Pečeň

Pečeň (hepar) je najväčšia žľaza, má mäkkú konzistenciu, červenohnedú farbu. Dĺžka pečene u dospelého človeka je 20-30 cm, šírka - 10-21 cm, výška sa pohybuje od 7 do 15 cm. Hmotnosť pečene je 1400-1800 g. Pečeň sa podieľa na metabolizme bielkovín, sacharidov, tukov, vitamínov; plní ochranné, dezinfekčné a ďalšie funkcie. V období maternice je pečeň aj krvotvorným orgánom.

Pečeň má bráničný a viscerálny povrch. Bráničný povrch (facies diaphragmatica) je konvexný, smeruje nahor a dopredu. Viscerálny povrch (facies visceralis) je sploštený, smeruje nadol a dozadu, jeho reliéf je nerovnomerný kvôli vnútorným orgánom susediacim s pečeňou.

Vpredu, vpravo a vľavo, sa oba povrchy pečene zbiehajú.

Dolný (predný) okraj pečene (margo inferior) je ostrý, zadný okraj pečene je zaoblený.

Pečeň sa nachádza v pravom hypochondriu (hlavne) a v epigastriu. Na kostiach kostry (na rebrách a chrbtici) sa pečeň premieta tak, že vpravo a vpredu pozdĺž strednej kľúčnej čiary je najvyšší bod pečene (pravý lalok) určený na úrovni piateho medzirebrového priestoru. Spodný okraj pečene vpravo pozdĺž axilárnej čiary je určený na úrovni desiateho medzirebrového priestoru. Potom dolný okraj prechádza dopredu pozdĺž pravého rebrového oblúka. Na úrovni pravej strednej kľúčnej čiary je dolný okraj pečene na úrovni rebrového oblúka, potom ide sprava doľava a nahor a prechádza cez epigastrium. Na úrovni šiestej ľavej rebrovej chrupavky dolný okraj (ľavý lalok pečene) prechádza cez rebrový oblúk a naľavo od hrudnej kosti sa spája s horným okrajom pečene. Za a vpravo (pozdĺž čiary lopatky) je okraj pečene na úrovni medzi siedmym medzirebrovým priestorom zhora a horným okrajom jedenásteho rebra zdola.

Zhora bráničná plocha prilieha k pravej a čiastočne k ľavej kupole bránice. Vpredu pečeň v hornej časti susedí s rebrovou časťou bránice a zospodu s prednou brušnou stenou. Vzadu pečeň susedí s hrudnými stavcami X-XI, s nohami bránice, brušnou časťou pažeráka, aortou a pravou nadobličkou. Zospodu je pečeň v kontakte so srdcovou časťou, telom a pylorickou časťou žalúdka, hornou časťou dvanástnika, pravou obličkou a pravou nadobličkou, pravým ohybom a pravou časťou priečneho tračníka.

Povrch pečene je hladký, lesklý, pokrytý pobrušnicou, s výnimkou malej plochy na jej zadnom povrchu. Pobrušnica, prechádzajúca z bránice do pečene, tvorí tzv. väzy. Sekatý väz (lig.falciforme) pečene, umiestnený v sagitálnej rovine, prechádza z bránice a prednej brušnej steny k bráničnému povrchu pečene. Vo frontálnej rovine sa nachádza koronárny väz (lig.coronarium), ktorý sa spája so zadným okrajom sekatého väzu. Po stranách tvorí koronárny väz rozšírenia nazývané pravý a ľavý trojuholníkový väz pečene (lig.triangulare dextrum et lig.triangulare sinistrum). V dolnom voľnom okraji sekatého väzu sa nachádza okrúhly väz pečene (lig.teres hepatis), ktorý má vzhľad hustej šnúry. Je to prerastená pupočníková žila, ktorá spája pupok s porta hepatis. Z porta hepatis smerujú k malej krivosti žalúdka a k počiatočnej časti dvanástnika dve vrstvy pobrušnice, ktoré tvoria (vľavo) hepatogastrický väz (lig.hepatogastricum) a (vpravo) hepatoduodenálny väz (lig.hepatoduodenale).

