Perforácia žalúdočných a dvanástnikových vredov

Podľa I. I. Neimarka (1988) je perforácia vredu pozorovaná u 3% pacientov s peptickým vredom žalúdka a 12 dvanástnikovým vredom. Podľa ďalších údajov - u 6-20% pacientov. Podľa štúdií nebola zaznamenaná prevalencia frekvencie perforácie v závislosti od polohy vredov v žalúdku alebo dvanástniku. F. Komarov (1995) ukazuje vysokú frekvenciu perforácií dvanástnikového vredu. Častejšie sú perforované vredy prednej steny žalúdka a žalúdka dvanástnika. Perforácia (perforácia) vredu sa vyskytuje častejšie u osôb vo veku 19 až 45 rokov. V starobe je perforácia vredu zriedkavá, ale ak sa vyskytne, je ťažké a komplikované. U mužov je perforácia vredu bežnejšia ako u žien.

Perforácia vredu zvyčajne prebieha obvykle do voľnej brušnej dutiny. Menej často pozorovaná ulteriorná perforácia vredov, perforácia v retroperitoneálnom tkanive.

[1], [2], [3], [4], [5],

Typická perforácia vredu (do voľnej brušnej dutiny)

V typickom klinickom obraze vredovú perforácie (vo voľnej peritoneálnej dutine), rozdelené do troch období: bolestivé šoku, myslenej (falošné) blaho a zápalu pobrušnice.

Doba bolestivého šoku má nasledujúce klinické príznaky:

• zrazu je v bruchu mimoriadne silná, ťažká, dýka. Táto bolesť nastáva, keď sa testuje vred a obsah žalúdka alebo dvanástnika vstúpi do brušnej dutiny. V prvých hodinách je bolesť lokalizovaná v hornej časti brucha, ale potom sa šíri pravou (častejšie) alebo ľavým bokom brucha. V budúcnosti sa bolesť rozptýli po bruchu. Keď klepáte na žalúdok, otočíte do lôžka, kašeľ, bolesť prudko stúpa;
• v čase nástupu bolesti a ako klinický obraz perforácie pokračuje v rozvoji, pacient si predpokladá nútenú polohu - na chrbte alebo na strane s nohami privedenými do brucha;
• existuje najdôležitejší príznak - "klenuté" (výrazné) napätie prednej brušnej steny, najprv v hornej polovici brucha, v budúcnosti sa napätie stáva rozšíreným. Žalúdok je trochu zasunutý, nezúčastňuje sa dýchania. Podľa obrazového vyjadrenia G. Mondora "napätie svalov prednej brušnej steny je príznakom všetkých brušných katastrof. Napätie brušných svalov je reflexné a je spojené s podráždením peritonea ";
• je charakterizovaný symptómom Shchetkin-Blumberg, ktorý je overený nasledovne. Prsty pravého, jemne a rovnomerne plytké by mali byť stlačené na prednú brušnú stenu, čakať 3-5 sekúnd a potom rýchlo odniesť ruku. Táto metóda spôsobuje mierne otrasenie peritonea a za prítomnosti peritonitídy s rýchlym vytiahnutím ruky sa bolesť prudko zvyšuje. Symptóm Schetkinovej-Blumbergu je mimoriadne charakteristický pre akútny zápal peritonea. Treba poznamenať, že pri výraznom náraze prednej brušnej steny nie je tento príznak potrebný na kontrolu. Avšak tento príznak nadobudne veľkú diagnostickú hodnotu v prípade, že hlavným znakom perforovaného vredu je, že napätie brušných svalov chýba alebo je veľmi slabo vyjadrené. Stáva sa to u starých ľudí a ľudí s ťažkou obezitou a nadmerným ukladaním tukov do brucha;
• s perkusiou hornej časti brucha odhalili Jeberov príznak - tympanitída nad oblasťou pečene. Je to spôsobené nahromadením plynu (uvoľneného zo žalúdka) pod pravou kopulou bránice, čo je potvrdené röntgenovými lúčmi a radiografiou brušnej dutiny;
• môže byť určená pozitívnym príznakom frenicus - výrazná bolesť pri lisovaní medzi nohami m. Sternocleidomastoideus (zvyčajne vpravo) v dôsledku podráždenia bránicového nervu;
• tvár pacienta je bledý s jasom-cyanotickým odtieňom, pot na čele; ruky a nohy sú zima;
• približne 20% pacientov má jedno zvracanie. Treba zdôrazniť, že vracanie je trochu charakteristické pre perforovaný vred;
• pulz je zriedkavý, bradykardia je reflexná;
• dýchanie je povrchné, prerušované, rýchle.

