Peritoneálna dialýza

Peritoneálna dialýza je bezpečná a pomerne nenáročná metóda renálnej substitučnej liečby. Prvý pokus o nahradenie funkcií obličiek touto metódou u pacienta s akútnym zlyhaním obličiek vykonal Ganter v roku 1923. Dutina brušnej dutiny samotná bola vytvorená ako rezervný orgán detoxikácie. Peritoneum slúži ako semipermeabilná dialyzačná membrána, ktorej plocha zodpovedá povrchu tela pacienta a prietok krvi do prietoku krvi obličkami (1200 ml / min). Klírens nízkomolekulárnych látok v podmienkach peritoneálnej dialýzy je významne nižší ako pri hemodialýze. Medzitým je postup peritoneálnej dialýzy konštantný (nepretržite) a preto celkový klírens môže byť vyšší ako pri intermitentnej hemodialýze.

Všeobecné charakteristiky

Proces peritoneálnej dialýzy prebieha podľa rovnakých zásad ako dialýza cez umelú polopriepustnú membránu s "umelým obličkami", peritoneum v tomto prípade pôsobí ako prirodzená membrána. Súčasne anatomické a fyziologické vlastnosti peritonea určujú rad zásadných rozdielov v možnostiach peritoneálnej dialýzy z hemodialýzy:

• Prítomnosť mezenterických ciev v peritoneu, ktoré odvádzajú krv z čreva do portálneho systému pečene, zvyšuje účinnosť dialýzy pri orálnej otravy hepatotropnými liekmi.
• Prítomnosť v dutine brušnej veľkého množstva tuku bazéna vytvára podmienky pre efektívne dialýza lipotropnyh toxické, rýchlo sústredených v tukových zásob (chlórované uhľovodíky a podobne), na základe priameho pranie dialyzačnej tekutiny.
• Prítomnosť v určitých oblastiach pobrušnice tzv šachty umožňuje dialýzu nielen kryštaloidnej ale krupnomolekulyarnyh proteíny, čo vytvára podmienky pre efektívne dialýza, toxíny, rýchlo a pevne sa viaže na proteíny plazmy.

Zníženie krvného tlaku a sprievodná acidóza vedú k zvýšeniu priepustnosti kapilárnych stien, čo za týchto podmienok umožňuje udržiavať dialyzačný proces na dostatočnej úrovni.

Cielené zmeny fyzikálno-chemických vlastnostiach dialyzáte, navyše umožňuje zvýšiť účinnosť peritoneálnej dialýzy, s prihliadnutím na podobné črty toxické látky. Alkalické dialyzačné roztoky sú najúčinnejšie pre otravu slabo kyslých prírodné drogy (barbiturát, salicylát, atď), kyselina - pre otravy jedmi s vlastnosťami slabých bázou (.. Chlórpromazín, atď.), Pričom prichádza ionizačné toxické látky, ktoré bránia jeho spätného vychytávania dialyzáte roztok v krvi neutrálnych dialyzačné roztoky sú obzvlášť vhodné pre odstraňovanie jedov z neutrálnych rovnakými vlastnosťami (IEF a kol.). Možnosť použitia lipidovej peritoneálnu dialýzu pre otravu tukoch drogy (dichlóretán), a pridaním ku kvapaline dialyzát bielkoviny (albumín) môže zvýšiť vylučovanie liečiv s výraznou schopnosť viazať sa na proteíny (barbituráty krátkodobo pôsobiacich a m. P.), ktorý závisí na sorpciu toxických látky na povrchu albumínu, čo umožňuje zachovať si významnú koncentračné gradient látky medzi krvnej plazme a dialyzáte do nasýtenia n povrch adsorbentu.

Pri akútnej exogénne otravy odporúča frakčnej peritoneálnej spôsob dialýzy, ktorý umožňuje, aby sa dosiahlo vysokej intenzity vylučovanie toxických látok a zároveň poskytuje konštantný kontrolu objemu privádza a odvádza dialyzačné tekutiny a jeho najúplnejšom kontaktu s pobrušnice. Navyše, s frakčnou metódou sú najefektívnejšie zabránené také komplikácie peritoneálnej dialýzy ako infekcie brušnej dutiny, veľké straty proteínov a niektoré ďalšie.