Na bránicovom povrchu ľavého laloku sa nachádza srdcová priehlbina - stopa srdca priliehajúca k pečeni (cez bránicu).

Anatomicky je pečeň rozdelená na dva veľké laloky: pravý a ľavý (lobus hepatis dexter et lobus hepatis sinister). Hranicou medzi väčším pravým a menším ľavým lalokom pečene na jej bráničnom povrchu je serpentinový väz pečene. Na viscerálnom povrchu je hranicou medzi týmito lalokmi vpredu drážka okrúhleho väzu pečene a vzadu medzera ligamentum venosum, v ktorej sa nachádza ligamentum venosum, čo je prerastený venózny kanálik, ktorý u plodu spájal pupočnú žilu s dolnou dutou žilou.

Na viscerálnom povrchu pečene, napravo od drážky okrúhleho väzu a štrbiny žilového väzu, sa nachádza pravá sagitálna drážka. Vpredu sa táto drážka rozširuje a tvorí jamku žlčníka (fossa vesicae biliaris, s.felleae) a vzadu tvorí drážku dolnej dutej žily (sulcus venae cavae). Medzi pravou a ľavou sagitálnou drážkou sa nachádza hlboká priečna drážka nazývaná porta hepatis. Porta hepatis sa nachádza na úrovni zadného okraja jamky žlčníka a štrbiny okrúhleho väzu. Do porta hepatis vstupuje portálna žila, vlastná pečeňová tepna a nervy; vystupuje z nej spoločný pečeňový vývod (niekedy pravý a ľavý pečeňový) a lymfatické cievy.

Na viscerálnom povrchu pečene, v rámci jej pravého laloku, sa rozlišujú dve malé oblasti: štvorcový a chvostnatý lalok. Štvorcový lalok (lobus quadratus) je vľavo ohraničený štrbinou okrúhleho väzu, vpravo žlčníkovou jamkou a zozadu porta hepatis. Chvostnatý lalok (lobus caudatus) sa nachádza medzi štrbinou ligamentum venosum vľavo, drážkou dolnej dutej žily vpravo a porta hepatis vpredu. Chvostnatý lalok má dva výbežky. Chvostnatý výbežok (processus caudatus) sa nachádza medzi porta hepatis a drážkou dolnej dutej žily. Chvostnatý výbežok (processus papillaris) smeruje tiež dopredu a opiera sa o porta hepatis vedľa štrbiny ligamentum venosum.

Na viscerálnom povrchu pečene sú odtlačky z kontaktu s vnútornými orgánmi. Na ľavom viscerálnom povrchu je žalúdočný odtlačok (impressio gastrica). Na zadnej strane ľavého laloku je pažerákový odtlačok (impressio oesophagea). Na štvorcovom laloku a v oblasti susediacej s žlčníkovou jamkou je odtlačok dvanástnika (impressio duodenalis). Napravo od neho v pravom laloku je obličkový odtlačok (impressio renalis). Naľavo od obličkového odtlačku, vedľa drážky dolnej dutej žily, je nadobličkový odtlačok (impressio suprarenalis). Na viscerálnom povrchu pozdĺž dolného okraja pečene je hrubočlnový odtlačok (impressio colica).

Pečeň je rozdelená na 5 sektorov a 8 segmentov. Sektor je časť pečene zásobovaná krvou vetvou portálnej žily druhého rádu a vetvou vlastnej pečeňovej tepny, tiež druhého rádu. Zo sektora vychádza sektorový žlčovod. Segment pečene je časť pečene zodpovedajúca vetve portálnej žily tretieho rádu, z ktorej vychádza segmentový žlčovod. Segmenty na viscerálnom povrchu sú číslované v smere od drážky dolnej dutej žily v smere hodinových ručičiek. Segmenty 1-4 sa nachádzajú v ľavom laloku a segmenty 5-8 sa nachádzajú v pravom laloku.

