Perforácia žalúdočných a 12-peritoneálnych vredov

Podľa II Neimarka (1988) sa perforácia vredu pozoruje u 3 % pacientov so žalúdočným vredom a dvanástnikovým vredom. Podľa iných údajov u 6 – 20 % pacientov. Podľa výskumu neexistuje prevalencia frekvencie perforácií v závislosti od lokalizácie vredu v žalúdku alebo dvanástniku. F. I. Komarov (1995) uvádza vyššiu frekvenciu perforácií dvanástnikového vredu. Častejšie perforujú vredy prednej steny prepylorickej časti žalúdka a bulbu dvanástnika. Perforácia (prelomenie) vredu sa najčastejšie vyskytuje u ľudí vo veku 19 až 45 rokov. V starobe je perforácia vredu zriedkavá, ale ak sa vyskytne, je závažná a s komplikáciami. Perforácia vredu sa častejšie pozoruje u mužov ako u žien.

Perforácia vredu sa najčastejšie vyskytuje typicky do voľnej brušnej dutiny. Menej často sa pozoruje perforácia krytého vredu, perforácia do retroperitoneálneho tkaniva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Typická perforácia vredu (do voľnej brušnej dutiny)

V klinickom obraze typickej perforácie vredu (do voľnej peritoneálnej dutiny) sa rozlišujú tri obdobia: bolestivý šok, zdanlivá (falošná) pohoda a peritonitída.

Obdobie bolestivého šoku má nasledujúce klinické príznaky:

• náhle sa objaví extrémne silná, prudká, „dýkovitá“ bolesť v bruchu. Táto bolesť vzniká, keď vred praskne a obsah žalúdka alebo dvanástnika sa dostane do brušnej dutiny. V prvých hodinách je bolesť lokalizovaná v hornej časti brucha, ale potom sa šíri do pravého (častejšie) alebo ľavého boku brucha. Neskôr sa bolesť stáva difúznou po celom bruchu. Pri poklepávaní na brucho, otáčaní sa v posteli, kašľaní sa bolesť prudko zvyšuje;
• v momente výskytu bolesti a s ďalším vývojom klinického obrazu perforácie pacient zaujme vynútenú polohu - na chrbte alebo na boku s nohami pritiahnutými k žalúdku;
• objavuje sa najdôležitejší príznak - „doskové“ (ostro vyjadrené) napätie prednej brušnej steny, spočiatku v hornej polovici brucha, neskôr sa napätie rozšíri. Brucho je trochu vtiahnuté, nezúčastňuje sa dýchania. Podľa obrazného vyjadrenia G. Mondora je „napätie svalov prednej brušnej steny superpríznakom všetkých brušných katastrof. Napätie brušných svalov je reflexné a je spojené s podráždením pobrušnice“;
• charakteristický príznak Ščetkina-Blumbergovho syndrómu, ktorý sa kontroluje nasledovne. Prstami pravej ruky opatrne a plytko stlačte prednú brušnú stenu, počkajte 3-5 sekúnd a potom ruku rýchlo odstráňte. Táto technika spôsobuje mierny otras mozgu pobrušnice a v prípade peritonitídy sa pri rýchlom odtiahnutí ruky bolesť prudko zvyšuje. Ščetkinov-Blumbergov príznak je mimoriadne charakteristický pre akútny zápal pobrušnice. Treba poznamenať, že pri výraznom napätí prednej brušnej steny nie je potrebné tento príznak kontrolovať. Tento príznak však nadobúda veľký diagnostický význam v prípade, keď hlavný príznak perforovaného vredu - napätie brušných svalov - chýba alebo je veľmi slabo vyjadrené. Stáva sa to u starších ľudí a ľudí s výraznou obezitou a nadmerným ukladaním tuku v brušnej dutine;
• perkusia hornej časti brucha odhaľuje Jobertov príznak - tympanitídu v oblasti pečene. Je to spôsobené hromadením plynu (unikajúceho zo žalúdka) pod pravou klenbou bránice, čo je potvrdené fluoroskopiou a rádiografiou brušnej dutiny;
• Môže sa určiť pozitívny frenicusový príznak - silná bolesť pri stlačení medzi nohami m. sternocleidomastoideus (zvyčajne vpravo) v dôsledku podráždenia bráničného nervu;
• tvár pacienta je bledá s popolavo-kyanotickým odtieňom, na čele pot; ruky a nohy sú studené;
• Približne 20 % pacientov zažije jednorazovú epizódu vracania. Treba zdôrazniť, že vracanie je menej častým príznakom perforovaného vredu;
• pulz je zriedkavý, bradykardia je reflexná;
• dýchanie je plytké, prerušované, rýchle.

