Patogenéza chronickej bronchitídy

Hlavné patogenetické faktory chronickej bronchitídy sú:

1. Dysfunkcia lokálneho bronchopulmonálneho obranného systému a imunitného systému.
2. Štrukturálna reorganizácia bronchiálnej sliznice.
3. Vývoj klasickej patogenetickej triády (hyperkrinia, dyskrínia, mukostáza) a uvoľňovanie zápalových mediátorov a cytokínov.

Dysfunkcia lokálneho bronchopulmonálneho obranného systému

V bronchiálnej sliznici sa rozlišujú tieto vrstvy: epiteliálna vrstva, bazálna membrána, lamina propria, muscularis a submukozálna (subepiteliálna) vrstva. Epiteliálna vrstva sa skladá z riasinkových, pohárikovitých, intermediárnych a bazálnych buniek; nachádzajú sa aj serózne bunky, Clarove bunky a Kulchitského bunky.

V epitelovej vrstve prevládajú riasinkovité bunky; majú nepravidelný prizmatický tvar a na svojom povrchu majú riasinkovité riasinky, ktoré vykonávajú koordinované pohyby 16-17-krát za sekundu - v narovnanom rigidnom stave v orálnom smere a v uvoľnenom stave - v opačnom smere. Riasy pohybujú slizničným filmom pokrývajúcim epitel rýchlosťou približne 6 mm/min a odstraňujú z prieduškového stromu prachové častice, mikroorganizmy, bunkové prvky (čistiaca, drenážna funkcia priedušiek).

Pohárkovité bunky sú prítomné v epitelovej vrstve v menšom množstve ako riasinkové bunky (1 poháriková bunka na 5 riasinkových buniek). Vylučujú hlienový sekrét. V malých prieduškách a bronchioloch sa pohárikové bunky bežne nevyskytujú, ale objavujú sa pri patologických stavoch.

Bazálne a intermediárne bunky sa nachádzajú hlboko v epitelovej vrstve a nedosahujú jej povrch. Intermediárne bunky majú predĺžený, bazálne bunky majú nepravidelný kubický tvar, sú menej diferencované v porovnaní s ostatnými bunkami epitelovej vrstvy. Fyziologická regenerácia bronchiálnej epitelovej vrstvy sa vykonáva vďaka intermediárnym a bazálnym bunkám.

Serózne bunky sú málo početné, dosahujú voľný povrch epitelu a produkujú serózny sekrét.

Clarine sekrečné bunky sa nachádzajú prevažne v malých prieduškách a bronchioloch. Produkujú sekrét, podieľajú sa na tvorbe fosfolipidov a prípadne aj povrchovo aktívnych látok. Pri podráždení bronchiálnej sliznice sa menia na pohárikové bunky.

Kulchitského bunky (K-bunky) sa nachádzajú v celom bronchiálnom strome a patria k neurosekrečným bunkám systému APUD („vychytávanie a dekarboxylácia prekurzorov amínov“).

Bazálna membrána má hrúbku 60 – 80 mikrónov, nachádza sa pod epitelom a slúži ako jeho základňa; sú k nej pripojené bunky epitelovej vrstvy. Submukózna vrstva je tvorená riedkym spojivovým tkanivom obsahujúcim kolagén, elastické vlákna, ako aj submukóznymi žľazami obsahujúcimi serózne a mukózne bunky, ktoré vylučujú hlieny a serózne sekréty. Kanáliky týchto žliaz sa zhromažďujú do epitelového zberného kanálika, ktorý ústi do lúmenu priedušiek. Objem sekrécie submukóznych žliaz je 40-krát väčší ako sekrécia pohárikovitých buniek.

