Patogenéza svrbenia kože

Svrbenie (pruritus), - že je špecifický pre kožu (a k nemu tesne pri sebe sliznice) pocit alebo zmyslové nocicepcia, ktoré fyziologicky pôsobia ako signálne a varovný systém pre šteklenie podráždenie, bolesť a podprahové rôzne kvalitatívne a kvantitatívne prechody sprevádza mnohých kožných chorôb.

Svrbenie je jednou z najčastejších sťažností na pokožku. Ide o nepríjemný pocit, ktorý sprevádza nepretržitá potreba mechanickej reakcie na podráždenie pokožky. Chronické svrbenie, ako bolesť, môže významne ovplyvniť celkový stav pacienta av extrémnych prípadoch viesť k hrozbe samovraždy. Avšak svrbenie a následné česanie sú vnímané negatívne spoločensky, a preto, najmä v anogenitálnej oblasti, sú často opísané pacientmi ako horiace alebo suché. Svrbenie na jednej strane je funkčná nocicepcia, ktorá slúži na odstránenie škodlivých parazitov z pokožky, zvyšky rastlín, na druhej strane - je to symptóm ochorenia, ktoré môže viesť k poškodeniu kože.

Svrbenie je úzko súvisí pocit bolesti, ale líšia sa v nasledujúcich bodoch: dva pocity sú nepríjemné, ale bolesť vykonávanie reflexu "vyhýbanie sa", a svrbenie, na rozdiel takmer nútení reflex "liečba", ktorých plnenie sa v priebehu škrabanie, trenie vedenie na okamih (i krátkodobé) uspokojivé uvoľnenie. Takáto zmena od nepríjemných pocitov až prinášať potešenie je jeden z dôvodov, prečo sú kožné ochorenia vnímané ako osobné. Okrem toho, vzhľadom na dôsledky poškriabaniu svrbieť zahrnuté morfologické obrázku radu dermatóz a môže zo svojej strany opäť v začarovanom kruhu sa podieľa na patogenéze svrbenie a kožné choroby.

Všeobecná štrukturálna základňa bolesti a pruritu je ilustrovaná mnohými pozorovaniami: absencia týchto pocitov, tak vrodených, ako aj získaných, sa takmer vždy vyskytuje v pároch. Svrbenie však nie je totožné s miernou bolesťou, pretože obe pocity majú svoju vlastnú kvalitu a vlastné spektrum intenzity, neprejdú sa do seba a sú rozptýlené: vyhrievanie kože na 40C blokuje svrbenie, ale zvyšuje pocit bolesti; odstránenie epidermy vedie k strate pocitu svrbenia, zostáva pocit bolesti; podráždenie s vysokofrekvenčnými prúdmi spôsobuje bolesť pri malých svrbivých podráždeniach.

V sprostredkovaní svrbenie a bolesť sú rozhodujúce voľný koniec vlákna typu delta a C-type vlákna Skôr potvrdzuje iba klinické pozorovania, je teraz k dispozícii a neurofyziologické štúdie podporujúce teóriu, že vlákna sú svrbenie a bolesť sú jeden celok s iným prah aktivity.

Rozsah vnímania svrbenia sa líši od mierneho lechtania, horiaceho pálenia, rezu na nudné, bolestivé. Preto sú "liečebné reakcie" v tvare reflexu úplne odlišné: česanie, ako pri ekzémoch, zodpovedá pokusu odstrániť bodové zdroje pruritu z kože (deštruktívny účinok); jemne trenie, ako u červených plochých lišajníkov; so zle lokalizovaným alebo bežným zdrojom pruritu (napr. Mykotická huba alebo mechanická žihľavka) alebo ochladenie (akútna urtikária). Škrabance nie sú preto samozrejmým dôsledkom svrbenia. Pravdepodobne je tento rozdiel vo vnímaní svrbenia vyvážený rôznymi kauzálnymi mediátormi alebo ich zmenou.

Okrem fyzikálne, chemické, biochemické, mikrobiálnych a imunologické bariérovej funkcie kože ako súčasť svojej úlohy ako hraničnom pásme medzi telom a životné prostredie kľúčovú úlohu v tom zmysle, citu a reagovať zodpovedajúcim spôsobom hrá inervácie dermis a epidermis. Dnes je neprijateľné povedať, že existujú oddelené špecifické receptory pre rôzne pocity. V súčasnosti sa predpokladá, že existujú zmiešané receptory pre vnímanie tepla, chladu, bolesti, svrbenia a dotyku. Niektoré nociceptory reagujú na chemické stimuly, ale ich správanie sa vo vzťahu k rôznym chemikáliám je tiež jasne odlišné. V súčasnosti neexistujú jasne definované chemikálie, ktoré spôsobujú iba svrbenie alebo len bolesť, dokonca aj histamín, v závislosti od dávky, spôsobujú buď svrbenie, alebo bolestivé pocity.