Obdobie imaginárneho (falošného) blaha sa vyvíja v priebehu niekoľkých hodín od okamihu perforácie. Vyznačuje sa nasledujúcimi príznakmi:

• bolesť brucha sa znižuje (v dôsledku paralýzy nervových zakončení) a môže dokonca zmiznúť, čo pacient vníma ako významné zlepšenie stavu;
• existuje stav eufórie rôzneho stupňa závažnosti;
• existujú objektívne náznaky problémov v brušnej dutine - napätie prednej brušnej steny (u niektorých pacientov môže byť toto znamienko znížené); pozitívny symptóm Shchetkin-Blumberg; zníženie alebo zmiznutie hepatálnej neplodnosti; rozvíja sa pareza čriev, čo sa prejavuje plynatosťou a zmiznutím črevných peristaltických zvukov v brušnej dutine);
• jazyk a pery sú suché;
• Bradykardia je nahradená tachykardiou, palpácia pulzu určuje jej zlé vyplnenie, často arytmie;
• krvný tlak je znížený, srdcové zvuky sú hluché.

Obdobie imaginárnej pohody trvá asi 8-12 hodín a je nahradené peritonitídou.

Peritonitída je treťou etapou typickej perforácie žalúdočného alebo duodenálneho vredu do voľnej brušnej dutiny. Peritonitída je závažná a vyznačuje sa nasledujúcimi príznakmi:

• smäd; možné zvracanie;
• pacient je inhibovaný, v terminálnom štádiu peritonitídy je možná strata vedomia;
• koža vlhká, lepkavá, zemitá; telesná teplota je vysoká;
• tvárové rysy ostré, oči zapustené ("tvár Hippokrates");
• jazyk je veľmi suchý, hrubý (ako "kefa"), pery suché, prasknuté;
• Brucha zostáva ostre napätá pri palpácii; na šikmých miestach brucha sa určuje prehnanosť perkusného zvuku; rozvíja parezu čreva, čo sa prejavuje nadúvaním a prudkým oslabením, a potom zmiznutím peristaltických zvukov počas auskultácie brucha; Bolestivé pocity s ďalekosiahlou peritonitídou môžu výrazne oslabiť;
• pulzné časté, slabé plnenie, môže byť závitové, arytmické, arteriálny tlak je výrazne znížený, v terminálnom štádiu peritonitídy je možný rozvoj kolapsu;
• dýchanie plytké, časté;
• diuréza sa významne znižuje až na anúriu.

Perforácia zadnej steny spodnej časti dvanástnika

Tento typ perforácie je veľmi zriedkavý. Obsah dvanástnikov nespadá do voľnej brušnej dutiny, ale do retroperitoneálneho tkaniva. Klinicky sa táto možnosť prejavuje náhlymi a veľmi ostrými bolesťami v epigastrickej oblasti, ktoré vyzaia do chrbta. V budúcnosti je intenzita bolesti oslabená. V priebehu sa vytvoria prvé dva dni retroperitoneálne absces, hlavné črty, z ktorých sú horúčka a triaška, bolestivý opuch na pravej strane chrbtice na X-dvanásteho hrudného stavca úrovni. Pri palpácii v oblasti tohto opuchu sa určuje krepitácia a pre röntgenové vyšetrenie - plyn (najdôležitejší diagnostický prvok).