Produkciu bronchiálnych sekrétov reguluje parasympatický (cholinergný), sympatický (adrenergný) a „neadrenergný, necholinergný“ nervový systém. Mediátorom parasympatického nervového systému je acetylcholín, sympatického - norepinefrín, adrenalín; neadrenergného, necholinergného (NANC) - neuropeptidy (vazoaktívny črevný polypeptid, substancia P, neurokinín A). Neurotransmitery (mediátory) systému NANC koexistujú v nervových zakončeniach parasympatických a sympatických vlákien s klasickými mediátormi acetylcholínom a norepinefrínom.

Neurohumorálna regulácia submukóznych žliaz a následne produkcia bronchiálnych sekrétov sa uskutočňuje interakciou receptorov slizničných a seróznych buniek s neurotransmitermi - mediátormi parasympatického, sympatického a neadrenergno-necholinergického nervového systému.

Objem bronchiálneho sekrétu sa zvyšuje najmä cholinergnou stimuláciou, ako aj pod vplyvom substancie P, mediátora NANH. Substancia P stimuluje sekréciu pohárikovými bunkami a submukóznymi žľazami. Mukociliárny klírens (t. j. funkcia ciliárneho epitelu) priedušiek je stimulovaný excitáciou beta2-adrenoreceptorov.

Lokálny bronchopulmonálny obranný systém má veľký význam pri ochrane bronchiálneho stromu pred infekciou a agresívnymi faktormi prostredia. Lokálny bronchopulmonálny obranný systém zahŕňa mukociliárny aparát; systém povrchovo aktívnych látok; prítomnosť imunoglobulínov, faktorov komplementu, lyzozýmu, laktoferínu, fibronektínu, interferónov v bronchiálnom obsahu; alveolárne makrofágy, inhibítory proteáz, lymfoidné tkanivo spojené s bronchami.

Dysfunkcia mukociliárneho aparátu

Základnou štrukturálnou jednotkou mukociliárneho aparátu je bunka riasinkového epitelu. Riaskový epitel pokrýva sliznice horných dýchacích ciest, paranazálnych dutín, stredného ucha, priedušnice a priedušiek. Na povrchu každej bunky riasinkového epitelu sa nachádza približne 200 riasiniek.

Hlavnou funkciou mukociliárneho aparátu je odstraňovanie cudzích častíc, ktoré sa spolu so sekrétmi dostali do dýchacích ciest.

V dôsledku koordinovaného pohybu riasiniek sa tenký film sekrétu pokrývajúci bronchiálnu sliznicu pohybuje proximálnym smerom (smerom k hltanu). Účinná aktivita mukociliárneho aparátu závisí nielen od funkčného stavu a pohyblivosti riasiniek, ale aj od reologických vlastností bronchiálneho sekrétu. Normálne bronchiálny sekrét obsahuje 95 % vody, zvyšných 5 % tvoria hlienové glykoproteíny (mucíny), proteíny, lipidy a elektrolyty. Mukociliárny klírens je optimálny pri dostatočne tekutom a elastickom bronchiálnom sekréte. Pri hustom a viskóznom sekréte je pohyb riasiniek a čistenie tracheobronchiálneho stromu výrazne obmedzený. Pri nadmerne tekutom sekréte je však narušený aj mukociliárny transport, pretože nedochádza k dostatočnému kontaktu a adhézii sekrétu k riasinkovému epitelu.

Možné sú vrodené a získané chyby mukociliárneho aparátu. Vrodená porucha sa pozoruje pri Kartagenerovom-Siewertovom syndróme (situs viscerum inversus + vrodená bronchiektázia + rinosinusopatia + neplodnosť u mužov v dôsledku nedostatočnej pohyblivosti spermií + porucha funkcie ciliárneho epitelu).

Pri chronickej bronchitíde dochádza pod vplyvom vyššie uvedených etiologických faktorov k narušeniu funkcie ciliárneho epitelu (mukociliárny transport), k jeho dystrofii a odumieraniu, čo následne prispieva ku kolonizácii mikroorganizmov v bronchiálnom strome a pretrvávaniu zápalového procesu.

