Patogenetická liečba zápalu pľúc

Pri ťažkej akútnej pneumónii, závažnom poškodení funkcie bronchiálnej drenáže alebo tvorbe abscesu sa vykonávajú sanitačné bronchoskopie s 1% roztokom dioxidínu alebo 1% roztokom furagínu. Takéto opatrenia sa vykonávajú na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo na bloku.

Obnovenie funkcie bronchiálnej drenáže

Obnovenie drenážnej funkcie priedušiek podporuje najrýchlejšiu resorpciu zápalového infiltrátu v pľúcach. Na tento účel sa predpisujú expektorans a mukolytiká. Tieto prostriedky sa používajú, keď sa kašeľ stane „vlhkým“. Dobrý účinok má roztok jodidu draselného (zapitý alkalickými roztokmi, Borjomi, mliekom), koreň ibišteka lekárskeho, mukaltín, acetylcysteín, bromhexín (bisolvon). Zvláštny význam má bromhexín, ktorý stimuluje produkciu povrchovo aktívnej látky – dôležitej zložky lokálneho bronchopulmonálneho obranného systému. Na skvapalňovanie spúta a čistenie priedušiek sa používajú aj proteolytické enzýmy.

Normalizácia tonusu bronchiálnych svalov

Pacienti s akútnou pneumóniou často pociťujú silný bronchospazmus, ktorý narúša ventilačnú funkciu pľúc, prispieva k rozvoju hypoxémie a oneskoruje rozpustenie zápalového ložiska.

Na zmiernenie bronchospazmu sa používajú bronchodilatanciá. Najčastejšie sa eufylín používa intravenózne kvapkaním, v čapíkoch a niekedy perorálne. V posledných rokoch sa široko používajú prípravky teofylínu s predĺženým uvoľňovaním.

Na zmiernenie záchvatu udusenia sa môžu použiť aj selektívne stimulanty beta2-adrenergných receptorov vo forme odmeraných aerosólov (berotek, ventolin, salbutamol atď.); niektoré beta2-stimulanty sa môžu použiť aj interne (alupent atď.).

Imunomodulačná terapia

Funkčný stav imunitného systému tela zohráva hlavnú úlohu pri vzniku akútnej pneumónie. Zhoršená imunologická reaktivita je jednou z hlavných príčin dlhotrvajúcej akútnej pneumónie. Pneumónia, najmä akútna pneumónia, sa spravidla vyskytuje na pozadí sekundárnej imunodeficiencie so zníženou aktivitou NK buniek (prirodzených zabíjačov), zníženou aktivitou T-supresorov, T-pomocníkov. Zaznamenáva sa aj zníženie fagocytárnej funkcie neutrofilov.

Antibakteriálne látky používané na liečbu zápalu pľúc ovplyvňujú aj stav imunitného systému tela a nešpecifické obranné mechanizmy.

Väčšina beta-laktámových antibiotík významne zvyšuje fagocytózu. V posledných rokoch boli identifikované imunomodulačné vlastnosti cefalosporínov. V tomto ohľade je obzvlášť účinný cefodizín (Modivid), ktorý má imunostimulačnú schopnosť. Podobný účinok má aj cefaclor.

Makrolidy znižujú odolnosť baktérií voči pôsobeniu neutrofilných baktericídnych faktorov. Bolo zistené, že klindamycín a rifampicín stimulujú fagocytózu. Fluórchinolóny zvyšujú produkciu interleukínu-1 a interleukínu-2, fagocytózu a syntézu protilátok IgG a IgM proti bakteriálnym antigénom. Súčasne existujú správy, že tetracyklíny a sufanilamidy inhibujú fagocytózu.

Pri akútnej pneumónii sa používajú nasledujúce imunokorekčné činidlá.

Prodigiosan je bakteriálny polysacharid, ktorý zvyšuje fagocytózu prostredníctvom produkcie interleukínu-1 a zvyšuje aktivitu rôznych subpopulácií T-buniek. Keďže interleukín-1 je endogénny pyrogén, liečba prodigiosanom môže spôsobiť zvýšenie telesnej teploty. Stimuluje T-pomocné bunky a B-lymfocyty.

Prodigiosan sa predpisuje v postupne sa zvyšujúcich dávkach od 25 do 100 mcg intramuskulárne v intervaloch 3-4 dní. Priebeh liečby je 4-6 injekcií. Liečba prodigiosanom v kombinácii s antibiotikami a imunoglobulínmi vedie k pozitívnej dynamike ochorenia.

Imunomodulačné lieky získané z týmusu sa široko používajú.