Ľahká aj elektrónová mikroskopia nie sú schopné úplne a jednoznačne rozlíšiť epidermálne senzorické neuróny. Iba metóda imunohistochémie v kombinácii s imunoelektrickou mikroskopiou a použitie protilátok na neuropeptidy umožnila ďalšiu diferenciáciu. V kožných nervových vláknach môžu byť lokalizované látky ako látka P, peptid gén-kalcitonín, neurotropín a vasoaktívny intestinálny peptid (VIP). Je tiež známe, že niektoré vlákna sú vybavené kombináciou takýchto neuropeptidov.

Z hľadiska fyziológie zmyslov závisí proces vývoja svrbenia ako príznaku od inervácie kože. Rôzne receptory kože vedú pocit svrbenia hlavne prostredníctvom polymódnych nervov C a A. Medzi receptory kože sú:

• Hmatové receptory: (disky Merkel, A-vlákna, Meissnerove hmatové telá, telieska typu Plat-Pacini a telieska Gol-Ji-Mazzoni).
• Teplotné receptory: (povrchová nervová sieť dermis obsahuje receptory pre vnímanie chladu - Krausovu banku a pre vnímanie tepla - teľa Ruffini).
• Receptory bolesti sú reprezentované voľnými nervovými zakončeniami.

Svrbenie je väčšinou prenáša unmyelinated, pomaly vedenie vlákien C do centrálneho nervového systému. Svrbenie je spôsobené mechanické, tepelné, elektrické alebo chemické stimulácii C-polymodální nervových vlákien. Voľná nervové zakončenia unmyelinated nervových vlákien na rozhraní dermis a epidermis sú obaja nociceptory a nadšený, a to buď priamo, alebo nepriamo prostredníctvom uvoľňovania rôznych mediátorov. Látky, ktoré spôsobujú svrbenie zahŕňajú amíny (histamín, serotonín), proteázy (exogénne papaín, kalikreín, trypsín) a rôzne peptidy (bradykinín, sekretin) a neuropeptidy (substancia P, vazoaktívnych intestinálnej polypeptid), hormónu štítnej žľazy - kalcitonín a metabolity kyseliny arachidonovej, interleukín-2, rastové faktory, a rôzne biologicky aktívne látky eozinofily a krvné doštičky. Prostaglandíny a endorfíny pôsobia na periférny a centrálny nervový systém. Mnohé z týchto látok sú potenciálnymi látkami uvoľňujúcimi histamín; Iní, ako papain a kallikrein, priamo spôsobujú svrbenie. Histamín - to je dôležitý, ale nie jediný mediátor svrbenie, čo vysvetľuje niekedy neuspokojivé terapeutickú odozvu na antihistaminiká.

Nervové impulzy poskytujú svrbenie, napájané aferentných nervových vlákien v zadnej rohu miechy, kde prechod na neuróny spinothalamická dráha, ktorou sa dospelo v thalame a ďalej v senzorickej kôre.

Vzhľadom na skríženú reaktivitu polymodálnych C-vlákien má svrbenie rôzne vlastnosti. Napríklad mukanaín extrahovaný z lístkov rastliny Misyp pruriens spôsobuje čisté svrbenie a typický pocit pre histamín je približne 60% svrbenia a 40% bolesti. Naproti tomu horčicový olej spôsobuje napálenú bolesť. Stimulácia nociceptívnych receptorov bradykinínom a prípadne kyslým tkanivovým prostredím so zápalovými dermatózami vedie k skutočnosti, že elektroforetický účinok histamínu je vnímaný ako horenie.

Niektoré mediátorov alebo ich kombinácie schopné aktivovať špecifických receptorov vo vyššie uvedených C-vlákien, pričom je určitý prah prekročený alebo podráždenie vyvolané kaskádu, pri ktorej je nervová stimulácia spracovaný v interpretačnej signálu svrbenie CNS.