Porušenie mukociliárneho transportu je tiež uľahčené nedostatočnou produkciou testosterónu semenníkmi u mužov (testosterón stimuluje funkciu ciliárneho epitelu), čo sa často pozoruje pri chronickej bronchitíde pod vplyvom dlhodobého fajčenia a zneužívania alkoholu.

[ 1 ], [ 2 ]

Dysfunkcia pľúcneho surfaktantu

Surfaktant je lipidovo-proteínový komplex, ktorý pokrýva alveoly ako film a má vlastnosť znižovať ich povrchové napätie.

Systém povrchovo aktívnych látok v pľúcach zahŕňa nasledujúce zložky:

• Samotná povrchovo aktívna látka je povrchovo aktívny film vo forme jednovrstvovej monomolekulárnej membrány; nachádza sa v alveolách, alveolárnych kanálikoch a respiračných bronchioloch 1. až 3. rádu;
• hypofáza (podkladová hydrofilná vrstva) - tekuté médium nachádzajúce sa pod zrelým surfaktantom; vypĺňa nerovnosti samotného surfaktantu a obsahuje rezervný zrelý surfaktant, osmiofilné telieska a ich fragmenty (sekrečné produkty alveolocytov typu II) a makrofágy.

Povrchovo aktívna látka je z 90 % lipidová, z toho 85 % tvoria fosfolipidy. Hlavnou zložkou povrchovo aktívnej látky sú teda fosfolipidy, z ktorých lecitín má najväčšiu povrchovú aktivitu.

Spolu s fosfolipidmi obsahuje povrchovo aktívna látka apoproteíny, ktoré hrajú dôležitú úlohu pri stabilizácii fosfolipidového filmu, ako aj glykoproteíny.

Syntézu pľúcneho surfaktantu vykonávajú alveocyty typu II, ktoré sa nachádzajú v interalveolárnych septách. Alveocyty typu II tvoria 60 % všetkých alveolárnych epitelových buniek. Existujú tiež dôkazy o účasti buniek Clara na syntéze surfaktantu.

Polčas rozpadu povrchovo aktívnej látky nepresahuje 2 dni, obnova povrchovo aktívnej látky prebieha rýchlo. Sú známe nasledujúce cesty vylučovania povrchovo aktívnej látky:

• fagocytóza a trávenie povrchovo aktívnej látky alveolárnymi makrofágmi;
• odstránenie z alveol cez dýchacie cesty;
• endocytóza povrchovo aktívnej látky alveolárnymi bunkami typu I;
• zníženie obsahu povrchovo aktívnych látok pod vplyvom lokálne produkovaných enzýmov.

Hlavné funkcie povrchovo aktívnych látok sú:

• zníženie povrchového napätia alveol počas výdychu, čo zabraňuje zlepeniu alveolárnych stien a expiračnému kolapsu pľúc. Vďaka povrchovo aktívnej látke zostáva systém alveol v tvare plástu otvorený počas hlbokého výdychu.
• zabránenie kolapsu malých priedušiek počas výdychu, zníženie tvorby zhlukov hlienu;
• vytvorenie optimálnych podmienok pre transport hlienu zabezpečením dostatočnej adhézie sekrétov na stenu priedušiek;
• antioxidačný účinok, ochrana alveolárnej steny pred škodlivými účinkami peroxidových zlúčenín;
• účasť na pohybe a odstraňovaní bakteriálnych a nebakteriálnych častíc, ktoré prešli mukociliárnou bariérou, čo dopĺňa funkciu mukociliárneho aparátu; pohyb povrchovo aktívnej látky z oblasti s nízkym do oblasti s vysokým povrchovým napätím pomáha odstraňovať častice v oblastiach bronchiálneho stromu, ktorým chýba ciliárny aparát;
• aktivácia baktericídnej funkcie alveolárnych makrofágov;
• účasť na absorpcii kyslíka a regulácia jeho vstupu do krvi.

