Perikardektómia

Choroby kardiovaskulárneho systému zaujímajú jedno z prvých miest v celkovej štruktúre patológií. Preto je kardiológia považovaná za vedúci smer medicíny v ktorejkoľvek krajine na svete. Existuje mnoho známych srdcových ochorení, ktoré postihujú ľudí takmer všetkých vekových skupín, a jednou z takýchto patológií je perikarditída, ktorá postihuje perikardiálny vak alebo vonkajšiu výstelku srdca. Pri chronickej perikarditíde alebo purulentnej forme ochorenia môže byť jednou z metód liečby perikardektómia - chirurgická korekcia, pomerne komplikovaná operácia, ktorú vykonáva kardiovaskulárny chirurg.[1]

Perikard je vačkovec, ktorý obsahuje srdce. Účelom takéhoto vrecka je chrániť a zabezpečiť normálnu činnosť srdca. Porušenia v tejto oblasti negatívne ovplyvňujú prívod krvi do orgánu, môžu spôsobiť rozvoj hnisavých komplikácií, tvorbu adhézií fibrózy. Aby sa zabránilo rozvoju život ohrozujúcich stavov, je predpísaná perikardektómia - chirurgická intervencia, pri ktorej sa perikard čiastočne alebo úplne odstráni.[2]

Indikácie postupu

Postihnuté časti osrdcovníka sa odstraňujú len v krajných prípadoch, keď hrozí nebezpečenstvo a ohrozenie života pacienta. Podľa indikácií je možné odstrániť celý vak - takáto operácia sa nazýva subtotálna perikardektómia. Pri vyrezaní iba postihnutých častí sa vykoná operácia Rena-Delorme. Mimochodom, prvý typ operácie, ktorá zahŕňa úplné odstránenie osrdcovníka, sa praktizuje častejšie, pretože pomáha predchádzať ďalším obštrukčným zmenám. Obe možnosti intervencie sú pomerne zložité, pacient je na ne starostlivo pripravený a po operácii je stanovené dlhodobé pozorovanie.

Základnou indikáciou perikardektómie sú exsudatívne a konstriktívne formy perikarditídy. Hovoríme o patologických stavoch sprevádzaných hromadením exsudátu, krvi alebo tekutiny v perikardiálnom priestore. To vedie k narušeniu zásobovania srdca krvou, tvorbe zrastov, zvýšenému riziku úmrtia pacienta v dôsledku infarktu myokardu alebo srdcového zlyhania. Príznaky perikarditídy sú nasledovné: zmena krvného tlaku v jednom alebo druhom smere, ťažká dýchavičnosť, arytmia, bolesť a ťažkosť za hrudnou kosťou.

Príčinou perikarditídy môžu byť zase vírusové alebo iné infekcie, poranenia hrudníka, metabolické poruchy, zlyhanie obličiek, ochorenia spojivového tkaniva, Crohnova choroba atď.[3]

Príprava

Keďže operácia perikardektómie je veľmi komplikovaná a zahŕňa veľké množstvo rizík, pacientovi je predbežne predpísaných množstvo diagnostických opatrení. Treba poznamenať, že perikardiektómia by mala byť vždy jasne definovaná a lekár by sa mal uistiť, že pacient nemá žiadne kontraindikácie.

Ak dôjde k nahromadeniu exsudatívnej tekutiny v perikardiálnej oblasti, chirurg môže najskôr vykonať punkciu. Je to potrebné na objasnenie pôvodu kvapaliny a jej vyvedenie. Nejaký čas pred operáciou perikardektómie sú pacientovi predpísané diuretiká a lieky na zlepšenie kardiovaskulárnych funkcií.

Po prijatí na oddelenie na chirurgickú liečbu je pacientovi ponúknutá séria štúdií. Typicky sú tieto štúdie röntgenové vyšetrenie hrudníka, elektrokardiografia, echokardiografia (v prípade potreby sa použije sonda do pažeráka), ako aj určité klinické a biochemické laboratórne štúdie.

Všetky ženy nad 45 rokov a muži nad 40 rokov podstupujú srdcovú katetrizáciu, koronárnu angiografiu a v niektorých prípadoch aortografiu a ventrikulografiu. Ak sa počas diagnostiky zistí lézia koronárnych artérií (zúženie alebo upchatie), chirurg upraví schému chirurgickej liečby a vykoná dodatočný bypass koronárnej artérie s vytvorením bypassových cirkulačných ciest.

