Perikardektómia

Kardiovaskulárne ochorenia zaujímajú jedno z popredných miest v celkovej štruktúre patológií. Preto sa kardiológia považuje za vedúci smer v medicíne v ktorejkoľvek krajine sveta. Existuje mnoho známych srdcových ochorení, ktoré postihujú ľudí takmer všetkých vekových kategórií, a jednou z takýchto patológií je perikarditída, ktorá postihuje osrdcovník, čiže vonkajšiu membránu srdca. Pri chronickej perikarditíde alebo hnisavej forme ochorenia môže byť jednou z liečebných metód perikardiektómia - chirurgická korekcia, pomerne zložitý zákrok vykonávaný kardiovaskulárnym chirurgom. [ 1 ]

Perikard je vakovitý útvar, ktorý obsahuje srdce. Účelom takéhoto vaku je chrániť a zabezpečovať normálnu funkciu srdca. Poruchy v tejto oblasti negatívne ovplyvňujú prekrvenie orgánu a môžu spôsobiť rozvoj hnisavých komplikácií a tvorbu fibrotických zrastí. Aby sa zabránilo vzniku život ohrozujúcich stavov, predpisuje sa perikardiektómia - chirurgický zákrok, počas ktorého sa perikard odstráni - čiastočne alebo úplne. [ 2 ]

Indikácie postupu

Postihnuté časti osrdcovníka sa odstraňujú iba v extrémnych prípadoch, keď existuje nebezpečenstvo a ohrozenie života pacienta. Podľa indikácií je možné odstrániť celý vak – takáto operácia sa nazýva subtotálna perikardiektómia. Keď sa vyrežú iba postihnuté časti, vykonáva sa operácia Rena-Delorme. Mimochodom, prvý typ operácie, ktorý zahŕňa úplné odstránenie osrdcovníka, sa praktizuje častejšie, pretože umožňuje predchádzať ďalším obštrukčným zmenám. Oba typy zákrokov sú pomerne zložité, pacient je na ne starostlivo pripravený a po operácii sa zavedie dlhodobé pozorovanie.

Základnými indikáciami na vykonanie perikardiektómie sú exsudatívna a konstriktívna forma perikarditídy. Hovoríme o patologických stavoch sprevádzaných hromadením exsudátu, krvi alebo tekutiny v perikardiálnom priestore. To vedie k narušeniu srdcového prekrvenia, tvorbe zrastov a zvýšenému riziku úmrtia pacienta v dôsledku infarktu myokardu alebo srdcového zlyhania. Príznaky perikarditídy sú nasledovné: zmeny krvného tlaku jedným alebo druhým smerom, silná dýchavičnosť, arytmia, bolesť a tiaž za hrudnou kosťou.

Príčinami perikarditídy môžu byť zase vírusové alebo iné infekcie, poranenia hrudníka, metabolické poruchy, zlyhanie obličiek, ochorenia spojivového tkaniva, Crohnova choroba atď. [ 3 ]

Príprava

Keďže perikardiektómia je veľmi komplikovaná a so sebou nesie množstvo rizík, pacientovi sa pred zákrokom podrobí množstvo diagnostických vyšetrení. Treba poznamenať, že perikardiektómia by mala byť vždy jasne indikovaná a lekár sa musí uistiť, že pacient nemá žiadne kontraindikácie.

Ak sa v perikardiálnej oblasti hromadí exsudatívna tekutina, chirurg môže najprv vykonať punkciu. To je potrebné na objasnenie pôvodu tekutiny a jej odstránenie. Nejaký čas pred perikardiektómiou sa pacientovi predpíšu diuretiká a lieky na zlepšenie kardiovaskulárnych funkcií.

Po prijatí na chirurgické oddelenie sa pacientovi ponúkne séria vyšetrení. Tieto vyšetrenia zvyčajne zahŕňajú röntgen hrudníka, elektrokardiografiu, echokardiografiu (v prípade potreby sa použije pažeráková sonda) a určité klinické a biochemické laboratórne testy.

Všetky ženy nad 45 rokov a muži nad 40 rokov podstupujú srdcovú katetrizáciu, koronárnu angiografiu a v niektorých prípadoch aj aortografiu a ventrikulografiu. Ak diagnóza odhalí poškodenie koronárnych artérií (zúženie alebo upchatie), chirurg upraví chirurgický plán a vykoná dodatočnú aortokoronárnu bypassovú operáciu s vytvorením bypassových obehových ciest.

