Patogenéza svrbenia kože

Svrbenie (pruritus) je senzorický pocit alebo nocicepcia špecifická pre kožu (a priľahlé sliznice), ktorá fyziologicky funguje ako signálno-varovný systém pre šteklenie, podprahové pocity bolesti a v rôznych kvalitatívnych a kvantitatívnych stupňovaniach sprevádza početné kožné ochorenia.

Svrbenie je jednou z najčastejších sťažností týkajúcich sa pokožky. Je to nepríjemný pocit, ktorý sprevádza neustála potreba mechanickej reakcie pokožky. Chronické svrbenie, podobne ako bolesť, môže výrazne ovplyvniť celkový stav pacienta a v extrémnych prípadoch viesť k hrozbe samovraždy. Svrbenie a následné škrabanie sú však sociálne vnímané negatívne, a preto ich pacienti, najmä v anogenitálnej oblasti, často opisujú ako pocit pálenia alebo suchosti. Svrbenie je na jednej strane funkčná nocicepcia, ktorá slúži na odstránenie škodlivých parazitov a rastlinných zvyškov z pokožky, na druhej strane je príznakom ochorenia, ktoré môže viesť k poškodeniu kože.

Svrbenie úzko súvisí s bolesťou, ale líši sa od nej v nasledujúcich bodoch: oba pocity sú nepríjemné, ale bolesť realizuje „vyhýbací“ reflex a svrbenie je naopak takmer vynútený „spracovateľský“ reflex, ktorého realizácia počas škrabania, trenia vedie k okamžitej (aj keď krátkodobej) uspokojivej úľave. Takáto zmena pocitov z nepríjemných na príjemné je jedným z dôvodov, prečo sú kožné ochorenia vnímané ako osobné. Okrem toho sú účinky škrabania v dôsledku svrbenia zahrnuté v morfologickom obraze mnohých dermatóz a môžu sa zo svojej strany, opäť prostredníctvom začarovaného kruhu, podieľať na patogenéze svrbenia a kožných ochorení.

Spoločný štrukturálny základ bolesti a svrbenia ilustrujú početné pozorovania: absencia týchto pocitov, vrodených aj získaných, sa takmer vždy vyskytuje v pároch. Svrbenie však nie je identické s miernou bolesťou, pretože oba pocity majú svoju vlastnú kvalitu a spektrum intenzity, neprechádzajú do seba a sú disociovateľné: zahriatie kože na 40 °C blokuje svrbenie, ale zvyšuje pocit bolesti; odstránenie epidermy vedie k strate pocitu svrbenia, pocit bolesti však pretrváva; podráždenie vysokofrekvenčnými prúdmi vyvoláva bolesť s malým podráždením spôsobeným svrbením.

Pri sprostredkovaní svrbenia a bolesti zohrávajú rozhodujúcu úlohu voľné zakončenia delta vlákien typu A a vlákien typu C. Ak to predtým potvrdzovali iba klinické pozorovania, teraz existujú aj neurofyziologické štúdie, ktoré podporujú teóriu, že svrbiace a bolestivé vlákna sú jeden celok s rôznymi prahmi aktivity.

Spektrum vnímania svrbenia sa pohybuje od ľahkého šteklenia, hrejivo-pálivého, rezného až po tupé, bolestivé. Preto sú reflexné „spracovateľské reakcie“ úplne odlišné: škrabanie, ako pri ekzéme, zodpovedá pokusu o odstránenie bodových zdrojov svrbenia z kože (deštruktívny akt); jemné trenie, ako pri lichen planus; so zle lokalizovaným alebo rozšíreným zdrojom svrbenia (napríklad mycosis fungoides alebo mechanická urtikária) alebo chladením (akútna urtikária). Škrabanie preto nie je samozrejmým dôsledkom svrbenia. Pravdepodobne je tento rozdiel vo vnímaní svrbenia vyvážený rozmanitosťou kauzálnych mediátorov alebo ich zmenou.

Okrem fyzikálnych, chemických, biochemických, antimikrobiálnych a imunologických bariérových funkcií kože, ako hranice medzi telom a prostredím, zohráva inervácia dermy a epidermy rozhodujúcu úlohu z hľadiska vnímania a zodpovedajúcej reakcie. Dnes už nie je akceptovateľné, že existujú samostatné špecifické receptory pre rôzne pocity. V súčasnosti sa predpokladá, že existujú zmiešané receptory pre vnímanie tepla, chladu, bolesti, svrbenia a dotyku. Niektoré nociceptory reagujú na chemické podnety, ale ich správanie voči rôznym chemikáliám je tiež zreteľne odlišné. V súčasnosti neexistujú jasne definované chemikálie, ktoré spôsobujú iba svrbenie alebo iba bolesť; dokonca aj histamín spôsobuje buď svrbenie, alebo bolesť v závislosti od dávky.