Typické centrum pruritu v centrálnom nervovom systéme ešte nebolo identifikované. Funkčnou pozitrónovou emisnou tomografiou s svrbením histamínu spôsobeným kožou sa ukázalo ako indikácia neurónovej aktivácie zvýšenie rýchlosti krvného toku v oblasti cingulárneho gyrusu. Niektorí vedci poukazujú na to, že táto oblasť môže byť zodpovedná za senzorický aspekt svrbenia spôsobeného histamínom, zatiaľ čo zóna premotoru je pravdepodobne zodpovedná za prípravu na česanie.

Histamín je najznámejšou látkou skúmanou v súvislosti so svrbením. Ide o súčasť mastocytov, a keď sa uvoľní v dôsledku degranulácia a viazacie alfa-receptora dochádza Lewis (1927), tri javy: uhrovitú rozšírenie erytém kapiláry, začervenanie bez zvýšenia hmotnosti látky, vývoj blistri za 60-90 sekúnd, nasleduje vytvorenie malého anemickými prostredia spôsobené napučaním a spojené stlačenie kapilár.

Účinok histamínu môže byť úplne alebo čiastočne ukončený blokádou histamínových receptorov s použitím H1-antihistaminík. Preto sa s antihistaminikami vždy pokúšali potlačiť svrbenie rôznymi kožnými ochoreniami a rôznymi vnútornými chorobami. Zistilo sa, že mnohé formy pruritu nereagujú na antihistaminiká, takže hľadanie ďalších mediátorov je ešte potrebné.

Iný biogénny amín, serotonín, injekciou alebo elektroforézou je tiež schopný spôsobiť svrbenie a pľuzgiere. Je to však slabší pruritogén ako histamín. Serotonín sa nehromadí v žírnych bunkách a môže produkovať ako riasy tak aj analgetické účinky. Môže hrať osobitnú úlohu pri svrbení uremických alebo hepatitídy. Štúdie ukázali, že kapsaicín, aj keď znižuje sérotonínom indukované pľuzgiere, nemôže ovplyvniť okolitý erytém. Proteinázy sú tiež pruritogénne. Trypsín a chymotrypsín spôsobujú svrbenie, ale jeho účinok sa však zastaví s antihistaminikami a treba poznamenať, že modulácia sa prejavuje uvoľnením histamínu. Papain a kallikreín, naopak, nespôsobujú ich vlastné účinky závislé od histamínu.

V poslednej dobe sa venovala veľká pozornosť vzájomnému vzťahu neuropeptidov a pruritu. Látka P spôsobuje vážne svrbenie, čiastočne pomocou histamínu. Terapeutické použitie kapsaicínu ďalej objasnilo túto problematiku. Miestne aplikácii kapsaicínu na koži vedie k vyčerpaniu látky P neuropeptidov až k poškodeniu unmyelinated typ vlákna C. Po prvé, je silné pálenie a bolesť, ako je svrbenie, potom vnímanie substancie P alebo tvorbu je blokovaný.

Zbavenie povahy pruritu bolo podporované pôsobením opiátov. Morfín odstraňuje bolesť, ale na druhej strane spôsobuje svrbenie. Hoci opiáty, ako napríklad morfín, spôsobujú svrbenie, uvoľňujú histamín z mastocytov, antihistaminiká ho nedokážu prerušiť blokádou receptorov.

Prostaglandíny a eikosanoidy, ktoré sa nachádzajú v koži vo veľkom množstve v rámci imunologických a alergických reakcií, samozrejme tiež zohrávajú úlohu pri svrbení. Po injekcii prostaglandínov môže spôsobiť brnenie, ktoré je však oveľa menšia svrbenie spôsobené histamínu, ale ktorý zrejme sprostredkovanú histamínom alebo histamínu svrbenie môže byť zvýšená prostaglandínu E2. Leukotriény, napríklad typu LTB4, spôsobujú erytém, ale po injekcii kože nedávajú pľuzgiere. Inhibítory syntézy prostaglandínu, ako kyselina acetylsalicylová alebo indometacín, nie sú schopné regulovať tento svrbenie. Na druhej strane kyselina acetylsalicylová pri liečbe závažného svrbenia v treťom trimestri gravidity hrá rozhodujúcu úlohu a je účinnejšia ako antagonista H1 chlórfeniramínu.