Pacientovi je zakázané piť alkohol týždeň pred perikardiektómiou. Dôrazne sa odporúča prestať fajčiť alebo aspoň minimalizovať počet vyfajčených cigariet.

Dôležitou fázou prípravy na perikardiektómiu je výživa. Lekári odporúčajú nepreťažovať tráviaci trakt pred operáciou, vyhýbať sa prejedaniu a konzumácii ťažkých (mastných, mäsitých) jedál.

Deň pred zákrokom by pacient nemal nič jesť ani piť. Ráno sa osprchuje a oholí si chĺpky v oblasti hrudníka (ak je to potrebné). [ 4 ]

Technika perikardektómie

Perikardiolýza alebo Rena-Delormeova metóda je variantom parciálnej perikardiektómie, ktorá zahŕňa čiastočnú excíziu perikardu s oddelením srdcovo-perikardiálnych adhézií. V tejto situácii sa odstránenie perikardu vykonáva iba v určitých oblastiach.

Pri subtotálnej perikardiektómii sa vyreže takmer celý perikard. Tento typ zákroku je najbežnejší: po operácii zostáva iba malá časť perikardu, lokalizovaná na zadnom povrchu srdca.

Perikardiektómia sa vykonáva v celkovej anestézii a pacient je na ňu vopred pripravený. V deň operácie sa pacient osprchuje, prezlečie do sterilnej spodnej bielizne a ide na predoperačné oddelenie, kde sa vykonajú všetky potrebné zákroky.

Pacient je uvedený do endotracheálnej anestézie, pripojený k ventilátoru a je k nemu pripojené zariadenie na monitorovanie srdcovej frekvencie a krvného tlaku. Chirurg potom priamo pokračuje k perikardiektómii prístupom cez hrudnú kosť alebo cez dve pleurálne cesty s priečnym sternálnym priesečníkom:

• nad ľavou komorou sa urobí malý rez (do 2 cm), ktorý umožňuje otvorenie epikardu;
• chirurg nájde vrstvu oddeľujúcu perikard od epikardu, potom uchopí okraje perikardu nástrojom a posunie ich od seba, čím oddelí obe vrstvy;
• Keď sa v myokarde zistia hlboké kalcifikované oblasti, lekár ich obchádza po obvode a opúšťa ich;
• perikardiálne oddelenie sa vykonáva z ľavej komory do ľavej predsiene, otvorov pľúcneho kmeňa a aorty, pravej komory a predsiene a otvorov vena cava;
• po excízii perikardu sa zvyšné okraje zošijú k medzirebrovým svalom vľavo a k sternálnemu okraju vpravo;
• Oblasť rany sa zošíva vrstvu po vrstve a na 2 dni sa inštalujú drenáže na odstránenie tekutiny.

Niektoré veľké klinické centrá praktizujú namiesto tradičnej perikardiektómie metódu videotorakoskopie - prístup do dutiny s otvorením hrudnej kosti. V takejto situácii sa zrasty oddeľujú pomocou laseru.

Kontraindikácie postupu

Perikardiektómia je zložitá a do značnej miery riziková operácia, ktorá vyžaduje špeciálnu kvalifikáciu operujúceho lekára a starostlivú predbežnú diagnostiku. Lekár si musí byť stopercentne istý, že pacient nemá žiadne kontraindikácie na chirurgický zákrok.

Perikardiektómia nie je predpísaná v nasledujúcich situáciách:

• s fibrózou myokardu, ktorá výrazne zvyšuje pravdepodobnosť komplikácií a dokonca aj smrti;
• s vápenatými akumuláciami v perikardiálnom priestore, ktoré sa najčastejšie tvoria na pozadí adhezívnych alebo exsudatívnych foriem perikarditídy;
• pri miernej konstrikčnej perikarditíde.

Relatívne kontraindikácie perikardiektómie sú:

• akútne zlyhanie obličiek, ako aj chronická forma ochorenia;
• existujúce gastrointestinálne krvácanie;
• horúčka neznámeho pôvodu (možno infekčná);
• aktívna fáza infekčného a zápalového procesu;
• akútna mozgová príhoda;
• ťažká anémia;
• malígna nekontrolovaná arteriálna hypertenzia;
• závažná nerovnováha elektrolytov;
• závažné sprievodné ochorenia, ktoré môžu spôsobiť ďalší rozvoj komplikácií;
• ťažká intoxikácia;
• kongestívne srdcové zlyhanie v štádiu dekompenzácie, pľúcny edém;
• komplexná koagulopatia.