Produkciu povrchovo aktívnych látok reguluje niekoľko faktorov:

• excitácia sympatického nervového systému a podľa toho beta-adrenergných receptorov (nachádzajú sa na alveocytoch typu II), čo vedie k zvýšeniu syntézy povrchovo aktívnych látok;
• zvýšená aktivita parasympatického nervového systému (jeho neurotransmiter, acetylcholín, stimuluje syntézu povrchovo aktívnej látky);
• glukokortikoidy, estrogény, hormóny štítnej žľazy (urýchľujú syntézu povrchovo aktívnych látok).

Pri chronickej bronchitíde je produkcia povrchovo aktívnych látok narušená pod vplyvom etiologických faktorov. Obzvlášť výraznú negatívnu úlohu v tomto smere zohráva tabakový dym a škodlivé nečistoty (kremeň, azbestový prach atď.) vo vdychovanom vzduchu.

Znížená syntéza povrchovo aktívnych látok pri chronickej bronchitíde vedie k:

• zvýšená viskozita spúta a narušenie transportu bronchiálneho obsahu;
• narušenie neciliárneho transportu;
• kolaps alveol a obštrukcia malých priedušiek a bronchiolov;
• kolonizácia mikróbov v bronchiálnom strome a zhoršenie infekčného a zápalového procesu v prieduškách.

Porušenie obsahu humorálnych ochranných faktorov v bronchiálnom obsahu

Nedostatok imunoglobulínu A

Bronchiálny obsah obsahuje imunoglobulíny IgG, IgM, IgA v rôznych množstvách. Hlavnú úlohu v ochrane tracheobronchiálneho stromu pred infekciou zohráva IgA, ktorého obsah v bronchiálnom sekréte je vyšší ako v krvnom sére. IgA v prieduškách je vylučovaný bunkami lymfoidného tkaniva spojeného s prieduškami, najmä plazmatickými bunkami submukóznej vrstvy priedušiek (sekrečný IgA). Produkcia IgA v dýchacích cestách je 25 mg/kg/deň. Okrem toho bronchiálny sekrét obsahuje malé množstvo IgA, ktoré sa sem dostáva z krvi transudáciou.

IgA vykonáva v bronchopulmonálnom systéme nasledujúce funkcie:

• má antivírusový a antimikrobiálny účinok, zabraňuje proliferácii vírusov, znižuje schopnosť mikróbov priľnúť k bronchiálnej sliznici;
• podieľa sa na aktivácii komplementu alternatívnou cestou, čo podporuje lýzu mikroorganizmov;
• zvyšuje antibakteriálny účinok lyzozýmu a laktoferínu;
• inhibuje IR-bunkovú a protilátkovo-dependentnú bunkovú cytotoxicitu;
• má schopnosť viazať sa na tkanivové a cudzie proteínové antigény, čím ich eliminuje z krvného obehu a tým zabraňuje tvorbe autoprotilátok.

IgA prejavuje svoje ochranné vlastnosti najmä v proximálnych častiach dýchacích ciest. V distálnych častiach priedušiek zohráva najvýznamnejšiu úlohu v antimikrobiálnej ochrane IgG, ktorý sa do bronchiálneho sekrétu dostáva transudáciou z krvného séra.

Bronchiálne sekréty tiež obsahujú malé množstvo IgM, ktoré sa syntetizujú lokálne.

Pri chronickej bronchitíde je obsah imunoglobulínov, predovšetkým IgA, v bronchiálnych sekrétoch výrazne znížený, čo narúša protiinfekčnú ochranu, podporuje rozvoj cytotoxických reakcií s poškodením priedušiek a progresiu chronickej bronchitídy.

[ 3 ], [ 4 ]

Nedostatok zložky komplementu

Komplementový systém je systém proteínov krvného séra, ktorý obsahuje 9 zložiek (14 proteínov), ktoré po aktivácii dokážu ničiť cudzie látky, predovšetkým infekčné agensy.

