Pistole slinných žliaz a ich vylučovacích kanálikov: príčiny, symptómy, diagnóza, liečba

Pistole submandibulárnej slinnej žľazy v čase mieru sú extrémne zriedkavé.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Čo spôsobuje fistuly submandibulárnej slinnej žľazy?

Existujú fistuly submandibulárnej slinnej žľazy, spravidla v dôsledku strelných ran z submandibulárnej oblasti.

Fistuly príušnej žľazy a potrubia pomerne často pozorované v čase mieru vzhľadom k hnisanie žľazy, príušnej žľazy, flegmóna guma regiónu alebo procesné nomatoznogo rakovina náhodnému poškodeniu prostaty, a to aj počas pitvy vredy a infiltráty.

Obzvlášť často sa vyskytujú fistuly parotidovej žľazy, keď je jej streľová rana opakovane komplikujú recidivujúcou flegmou. Dôsledkom dlhodobej liečby takejto rany v žľaze je epitelizácia ranného kanála, do ktorej narastá epitelium kože tváre a samotnej žľazy. V tomto prípade sa vytvorí pevne epitelizovaný fistulózny priebeh spojený s žľazou alebo jej kanálikom.

Symptómy fistúl slinných žliaz

Pri prítomnosti píšťaly na slinnej žľaze sa pacienti sťažujú na viac alebo menej intenzívne slínové výtoky z píšťaly, najmä pri príjme kyslých, slaných a horkých potravín.

Močová sekrécia mimo stravy sa znižuje alebo úplne prestane.

Obzvlášť znepokojuje pacientov v zime (sliny chladia pokožku, wets obojok). Sú nútení nosiť obväz po celý rok alebo nekonečne utrieť sliny vreckom. Na koži okolo úst fistuly je zaznamenaná chronická dermatitída.

Objektívne sa v oblasti zriedkavo zmenenej kože zisťuje fistula, z ktorej sa uvoľní číra, mierne lepkavá tekutina; niekedy sa s ním miešajú malé vločky.

Ak zápalový proces v žľaze ešte neskončil, sliny majú zakalený odtieň.

Lokálne píšťaly na tvári alebo v oblasti žuvania, niekedy - za uhlom spodnej čeľuste alebo v submandibulárnej oblasti. Dĺžka fistulózneho kurzu je 10-18 mm.

Existujú fistuly parotidnej slinnej žľazy a jej vylučujúceho kanálika. Poranenie vylučovacieho kanála vedie k vzniku najodolnejšej fistuly, ťažko liečiteľnej.

Fistuly parotidového kanálika môžu byť úplné a neúplné. Plný fistuly obliteráciu vyznačujúci celkovej periférnej konca potrubného vedenia, takže je možné vykonávať cez (do úst fistuly) dokonca stylet alebo stylet na olivovník na konci. V dôsledku toho sa všetky sliny opitú vonku.

Ak dôjde k poškodeniu iba steny parotidu, dôjde k neúplnej fistulácii, v ktorej sa časť slín uvoľní na kožu (mimo kožu) a časť do úst. V tomto prípade je možné sondu periférneho konca potrubia a vytiahnuť koniec sondy do vonkajšej fistuly.

Na určenie povahy píšťaly (žľaza alebo časť, úplné alebo neúplné) sa môže použiť jedna z nasledujúcich metód.

1. Kontrola ústnej úst príušnej žľazy alebo podčeľustné žľazy prietokového kanála, ak privádzaného skrz neho časť slín, potom diel sa pišťal, a naopak.
2. Snímanie fistulous smerom k ústiu príušnej kanálu, alebo cez ústie smerom fistuly cez najtenší očné sondy, polyamid priadze (priemer 0,2 mm), alebo s reťazca segmentu Balalaika spájkované na konci olivového cínu.
3. Kontrastný sialogram fistuly a parotidového kanálika: ak je periférna časť kanála spojená s píšťalkou, na obrázku bude medzi nimi viditeľný pás kontrastnej látky. Ak je fistula spojená len s jednou z lalokov žľazy, potom na sialóme je rozvetvená sieť kanálov len tohto laloku.
4. Zavedenie roztoku metylénovej modrej (1-1,5 ml) do píšťaly: s neúplnou píšťalou sa farba objaví v ústach.
5. Dvojsmerné funkčné vyšetrenie reflexných slinov v reakcii na podráždenie potravy (suchá výživa) alebo subkutánna injekcia 1 ml 1% pilokarpínu. Pri neúplnej fistulke bude množstvo nasýtených slín v kapsule zdravšie na zdravé strane ako u pacienta. S úplnou píšťalou sa sliny na postihnutej strane vôbec nedostanú do kapsuly.

Diagnóza fistulov slinnej žľazy

Ak je fistula lokalizovaná pred ušnicou, je potrebné ju rozlíšiť od základného zvukového zväzku, ktorý spravidla slepko končí v hĺbke 3-5 mm; jeho sliny nie sú priradené.

Ak je fistula slinnej žľazy lokalizovaná v dolnej časti oblasti žuvacích partií, je diferencovaná s vrodenou laterálnou fistulou žiabrovej štrbiny. Z tejto fistuly sliny tiež nevyčnieva.