Zahalená perforácia vredu

Veiled dakaya zvanej perforácie, v ktorom je perforovaný otvor po brušnej dutiny určitého množstva žalúdočnej žľazy často kryté steny alebo iného orgánu (pečeň, črevá). Krytá perforácia žalúdočného vredu sa vyskytuje v 2 až 15% všetkých perforácií. Zakrytie dierovaného otvoru je možné len vtedy, ak sú splnené nasledujúce podmienky:

• malý priemer dierovacieho otvoru;
• mierne naplnenie žalúdka v čase perforácie;
• blízkosť perforačného otvoru k pečeni, epiploónu, čreva, žlčníka.

V klinickom zobrazení okludovanej perforácie sa rozlišujú tri fázy: perforácia vredov, remisia klinických príznakov, fáza komplikácií.

Prvá fáza - perforácia vredu - začína náhle, s intenzívnou ("dýkou") bolesťou v epigastriu, čo môže byť sprevádzané aj kolapsom. Zvyšuje sa svalové napätie prednej brušnej steny, ale zvyčajne má miestny charakter (v epigastriu alebo v hornej polovici brucha).

Potom sa rozvinie druhá fáza - remisia klinických príznakov. Perforujúci otvor je zakrytý, akútne javy prvej fázy sa znižujú, bolesť a napätie svalov prednej brušnej steny klesá. Avšak mnohí pacienti v tejto fáze môžu mať bolestivý syndróm, hoci jeho intenzita je výrazne oslabená. Charakteristickou je absencia voľného plynu v brušnej dutine.

V tretej fáze sa objavujú komplikácie - obmedzené abscesy brušnej dutiny a niekedy aj difúzna peritonitída.

V niektorých prípadoch nie je diagnostikovaná krytá perforácia diagnostikovaná, ale užíva sa na zvyčajné exacerbáciu peptického vredu.

Keď vred perforácia medzi listoch malé žľazy klinických príznakov vyvíjať pomaly, bolesť dosť silná, existuje klinika tvorený absces malá opona - opäť zosilnený miestnej bolesť, hmatateľná obmedzený zápalový infiltrát (v priemete skryté perforácie). Infiltrát sa deteguje ultrazvukovým vyšetrením brušnej dutiny.

[6], [7], [8], [9]

Laboratórne a inštrumentálne údaje

1. Všeobecná analýza krvi: leukocytózu charakteristický posun leukocytov formulyvlevo, zvýšenie počtu leukocytov pás toxického zrnitosti neutrofilov (najmä pri razvitiiperitonita), zvýšenie ESR.
2. Všeobecná analýza moču: môžu sa objaviť malé množstvá bielkovín.
3. Biochemická analýza krvi: zvýšené hladiny bilirubínu v krvi, a alanínaminotransferázy (najmä v prípade, že perforovaný otvor sa vzťahuje v pečeni), môže zvýšiť hladinu gama-globulínov, beta-globulínov.
4. S rozvojom peritonitídy a oligoanúrie je možné zvýšiť obsah močoviny v krvi.
5. EKG - odhalilo difúzna (dystrofické) zmeny v myokardu, ako zníženie amplitúdy vlny T v dutine hrudnej a štandardné deriváciou, ST interval sa môže posunúť nadol od línie extrasystolic arytmie.
6. Prieskumná fluoroskopia alebo rádiografia brušnej dutiny odhaľuje prítomnosť plynu v podobe kosáka vpravo pod membránou.
7. Ultrazvuk orgánov brušnej dutiny odhaľuje zápalový infiltrát v oblasti brucha s perforovaným krytom alebo v retroperitoneálnej oblasti s perforáciou do tejto zóny.