Treba vziať do úvahy, že relatívne kontraindikácie sú zvyčajne dočasné alebo reverzibilné. Preto sa perikardiektómia odkladá, kým sa neodstránia hlavné problémy, ktoré môžu viesť ku komplikáciám.

Pred operáciou lekár vyhodnotí stav pacienta a rozhodne, či je operácia možná. Ak stále existujú kontraindikácie a perikardiektómia sa nedá vykonať, lekári budú hľadať iné možnosti na zlepšenie stavu pacienta. [ 5 ]

Dôsledky po postupe

Medzi skoré pooperačné následky perikardiektómie môže patriť krvácanie do pleurálnej dutiny a zhoršenie kardiovaskulárneho zlyhania. Neskôr sa v operačnej rane môžu objaviť hnisavé procesy a môže sa vyvinúť hnisavá mediastinitída. [ 6 ]

Perikardiektómia má vo všeobecnosti priaznivú prognózu. Vo väčšine prípadov sa stav pacienta výrazne zlepší do mesiaca po zákroku a srdcová aktivita sa stabilizuje do 3-4 mesiacov.

Medzisúčetná perikardiektómia má úmrtnosť 6 – 7 %.

Za hlavný faktor úmrtnosti počas operácie sa považuje prítomnosť predtým nediagnostikovanej myokardiálnej fibrózy.

Hlavné negatívne dôsledky môžu byť:

• krvácanie do pleurálneho priestoru;
• arytmia;
• hnisanie v oblasti operačnej rany;
• infarkt myokardu;
• hnisavá forma mediastinitídy;
• mozgová príhoda;
• syndróm nízkeho srdcového výdaja;
• zápal pľúc.

Výskyt určitých následkov perikardiektómie sa môže vyskytnúť v závislosti od veku pacienta, celkového zdravotného stavu tela a príčiny perikarditídy. Okrem toho je vývoj komplikácií ovplyvnený anatomickými vlastnosťami srdca, množstvom a štruktúrou tekutiny v srdcovej dutine. [ 7 ]

Komplikácie po postupe

Napriek relatívne nízkej miere komplikácií je perikardiektómia invazívnym zákrokom a je spojená s určitými rizikami. [ 8 ]

Hlavné komplikácie, ktoré sa vyskytujú počas perikardiektómie, priamo súvisia s aktivitou kardiovaskulárneho systému. Medzi faktory, ktoré zvyšujú riziko komplikácií, patrí vek, sprievodné patológie (diabetes mellitus, chronické zlyhanie obličiek, chronické zlyhanie srdca) a multifaktoriálne ochorenie koronárnych ciev.

Mnoho pacientov sa sťažuje na zlý spánok, nepokoj a dokonca aj nočné mory, stratu pamäti, podráždenosť a plačlivosť a zníženú koncentráciu počas niekoľkých dní alebo týždňov po perikardiektómii. Lekári tvrdia, že ide o normálne pooperačné reakcie, ktoré samy od seba vymiznú v priebehu prvých niekoľkých týždňov.

Ani po perikardiektómii nemusí pacient okamžite pocítiť úľavu, ale bolesť určite zmizne na konci rehabilitačného obdobia. Bolesť za hrudnou kosťou môže byť dôsledkom procesu adaptácie srdca na nové podmienky. Adaptačné obdobie je u každého pacienta iné.