T-aktivín - zvyšuje fagocytózu, produkciu interferónu, stimuluje funkciu T-killerov. Podáva sa subkutánne v dávke 100 mcg jedenkrát denne počas 3-4 dní.

Timalin - má rovnaké vlastnosti ako T-aktivín. Predpísané 10-20 mg intramuskulárne počas 5-7 dní.

Timoptín je účinný imunomodulačný liek pre týmus, ktorý obsahuje komplex imunoaktívnych polypeptidov vrátane a-tymozínu.

Liek normalizuje parametre T- a B-imunitných systémov, indukuje proliferáciu a diferenciáciu prekurzorov T-lymfocytov na zrelé imunokompetentné bunky, normalizuje interakciu T- a B-lymfocytov, aktivuje fagocytárnu funkciu neutrofilov a stimuluje megakaryocytovú líniu.

Timoptin sa podáva subkutánne v dávke 70 mcg/m2 ^telesného povrchu, t. j. dospelým sa zvyčajne podáva 100 mcg raz za 4 dni. Liečebný cyklus je 4-5 injekcií. V prípade potreby sa opakuje.

Neboli zistené žiadne vedľajšie účinky.

Vyrába sa v injekčných liekovkách vo forme sterilného lyofilizovaného prášku s objemom 100 mcg, pred podaním sa rozpustí v 1 ml izotonického roztoku chloridu sodného.

Anabol je bakteriálny polysacharid produkovaný laktobacilmi. Zvyšuje aktivitu prirodzených zabíjačov, funkciu T-buniek, je nízko toxický a dobre tolerovaný. Anabol tiež stimuluje fagocytárnu funkciu neutrofilov. Používa sa perorálne v dávke 1,5 g denne počas 2 týždňov.

Nukleinát sodný - získaný hydrolýzou kvasníc. Dostupné v práškoch. Užíva sa perorálne v dávke 0,2 g 3-4 krát denne po jedle. Liek stimuluje spoluprácu T- a B-lymfocytov, zvyšuje fagocytárnu funkciu makrofágov vrátane alveolárnych, produkciu interferónu a obsah lyzozýmu v prieduškách.

Zixorín - stimuluje funkciu T-lymfocytových zabijakov a je induktorom cytochrómu P450 v pečeni. Užíva sa v dávke 0,2 g 3-krát denne počas 1-2 týždňov.

Zaditen (ketotifén) - mierne zvyšuje funkciu supresorov T-lymfocytov a inhibuje degranuláciu mastocytov, čím zabraňuje uvoľňovaniu leukotriénov a iných mediátorov alergie a zápalu.

Liek sa predpisuje v dávke 0,001 g 2-krát denne, predovšetkým pacientom s dlhotrvajúcou pneumóniou sprevádzanou bronchospastickým syndrómom.

Katergen je hepatoprotektor, okrem toho má antioxidačný účinok, zvyšuje aktivitu prirodzených zabíjačov. Predpisuje sa v tabletách po 0,5 g 3-krát denne počas 3-4 týždňov. Nemá prakticky žiadne vedľajšie účinky.

Levamizol (Decaris) - obnovuje funkciu T-lymfocytov, predovšetkým stimuláciou supresorových T-lymfocytov.

Predpísané 150 mg jedenkrát denne počas 3 dní, potom 4-dňová prestávka. Kurzy sa opakujú 3-krát, počas celého liečebného cyklu sa predpisuje 1350 mg lieku.

Počas liečby levamizolom je potrebné si uvedomiť možný rozvoj leukopénie a agranulocytózy.

Diucifon je dostupný v tabletách s hmotnosťou 0,1 g, stimuluje funkciu T-lymfocytov (hlavne T-supresorov), predpisuje sa v dávke 0,1 g 3-krát denne počas 5-7 dní, po ktorých nasleduje 4-5-dňová prestávka. Počet cyklov je určený priebehom ochorenia.

Liek je v imunokorekčnej aktivite horší ako levamizol, ale nespôsobuje rozvoj agranulocytózy.

Indikácie pre použitie imunomodulátorov

Príprava	Indikácie na použitie
Levamizol	Znížený počet T-lymfocytov, T-supresorov, prirodzených zabíjačov
Diucifon	Znížený počet T-lymfocytov, T-supresorov, prirodzených zabíjačov
Prodigiosan	Znížené T-pomocné bunky, znížená aktivita T-buniek a B-lymfocytov, znížená fagocytárna aktivita leukocytov
Zixorín	Znížená aktivita prirodzených zabíjačov, zvýšená aktivita T-supresorov
Katergen	Selektívne zníženie aktivity prirodzených zabíjačských buniek
Zaditen (ketotifén)	Znížená aktivita T-supresorov
Nukleinát sodný	Mierny pokles obsahu T- a B-buniek a ich funkčnej aktivity, zníženie fagocytovej aktivity makrofágov a leukocytov
Anabol	Znížená aktivita prirodzených zabíjačov, funkčná aktivita T buniek, fagocytárna aktivita leukocytov
T-aktivín, tymalín	Znížená fagocytárna aktivita leukocytov, znížená funkcia T-zabíjačov, znížená celková populácia T-lymfocytov

Používajú sa aj oxymetacyl, echinocín, likopid a ribomunil.