Frakčnej metóda spočíva v tom, že peritoneálnej dutina prostredníctvom laparotomie nizhnesredinnoy zvláštne fistuly všité do nafukovacie manžety a v fistuly medzi listami perforované peritoneálnej katétra sa zavedie, ktorým pohyb dialyzačného roztoku v oboch smeroch. Pretože množstvo dialyzáte, ktoré môžu byť súčasne zavádza do dutiny brušnej, je ohraničený (do 2 I), zmena intenzity PD pravidelne podporovaný dialyzáte v určitých časových intervaloch (expozície). Vďaka tejto metodickej vlastnosti peritoneálnej dialýzy je ďalším prístupom k zvýšeniu jej účinnosti správna voľba expozície. V tejto expozícii musia byť také, aby bola zaistená maximálna možný hromadeniu toxických látok v dialyzačné kvapaline. Zvýšenie expozície prevyšuje optimálnu života vedie k resorpcii, tech reverznej prechodných toxických látok v krvi, čo podstatne znižuje účinnosť prevádzky.

U pacientov s akútnym renálnym zlyhaním závisí účinnosť akejkoľvek metódy nahradenia funkcie obličiek rýchlosťou ultrafiltrácie. Peritoneálna dialýza je ovplyvnená permeabilitou peritoneu, osmolaritou a časom expozície dialýzneho roztoku, ako aj stavom hemodynamiky. Pri použití roztokov s teoretickou osmolaritou až do 307 mosm / l rýchlosť ultrafiltrácie nepresahuje 0,02 ml / kg x min). Použitie vysoko osmolárnych roztokov (do 511 mosm / l) umožňuje zvýšenie na 0,06 ml / kg x min). Zásada peritoneálnej dialýza metóda je založená na tekutiny difúzie hmoty a látky v nej rozpustených z vaskulárnej tkaniva a okolité dialyzáte cez polopriepustnou membránou - peritoneum. Rýchlosť transportu difúzie závisí od koncentračného gradientu medzi krvou a dialyzátom, molekulovej hmotnosti látok a od rezistencie peritonea. Prirodzene, čím vyšší je koncentračný gradient, tým vyššia je rýchlosť peritoneálneho transportu, takže časté zmeny dialyzátu v brušnej dutine môžu udržať vysoký stupeň prenosu hmoty počas postupu.

Rýchlosť ultrafiltrácie pri peritoneálnej dialýze závisí od stavu hemodynamiky a zvolenej terapie obehovej nedostatočnosti. Teoreticky sa prietok krvi cez peritoneálne cievy udržiava na uspokojivej úrovni, dokonca aj s poklesom systémového krvného tlaku. Avšak závažné hemodynamické poruchy, centralizácia krvného obehu, infúzia významných dávok kardiotoniky a vazopresorov negatívne ovplyvňujú peritoneálny tok krvi a rýchlosť prenosu hmoty. Preto napriek skutočnosti, že peritoneálna dialýza môže byť účinná u pacientov s nestabilnou hemodynamikou, stupeň účinnosti procedúry u pacientov tejto kategórie sa samozrejme znižuje.

V mnohých klinikách vo svete dávajú prednosť "ostrov" peritoneálnej dialýzy ako náhrady funkcie obličiek u novorodencov a dojčiat, s prihliadnutím na minimálny nepriaznivý vplyv tejto techniky na hemodynamické parametre, nie je potrebné pre cievnu prístup a využitie systémové antikoagulácie. Skoré začatie dialýzy u detí s akútnym zlyhaním obličiek alebo roztrúsenej syndróm orgánové dysfunkcie umožňuje vykonávanie komplexnej intenzívnej starostlivosti pre rýchle odstránenie vody a rovnováhy elektrolytov, metabolických porúch, pre zaistenie klírens exogénne a endogénne toxíny, vykonať zodpovedajúce objem infúzie-transfúzne terapia a nutričné podporu.

Z praktického hľadiska je táto metóda je jednoduchá a prístupné pre všetkých na jednotke intenzívnej starostlivosti, nevyžaduje zložité a drahé vybavenie a veľkú čas personálu. Avšak, pre všetky jeho výhody u detských pacientov, v niektorých prípadoch sa jedná o situáciu, ktorá vyžaduje dynamickú korekciu hrubé porušovanie vody elektrolytu a metabolickej rovnováhy. Keď hypovolémia ohrozujúce pľúcny edém, hyperkalémiu kritický a laktátovej acidózy technické ťažkosti alebo problémy primeraného cievneho prístupu, alebo celú radu ďalších významných metodologických otázok nemôže byť obmedzený na použitie u detí mimotelový detoxifikačné techniky.