Šance na zlepšenie zdravia a kvality života po operácii musia byť posilnené kombináciou terapeutického cvičenia, farmakoterapie, ako aj dodržiavaním predpísanej diéty a normalizáciou pracovného a odpočinkového režimu. [ 9 ]

Starajte sa o postup

Po perikardiektómii zostáva pacient v nemocnici približne 7 dní. Pacient vyžaduje špeciálne pozorovanie lekárom počas 4-5 dní po operácii. Prvých 1-2 dni sa dodržiava prísny pokoj na lôžku, potom sa aktivita rozširuje v závislosti od zdravotného stavu pacienta. [ 10 ]

Obdobie rehabilitácie alebo zotavenia si vyžaduje dodržiavanie nasledujúcich odporúčaní lekárov:

• pacient musí zostať v posteli niekoľko dní, aby sa predišlo zhoršeniu stavu;
• počas 1,5-2 týždňov po perikardiektómii je akákoľvek fyzická aktivita kontraindikovaná;
• kým sa rana úplne nezahojí, nemôžete sa kúpať (povolená je iba sprcha);
• Počas prvých 8 týždňov po zákroku nemôžete viesť vozidlá;
• Po prepustení musí pacient pravidelne navštevovať ošetrujúceho lekára, podrobiť sa kontrolnej diagnostike kardiovaskulárneho systému a celkového stavu tela;
• Je nevyhnutné vykonávať terapeutické cvičenia – približne 30 minút denne, aby sa stabilizovala srdcová činnosť;
• Je dôležité pravidelne užívať lieky predpísané lekárom a vyhýbať sa stresu a nervovému napätiu.

Okrem toho je dôležitým bodom pre zotavenie po perikardiektómii dodržiavanie špeciálnych zásad diétnej výživy. Takáto výživa zahŕňa obmedzenie živočíšnych tukov, soli a cukru, vylúčenie alkoholických nápojov, kávy a čokolády. Základom stravy by mali byť ľahko stráviteľné potraviny: zelenina a ovocie, chudé mäso, ryby a obilniny. Z nápojov je najužitočnejší zelený čaj, nálev zo šípok a z prvých jedál - zeleninové vývary. Je potrebné jesť približne šesťkrát denne, v malých porciách. [ 11 ]

Recenzie a hlavné otázky pacientov

• Aké je hlavné nebezpečenstvo perikardiektómie?

Priemerná chirurgická úmrtnosť pacientov podstupujúcich perikardiektómiu sa pohybuje medzi 6 – 18 %. Čím vyššia je kvalifikácia kliniky, tým sú štatistiky povzbudzujúcejšie a objektívne vysvetliteľné. Hlavnou príčinou úmrtí počas perikardiektómie sa považuje neschopnosť odhaliť myokardiálnu fibrózu pred operáciou – patológiu, pri ktorej je chirurgická liečba kontraindikovaná. Preto je veľmi dôležité podstúpiť kvalifikovanú diagnostiku, ktorá umožňuje minimalizovať riziká počas aj po operácii.

• Kedy je lepšie vynechať perikardiektómiu?

Perikardiektómia je spojená s mnohými chirurgickými rizikami, ale lekárom sa vo väčšine prípadov darí tieto riziká minimalizovať. Operácia sa však neodporúča pacientom s miernou konstrikciou, fibrózou myokardu a ťažkou perikardiálnou kalcifikáciou. Nasledujúce faktory zvyšujú chirurgické riziká: vek pacienta, zlyhanie obličiek.

• Ako dlho bude musieť pacient zostať v nemocnici po perikardiektómii?

Rehabilitačné obdobie sa môže u každého pacienta líšiť. Najčastejšie pacient strávi prvých niekoľko hodín po zákroku na jednotke intenzívnej starostlivosti, potom je prevezený na oddelenie intenzívnej starostlivosti. Ak je všetko v poriadku, pacient je umiestnený na bežnom klinickom oddelení, kde zostáva niekoľko dní až do prepustenia.

Recenzie na perikardiektómiu sú vo všeobecnosti priaznivé. Pacienti hlásia výrazné zlepšenie do mesiaca po operácii. Srdcová aktivita sa úplne normalizuje do 3-4 mesiacov. Je dôležité poznamenať, že priaznivá prognóza do značnej miery závisí od skúseností a kvalifikácie lekárov a všetkého zdravotníckeho personálu vybranej kliniky.

Po resekcii perikardia by mal pacient pravidelne navštevovať lekára na rutinné vyšetrenia u kardiológa v mieste svojho bydliska a tiež prísne dodržiavať odporúčané preventívne opatrenia.

Vo všeobecnosti je perikardiektómia účinným chirurgickým zákrokom, ktorý zabezpečuje normálnu funkciu srdca v podmienkach zhoršeného prekrvenia. Hlavnou vecou je včas identifikovať poruchu a vykonať liečbu, ktorá eliminuje život ohrozujúci stav pacienta.