Patogenéza placentárnej insuficiencie

Primárnymi článkami v patogenéze placentárnej insuficiencie sú zníženie uteroplacentárneho prietoku krvi, oneskorenie vo tvorbe kotyledónov a fetoplacentárny krvný obeh. Na tomto pozadí sa zvyčajne zvyšuje vývoj kompenzačno-adaptívnych mechanizmov v placente, najmä v skorých štádiách tehotenstva. V dôsledku nadmernej stimulácie kompenzačných mechanizmov dochádza k predčasnému dozrievaniu placenty, čo vedie k narušeniu adaptačných reakcií a vzniku hrozby prerušenia v ktoromkoľvek štádiu tehotenstva. Plod sa vyvíja v podmienkach chronickej hypoxie, čo vedie k narodeniu dieťaťa s výraznými príznakmi intrauterinnej rastovej retardácie, často symetrickej.

V súčasnosti sa všeobecne uznáva, že jedným z najviac kyslíkovo závislých a preto najcitlivejších na škodlivé účinky hypoxie je nervové tkanivo, ktoré sa stáva počiatočným cieľom patologických účinkov nedostatku kyslíka.

Hypoxia oneskoruje dozrievanie štruktúr mozgového kmeňa u embrya od 6. do 11. týždňa vývoja, spôsobuje výskyt vaskulárnej dysplázie, spomaľuje dozrievanie hematoencefalickej bariéry, ktorej nedokonalosť a zvýšená permeabilita sú zase kľúčové pre výskyt organickej patológie centrálneho nervového systému. V postnatálnom období sa neurologické poruchy hypoxického pôvodu značne líšia: od funkčných porúch centrálneho nervového systému až po závažné syndrómy porúch duševného vývoja.

Vysoká miera perinatálnych porúch počas tehotenstva komplikovaných placentárnou insuficienciou a potratom si vyžaduje ďalšie a hlbšie štúdium tohto problému.

Všeobecne akceptovaná klasifikácia placentárnej insuficiencie vzhľadom na jej multifaktoriálnu povahu, možnosť výskytu v rôznych časoch a rôzne stupne klinických prejavov ešte nebola vyvinutá.

Na základe morfologických zmien, ktoré vedú k univerzálnym reakciám v tele matky a plodu, a preto nie sú izolované, sa rozlišujú tri formy placentárnej insuficiencie:

1. Hemodynamické, spôsobené poruchami v uteroplacentárnej a fetálno-placentárnej panve.
2. Placentárna membrána, charakterizovaná zníženou schopnosťou placentárnej membrány transportovať metabolity.
3. Bunkovo-parenchymatózny, spojený s poruchami bunkovej aktivity trofoblastu a placenty.

Pre praktickú medicínu je dôležitejšie rozlišovať placentárnu insuficienciu na primárnu (do 16. týždňa), ktorá je spôsobená vaskulárnou a enzymatickou insuficienciou v dôsledku narušenia hormonálnej funkcie vaječníkov, zmien v endo- a myometriu, somatických ochorení ženy a škodlivých faktorov prostredia. Sekundárna placentárna insuficiencia je dôsledkom narušenia prietoku krvi maternicou v dôsledku hypo- alebo hypertenzie u matky, infarktov, odlúčenia časti placenty, zmien reologických vlastností krvi, ako aj zápalových reakcií v dôsledku prítomnosti infekčného agensu v tele matky v neskorších štádiách.

Pri habituálnom potratovaní je placentárna insuficiencia vždy primárna. Je to spôsobené polyetiológiou habituálneho potratovania (hypofunkcia vaječníkov, zlyhanie receptorového aparátu maternice v dôsledku častej predchádzajúcej kyretáže alebo genitálneho infantilizmu, prítomnosť zápalových reakcií v myometriu, ako aj koagulopatické zmeny pri autoimunitných procesoch). Okrem toho k primárnej placentárnej insuficiencii dochádza v dôsledku anatomického narušenia štruktúry, umiestnenia a úponu placenty, ako aj porúch vaskularizácie a porúch dozrievania choriónu.

Rozlišuje sa akútna a chronická placentárna insuficiencia. V patogenéze akútnej insuficiencie zohráva hlavnú úlohu akútna porucha deciduálnej perfúzie, ktorá sa vyvíja do kruhového poškodenia placenty. Tento typ placentárnej insuficiencie vzniká ako dôsledok rozsiahlych infarktov placenty a predčasného odlúčenia s jej normálnou lokalizáciou (PND) s tvorbou retroplacentárneho hematómu, čo má za následok relatívne rýchle odumretie plodu a ukončenie tehotenstva. Vedúcu úlohu v patogenéze PND zohrávajú poruchy implantačného a placentárneho procesu. Určitú úlohu zohrávajú hormonálne faktory, psychická a mechanická trauma.

Chronická placentárna insuficiencia sa pozoruje u každej tretej ženy z vysoko rizikovej perinatálnej skupiny. Prejavuje sa spočiatku porušením nutričnej funkcie a potom hormonálnymi poruchami. Neskôr sa môžu objaviť príznaky porušenia respiračnej funkcie placenty. V patogenéze tohto typu patológie má hlavný význam chronická porucha deciduálnej perfúzie s porušením placentácie a placentárnej regulácie. Perinatálna úmrtnosť pri chronickej placentárnej insuficiencii je 60 %.

Chronická placentárna insuficiencia sa vyznačuje klinickým obrazom dlhodobej hrozby ukončenia tehotenstva a oneskoreného vývoja plodu v druhom a častejšie v treťom trimestri. Vývoj chronickej placentárnej insuficiencie na pozadí porúch kompenzačných reakcií mikrocirkulácie môže viesť k absolútnej placentárnej insuficiencii a intrauterinnej smrti plodu. Zachovanie kompenzačných procesov naznačuje relatívnu placentárnu insuficienciu. V týchto prípadoch tehotenstvo zvyčajne končí včasným pôrodom, ale je možný rozvoj ante- alebo intranatálnej hypoxie a/alebo fetálnej hypotrofie rôzneho stupňa závažnosti. Niektorí autori (Radzinsky V. E., 1985) rozlišujú kompenzované, subkompenzované a dekompenzované formy placentárnej insuficiencie.

Napriek multifaktoriálnej povahe placentárnej insuficiencie existujú určité vzorce vo vývoji tohto syndrómu. Spravidla možno jasne identifikovať dva hlavné spôsoby vzniku chronickej placentárnej insuficiencie:

• Porušenie nutričnej funkcie alebo trofickej nedostatočnosti, pri ktorej je narušená absorpcia a asimilácia živín, ako aj syntéza vlastných metabolických produktov plodu;
• Respiračné zlyhanie pozostávajúce z narušenia transportu kyslíka a oxidu uhličitého.

Treba poznamenať, že výskyt placentárnej insuficiencie prvého typu sa vyskytuje v najskorších štádiách tehotenstva a oveľa častejšie vedie k oneskoreniu vnútromaternicového vývoja plodu. Obe tieto patológie placentárnej dysfunkcie môžu existovať samostatne alebo sa môžu kombinovať. Sú základom patogenézy primárnej aj sekundárnej placentárnej insuficiencie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]