[ 1 ], [ 2 ]

Laloky, sektory a segmenty pečene

Zdieľať	Sektor	Segment
Ľavý lalok	Ľavý chrbtový	I (CI)
	Ľavý bočný	II (CII)
	Ľavý paramediálny	Š (CII) IV (CIV)
Pravý podiel	Pravý paramediálny	V(CV), VIII (CVIII)
	Pravá bočná	VI (CVI), VII (CVII)

Ľavý dorzálny sektor, zodpovedajúci prvému (CI) pečeňovému segmentu, zahŕňa chvostnatý lalok a je viditeľný iba na viscerálnom povrchu a zadnej časti pečene.

Ľavý laterálny sektor (segment II - CII) pokrýva zadnú časť ľavého laloku pečene.

Ľavý paramediálny sektor zaberá prednú časť ľavého laloku pečene (segment III - CIII) a jeho štvorcový lalok (segment IV - CIV) s parenchýmovou oblasťou na bráničnom povrchu orgánu vo forme pásu, ktorý sa zužuje dozadu (smerom k drážke dolnej dutej žily).

Pravý paramediálny sektor je pečeňový parenchým ohraničujúci ľavý lalok pečene. Tento sektor zahŕňa segment V (CV), ktorý zaberá posteromediálnu časť pravého laloku pečene na jeho bráničnom povrchu.

Pravý laterálny sektor, zodpovedajúci najlaterálnejšej časti pravého laloku pečene, zahŕňa segmenty VI-CVI (leží vpredu) a VII-CVII. Ten sa nachádza za predchádzajúcim a zaberá posterolaterálnu časť bráničného povrchu pravého laloku pečene.

Z vláknitej kapsuly sa hlboko do pečene rozprestierajú vrstvy spojivového tkaniva, ktoré delia parenchým na laloky, ktoré sú štrukturálnymi a funkčnými jednotkami pečene.

Pečeňový lalok (lobulus hepatis) má hranolovitý tvar, jeho priemer je 1,0-1,5 mm. Celkový počet lalokov je približne 500 tisíc. Lalok je tvorený radiálne zbiehajúcimi sa od periférie do stredu bunkovými radmi - pečeňovými lúčmi. Každý lúč pozostáva z dvoch radov pečeňových buniek - hepatocytov. Medzi dvoma radmi buniek v rámci pečeňového lúča sa nachádzajú počiatočné úseky žlčovodov (žlčovody, ductulus bilifer). Medzi lúčmi sa radiálne nachádzajú krvné kapiláry (sinusoidy), ktoré sa zbiehajú od periférie laloku do jeho centrálnej žily (v. centralis), ktorá sa nachádza v strede laloku. Medzi stenou sínusoidnej kapiláry a hepatocytmi sa nachádza perisinusoidálny priestor (Disse). Medzi lalokmi sa nachádza malé množstvo spojivového tkaniva, v ktorého hrúbke sa nachádzajú interlobulárne žlčovody, tepny a žily. Interlobulárne kanály, tepna a žila sú umiestnené vedľa seba a tvoria tzv. pečeňovú triádu. Vďaka tejto štruktúre hepatocyty vylučujú žlč dvoma smermi: do žlčovodov - žlč, do krvných kapilár - glukózu, močovinu, tuky, vitamíny atď., ktoré vstúpili do pečeňových buniek z krvného obehu alebo sa v týchto bunkách vytvorili.

Hepatocyty majú polygonálny tvar, ich priemer je 20-25 μm. Väčšina hepatocytov má jedno jadro, menšia časť - dve alebo viac jadier. Cytoplazma hepatocytu vyzerá veľkobunkovo alebo malobunkovo v závislosti od expresie a zloženia inklúzií (lipidy, pigmenty). Hepatocyty majú veľa mitochondrií, výrazné endoplazmatické retikulum a Golgiho komplex, významný počet ribozómov, lyzozómov a mikroteliesok s produktmi metabolizmu mastných kyselín. V cytoplazme sa nachádza veľa glykogénových zŕn. Cytoléma hepatocytov má početné mikroklky smerujúce do perisinusoidálneho priestoru, smerom k krvným kapiláram.