Existujú 2 dráhy aktivácie komplementu: klasická a alternatívna (properdín).

Imunitné komplexy, ktoré najčastejšie zahŕňajú IgM, IgG a C-reaktívny proteín, sa podieľajú na aktivácii komplementu klasickou cestou. Imunitné komplexy zahŕňajúce imunoglobulíny A, D a E neaktivujú systém komplementu.

V klasickej dráhe aktivácie komplementu sa zložky C1q, C1r, C1g spočiatku postupne aktivujú za účasti iónov Ca, čo vedie k tvorbe aktívnej formy C1. Zložka (aktívna forma) má proteolytickú aktivitu. Pod jej vplyvom sa zo zložiek C2 a C4 vytvorí aktívny komplex C3 (obal) a následne sa za jej účasti vytvorí tzv. „blok membránového útoku“ (aktívne zložky C5-C6-C7-C8-C9). Tento proteín je transmembránový kanál priepustný pre elektrolyty a vodu. V dôsledku vyššieho koloidného osmotického tlaku v mikrobiálnej bunke do nej začínajú vstupovať Na ⁺ a voda, v dôsledku čoho bunka napučiava a lýzuje.

Alternatívna dráha aktivácie komplementu nevyžaduje účasť skorých zložiek komplementu C1, C2, C4. Aktivátormi alternatívnej dráhy môžu byť bakteriálne polysacharidy, endotoxíny a ďalšie faktory. Zložka C3 sa štiepi na C3a a C3b. Tá v kombinácii s properdínom podporuje tvorbu „bloku membránového útoku“ C5-C9 a potom dochádza k cytolýze cudzieho agensu (ako pri aktivácii klasickou dráhou).

V bronchiálnom obsahu sa väčšina faktorov komplementu nachádza v malých množstvách, ale ich bronchoprotektívna úloha je veľmi dôležitá.

Komplementový systém bronchiálnych sekrétov má nasledujúci význam:

• zúčastňuje sa zápalových a imunitných reakcií v pľúcnom tkanive;
• chráni priedušky a pľúcne tkanivo pred infekciou a inými cudzími látkami aktiváciou komplementu alternatívnou cestou;
• zúčastňuje sa procesu mikrobiálnej fagocytózy (chemotaxia, fagocytóza);
• aktivuje mukociliárny klírens;
• ovplyvňuje sekréciu hlienových glykoproteínov v prieduškách (prostredníctvom zložky C3a).

Väčšina biologických účinkov komplementového systému sa realizuje vďaka prítomnosti receptorov pre tieto zložky. Receptory pre zložku C3a sú prítomné na povrchu neutrofilov, monocytov, eozinofilov, trombocytov a alveolárnych makrofágov.

Pri chronickej bronchitíde je narušená syntéza zložiek komplementu, čo má veľký význam pri progresii infekčného a zápalového procesu v prieduškách.

Znížený obsah lyzozýmu v bronchiálnych sekrétoch

Lyzozým (muramidáza) je baktericídna látka obsiahnutá v bronchiálnych sekrétoch, ktorú produkujú monocyty, neutrofily, alveolárne makrofágy a serózne bunky bronchiálnych žliaz. Pľúca sú na lyzozým najbohatšie. Lyzozým hrá v bronchiálnych sekrétoch nasledujúcu úlohu:

• poskytuje ochranu bronchopulmonálneho systému pred infekciou;
• ovplyvňuje reologické vlastnosti spúta (lyzozým in vitro interaguje s kyslými glykoproteínmi hlienu, precipituje mucín, čo zhoršuje reológiu spúta a mukociliárny transport).

Pri chronickej bronchitíde je produkcia lyzozýmu a jeho obsah v bronchiálnych sekrétoch a pľúcnom tkanive výrazne znížená, čo prispieva k progresii infekčného a zápalového procesu v prieduškách.

