Perineum

Perineum je komplex mäkkých tkanív (koža, svaly, fascia), ktorý uzatvára východ z panvovej dutiny.

Perineum zaberá oblasť ohraničenú spredu dolným okrajom lonovej kosti, zozadu hrotom kostrče a po stranách dolnými vetvami lonovej a sedacej kosti a sedacími hrboľami. Ak za sedacie hrbole považujeme krajné bočné body perinea, spredu dolný bod lonovej kosti a zozadu hrot kostrče, potom možno obrys perinea prirovnať k kosoštvorcu.

Priečna čiara spájajúca sedacie hrbole rozdeľuje túto oblasť na dve časti v tvare trojuholníkov. Predno-horná časť sa nazýva urogenitálna oblasť (regio urogenitalis) a dolno-zadná časť sa nazýva análna oblasť (regio analis). V urogenitálnej oblasti sa nachádza urogenitálna bránica a v análnej oblasti panvová bránica. Obe bránice k sebe priliehajú svojimi základňami a ich vrcholy smerujú k lonovej kosti a kostrči.

V užšom zmysle sa hrádzou rozumie oblasť nachádzajúca sa medzi vonkajšími genitáliami vpredu a konečníkom vzadu. Táto oblasť zodpovedá šľachovému stredu hrádze (centrum tendineum perinei). U žien sa táto oblasť rozprestiera od zadného okraja genitálnej štrbiny k prednému okraju konečníka a u mužov od zadného okraja mieška k prednému okraju konečníka. V predozadnom smere prechádza cez kožu hrádze tmavý pruh - stredný šev hrádze (raphe perineum), ktorý u mužov pokračuje vpredu do švu mieška.

Urogenitálna bránica (urogenitálna oblasť) a panvová bránica (análna oblasť) sú svalovo-fasciálne platničky tvorené dvoma vrstvami svalov (povrchovou a hlbokou) a fasciou. V análnej oblasti ležia svaly panvovej bránice medzi jej hornou a dolnou fasciou. Svaly urogenitálnej bránice sú umiestnené tak, že hlboká vrstva je uzavretá medzi hornou a dolnou fasciou urogenitálnej bránice. Celá táto svalovo-fasciálna platnička je zo strany panvovej dutiny pokrytá panvovou fasciou a zvonka (zospodu) povrchovou fasciou.

Urogenitálna bránica zaberá prednú časť hrádze a má tvar trojuholníka, ktorého vrchol smeruje k lonovej kosti. Boky sú ohraničené dolnými vetvami lonovej a sedacej kosti, základňa zodpovedá čiare spájajúcej sedacie hrbole. U mužov prechádza urogenitálnou bránicou močová trubica a u žien močová trubica a vagína.

Svaly urogenitálnej bránice sa delia na povrchové a hlboké. Medzi povrchové svaly patria 3 svaly: povrchový priečny perineálny sval, sedací sval a bulbospongiosus.

Povrchový priečny perineálny sval (m.transversus perinei superficialis) je párový a leží v hlbokej vrstve podkožného tuku. Začína na dolnej vetve sedacej kosti v blízkosti sedacieho hrbolčeka, ide priečne k tomu istému svalu na druhej strane a končí v šľachovom centre perinea, tvorenom tenkými plochými šľachami týchto svalov. Časť vlákien tohto svalu je vpletená do vonkajšieho zvierača konečníka a do bulbospongiosus svalu na opačnej strane. Povrchové priečne svaly sa podieľajú na posilňovaní šľachového centra perinea.

Sedací sval (m.ischiocavernosus) je tiež párový, vychádza z dolnej vetve sedacej kosti. Jeho mediálna strana prilieha ku kosti penisu (u mužov) alebo ku klitorisu (u žien). Sval je pripojený k kavernóznemu telu, časť tohto svalu so šľachovitým koncom pokračuje do zadnej časti penisu, kde sa spája s vláknami toho istého svalu na opačnej strane. U žien je tento sval menší ako u mužov. Pri stiahnutí sedacie svaly podporujú erekciu penisu alebo klitorisu stláčaním žilových ciev.