Svetelná ani elektrónová mikroskopia nedokážu úplne a jednoznačne rozlíšiť epidermálne senzorické neuróny. Až imunohistochemická technika v kombinácii s imunoelektrónovou mikroskopiou a použitím protilátok proti neuropeptidom umožnila ďalšiu diferenciáciu. V nervových vláknach kože bolo možné lokalizovať také látky, ako je substancia P, peptid génu kalcitonínu, neurotrofín a vazoaktívny črevný peptid (VIP). Je tiež známe, že niektoré vlákna sú zásobené kombináciou takýchto neuropeptidov.

Z hľadiska fyziológie zmyslov závisí proces vzniku svrbenia ako symptómu od inervácie kože. Rôzne kožné receptory prenášajú pocit svrbenia najmä prostredníctvom polymodálnych nervových vlákien C a A. Medzi kožnými receptormi sa rozlišujú:

• Hmatové receptory: (Merkelove disky, A-vlákna, Meissnerove hmatové telieska, Vater-Paciniho lamelárne telieska a Golgi-Mazzoniho telieska).
• Teplotné receptory: (povrchová nervová sieť dermy obsahuje receptory pre vnímanie chladu - Krauseho banky a pre vnímanie tepla - Ruffiniho telieska).
• Receptory bolesti sú reprezentované voľnými nervovými zakončeniami.

Svrbenie sa prenáša prevažne cez nemyelinizované, pomaly vedúce C-vlákna do centrálneho nervového systému. Svrbenie je spôsobené mechanickou, tepelnou, elektrickou alebo chemickou stimuláciou polymodálnych C-nervových vlákien. Voľné nervové zakončenia týchto nemyelinizovaných nervových vlákien na epidermálno-dermálnom spojení slúžia ako nociceptory a sú excitované priamo alebo nepriamo uvoľňovaním rôznych mediátorov. Medzi látky, ktoré spôsobujú svrbenie, patria amíny (histamín, serotonín), proteázy (exogénny papaín, kalikreín, trypsín) a rôzne peptidy (bradykinín, sekretín), neuropeptidy (substancia P, vazoaktívny črevný polypeptid), hormón štítnej žľazy kalcitonín, ako aj metabolity kyseliny arachidónovej, interleukín-2, rastové faktory a rôzne biologicky aktívne látky eozinofilov a krvných doštičiek. Prostaglandíny a endorfíny pôsobia ako modulátory periférneho a centrálneho nervového systému. Mnohé z týchto látok sú potenciálnymi uvoľňovačmi histamínu; iné, ako napríklad papaín a kalikreín, priamo spôsobujú svrbenie. Histamín je dôležitým, ale nie jediným mediátorom svrbenia, čo vysvetľuje niekedy neuspokojivú terapeutickú odpoveď na antihistaminiká.

Nervové impulzy, ktoré spôsobujú pocit svrbenia, sa prenášajú aferentnými nervovými vláknami do zadných rohov miechy, kde sa prepínajú na neuróny spinotalamického traktu, cez ktorý sa prenášajú do talamu a potom do senzorickej zóny mozgovej kôry.

Vďaka krížovej excitabilite polymodálnych C-vlákien nadobúda svrbenie rôzne vlastnosti. Napríklad mukanaín, izolovaný zo strukov rastliny Mycina pruriens, spôsobuje čisté svrbenie, zatiaľ čo typický pocit histamínu pozostáva z približne 60 % svrbenia a 40 % bolesti. Naproti tomu horčicový olej spôsobuje čistú pálivú bolesť. Stimulácia nociceptívnych receptorov bradykinínom a pravdepodobne aj kyslým tkanivovým prostredím pri zápalových dermatózach vedie k tomu, že elektroforetický účinok histamínu je vnímaný ako pálenie.

Jednotlivé mediátory alebo ich kombinácia sú schopné aktivovať jednotlivé receptory vo vyššie uvedených C-vláknach, v dôsledku čoho sa prekročí určitý prah podráždenia alebo sa spustí kaskáda, ktorá sa pri nervovej stimulácii spracuje v centrálnom nervovom systéme ako interpretačný signál svrbenia.