Žlčovody vychádzajú z intrahepatálnych lalokov.

Pečeňové lalôčky obsahujú žlčovody alebo kanáliky. Lumen (priemer) žlčovodov je 0,5-1 µm. Nemajú vlastné steny, pretože sú to rozšírené zóny medzibunkových medzier medzi radmi hepatocytov, ktoré tvoria pečeňovú trabekulu. Žlčovody majú krátke slepé vetvy (Heringove stredné kanáliky), ktoré vstupujú medzi susedné hepatocyty tvoriace steny žlčovodov. Žlčovody (canaliculi) začínajú slepo v blízkosti centrálnej žily a idú na perifériu lalôčka, kde sa otvárajú do interlobulárnych (perilobulárnych) žlčovodov (ductuli interlobulares). Interlobulárne kanáliky sa navzájom spájajú, zväčšujú sa v priemere a tvoria pravý a ľavý pečeňový kanálik (ductus hepaticus dexter et sinister). V porta hepatis sa tieto dva kanáliky spájajú a tvoria spoločný pečeňový kanálik dlhý 4-6 cm. Medzi vrstvami hepatoduodenálneho väzu sa spoločný pečeňový kanálik spája s cystickým kanálikom (kanálkom žlčníka) a tvorí spoločný žlčovod.

Spoločný žlčovod (ductus choledochus, s.biliaris) sa nachádza medzi vrstvami hepatoduodenálneho väzu, pred portálnou žilou a napravo od vlastnej pečeňovej tepny. Spoločný žlčovod potom prechádza za hornú časť dvanástnika, potom medzi jeho zostupnú časť a hlavu pankreasu. V stene dvanástnika sa spoločný žlčovod spája s pankreatickým vývodom a spolu s ním tvorí rozšírenie - hepatopankreatickú ampulu (ampulla hepatopancreatica). Ampula ústi do dvanástnika na vrchole svojej veľkej papily. V stenách ústia hepatopankreatickej ampuly sa nachádza zhrubnutie kruhových zväzkov myocytov, ktoré tvoria zvierač hepatopankreatickej ampuly alebo Oddiho zvierač. Rozloženie kruhových zväzkov hladkého svalstva tohto zvierača je nerovnomerné. Zväzky hladkého svalstva sú najviac koncentrované na spodnej časti veľkej papily a majú hrúbku až 75 μm, v hrúbke samotnej papily - 40 μm. Dĺžka zvierača je 15-20 μm.

Medzi tráviacimi procesmi je Oddiho zvierač zatvorený, žlč sa hromadí v žlčníku, kde sa koncentruje. Počas procesu trávenia sa Oddiho zvierač otvára a žlč vstupuje do dvanástnika.

V stenách koncovej časti spoločného žlčovodu pred jeho zlúčením s pankreatickým vývodom sa nachádza aj zvierač. Tento zvierač spoločného žlčovodu po stiahnutí blokuje tok žlče zo žlčovodov do hepatopankreatickej ampuly a potom do dvanástnika.

Steny interlobulárnych žlčovodov sú tvorené jednovrstvovým kubickým epitelom. Steny pečeňových, cystických a spoločných žlčovodov majú tri membrány. Sliznica je vystlaná jednovrstvovým vysokým prizmatickým epitelom. Epitel obsahuje aj pohárikové bunky. Vlastná platnička sliznice je dobre vyvinutá, obsahuje veľa pozdĺžnych a kruhových elastických vlákien, niekoľko mnohobunkových slizničných žliaz. Submukóza je slabo vyvinutá. Svalová membrána je tenká, pozostáva prevažne zo špirálových zväzkov hladkých myocytov, medzi ktorými sa nachádza spojivové tkanivo.

