Panická porucha s agorafóbiou alebo bez nej - liečba

Ak je diagnostikovaná panická porucha (s agorafóbiou alebo bez nej) a sú vylúčené somatické alebo neurologické patológie, potom sú SSRI zvyčajne liekmi voľby, ale v niektorých situáciách sa robia výnimky.

U väčšiny pacientov s panickou poruchou, najmä u tých s komorbidnou veľkou depresiou alebo anamnézou zneužívania návykových látok, by sa liečba mala začať SSRI. Pacientom s panickou poruchou sa spočiatku predpisujú veľmi nízke dávky: 5 – 10 mg fluoxetínu, 25 mg fluvoxamínu, 25 mg sertralínu alebo 10 mg paroxetínu. Pacient by mal byť plne informovaný o vedľajších účinkoch SSRI, s osobitným dôrazom na možné zvýšenie excitability. Mali by sa spomenúť aj sexuálne vedľajšie účinky a riziko vzniku manického stavu. Lekár by mal venovať pozornosť súbežnej liečbe. Spočiatku sa SSRI predpisujú ráno, berúc do úvahy možnosť excitácie. Niektorí pacienti však naopak pociťujú ospalosť – v tomto prípade je vhodné presunúť užívanie lieku na večer.

Dávka SSRI sa zvyšuje postupne, zvyčajne raz týždenne, s dôkladným sledovaním, či sa dávka zvyšuje pri úzkosti alebo panických záchvatoch. Po niekoľkých týždňoch sa dávka môže zvyšovať rýchlejšie. Ak sa úzkosť zvyšuje, dávka sa znižuje alebo zvyšuje pomalšie. Monitorovanie koncentrácií SSRI v krvi sa v klinickej praxi nepoužíva, ale môže byť potrebné sledovať koncentráciu súbežne užívaných liekov, ako sú tricyklické antidepresíva.

Anxiolytický účinok SSRI sa zvyčajne prejaví najskôr týždeň po začatí liečby. Terapeutický účinok dosiahne maximum po niekoľkých týždňoch alebo mesiacoch v závislosti od znášanlivosti lieku, a teda aj od rýchlosti zvyšovania dávky. Pri panickej poruche sú účinné rovnaké dávky ako pri veľkej depresii. Dolná hranica účinných dávok zodpovedá 20 mg/deň fluoxetínu a paroxetínu, 50 mg/deň sertralínu, 150 mg/deň fluvoxamínu a 40 mg/deň citalopramu. Denná dávka väčšiny SSRI sa môže užívať jedenkrát denne.

Hoci neexistujú presvedčivé dôkazy o nadradenosti účinnosti jedného alebo druhého lieku, existuje množstvo faktorov, ktoré ovplyvňujú výber lieku pre konkrétneho pacienta. Napríklad, ak pacient spolu so SSRI musí užívať aj iné lieky, výber SSRI závisí od jeho účinku na cytochróm P450 – je potrebné vyhnúť sa predpisovaniu lieku, ktorý ovplyvnením metabolizmu iného lieku môže spôsobiť komplikácie. Okrem toho je potrebné zohľadniť rozdiely vo farmakokinetických parametroch. Preto je pre „nedisciplinovaných“ pacientov lepšie predpisovať lieky s dlhým polčasom eliminácie, napríklad fluoxetín. Ak pacient vynechá dávku lieku s krátkym polčasom eliminácie, môže sa vyvinúť abstinenčný syndróm s následným zvýšením úzkosti. Pri užívaní lieku s dlhým polčasom eliminácie sú však tieto javy zriedkavé. Ak však pacient potrebuje predpísať iné lieky, je lepšie zvoliť SSRI s kratším polčasom eliminácie. Vzhľadom na dlhú životnosť fluoxetínu teda zostáva koncentrácia fluoxetínu v krvi pomerne vysoká niekoľko týždňov po vysadení lieku. To sťažuje predpisovanie iných liekov, najmä inhibítorov MAO a tricyklických antidepresív, ktoré sa často predpisujú v prípadoch rezistentných na liečbu.