Znížený obsah laktoferínu v bronchiálnych sekrétoch

Laktoferín je glykoproteín obsahujúci železo, produkovaný žľazovými bunkami a prítomný takmer vo všetkých telesných sekrétoch, ktoré obmývajú sliznice. V prieduškách je laktoferín produkovaný seróznymi bunkami prieduškových žliaz.

Laktoferín má baktericídne a bakteriostatické účinky. Pri chronickej bronchitíde je produkcia laktoferínu a jeho obsah v bronchiálnych sekrétoch výrazne znížený, čo pomáha udržiavať infekčný a zápalový proces v bronchopulmonálnom systéme.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zníženie obsahu fibronektínu v bronchiálnych sekrétoch

Fibronektín je vysokomolekulárny glykoproteín (molekulová hmotnosť 440 000 daltonov), ktorý sa nachádza v nerozpustnej forme v spojivovom tkanive a na povrchu membrán niektorých buniek a v rozpustnej forme v rôznych extracelulárnych tekutinách. Fibronektín produkujú fibroblasty, alveolárne makrofágy, monocyty a endotelové bunky, nachádza sa v krvi, mozgovomiechovom moku, moči, bronchiálnych sekrétoch, na membránach monocytov, makrofágov, fibroblastov, krvných doštičiek a hepatocytov. Fibronektín sa viaže na kolagén, fibrinogén a fibroblasty. Hlavnou úlohou fibronektínu je účasť na medzibunkových interakciách:

• zvyšuje priľnavosť monocytov k bunkovým povrchom, priťahuje monocyty k miestu zápalu;
• podieľa sa na eliminácii baktérií, zničených buniek, fibrínu;
• pripravuje bakteriálne a nebakteriálne častice na fagocytózu.

Pri chronickej bronchitíde sa znižuje obsah fibronektínu v bronchiálnom obsahu, čo môže prispieť k progresii chronického zápalového procesu v prieduškách.

Porušenie obsahu interferónu v bronchiálnom obsahu

Interferóny sú skupinou nízkomolekulárnych peptidov s antivírusovou, protinádorovou a imunoregulačnou aktivitou.

Existuje alfa, beta a gama interferón. Alfa interferón má prevažne antivírusový a antiproliferatívny účinok a je produkovaný B lymfocytmi, O lymfocytmi a makrofágmi.

Beta-interferón sa vyznačuje antivírusovou aktivitou a je produkovaný fibroblastmi a makrofágmi.

Gama interferón je univerzálny endogénny imunomodulátor. Produkujú ho T-lymfocyty a NK-lymfocyty. Pod vplyvom gama interferónu sa zvyšuje väzba antigénov bunkami, expresia HLA antigénov, lýza cieľových buniek, produkcia imunoglobulínov, zvyšuje sa fagocytárna aktivita makrofágov, inhibuje sa rast nádorových buniek a potláča sa intracelulárna reprodukcia baktérií.

Obsah interferónov v bronchiálnych sekrétoch počas chronickej bronchitídy je výrazne znížený, čo prispieva k rozvoju a udržaniu infekčného a zápalového procesu v prieduškách.

Porušenie pomeru proteáz a ich inhibítorov

Medzi inhibítory proteáz patrí alfa1-antitrypsín a alfa2-makroglobulín. Sú produkované neutrofilmi, alveolárnymi makrofágmi a pečeňou. Za normálnych okolností existuje určitá rovnováha medzi proteázami bronchiálnej sekrécie a antiproteázovou ochranou.

V zriedkavých prípadoch môže chronická neobštrukčná bronchitída zahŕňať geneticky podmienený pokles antiproteázovej aktivity, čo prispieva k poškodeniu bronchopulmonálneho systému proteázami. Tento mechanizmus má oveľa väčší význam pri rozvoji pľúcneho emfyzému.