Metóda peritoneálnej dialýzy pri akútnej otravy

Zariadenie	Fistula s nafukovacou manžetou, perforovaný katéter (silikón, guma), dialyzátové nádrže
Systém diaľnic	Hlavná chrbtica v tvare Y je pripojená k nádrži na dialyzát umiestnenú nad úrovňou tela pacienta a výtoková linka je pripojená k nádobke na odber vzoriek, ktorá sa nachádza pod úrovňou tela pacienta
Prístup do brušnej dutiny	Dolná stredná laparotómia, punkčné vloženie katétra
Objem roztoku dialyzátu	1700-2000 ml, so stabilnou tendenciou k retencii tekutín v brušnej dutine - 850-900 ml
Teplota roztoku dialyzátu	38 0-38 5 C. Pri hypo- alebo hypertermii sa môže teplota dialyzačného roztoku zodpovedajúcim spôsobom zvýšiť alebo znížiť v priebehu 1-2 C
Odporúčané režimy	Ak je to možné, laboratórna kontrola peritoneálnej dialýza sa zastaví zmiznutím toxické látky z dialyzáte odstráni z dutiny brušnej. Pri absencii riadení laboratória peritoneálnej dialýza sa vykonáva až do odlišných klinických príznakov zlepšenia pacienta (v prípade otravy psychotropnými a hypnotík - nástup povrchové Šoporne) pre otravu chlórované uhľovodíky a iné jedy IEF - nie menej ako 6-7 posuny, rovnako ako v prípade otravy psychotropných hypnotiká a počet posunov môže byť upravená tak, aby dialyzačné tekutiny 20-30 pH pre otravu fenotiazíny, IEF a zlúčeniny ťažkých kovov a arzénu 7,1-7,2 - cl abokisly (pridaním 15-25 ml 4% roztoku hydrogénuhličitanu sodného na 800 ml dialyzačné tekutiny) pre otravu noksironom 7.4-7.45 - neutrálne (25-50 ml roztoku 4% hydrogénuhličitanu sodného), a v prípade otravy s barbiturátmi a iné jedy 8,0-8,5 - alkalický (150 ml 4% roztoku hydrogénuhličitanu sodného). Keď otravy ťažkými kovmi a arzénu v každom posune dialyzačné tekutiny sa pridá 1 ml 5% roztoku unitiola s, unitiol tiež podávané intravenózne v množstve 200-250 ml 5% roztoku v deň. Expozícia dialyzačné tekutina v dutine brušnej s chlórovanými uhľovodíkmi a otrava ťažkých kovov a arzénu - 20 minút, v prípade otravy IEF - 25 minút, v ostatných prípadoch - 30 minút
Indikácie na použitie	Laboratórne kritická koncentrácia v dialyzačných jedy v krvi označené afinitu k proteínom klinickej detoxifikácie (exotoxic šok vyjadrené hemolýzu et al.), Anilín otrava chlórované uhľovodíky a iné rozpustné v tukoch hepatotropné jed akcie
Kontraindikácie	Rozsiahle lepidlo v brušnej dutine. Hrudky infekcie v brušnej dutine. Tehotenstvo trvá viac ako 15 týždňov. Nádory deformujúce brušnú dutinu

Kontraindikácie pre peritoneálnu dialýzu

Vedenie peritoneálnej dialýzy nie je možné po rozsiahlych operáciách brucha, s bránicovou alebo inguinálnou herniou atď.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Komplikácie peritoneálnej dialýzy

Najzávažnejšou komplikáciou peritoneálnej dialýzy je peritonitída. Skutočne až do polovice minulého storočia táto komplikácia výrazne obmedzila použitie metódy v klinickej praxi. Medzitým, 70-tych rokov minulého storočia sa zavedením mäkkých silikónových katétrov, komerčné, priemyselne vyrábané dialyzačný roztok, zmenu spojenia zámky dialyzačných linky a plne v súlade s aseptickú technikou a rokovací poriadok hrozba zápalu pobrušnice výrazne znížila.

Ďalej je tu nebezpečenstvo Hypoproteinémia, pretože preukázanej možné straty bielkovín pri peritoneálnej dialýzy (až do 4 g / deň), a hyperglykémia v dôsledku použitia vysokoosmolyarnyh (v dôsledku vysokej koncentrácie glukózy) dialyzáte.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],