Je objasnená úloha cytokínov a rastových faktorov v súvislosti s ich možnou súbežnou infekciou s pruritom. V tejto súvislosti je mimoriadne dôležitá špeciálna štúdia, ktorá by dokázala, že neurotropný faktor neurotropín-4 hrá úlohu pri svrbení atopickej dermatitídy.

Svrbenie je najčastejším symptómom v dermatológii, ku ktorým môže dôjsť v súvislosti s radom porúch, kožných alebo bez klinicky viditeľnej kožné choroby: dermatoxerasia (xeroderma) dermatozoonozy (svrab, pedikulosou, bodnutie hmyzom), dermatitída, atopická dermatitída, kontaktná, drogovej lieková reakcia, červený plochý lišaj, ekzémy, žihľavka, prurigo, dermatitída herpetiformis Duhringovi, solárne dermatitída.

Pri dermatóze je svrbenie príznakom a následkom ochorenia kože. Zodpovedajúca dermatóza je diagnostikovaná typickými vyrážkami. Mnoho kožných ochorení sprevádza svrbenie. Počas ekzému, atopickej dermatitídy, niektorých plesňových infekcií a parazitárnych ochorení kože sa pozoruje intenzívne svrbenie, ktoré vedie k hrebeňom a ich účinkom. Pri mnohých dermatózach (červený plochý lišajník, žihľavka), napriek intenzite svrbenia, nedochádza k žiadnym účinkom, pretože pokožka je trena a nie je česaná. Takí pacienti majú charakteristické lesklé nechty. Atopická dermatitída je typická pre pruritové krízy. S jednoduchým subakútnym prurigom spôsobuje česanie vyrážky, po ktorých sa svrbenie náhle zastaví, zostávajú len hemoragické kôry, ale nie sú žiadne stopy poškriabania. Svrbenie je tiež príznakom urtikárie a je zvýšené poškriabaním, ale excoriácia sa nenašla.

Časté horúcej vane alebo teplé sprchy denná dávka za použitia bez tuku mydla a zvlášť prísady pre vane môže spôsobiť vysúšanie pokožky, často sotva viditeľné peeling, koža reaguje svrbením. Starší ľudia majú svrbenie kože, zlé mazových žliaz, najmä predlaktia a dolnú časť nohy, a to najmä v zime, kedy je zahrievanie v dôsledku vlhkosti v spodnom byte.

Každý pacient trpiaci svrbením by mal byť testovaný na dermatozoonózu (svrab, bodnutie hmyzom, pedikulózu). Kúra je najčastejšia parazitárna svrbivá kožná choroba. Svrbenie sa často vyskytuje v noci, najmä počas svrabu. V prípade svrbenia pokožky hlavy a uší sa treba vyhnúť všitom; so svrbením v oblasti pubes, perinea, hrudníka, axilárnych dutín - pubikálna pedikulóza; so svrbením v bedrovej oblasti, lopatou, krkom - pediculózou spôsobenou vši.

Svrbenie je večný spoločník atopickej dermatitídy. Jeho intenzita je iná; je rozptýlená a lokalizovaná, čiastočne obmedzená na zónu jednotlivých vyrážok. Posledný prípad sa vyskytuje u starších atopických pacientov s pruriginóznymi zmenami. Svrbenie môže predchádzať opakovaniu atopickej dermatitídy. Pruritické účinky poškriabania zatvárajú bludný kruh, spôsobujú zápal vedúci k stafylokokovej infekcii a tým aj zápal, ktorý prispieva k pretrvávaniu tejto choroby.

Svrbenie kože s erupciami žihľavky, ako aj atopickou dermatitídou spôsobuje klasický mediátor histamín. Mnoho ďalších kožných ochorení môže byť sprevádzané aj pruritus. Diagnózu "pruritus sine materia" možno stanoviť, keď sú vyčerpané všetky diagnostické možnosti a somatická príčina dlhotrvajúcej svrbenia nie je stanovená. Nevedomé nútené poškriabanie vedie k lineárnym prúžkom na koži. Niekedy dermatológovia hovoria o "pruritus sine materia", keď pri vyšetrení je koža inak zdravá. Svrbenie ako symptóm je menej závislé od histamínov, s väčšou pravdepodobnosťou od iných mediátorov (serotonín, prostaglandín a iné vazoaktívne látky). Chronická svrbenie bez zjavnej príčiny postihuje častejšie starších ľudí, najmä mužov. Pri diferenciálnej diagnóze treba považovať pruritus senilis alebo celkovú xerózu (suchú pokožku).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],