Obdobie zdanlivej (falošnej) pohody sa vyvíja niekoľko hodín po okamihu perforácie. Je charakterizované nasledujúcimi príznakmi:

• bolesť brucha sa znižuje (v dôsledku paralýzy nervových zakončení) a môže dokonca úplne zmiznúť, čo pacient vníma ako významné zlepšenie stavu;
• objavuje sa stav eufórie rôzneho stupňa závažnosti;
• pretrvávajú objektívne príznaky problémov v brušnej dutine - napätie prednej brušnej steny (u niektorých pacientov sa tento príznak môže znížiť); pozitívny Schetkin-Blumbergov príznak; zníženie alebo vymiznutie pečeňovej tuposti; vyvíja sa črevná paréza, ktorá sa prejavuje plynatosťou a vymiznutím črevných peristaltických zvukov v brušnej dutine);
• jazyk a pery sú suché;
• bradykardia je nahradená tachykardiou, pri palpácii pulzu sa určuje jeho slabé plnenie, často arytmia;
• krvný tlak klesá, srdcové zvuky sú tlmené.

Obdobie zdanlivej pohody trvá približne 8-12 hodín a je nahradené peritonitídou.

Peritonitída je tretie štádium typickej perforácie žalúdočného alebo dvanástnikového vredu do voľnej brušnej dutiny. Peritonitída je závažná a charakterizuje sa nasledujúcimi príznakmi:

• smäd; možné je vracanie;
• pacient je inhibovaný, v terminálnom štádiu peritonitídy je možná strata vedomia;
• pokožka je vlhká, lepkavá, zemitej farby; telesná teplota je vysoká;
• črty tváre sa zostria, oči sú vpadnuté („Hippokratova tvár“);
• jazyk je veľmi suchý, drsný (ako „kefa“), pery sú suché a popraskané;
• Brucho zostáva pri palpácii prudko napäté; v šikmých oblastiach brucha sa zisťuje tuposť perkusie; vyvíja sa črevná paréza, ktorá sa prejavuje nadúvaním brucha a prudkým oslabením a následným vymiznutím peristaltických zvukov pri auskultácii brucha; bolesť pri pokročilej peritonitíde môže výrazne zoslabiť;
• pulz je častý, slabý, môže byť vláknitý, arytmický, krvný tlak je výrazne znížený, v terminálnom štádiu peritonitídy sa môže vyvinúť kolaps;
• dýchanie je plytké a časté;
• diuréza sa výrazne znižuje, dokonca až do bodu anúrie.

Perforácia zadnej steny dolnej časti dvanástnika

Tento typ perforácie je veľmi zriedkavý. Obsah dvanástnika sa dostáva do retroperitoneálneho tkaniva, a nie do voľnej brušnej dutiny. Klinicky sa tento variant prejavuje náhlymi a veľmi ostrými bolesťami v epigastrickej oblasti, vyžarujúcimi do chrbta. Neskôr intenzita bolesti slabne. Počas prvých dvoch dní sa tvorí retroperitoneálna flegmóna, ktorej hlavnými príznakmi sú horúčka s omračujúcou zimnicou, bolestivý opuch vpravo od chrbtice na úrovni X-XII hrudných stavcov. Pri palpácii sa v oblasti tohto opuchu zisťuje krepitácia a röntgenovým vyšetrením sa zisťuje plyn (najdôležitejší diagnostický znak).