Bulbospongiosus sval (m.bulbospongiosus) u mužov vychádza zo švu a spodnej plochy bulbu penisu. Vlákna idú dopredu, laterálne a nahor, obopínajú bulbu a hubovité telo penisu vpravo a vľavo a sú pripojené k jeho proteínovej tunice a povrchovej fascii na zadnej strane penisu. Pri kontrakcii sval stláča bulbu, kavernózne telieska a dorzálnu žilu penisu, ako aj bulbouretrálne žľazy, podieľa sa na erekcii a tiež uľahčuje vyhadzovanie spermií a moču z močovej trubice. U žien je bulbospongiosus sval párový, obopína vagínu v oblasti jej otvoru (m.sphincter urethrovaginalis). Sval vychádza zo šľachového stredu hrádze a vonkajšieho zvierača konečníka, je pripojený k dorzálnej ploche klitorisu a prepletá sa s jeho proteínovou tunikou. Na svojej ceste sval susedí zospodu s vestibulárnymi žľazami. Pri sťahovaní zužuje vstup do vagíny, stláča veľkú vestibulárnu žľazu, vestibulárny bulb a žily, ktoré z nej vychádzajú.

Medzi hlboké svaly urogenitálnej bránice patrí priečny perineálny sval a zvierač močovej trubice.

Hlboký priečny perineálny sval (m.transversus perinei profundus) je párový, má vzhľad tenkej platničky a začína na vetvách sedacej a lonovej kosti. Pozdĺž stredovej čiary perinea sa jeho plochá šľacha spája so šľachou toho istého svalu na druhej strane a podieľa sa na tvorbe šľachového centra perinea. Oba svaly spevňujú urogenitálnu bránicu.

Sval - zvierač močovej trubice (m.sphincter urethrae) začína čiastočne na dolných vetvách lonových kostí. Svalové zväzky majú prevažne kruhový smer, u mužov pokrývajú membránovú časť močovej trubice a u žien močovú trubicu. U mužov sú zväzky vlákien tohto svalu pripojené k prostatickej žľaze a u žien sú vpletené do steny vagíny. Sval je svojvoľným zúžením močovej trubice. U žien sval zúžuje aj vagínu.

Panvová bránica

Panvová bránica (diaphragma pelvis) zaberá zadnú časť hrádze a má tvar trojuholníka, ktorého vrchol smeruje k kostrči a rohy smerujú k sedacím hrboľom. Konečná časť konečníka prechádza panvovou bránicou u mužov aj žien.

Povrchovú vrstvu svalov panvovej bránice predstavuje nepárový sval - vonkajší análny zvierač (m.sphincter ani externus). Tento sval leží pod kožou a obklopuje koncovú časť konečníka. Skladá sa z niekoľkých zväzkov, z ktorých najpovrchnejšie končia v podkožnom tkanive. Zväzky, začínajúce na vrchole kostrče, pokrývajú konečník a končia v šľachovitom strede hrádze. Najhlbšie zväzky, obklopujúce dolnú časť konečníka, susedia so svalom, ktorý zdvíha konečník. Všetky zväzky vonkajšieho análneho zvierača pri sťahovaní stláčajú (uzatvárajú) otvor konečníka.

Hlboké svaly panvovej bránice zahŕňajú dva svaly, ktoré tvoria zadnú časť dna panvovej dutiny. Sval, ktorý zdvíha konečník (m.levator ani), je párový, má tvar tenkej trojuholníkovej platničky, tvorí lievik s podobným svalom na druhej strane, pričom široká časť smeruje nahor. Spodné časti oboch svalov sa zužujú a obopínajú konečník v tvare slučky. Sval začína na bočnej stene panvy v niekoľkých zväzkoch. Predné zväzky začínajú na vnútornom povrchu dolnej vetvy lonovej kosti, bočné - na šľachovom oblúku svalu, ktorý zdvíha konečník (arcus tendineum musculi levatoris ani). Šľachový oblúk je oblúkovité zhrubnutie panvovej fascie v mieste, kde tvorí obturátorovú fasciu. Zväzky pravého a ľavého svalu, ktoré zdvíhajú konečník, smerujú nadol a dozadu, navzájom sa spájajú a obopínajú konečník. Niektoré vlákna týchto svalov sú vpletené do prostaty (u mužov), steny vagíny (u žien) a tiež do steny močového mechúra a konečníka; samotné svaly končia na vrchole kostrče vo forme anokokcygeálneho väzu (lig. anococcygeum). Keď sa sval, ktorý zdvíha konečník, stiahne, panvové dno sa posilní a zdvihne, spodná (koncová) časť konečníka sa ťahá dopredu a nahor, čím sa stlačí. U žien tento sval tiež stláča vstup do vagíny a priblíži zadnú stenu vagíny k prednej časti.