Pred predpísaním imunokorektorov je potrebné určiť imunitný stav pacienta a diferencovane predpísať imunomodulátory s prihliadnutím na imunologické poruchy.

Podľa V. P. Silvestrova (1985) je použitie imunoregulačných liekov opodstatnené už v počiatočnom období infekčného procesu s výrazne zníženými ukazovateľmi jednotlivých článkov imunitného systému. V štádiu zotavenia sa tieto lieky používajú, keď sa pozoruje neúplné obnovenie aktivity imunokompetentných buniek. Počas obdobia remisie chronického procesu môže stimulácia obranných reakcií tela pomocou imunostimulantov zabrániť exacerbácii ochorenia. Imunostimulanty sú obzvlášť indikované pacientom s dlhotrvajúcou pneumóniou, keď nedostatok úplnej obnovy ukazovateľov imunitného stavu prispieva k významnému predĺženiu obdobia zotavenia.

EV Gembitsky, VG Novozhenov (1994) odporúčajú použitie Sandoglobultu v dávke 0,1-0,4 g/kg/deň intravenózne kvapkovou formou (10-30 kvapiek/min) pri nasledujúcich indikáciách:

• rezistencia na antibiotiká;
• generalizácia infekcie;
• závažné stafylokokové poškodenie pľúc;
• deficit IgG3 a IgG4 - podtriedy Ig.

Starším ľuďom by sa mali imunoregulátory levamizol a diucifon predpisovať s opatrnosťou, pretože naopak môžu pociťovať potlačenie imunitného mechanizmu, na ktorý je liek zameraný. V týchto prípadoch je vhodnejšie použiť „mäkké“ imunomodulátory – anabol, nukleinát sodný.

Adaptogény majú slabý imunokorekčný účinok prakticky bez vedľajších účinkov. Sú užitočné na predpisovanie pri akomkoľvek type akútnej pneumónie. Užívajte extrakt z eleuterokoku 1 čajovú lyžičku 2-3 krát denne, tinktúru ženšenu 20-30 kvapiek 3-krát denne, tinktúru z čínskeho magnólie 30-40 kvapiek 3-krát denne, saparal 0,05-0,1 g 3-krát denne, pantokrin 30 kvapiek 3-krát denne. Adaptogény sa predpisujú počas celého trvania ochorenia, až do zotavenia.

Pozitívny, ale slabý účinok na imunitný systém môžu mať látky, ktoré zvyšujú nešpecifickú rezistenciu - extrakt z aloe, sklovec, fibrózy, biosed. Podávajú sa subkutánne alebo intramuskulárne, 1 ml jedenkrát denne počas 15-20 dní.

Pri zníženej funkcii B-lymfocytov a deficite imunoglobulínov je vhodné liečiť imunoglobulínom, γ-globulínom, 3-4 ml raz za 3 dni (4-5 injekcií). Existujú aj prípravky γ-globulínu na intravenózne podanie - 0,2-0,4 g/kg denne alebo každý druhý deň.

Interferónové prípravky sa tiež používajú ako imunomodulačné činidlá.

Interferóny sú endogénne nízkomolekulárne proteíny s molekulovou hmotnosťou 15 000 až 25 000, ktoré majú antivírusové, imunomodulačné a protizápalové vlastnosti. Známe sú α-, β- a γ-interferóny.

α-interferón produkujú B-lymfocyty a lymfoblasty, β-interferón fibroblasty a γ-interferón T-lymfocyty.

Pomocou genetického inžinierstva bol získaný liek s názvom Reaferon, ktorý zodpovedá ľudskému α2-interferónu.

Interferóny sa podávajú intramuskulárne (obsah 1 ampulky sa rozpustí v 1 ml izotonického roztoku chloridu sodného) v dávke 1 000 000 ME 1-2-krát denne každý deň alebo každý druhý deň počas 10-12 dní. Liek je vysoko účinný, netoxický a kombinácia reaferónu s antibiotikami zvyšuje ich účinnosť. Najlepšie výsledky sa dosahujú pri súčasnom použití interferónu a antibiotík.