Typické centrum svrbenia v CNS ešte nebolo identifikované. Pomocou funkčnej pozitrónovej emisnej tomografie sa preukázalo, že zvýšená rýchlosť prietoku krvi v cingulárnom kortexe je znakom neuronálnej aktivácie pri svrbení vyvolanom histamínom. Niektorí výskumníci naznačujú, že táto oblasť môže byť zodpovedná za senzorický aspekt svrbenia vyvolaného histamínom, zatiaľ čo premotorická oblasť je pravdepodobne zodpovedná za prípravu na škrabanie.

Histamín je najznámejšia látka skúmaná v súvislosti so svrbením. Je súčasťou mastocytov a po uvoľnení ich degranuláciou a väzbou na alfa receptory sa podľa Lewisa (1927) vyskytujú tri javy: bodkovaný erytém s kapilárnou dilatáciou, začervenanie bez zväčšenia tkanivovej hmoty, vznik pupenca po 60 – 90 sekundách, po ktorom nasleduje tvorba malej anemickej oblasti spôsobenej edémom a súvisiacim stlačením kapilár.

Účinok histamínu možno úplne alebo čiastočne zastaviť blokovaním histamínových receptorov pomocou H1-antihistaminík. Preto sa antihistaminiká vždy používali na potlačenie svrbenia pri rôznych kožných ochoreniach a rôznych vnútorných ochoreniach. Zároveň sa ukázalo, že množstvo foriem svrbenia nereaguje na antihistaminiká, takže hľadanie iných mediátorov sa stalo ešte potrebnejším.

Ďalší biogénny amín, serotonín, je tiež schopný spôsobiť svrbenie a pupienky po injekčnom podaní alebo elektroforéze. Je však slabším pruritogénom ako histamín. Serotonín sa nehromadí v mastocytoch a môže mať algetické aj analgetické účinky. Môže hrať zvláštnu úlohu pri uremickom alebo hepatickom svrbení. Štúdie ukázali, že kapsaicín, hoci znižuje pupienky vyvolané serotonínom, nemôže ovplyvniť okolitý erytém. Proteinázy sú tiež pruritogénne. Trypsín a chymotrypsín spôsobujú svrbenie, ich účinok sa však ruší použitím antihistaminík, treba poznamenať, že modulácia prebieha uvoľňovaním histamínu. Papaín a kalikreín naopak nespôsobujú vlastné účinky závislé od histamínu.

V poslednej dobe sa venuje veľká pozornosť vzťahu medzi neuropeptidmi a svrbením. Látka P spôsobuje intenzívne svrbenie, čiastočne prostredníctvom histamínu. Terapeutické použitie kapsaicínu túto problematiku ďalej objasnilo. Lokálna aplikácia kapsaicínu na pokožku vedie k vyčerpaniu látky P neuropeptidmi až do bodu poškodenia nemyelinizovaných vlákien typu C. Spočiatku sa objavuje intenzívne pálenie a bolesť, ako aj svrbenie, potom je vnímanie alebo produkcia látky P blokovaná.

Pôsobenie opioidov pomohlo objasniť povahu svrbenia. Morfín síce odstraňuje bolesť, ale na druhej strane spôsobuje svrbenie. Hoci opioidy, ako je morfín, spôsobujú svrbenie uvoľňovaním histamínu zo žírnych buniek, antihistaminiká ho nedokážu prerušiť blokádou receptorov.

Prostaglandíny a eikosanoidy, ktoré sa nachádzajú vo veľkom množstve v koži ako súčasť imunologických a alergických reakcií, zrejme tiež zohrávajú úlohu pri svrbení. Po injekcii môžu prostaglandíny spôsobiť mierne svrbenie, ktoré je však oveľa menšie ako svrbenie spôsobené histamínom, ale ktoré je zrejme sprostredkované histamínom, alebo svrbenie spôsobené histamínom môže byť zintenzívnené prostaglandínom E2. Leukotriény, ako napríklad LTB4, spôsobujú erytém, ale po injekcii do kože nevytvárajú pľuzgiere. Inhibítory syntézy prostaglandínov, ako je kyselina acetylsalicylová alebo indometacín, nedokážu toto svrbenie regulovať. Na druhej strane, kyselina acetylsalicylová zohráva rozhodujúcu úlohu pri liečbe silného svrbenia v treťom trimestri tehotenstva a je účinnejšia ako H1-antagonista chlórfeniramín.