Kostrčový sval (m.coccygeus) je párový, vychádza zo sedacej chrbtice a sakrospinózneho väzu, prebieha mediálne a posteriórne; pripája sa k laterálnemu okraju kostrče a vrcholu krížovej kosti. Zväzky tohto svalu priliehajú k sakrospinóznemu väzu na mediálnej strane a sú doň čiastočne vpletené, čím posilňujú zadnú časť panvovej bránice.

Spodok panvovej dutiny je uzavretý panvovou bránicou (diaphragma pelvis), ktorú spredu dopĺňa urogenitálna bránica (diaphragma urogenitale).

Panvová bránica sa skladá zo svalov, ktoré zdvíhajú konečník (m. levator ani), kostrčového svalu a vonkajšieho zvierača konečníka (m. sphincter ani externum).

Sval, ktorý zdvíha konečník, je párový, má trojuholníkový tvar a pozostáva z pubococcygeus (m. pubo-coccygeus), iliococcygeus a ischiococcygeus (m. ileo-coccygeus). Celá svalová hmota panvovej bránice má tvar obrátenej misky alebo kupoly, ktorej konkávna plocha smeruje nahor a konvexná plocha smeruje nadol. V strede tejto kupoly sa nachádza genitálna štrbina, cez ktorú vychádza močová trubica, vagína a konečník.

Urogenitálna bránica má trojuholníkový tvar. V jej prednej časti sa nachádza urogenitálny zvierač (sphincter uro-genitale), v zadnej časti priečny hlboký sval hrádze (m. transversus perinei profundus), spojený so svalmi povrchovej vrstvy a zdvihačmi.

Vonkajšia vrstva svalov panvového dna zahŕňa vonkajší a vnútorný análny zvierač (m. sphincter ani externus, internus), bulbokavernozálny sval (m. bulbo-cavernosus), povrchový priečny perineálny sval (m. transversus perinei superficialis) a sedaco-kavernózny sval (m. ischiocavernosus). Vonkajšia vrstva svalov panvového dna sa spája so svojimi šľachami do silného vláknitého útvaru - šľachového stredu hrádze (centrum tendineum perinei).

Krvné zásobenie dna panvovej dutiny zabezpečujú prevažne vetvy vnútorných pohlavných ciev (a. pudenda interna). Krvné zásobenie hrádze zabezpečujú vonkajšie a vnútorné pohlavné cievy (a. pudenda externa et interna).

Inervácia svalov panvového dna prebieha cez vetvy sakrálneho plexu (pli. sacralis), vonkajšieho genitálneho nervu (n. pudendus) a bedrového plexu (pl. lumbalis).

Svaly panvového dna sú nevyhnutné pre udržanie vnútrobrušného tlaku a fixáciu brušných a panvových orgánov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cievy a nervy hrádze

Krvné zásobenie hrádze zabezpečujú vetvy vnútornej (hlbokej) pudendálnej tepny, ktorá vystupuje z panvovej dutiny cez veľký sedací otvor, obchádza sedaciu chrbticu a potom vstupuje do sedacie a pravej dutiny cez malý sedací otvor. Tu tepna dáva niekoľko veľkých vetiev: dolnú rektálnu tepnu, perineálnu tepnu a dorzálnu tepnu penisu alebo klitorisu. Žilová krv prúdi rovnomennými žilami do vnútornej iliakálnej žily. Lymfatické cievy sa vlievajú do povrchových trieslových lymfatických uzlín.

Perineum je inervované vetvami genitálneho nervu: nervovými vláknami dolných rektálnych nervov, perineálnymi nervami a tiež análno-kokcygeálnymi nervami - vetvami kokcygeálneho nervu.

Vývoj hrádze

V embryu sa počas vývoja kloakálna dutina delí na ventrálnu časť, urogenitálny sínus, a dorzálnu časť, konečník, vďaka uretrorektálnemu septu, ktoré do nej vrastá frontálne. Uretrorektálne septum rastie kaudálne a dosahuje kloakálnu platničku, ktorá sa potom delí na prednú časť, urogenitálnu platničku, a zadnú časť, análnu platničku. Každá platnička preniká samostatne, čo vedie k vytvoreniu otvorov konečníka a urogenitálneho otvoru. Okolo týchto otvorov sa z mezodermu vrasteného do hrúbky análnej a urogenitálnej platničky tvoria svalové vlákna. Z týchto vlákien sa najprv tvoria zvierače, potom sval, ktorý zdvíha konečník (v oblasti análnej platničky), hrádze a zvyšné svaly, ktoré tvoria základ urogenitálnej bránice.