V komplexnej terapii akútnej pneumónie, najmä pri jej dlhotrvajúcom priebehu, je možné použiť imunomodulačné metódy, ako je laserové a ultrafialové ožarovanie krvi. Druhá uvedená metóda má tiež baktericídny účinok. Použitie týchto metód je obzvlášť vhodné, keď je potrebné rýchlo ovplyvniť imunitný stav.

Multivitamínové komplexy majú pozitívny vplyv na imunitný systém.

Antioxidačná terapia

Aktivácia peroxidačných procesov s tvorbou nadbytku voľných radikálov má dôležitý patogenetický význam pri vzniku akútnej pneumónie, pretože vedie k poškodeniu membrán bronchopulmonálneho systému. Korekcia membránových porúch sa vykonáva pomocou exogénneho antioxidantu - vitamínu E.

Vitamín E sa môže užívať perorálne, 1 kapsula 2-3 krát denne počas 2-3 týždňov, alebo sa jeho olejový roztok môže podávať intramuskulárne, 1 ml denne.

Na ten istý účel sa odporúča zaradiť Essentiale v kapsulách do komplexnej terapie akútnej pneumónie, 2 kapsuly 3-krát denne počas celého obdobia ochorenia. Liek obsahuje esenciálne fosfolipidy, ktoré sú súčasťou bunkových membrán, vitamín E a ďalšie vitamíny (pyridoxín, kyanokobalamín, nikotínamid, kyselina pantoténová). Liek má membránovo stabilizujúci a antioxidačný účinok.

V posledných rokoch sa ako antioxidačná liečba používa emoxipín 4-6 mg/kg/deň intravenózne kvapkaním v izotonickom roztoku chloridu sodného.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zlepšenie funkcie lokálneho bronchopulmonálneho obranného systému

V patogenéze akútnej pneumónie má veľký význam narušenie funkcie lokálneho bronchopulmonálneho obranného systému. Lokálny bronchopulmonálny obranný systém zahŕňa normálnu funkciu ciliárneho epitelu, produkciu povrchovo aktívnej látky, lyzozýmu, interferónu, ochranného imunoglobulínu A, normálnu funkciu alveolárnych makrofágov a bronchopulmonálneho imunitného systému, ktorý predstavujú všetky subpopulácie T-lymfocytov, veľké množstvo prirodzených zabíjačov a B-lymfocytov. Pri akútnej pneumónii je funkcia lokálneho bronchopulmonálneho obranného systému výrazne znížená, čo uľahčuje zavedenie infekčného agensu do pľúcneho tkaniva a rozvoj zápalu v ňom.

Normalizácia funkcie lokálneho bronchopulmonálneho obranného systému podporuje čo najrýchlejšie zotavenie pacienta. Možnosti lekára sú však v tomto smere stále obmedzené.

Do určitej miery dochádza k zlepšeniu funkcie lokálneho bronchopulmonálneho obranného systému pri liečbe imunomodulátormi, použití bromhexínu, ambroxolu (stimuluje tvorbu surfaktantu). Surfaktant je povrchový monomolekulárny film na povrchu alveol, ktorý pozostáva prevažne z fosfolipidov produkovaných alveocytmi. Reguluje povrchové napätie alveol a zabraňuje ich kolapsu, zabraňuje kolapsu malých priedušiek, pôsobí proti vzniku pľúcneho emfyzému, podieľa sa na absorpcii kyslíka a má baktericídnu aktivitu.

Prebieha výskum endobronchiálneho použitia kultúry alveolárnych makrofágov, interferónu a imunoglobulínu.

Boj proti intoxikácii

Ako detoxikačné opatrenia pri akútnej pneumónii, najmä závažnej a s výraznou intoxikáciou, sa používa intravenózna kvapková infúzia hemodézy (400 ml jedenkrát denne), izotonický roztok chloridu sodného, 5% roztok glukózy, ako aj liečba koenzýmami (kokarboxyláza, pyridoxalfosfát, kyselina lipoová), čo významne zlepšuje metabolizmus tkanív a pomáha znižovať intoxikáciu. V prípade výraznej sekundárnej hypoxemickej a toxickej encefalopatie sa odporúča intravenózna infúzia 5 ml 20% roztoku piracetamu v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného jedenkrát denne počas 5-6 dní, potom 0,2 g piracetamu v tabletách 3-krát denne.

Na účely detoxikácie sa pacientovi odporúča piť brusnicovú šťavu, odvary zo šípok, ovocné šťavy, minerálne vody. V prípade syndrómu intoxikácie rezistentného na detoxikačnú terapiu sa používa plazmaferéza a hemosorpcia, ktoré majú tiež imunomodulačný účinok.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]