Týždeň pred perikardektómiou je pacientovi zakázané piť alkohol. Dôrazne sa odporúča vylúčiť fajčenie alebo aspoň minimalizovať počet vyfajčených cigariet.

Dôležitým krokom v príprave na perikardektómiu je výživa. Lekári radia pred operáciou nezaťažovať tráviaci trakt, vyhýbať sa prejedaniu a konzumácii ťažkých (mastných, mäsitých) jedál.

V predvečer zákroku by pacient nemal nič jesť ani piť. Ráno sa osprchuje a oholí si hruď (ak je to potrebné).[4]

Technika perikardektómia

Operácia perikardiolýzy alebo Rena-Delorme je variantom parciálnej perikardektómie, ktorá pozostáva z čiastočnej excízie perikardu s oddelením kardio-perikardiálnych adhézií. V takejto situácii sa odstránenie perikardu vykonáva iba v určitých oblastiach.

Pri subtotálnej perikardektómii sa vyreže takmer celý perikardium. Takáto intervencia sa praktizuje najčastejšie: po operácii zostáva len malá časť perikardu, lokalizovaná na zadnom srdcovom povrchu.

Perikardektómia sa vykonáva v celkovej anestézii a pacient je na to vopred pripravený. V deň operácie sa pacient osprchuje, prezlečie sa do sterilnej bielizne a odchádza na predoperačné oddelenie, kde mu poskytnú všetky potrebné procedúry.

Pacient je ponorený do endotracheálnej anestézie, napojený na ventilátor, pripojený k zariadeniu na sledovanie srdcovej frekvencie a krvného tlaku. Potom chirurg pokračuje priamo k operácii perikardektómie prístupom cez hrudnú kosť alebo priečne s priečnym priesečníkom hrudnej kosti:

• urobte malý rez (do 2 cm) nad ľavou komorou, čo vám umožní otvoriť epikardium;
• chirurg nájde vrstvu oddeľujúcu perikardium od epikardu, potom uchopí perikardiálne okraje pomocou nástroja a odtlačí ich od seba, čím oddelí obe vrstvy;
• keď sa v myokarde nachádzajú hlboké kalcifikované oblasti, lekár ich obchádza po obvode a necháva ich;
• oddelenie osrdcovníka sa vykonáva z ľavej komory do ľavej predsiene, ústia kmeňa pľúcnice a aorty, pravej komory a predsiene, otvorov dutej žily;
• po excízii perikardu sa reziduálne okraje prišijú k medzirebrovým svalom vľavo a k okraju hrudnej kosti vpravo;
• oblasť rany sa zošije vo vrstvách a na 2 dni sa nainštalujú drény na odstránenie tekutiny.

Niektoré veľké klinické centrá praktizujú namiesto klasickej perikardektómie metódu videotorakoskopie – brušný prístup s otvorením hrudnej kosti. V takejto situácii sa adhézie oddeľujú pomocou lasera.

Kontraindikácie postupu

Perikardektómia je zložitá a do značnej miery riziková operácia, ktorá si vyžaduje špeciálnu kvalifikáciu operujúceho lekára a starostlivú predbežnú diagnostiku. Lekár si musí byť 100% istý, že pacient nemá žiadne kontraindikácie na operáciu.

Operácia perikardektómie nie je predpísaná v týchto situáciách:

• s fibrózou myokardu, čo výrazne zvyšuje pravdepodobnosť komplikácií a dokonca aj smrti;
• s vápenatými nahromadeniami v perikardiálnom priestore, ktoré sa najčastejšie tvoria na pozadí adhezívnej alebo efúznej formy perikarditídy;
• s miernou konstrikčnou perikarditídou.

