosť, pravou rukou vezme silné nožnice s tupými koncami (Phenomenov alebo Siebold), dosiahne nimi kľúčnu kosť a preparuje ju. Prstami ľavej ruky operátor dosiahne zadnú kľúčnu kosť, ktorú preparuje rovnakým spôsobom. Operácia sa najčastejšie vykonáva po kraniotómii.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Eviscerácia a spondylotómia

Excízia (odstránenie vnútorných orgánov z brušnej alebo hrudnej dutiny) a spondylotomia (rozdelenie chrbtice) sa vykonávajú v prípadoch, keď je krčok plodu neprístupný alebo ťažko dostupný.

V predsunutej transverzálnej polohe plodu nie je vždy možné dosiahnuť na krk plodu. Môže byť umiestnený veľmi vysoko a dekapigapia sa stáva nemožnou. V takom prípade je potrebné zmenšiť objem tela plodu odstránením brušných alebo hrudných orgánov a plod extrahovať v zloženom alebo zdvojenom stave.

Vo výnimočných prípadoch je po eviscerácii potrebné vykonať disekciu chrbtice na akejkoľvek úrovni - spondylotomiu.

Technika operácie

• vloženie ľavej ruky do vagíny a hľadanie miesta na perforáciu steny tela (hrudník alebo brušná dutina);
• vkladanie perforátora pod kontrolou vnútornej ruky; 
• perforácia trupu v medzirebrovom priestore a postupné rozširovanie perforačného otvoru. V prípade potreby sa preparuje jedno alebo dve rebrá;
• Cez vytvorený otvor v tele sa postupne odstraňujú zničené orgány brušnej alebo hrudnej dutiny pomocou potratových klieští alebo klieští. Chrbtica sa prerezáva nožnicami Fenomenov alebo Siebold. Eviscerácia je indikovaná aj v prípadoch zrastených dvojčiat alebo iných zjavných deformít. V tomto prípade sa v závislosti od situácie vykonáva dekapitácia prídavnej hlavičky, excereterapia prídavnej hlavičky alebo eviscerácia prídavnej hrudnej alebo brušnej dutiny a pod.

Spondylotomia sa vykonáva nožnicami zavedenými do perforačného otvoru. Integrita chrbtice sa môže porušiť aj pomocou dekapitačného háku, po ktorom sa pod vizuálnou kontrolou nožnicami rozreže hrudná (brušná) stena a hlavový a nožný koniec plodu sa postupne vyberú.

Po každej fetodeštruktívnej operácii je potrebné starostlivo skontrolovať integritu pôrodných ciest, vykonať manuálne vyšetrenie stien maternice a skontrolovať močový mechúr katetrizáciou.