Dysfunkcia alveolárnych makrofágov

Alveolárne makrofágy vykonávajú nasledujúce funkcie:

• fagocytovať mikrobiálne a cudzie nemikrobiálne častice;
• zúčastňujú sa zápalových a imunitných reakcií;
• vylučujú zložky komplementu;
• vylučujú interferón;
• aktivovať antiproteolytickú aktivitu alfa2-makroglobulínu;
• produkujú lyzozým;
• produkujú fibronektín a chemotaktické faktory.

Pri chronickej bronchitíde sa zistilo významné zníženie funkcie alveolárnych makrofágov, ktoré zohrávajú významnú úlohu pri rozvoji infekčného a zápalového procesu v prieduškách.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dysfunkcia lokálneho (bronchopulmonálneho) a celkového imunitného systému

V rôznych častiach bronchopulmonálneho systému sa nachádzajú zhluky lymfoidného tkaniva – lymfoidné tkanivo asociované s bronchami. Toto je zdrojom tvorby B- a T-lymfocytov. V lymfoidnom tkanive asociovanom s bronchami sa nachádzajú T-lymfocyty (73 %), B-lymfocyty (7 %), O-lymfocyty (20 %) a mnoho prirodzených zabíjačov.

Pri chronickej bronchitíde môže byť funkcia T-supresorov a prirodzených zabíjačov ako v lokálnom bronchopulmonálnom systéme, tak aj vo všeobecnosti výrazne znížená, čo prispieva k rozvoju autoimunitných reakcií, narušeniu funkcie antimikrobiálneho a protinádorového obranného systému. V niektorých prípadoch je funkcia T-pomocných lymfocytov znížená a tvorba ochranného IgA je narušená. Vyššie uvedené poruchy v bronchopulmonálnom imunitnom systéme majú pri chronickej bronchitíde veľký patogenetický význam.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Štrukturálna reorganizácia bronchiálnej sliznice

Štrukturálna reorganizácia bronchiálnej sliznice je najdôležitejším faktorom v patogenéze chronickej bronchitídy. Hlien produkujú bronchiálne žľazy v submukóznej vrstve priedušnice a priedušiek až po bronchioly (t. j. v dýchacích cestách, ktoré majú vrstvu chrupavkového tkaniva), ako aj pohárikovité bunky epitelu dýchacích ciest, ktorých počet klesá so znižujúcim sa kalibrom dýchacích ciest. Štrukturálna reorganizácia bronchiálnej sliznice pri chronickej bronchitíde spočíva vo významnom zvýšení počtu a aktivity pohárikovitých buniek a hypertrofii bronchiálnych žliaz. To vedie k nadmernému množstvu hlienu a zhoršeniu reologických vlastností spúta a prispieva k rozvoju mukostázy.

Vývoj klasickej patogenetickej triády a uvoľňovanie zápalových mediátorov a cytokínov

Povinným faktorom v patogenéze chronickej bronchitídy je vývoj klasickej patogenetickej triády, ktorá pozostáva zo zvýšenej produkcie hlienu (hyperkrinia), kvalitatívnej zmeny bronchiálneho hlienu (stáva sa viskóznym, hustým - dyskrínia) a stázy hlienu (mukostáza).

Hyperkrénia (hypersekrécia hlienu) je spojená s aktiváciou sekrečných buniek, čo môže viesť k zväčšeniu veľkosti (hypertrofia) a počtu týchto buniek (hyperplázia). Aktiváciu sekrečných buniek spôsobuje:

• zvýšená aktivita parasympatického (cholinergného), sympatického (alfa- alebo beta-adrenergného) alebo necholinergného nervového systému;
• uvoľňovanie zápalových mediátorov - histamínu, derivátov kyseliny arachidónovej, cytokínov.