Relatívne kontraindikácie perikardektómie sú:

• akútne zlyhanie obličiek, ako aj chronická forma ochorenia;
• existujúce gastrointestinálne krvácanie;
• horúčka neznámeho pôvodu (možno infekčná);
• aktívna fáza infekčno-zápalového procesu;
• akútna mŕtvica;
• ťažká anémia;
• malígna nekontrolovaná arteriálna hypertenzia;
• závažné poruchy metabolizmu elektrolytov;
• závažné komorbidity, ktoré môžu spôsobiť ďalší vývoj komplikácií;
• ťažká intoxikácia;
• kongestívne zlyhanie srdca v štádiu dekompenzácie, pľúcny edém;
• komplexná koagulopatia.

Treba poznamenať, že relatívne kontraindikácie sú zvyčajne dočasné alebo reverzibilné. Preto sa perikardektómia odkladá, kým sa neodstránia hlavné problémy, ktoré môžu viesť k rozvoju komplikácií.

Pred operáciou lekár posúdi stav pacienta a rozhodne o možnosti operácie. Ak stále existujú kontraindikácie a perikardektómiu nemožno vykonať, lekári budú hľadať ďalšie možnosti na zlepšenie stavu pacienta.[5]

Dôsledky po postupe

Včasnými pooperačnými následkami perikardektómie môže byť krvácanie do pleurálnej dutiny, zvýšená insuficiencia kardiovaskulárnych funkcií. Neskôr je možný výskyt hnisavých procesov v operačnej rane a rozvoj purulentnej mediastinitídy.[6]

Vo všeobecnosti má perikardiektómia priaznivú prognózu. Vo väčšine prípadov sa do jedného mesiaca po intervencii pacientova pohoda výrazne zlepší a do 3-4 mesiacov sa srdcová aktivita stabilizuje.

Medzisúčet perikardektómie má úmrtnosť 6-7%.

Hlavným faktorom letality počas operácie je prítomnosť predtým nediagnostikovanej fibrózy myokardu.

Hlavné negatívne dôsledky môžu byť:

• krvácanie do pleurálneho priestoru;
• arytmie;
• hnisanie v oblasti operačnej rany;
• infarkt;
• hnisavá forma mediastinitídy;
• mŕtvica;
• syndróm nízkeho srdcového výdaja;
• zápal pľúc.

Výskyt určitých následkov perikardektómie možno pozorovať v závislosti od veku pacienta, celkového zdravotného stavu tela a príčiny vzniku perikarditídy. Okrem toho je vývoj komplikácií ovplyvnený anatomickými znakmi srdca, množstvom a štruktúrou tekutiny v srdcovej dutine.[7]

Komplikácie po postupe

Napriek relatívne nízkej miere komplikácií je perikardiektómia invazívnym zákrokom a nesie so sebou určité riziká.[8]

Hlavné komplikácie, ktoré sa vyskytujú počas perikardektómie, priamo súvisia s činnosťou kardiovaskulárneho systému. Faktory, ktoré zvyšujú riziko komplikácií, sú vek, komorbidity (diabetes mellitus, chronická renálna insuficiencia, chronické srdcové zlyhávanie), ako aj multifaktoriálne poškodenie koronárnej cirkulácie.

Mnohí pacienti sa sťažujú na zlý spánok, nepokoj až nočné mory, poruchy pamäti, podráždenosť a plačlivosť a na niekoľko dní alebo týždňov po perikardektómii oslabenú koncentráciu. Lekári hovoria, že hovoríme o bežných pooperačných reakciách, ktoré samy vymiznú v priebehu prvých týždňov.

Dokonca aj po perikardektómii nemusí pacient okamžite pocítiť úľavu, ale bolesť nevyhnutne zmizne na konci rehabilitačného obdobia. Bolesť za hrudnou kosťou môže byť dôsledkom procesu adaptácie srdca na nové podmienky. Adaptačné obdobie je u každého pacienta iné.