Úloha cytokínov a rastových faktorov z hľadiska ich možnej súvislosti so svrbením sa objasňuje. V tejto súvislosti je obzvlášť dôležitá štúdia, ktorá dokázala, že neurotropný faktor neurotrofín-4 zohráva úlohu v kontexte svrbenia pri atopickej dermatitíde.

Svrbenie je najčastejším príznakom v dermatológii, ktorý sa môže vyskytnúť v súvislosti s radom kožných ochorení alebo bez klinicky viditeľného kožného ochorenia: xerodermia (suchá koža), dermatozoonózy (svrab, pedikulóza, uštipnutie hmyzom), atopická dermatitída, kontaktná dermatitída, toxikodermia vyvolaná liekmi, lichen planus, ekzém, urtikária, prurigo, Duhringova dermatóza herpetiformis, solárna dermatitída.

Pri dermatózach je svrbenie príznakom a dôsledkom kožného ochorenia. Zodpovedajúca dermatóza sa diagnostikuje typickými vyrážkami. Mnohé kožné ochorenia sú sprevádzané svrbením. Intenzívne svrbenie, vedúce k škrabaniu a jeho následkom, sa pozoruje pri ekzémoch, atopickej dermatitíde, niektorých mykózach a parazitárnych kožných ochoreniach. Pri mnohých dermatózach (lichen planus, urtikária) napriek intenzite svrbenia nie sú žiadne následky škrabania, pretože koža sa trie, nie škrabe. Takíto pacienti majú charakteristické lesklé nechtové platničky. Krízy svrbenia sú typické pre atopickú dermatitídu. Pri jednoduchom subakútnom prurige škrabanie spôsobuje vyrážku, po ktorej svrbenie náhle ustane, zostávajú len hemoragické kôry, ale nie sú žiadne stopy po škrabaní. Svrbenie je tiež príznakom urtikárie a škrabaním sa zintenzívňuje, ale nevyskytujú sa exkoriácie.

Časté horúce kúpele alebo každodenné horúce sprchy s nízkotučnými mydlami a najmä prísadami do kúpeľa môžu vysušovať pokožku, často sotva viditeľným olupovaním, a pokožka reaguje intenzívnym svrbením. U starších ľudí svrbia oblasti pokožky chudobné na mazové žľazy, najmä predlaktia a holene, najmä v zime, keď je v byte nízka vlhkosť vzduchu v dôsledku kúrenia.

Každý pacient trpiaci svrbením by mal byť vyšetrený na dermatozoonózy (svrab, uštipnutie hmyzom, pedikulóza). Svrab je najčastejším parazitárnym svrbivým kožným ochorením. Svrbenie pri svrabe je obzvlášť časté v noci. Pri svrbení pokožky hlavy a uší by sa mali vylúčiť vši; pri svrbení v oblasti ohanbia, hrádze, hrudníka, podpazušia - pedikulóza ohanbia; pri svrbení v bedrovej oblasti, na lopatkách, krku - pedikulóza spôsobená všami.

Svrbenie je stálym sprievodcom atopickej dermatitídy. Jeho intenzita sa líši; môže byť difúzne alebo lokalizované, niekedy obmedzené na oblasť jednotlivých vyrážok. Druhé sa vyskytuje u starších atopických pacientov s pruriginóznymi zmenami. Svrbenie môže predchádzať relapsu atopickej dermatitídy. Dôsledky škrabania spôsobeného svrbením uzatvárajú začarovaný kruh, ktorý spôsobuje zápal, vedúci k stafylokokovej infekcii, a tým opäť k zápalu, ktorý prispieva k pretrvávaniu ochorenia.

Svrbenie kože s urtikariálnymi vyrážkami, ako aj atopická dermatitída, sú spôsobené klasickým mediátorom histamínom. Svrbenie kože môže sprevádzať aj mnoho ďalších kožných ochorení. Diagnózu „pruritus sine materia“ možno stanoviť, keď boli vyčerpané všetky diagnostické možnosti a somatická príčina dlhotrvajúceho svrbenia nie je stanovená. Nevedomé nútené škrabanie vedie k lineárnym pruhom na koži. Niekedy dermatológovia hovoria o „pruritus sine materia“, keď je pokožka pri vyšetrení inak zdravá. Svrbenie ako príznak závisí menej od histamínu, ale skôr od iných mediátorov (serotonín, prostaglandín a iné vazoaktívne látky). Chronické svrbenie bez zjavnej príčiny častejšie postihuje starších ľudí, najmä mužov. V diferenciálnej diagnostike treba brať do úvahy pruritus senilis alebo celkovú xerózu (suchú pokožku).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]