Vysokoúčinné benzodiazepíny sú indikované pri panickej poruche hlavne v dvoch situáciách. Po prvé, benzodiazepíny môžu byť liekom voľby u pacientov, ktorí nemajú závislosť od psychotropných liekov a komorbidnú veľkú depresiu, keď je potrebné rýchlo zmierniť paralyzujúcu úzkosť pacienta (účinok SSRI sa rozvíja príliš pomaly). Ale aj pri absencii anamnestických indikácií zneužívania návykových látok musí byť pacient dôkladne informovaný o riziku fyzickej závislosti. Práve kvôli tomuto riziku sa benzodiazepíny považujú za lieky druhej voľby pri liečbe panickej poruchy. Pacientom sa zvyčajne predpisujú SSRI a benzodiazepíny sa používajú iba v počiatočnom štádiu na rýchlu úľavu od symptómov.

Okrem toho sa benzodiazepíny uprednostňujú u pacientov s mániou v anamnéze. Na rozdiel od iných liečebných postupov na panickú poruchu, benzodiazepíny nespúšťajú mániu a možno ich použiť na liečbu tohto stavu.

Liečba benzodiazepínmi, podobne ako SSRI, sa začína nízkymi dávkami. Zvyčajne sa uprednostňuje klonazepam, čiastočne kvôli vyššiemu riziku abstinenčného syndrómu pri alprazolame. Existujú však ojedinelé správy, že klonazepam častejšie spôsobuje zhoršenie depresie ako alprazolam. U mnohých pacientov je klonazepam účinný v dávke 0,25 – 0,5 mg 2 – 3-krát denne (v prípade potreby je povolená ďalšia dávka rovnakej dávky). Pri stredne ťažkej panickej poruche je účinná denná dávka zvyčajne maximálne 2 mg. Niekedy sa však musí dávka zvýšiť na 4 mg/deň, aby sa dosiahla úplná remisia. Liečba alprazolamom sa začína dávkou 0,25 – 0,5 mg 3-krát denne s následným zvýšením na 2 – 6 mg/deň. V niektorých prípadoch sa však musí dávka zvýšiť na 10 mg/deň, čo je maximálna odporúčaná dávka. Vzhľadom na krátky polčas rozpadu alprazolamu sa predpisuje 4-krát denne, pričom v prípade potreby sú povolené ďalšie dávky.

Ak je účinok pozitívny, užívanie lieku by sa malo predĺžiť aspoň na 6 mesiacov. Po vysadení benzodiazepínov sa môžu vyskytnúť abstinenčné príznaky. V týchto prípadoch sa odporúča pomalšie znižovanie dávok počas 1 – 2 mesiacov. Vysadenie benzodiazepínov môže byť uľahčené aj pomocnou kognitívno-behaviorálnou psychoterapiou. Ak pacient netoleruje ani pomalé znižovanie dávky, odporúča sa nahradiť liek benzodiazepínom s dlhším polčasom eliminácie alebo pridať SSRI a až potom sa pokúsiť o vysadenie benzodiazepínu. Ak je účinok dobrý, je vhodné pokračovať v liečbe dlhodobo. Mnohí pacienti však napriek tomu uprednostňujú čo najrýchlejšie vysadenie liekov.

Ak sú SSRI neúčinné, môže sa predpísať benzodiazepín, tricyklické antidepresívum alebo nový zmiešaný inhibítor spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu (napr. venlafaxín). Pred predpísaním tricyklického antidepresíva sa u pacientov so somatickými ochoreniami, detí a starších ľudí vyžaduje EKG, aby sa vylúčili poruchy srdcového vedenia. Pacientov treba upozorniť na možnosť anticholinergných vedľajších účinkov a ortostatickej hypotenzie. Liečba venlafaxínom, rovnako ako pri SSRI, sa má začať nízkou dávkou, pretože môže spôsobiť prechodné zvýšenie úzkosti.

Pri úzkostných poruchách sú tricyklické antidepresíva účinné v rovnakých dávkach ako pri veľkej depresii. Liečba panickej poruchy imipramínom začína dávkou 10 mg 1-2-krát denne, potom sa zvyšuje na 200 mg/deň (1,5-3 mg/kg/deň). Za optimálnu dávku sa považuje 2,25 mg/kg/deň. Rovnako ako pri SSRI sa dávka tricyklického antidepresíva na začiatku liečby zvyšuje postupne, zvyčajne o 10 mg 1-2-krát týždenne. Za optimálnu hladinu imipramínu a N-desmetylimipramínu sa považuje hladina v rozmedzí 110-140 ng/ml.

Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o optimálnych dávkach a koncentráciách iných tricyklických antidepresív v krvi pri liečbe panickej poruchy a pri liečbe by sa malo zamerať na dávky a koncentrácie používané pri liečbe závažnej depresie. Terapeutická koncentrácia desipramínu v krvi je 125 ng/ml, nortriptylínu 50 – 150 ng/ml (toto je jediné tricyklické antidepresívum, ktorého terapeutický rozsah pre závažnú depresiu je zhora obmedzený). Počiatočná dávka desipramínu je zvyčajne 25 mg/deň, potom sa zvyšuje na 150 – 200 mg/deň, v niektorých prípadoch až na 300 mg/deň. Liečba nortriptylínom sa zvyčajne začína dávkou 10 – 25 mg/deň a potom sa zvyšuje na 100 – 150 mg/deň. U väčšiny somaticky zdravých dospelých nie je potrebné monitorovať EKG, ale u detí a starších ľudí by sa malo EKG zaznamenať pred každou zmenou dávky, vzhľadom na možnosť vedľajších účinkov spojených s poruchami srdcového vedenia.

Ak je liečba liekmi prvej a druhej voľby neúčinná, môžu sa predpísať inhibítory MAO. Inhibítory MAO sú vysoko účinné pri panickej poruche, ale ich použitie je obmedzené možnosťou závažných vedľajších účinkov. Jednou z hlavných nepríjemností pri liečbe inhibítorov MAO je potreba prestávky v užívaní liekov („vymývacie“ obdobie) medzi vysadením SSRI a predpísaním inhibítora MAO. Ak sa ich účinky prekrývajú, je možný serotonínový syndróm. Po liečbe krátkodobo pôsobiacim SSRI by mala byť prestávka v liekovej terapii aspoň dva týždne; po užití lieku s dlhým polčasom (napríklad fluoxetín) by mala prestávka v liekovej terapii trvať až dva mesiace. Liečba inhibítormi MAO sa zvyčajne začína nízkou dávkou (15 mg fenelzínu alebo 10 mg tranylcypromínu), potom sa zvyšuje raz alebo dvakrát týždenne.

Vhodnosť monitorovania aktivity MAO v krvných doštičkách pri závažnej depresii je predmetom diskusie, pretože terapeutický účinok sa dosahuje iba pri významnom potlačení aktivity enzýmov. Pri liečbe úzkosti vzniká potreba tejto metódy mimoriadne zriedkavo. Pri panickej poruche sa MAOI zvyčajne predpisujú 2-3-krát denne, pričom účinná dávka fenelzínu je 60-75 mg/deň (približne 1 mg/kg) a tranylcypromínu - 20-30 mg/deň.

Ak je použitie MAOI nežiaduce, v rezistentných prípadoch sa kombinujú dva antipanické lieky, ktoré môžu navzájom zosilňovať svoj účinok. Napríklad na zosilnenie účinku sa k SSRI pridáva benzodiazepín alebo naopak. Kombinácia tricyklických antidepresív s benzodiazepínmi sa tiež používa pomerne široko. Nevýhodou tohto prístupu je, že vedľajšie účinky každého lieku sa môžu navzájom potenciovať. Okrem toho neexistujú žiadne presvedčivé údaje, ktoré by potvrdili účinnosť tohto prístupu. Pre väčšinu kombinácií (vrátane kombinácie jedného z liekov s psychoterapiou) sa neuskutočnili randomizované klinické štúdie, ktoré by potvrdili ich výhodu oproti monoterapii. Pri kombinovaní liekov je potrebná opatrnosť a vyhýbanie sa liekom, ktorých interakcia môže viesť k nebezpečným následkom (napríklad SSRI a MAOI). V kombinovanej terapii sa môžu použiť aj lieky tretej línie vrátane antikonvulzív (ak sú prítomné príznaky bipolárnej poruchy) alebo antagonistov vápnika.

Hoci väčšina pacientov je úspešná s jedným z vyššie uvedených režimov, panická porucha je často chronická alebo recidivujúca, preto by liečba mala byť dlhodobá. Po dosiahnutí účinku by mal pacient pokračovať v užívaní lieku v stabilnej dávke najmenej 6 mesiacov. Ak pacient rýchlo zareagoval na liečbu, je opodstatnený pokus o vysadenie lieku do jedného roka. Ak je stav pacienta ťažké stabilizovať, je potrebná dlhšia terapia. Pri takmer všetkých liekoch sa odporúča pomalé znižovanie dávky, aby sa predišlo abstinenčnému syndrómu. Podľa predbežných údajov môže adjuvantná psychoterapia uľahčiť postup znižovania dávky u pacientov, ktorí užívajú konkrétny liek dlhodobo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]