Šance na zlepšenie zdravia a kvality života po operácii musia byť zabezpečené pomocou komplexu fyzioterapeutických cvičení, liekovej terapie, ako aj dodržiavaním predpísanej stravy a normalizácie práce a odpočinku.[9]

Starajte sa o postup

Po perikardektómii je pacient ponechaný v nemocnici asi 7 dní. Pacient vyžaduje špeciálne sledovanie lekárom 4-5 dní po operácii. Prvých 1-2 dní sa dodržiava prísny pokoj na lôžku, potom sa aktivita rozširuje v závislosti od pohody pacienta.[10]

Obdobie rehabilitácie alebo zotavenia zabezpečuje dodržiavanie nasledujúcich odporúčaní lekárov:

• niekoľko dní musí pacient dodržiavať odpočinok na lôžku, aby sa predišlo zhoršeniu stavu;
• počas 1,5-2 týždňov po perikardektómii je akákoľvek fyzická aktivita kontraindikovaná;
• až do úplného zahojenia rán sa nemôžete kúpať (je povolená iba sprcha);
• nie je možné viesť vozidlá počas prvých 8 týždňov po zásahu;
• po prepustení by mal pacient pravidelne navštevovať ošetrujúceho lekára, vykonávať kontrolnú diagnostiku kardiovaskulárneho systému a celkového stavu tela;
• určite cvičte fyzioterapeutické cvičenia - asi 30 minút denne, aby ste stabilizovali srdcovú aktivitu;
• je dôležité systematicky užívať lieky predpísané lekárom, vyhnúť sa stresu a nervovému vypätiu.

Okrem toho je dôležitým bodom pre zotavenie po perikardektómii dodržiavanie špeciálnych zásad diétnej výživy. Takáto výživa zahŕňa obmedzenie živočíšnych tukov, soli a cukru, vylúčenie alkoholických nápojov, kávy, čokolády. Základom stravy by mali byť ľahko stráviteľné potraviny: zelenina a ovocie, chudé mäso, ryby a obilniny. Z nápojov sú najužitočnejšie zelený čaj, šípková infúzia a od prvých jedál - zeleninové vývary. Je potrebné jesť asi šesťkrát denne, v malých porciách.[11]

Recenzie a kľúčové otázky pacientov

• Aké je hlavné nebezpečenstvo perikardektómie?

Priemerná operačná mortalita pacientov s perikardektómiou sa pohybuje medzi 6-18%. Čím vyššia je kvalifikácia kliniky, tým sú štatistiky, ktoré sa dajú objektívne vysvetliť, upokojujúce. Hlavnou príčinou smrti počas perikardektómie je zlyhanie detekcie fibrózy myokardu pred operáciou, čo je patológia, pri ktorej je chirurgická liečba kontraindikovaná. Preto je veľmi dôležité absolvovať kvalifikovanú diagnostiku, ktorá vám umožní minimalizovať riziká počas operácie aj po nej.

• Kedy je najlepší čas vyhnúť sa perikardektómii?

S perikardiektómiou je spojených veľa chirurgických rizík, ale lekárom sa tieto riziká vo väčšine prípadov darí minimalizovať. Operácia však nie je žiaduca u pacientov s miernou konstrikciou, fibrózou myokardu a závažnou kalcifikáciou perikardu. Faktory ako vek pacienta a renálna insuficiencia zvyšujú prevádzkové riziká.

• Ako dlho bude musieť pacient zostať v nemocnici po perikardektómii?

Obdobie zotavenia pre každého pacienta môže byť odlišné. Najčastejšie, prvých pár hodín po zásahu, je pacient na jednotke intenzívnej starostlivosti, potom je prevezený na jednotku intenzívnej starostlivosti. Ak je všetko v poriadku, pacient je umiestnený na bežné klinické oddelenie, kde zostáva niekoľko dní až do prepustenia.

Spätná väzba na výkon perikardektómie je vo väčšine prípadov priaznivá. Pacienti zaznamenávajú jasné zlepšenie už mesiac po operácii. Plná srdcová aktivita sa normalizuje do 3-4 mesiacov. Je dôležité poznamenať, že priaznivá prognóza do značnej miery závisí od skúseností a kvalifikácie lekárov a všetkých zdravotníckych pracovníkov zvolenej kliniky.

Po resekcii perikardu by mal pacient pravidelne navštevovať lekára na rutinné vyšetrenia u kardiológa v mieste bydliska, ako aj dôsledne dodržiavať odporúčané preventívne opatrenia.

Vo všeobecnosti je perikardektómia účinná chirurgická operácia, ktorá zabezpečuje normálne fungovanie srdca v podmienkach narušeného zásobovania krvou. Hlavnou vecou je včas identifikovať porušenie a vykonať liečbu, ktorá odstráni život ohrozujúci stav pacienta.