Inervácia pečene

Pečeň je inervovaná vetvami blúdivých nervov a hepatálnym (sympatickým) plexom.

Krvné zásobenie pečene

Do porta hepatis vstupujú portálna tepna a portálna žila pečene. Tepna vedie arteriálnu krv a portálna žila vedie venóznu krv zo žalúdka, pankreasu, čriev a sleziny. Vo vnútri pečene sa tepna a portálna žila rozvetvujú na interlobulárne tepny a interlobulárne žily, ktoré sa nachádzajú spolu so žlčovými interlobulárnymi vývodmi medzi pečeňovými lalôčikmi. Z interlobulárnych žíl sa do lalôčikov rozvetvujú široké krvné kapiláry (sinusoidy), ktoré ústia do centrálnej žily. Arteriálne kapiláry ústia z interlobulárnych tepien do počiatočných častí sinusoidov. Centrálne žily pečeňových lalôčikov sa navzájom spájajú a tvoria sublobulárne (zberné) žily. Sublobulárne žily sa navzájom spájajú, zväčšujú sa a nakoniec tvoria 2-3 pečeňové žily. Z pečene vychádzajú v oblasti drážky dolnej dutej žily a ústia do tejto žily.

Lymfatická drenáž: do pečeňových, celiakiálnych, pravých bedrových, horných bránicových, parasternálnych lymfatických uzlín.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vekom podmienené vlastnosti pečene

U novorodenca je pečeň veľká a zaberá viac ako polovicu brušnej dutiny. Hmotnosť pečene u novorodenca je 135 g, čo predstavuje 4,0 – 4,5 % telesnej hmotnosti (u dospelých 2 – 3 %). Bráničný povrch pečene je konvexný, ľavý lalok pečene má rovnakú veľkosť ako pravý alebo väčší. Spodný okraj pečene je konvexný, pod jeho ľavým lalokom sa nachádza hrubé črevo. Horný okraj pečene pozdĺž pravej strednej kľúčnej čiary je na úrovni 5. rebra a pozdĺž ľavej – na úrovni 6. rebra. Ľavý lalok pečene pretína rebrový oblúk pozdĺž ľavej strednej kľúčnej čiary. Priečna veľkosť pečene u novorodenca je 11 cm, pozdĺžna – 7 cm, vertikálna – 8 cm. U dieťaťa vo veku 3 – 4 mesiacov je priesečník rebrového oblúka s ľavým lalokom pečene v dôsledku zmenšenia jeho veľkosti už na parasternálnej čiare. U novorodencov vyčnieva dolný okraj pečene pozdĺž pravej strednej klavikulárnej čiary spod rebrového oblúka o 2,5-4,0 cm a pozdĺž prednej stredovej čiary o 3,5-4,0 cm pod xiphoidným výbežkom.

Niekedy dolný okraj pečene dosahuje krídlo pravého bedrového kĺbu. U detí vo veku 3-7 rokov je dolný okraj pečene 1,5-2,0 cm pod rebrovým oblúkom (pozdĺž strednej kľúčnej čiary). U 7-ročného dieťaťa pečeň váži 700 g. Po 7 rokoch dolný okraj pečene nevyčnieva spod rebrového oblúka; pod pečeňou sa nachádza iba žalúdok. Od tohto obdobia sa skeletotopia pečene dieťaťa takmer nelíši od skeletotopie dospelého. U detí je pečeň veľmi pohyblivá a jej poloha sa ľahko mení so zmenou polohy tela. Pečeň dosahuje svoju konečnú veľkosť po 20-29 rokoch. Po 60-70 rokoch sa hmotnosť pečene znižuje, jej spojivové tkanivo rastie. S vekom sa zvyšuje množstvo lipofuscínu v hepatocytoch, prudko sa znižuje počet deliacich sa hepatocytov a zvyšuje sa veľkosť ich jadier.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]