Perforácia zakrytého vredu

Prekrytá je perforácia, pri ktorej je perforačný otvor po úniku určitého množstva žalúdočného obsahu do brušnej dutiny prekrytý najčastejšie omentom alebo stenou iného orgánu (pečeň, črevo). Prekrytá perforácia žalúdočného vredu sa vyskytuje u 2 – 15 % všetkých perforácií. Prekrytie perforačného otvoru je možné len za nasledujúcich podmienok:

• malý priemer perforačného otvoru;
• mierne naplnenie žalúdka v čase perforácie;
• blízkosť perforačného otvoru k pečeni, omentu, črevám, žlčníku.

V klinickom obraze zakrytej perforácie sa rozlišujú tri fázy: perforácia vredu, útlm klinických príznakov a fáza komplikácií.

Prvá fáza – perforácia vredu – začína náhle, intenzívnou („dýkovou“) bolesťou v epigastriu, ktorá môže byť sprevádzaná aj kolapsom. Vyvíja sa napätie svalov prednej brušnej steny, ktoré má však zvyčajne lokálny charakter (v epigastriu alebo v hornej polovici brucha).

Potom sa rozvíja druhá fáza - klinické príznaky ustupujú. Perforácia sa prekryje, akútne príznaky prvej fázy ustúpia, bolesť a napätie svalov prednej brušnej steny sa zmiernia. Mnoho pacientov však môže v tejto fáze stále pociťovať bolesť, hoci jej intenzita výrazne slabne. Charakteristická je absencia voľného plynu v brušnej dutine.

V tretej fáze sa vyvíjajú komplikácie - obmedzené abscesy brušnej dutiny a niekedy - difúzna peritonitída.

V niektorých prípadoch nie je krytá perforácia diagnostikovaná, ale považuje sa za bežnú exacerbáciu peptického vredu.

Pri perforácii vredu medzi vrstvami malého omenta sa klinické príznaky vyvíjajú pomaly, bolesť je pomerne intenzívna a objavujú sa klinické príznaky vyvíjajúceho sa abscesu malého omenta - lokálna bolesť sa opäť zvyšuje, palpuje sa obmedzený zápalový infiltrát (v projekcii prekrytej perforácie). Infiltrát sa zistí ultrazvukovým vyšetrením brušnej dutiny.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Laboratórne a inštrumentálne údaje

1. Kompletný krvný obraz: charakteristická leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava, zvýšený počet pásových neutrofilov, toxická granularita neutrofilov (najmä s rozvojom peritonitídy), zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR).
2. Všeobecný rozbor moču: môže sa objaviť malé množstvo bielkovín.
3. Biochemický krvný test: zvýšené hladiny bilirubínu a alanínaminotransferázy v krvi (najmä ak je perforácia prekrytá pečeňou), prípadne zvýšené hladiny gama globulínov a beta globulínov.
4. S rozvojom peritonitídy a oligúrie sa môže zvýšiť hladina močoviny v krvi.
5. EKG - odhaľuje difúzne (dystrofické) zmeny v myokarde vo forme zníženia amplitúdy vlny T v hrudníku a štandardných zvodoch, možného posunu intervalu ST smerom nadol od čiary, extrasystolickej arytmie.
6. Röntgenové vyšetrenie brucha alebo brušná röntgenová snímka odhalí prítomnosť plynu v tvare polmesiaca na pravej strane pod bránicou.
7. Ultrazvuk brušných orgánov odhaľuje zápalový infiltrát v brušnej oblasti s prekrytou perforáciou alebo v retroperitoneálnej oblasti s perforáciou v tejto oblasti.