Histamín sa uvoľňuje predovšetkým zo žírnych buniek, ktoré sa nachádzajú vo veľkom množstve v submukóze v blízkosti sekrečných žliaz a v bazálnej membráne v blízkosti pohárikových buniek. Pod vplyvom histamínu sú receptory H1 a H2 sekrečných buniek excitované. Stimulácia receptorov H1 zvyšuje sekréciu hlienových glykoproteínov. Stimulácia receptorov H2 vedie k zvýšeniu prítoku sodíka a chlóru do lúmenu dýchacích ciest, čo je sprevádzané zvýšeným prítokom vody a následne zvýšením objemu sekrétu.

Deriváty kyseliny arachidónovej - prostaglandíny (PgA2, PgD2, PgF2a), leukotriény (LTC4, LTD4) stimulujú sekréciu hlienu a zvyšujú obsah glykoproteínov v ňom. Spomedzi derivátov kyseliny arachidónovej sú leukotriény najsilnejšími sekretostimulačnými látkami.

Bolo zistené, že spomedzi cytokínov má faktor nekrózy nádorov stimulačný účinok na sekréciu bronchiálnych žliaz.

Uvoľňovanie týchto zápalových mediátorov je spôsobené nasledujúcimi dôvodmi:

• zápalová reakcia podporuje prítok zápalových efektorových buniek (žírne bunky, monocyty, makrofágy, neutrofily, eozinofily) do subepiteliálnych tkanív, ktoré pri aktivite uvoľňujú zápalové mediátory - histamín, deriváty kyseliny arachidónovej, faktor aktivujúci krvné doštičky, faktor nekrózy nádorov atď.);
• samotné epitelové bunky sú schopné uvoľňovať zápalové mediátory v reakcii na vonkajšie vplyvy;
• Plazmatická exsudácia zvyšuje prítok zápalových efektorových buniek.

Veľký význam pri rozvoji chronickej bronchitídy má hyperprodukcia proteolytických enzýmov neutrofilmi - neutrofilná elastáza atď.

Nadmerné množstvo hlienu, porušenie jeho reologických vlastností (nadmerná viskozita) za podmienok zníženej funkcie riasinkového epitelu (ciliárna insuficiencia) vedie k prudkému spomaleniu evakuácie hlienu a dokonca k upchatiu bronchiolov. Drenážna funkcia bronchiálneho stromu je tak výrazne narušená, pričom na pozadí potlačenia lokálneho bronchopulmonálneho obranného systému sa vytvárajú podmienky pre rozvoj bronchogénnej infekcie, rýchlosť rozmnožovania mikroorganizmov začína prevyšovať rýchlosť ich eliminácie. Následne, s existenciou patogenetickej triády (hyperkrinia, dyskrínia, mukostáza) a ďalším potlačením lokálneho obranného systému, je infekcia v bronchiálnom strome neustále prítomná a spôsobuje poškodenie bronchiálnych štruktúr. Preniká do hlbokých vrstiev bronchiálnej steny a vedie k rozvoju panbronchitídy, peribronchitídy s následnou tvorbou deformujúcej bronchitídy a bronchiektázií.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Patomorfológia

Pri chronickej bronchitíde dochádza k hypertrofii a hyperplázii tracheobronchiálnych žliaz a zvýšeniu počtu pohárikovitých buniek. Zaznamenáva sa pokles počtu riasinkových buniek a dlaždicobunková metaplázia epitelu. Hrúbka bronchiálnej steny sa zväčšuje 1,5-2-krát v dôsledku hyperplázie bronchiálnych žliaz, vazodilatácie, edému sliznice a submukóznej vrstvy, bunkovej infiltrácie a oblastí sklerózy. V prípade exacerbácie chronickej bronchitídy sa zaznamenáva infiltrácia neutrofilnými leukocytmi, lymfoidnými a plazmatickými bunkami.

Pri chronickej obštrukčnej bronchitíde sa najvýraznejšie príznaky obštrukcie nachádzajú v malých prieduškách a bronchioloch: obliterácia a stenóza v dôsledku výrazného zápalového edému, bunkovej proliferácie a fibrózy, jazvových zmien; je možná tvorba bronchioloektázií s distálnou obliteráciou.