Pomocou kontrastnej rádiografie s uvedenými vrodenými anomáliami existuje nedostatok spojenia medzi nimi a slinnou žľazou.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Liečba fistúl slinných žliaz

Liečba fistúl slinných žliaz je náročná úloha. Veľký počet existujúcich (cez 60) liečby vzhľadom na rozmanitosť povahy a lokalizácia sinus traktu, ako aj zložitosť radu radikálnych chirurgických zákrokoch kvôli možnému riziku poškodenia kmeňa alebo vetvy lícneho nervu.

Klasifikácia liečby fistulov slinných žliaz

Skupina I - "konzervatívne" metódy, ktoré môžu spôsobiť dlhodobé alebo trvalé potlačenie alebo ukončenie funkcie príušníc. Patria medzi ne:

1. Spôsoby vedúce k deštrukcii tkaniva alebo atrofia žľazy (rastúci tlak na žľazy, vstrekovanie do žľazy sterilnej oleje, kyseliny sírovej, alkohol, ligácia vonkajšie krkaviciach ligační centrálnej koncovej príušnej kanálu; renggenoobluchenie žľazy);
2. Metódy DC funkcie ukončenie žľazy (ushno žmýkanie-temporálnej nerv, injekcie alkoholu do tretej časti trojklanného nervu do oválneho otvoru, odstránenie nadradený cervikálny ganglion sympatického, kombinácia röntgenové ožarovanie žľazy a denerváciu);
3. metódy odstraňovania žľazy (úplné alebo čiastočné vylučovanie );
4. metódy farmakologickej supresie sekrécie sliniek pred každým jedlom.

II skupina - metódy zamerané na odstránenie píšťaly, ale neposkytujú prúdenie sliny do úst. Patria medzi ne:

1. metódy mechanického krvného uzáveru ústnej píšťaly so zlatou platňou, lepkavú omietku; lepidlo fistula collodion; Injekcia do tkanív obklopujúcich píšťalu, parafín;
2. spôsoby tepelnej alebo chemickej efekty v fistuly priechodu vedúce k uzavretiu lumen fistuly (použitia horúceho vzduchu, v kombinácii s hlbokou masáž, moxovanie fistuly diatermokoagulyatorom spaľovanie ihla alebo kauterizácia, kyselina monobromuksusnoy, alkohol, kryštály dusičnanu strieborného, liečba liek kombinácii s rádioterapiou, a ďalšie. );
3. metódy nudného uzatvorenia píšťaly chirurgickými prostriedkami:
   • škrabanie fistuly s následnou aplikáciou kožného stehu;
   • excízia píšťaly s následnou aplikáciou šitia na žľazu, fascia a kožu;
   • Uzavretie defektov kanála alebo žľazy s časťou fascie s aplikáciou slepých švíkov cez fascia a pokožku;
   • excízia fistulózneho priebehu, aplikácia vrecka na poškodenú časť žľazy muskuloskeletálneho stehu, uzatváranie s chlopňou fascie na nohe aplikovaním slepého švu na pokožku;
   • exciziou fistulózneho priebehu a trojvrstvovým uzáverom píšťaly s chlopňami fascie s ponorenými odnímateľnými kovovými švami;
   • uloženie ponoreného vrecka okolo píšťaly a slepého švu na koži nad píšťalkou (podľa KP Sapozhkova);
   • ligácia fistuly ponorenými ligátmi:
   • disekcia píšťaly a plastu s chlopňou so zaslepeným švom;
   • excízia fistulózneho kurzu s použitím lamelárneho stehu a protiľahlých trojuholníkových chlopní podľa Serre-A. A. Limberg alebo plast Burov.

III skupina - metódy uzatvárania fistúl, zabezpečujúce zachovanie funkcie žľazy a zabezpečenie odtoku sliny do úst.

Medzi nimi existuje niekoľko podskupín:

1. vytvorenie novej cesty (priebehu) odtoku sliny do ústnej dutiny:
   • dierujte tváre s horúcou liatinou alebo trokarem a opustite gumovú trubicu v kanáli;
   • prepichnutie tváre s odchodom hodvábnej nite v kanáli;
   • dvojitá prepichnutie lýtka so stláčaním mosta (z tkaniva z mäkkých lúčov) s drôtenou slučkou, hodvábna niť, gumička;
   • vytvorenie kanálika v hrúbke mäkkých tkanív na tvári, aby sa odčerpali sliny z vonkajšej fistuly smerom k ústam a uchu;
   • drenáž kanálu silikátovou drenážou, zosilnená lamelovým švom;
   • odvodnenie kanálu rany z ústnej dutiny kovovou alebo tenkou gumovou (bradavou) rúrkou (podľa AV Klementov);
2. obnovenie integrity poškodeného parotidu:
   • šitie koncov potrubia cez polyetylénový katéter;
   • šitie fragmentov potrubia po predbežnom rozšírení ich koncov pomocou struny alebo tyčiniek;
   • šitie častí potrubia nad strieborný drôt;
   • mobilizácia periférnej časti potrubia a jej prešívanie centrálnym cez káblovité vlákno;
   • šitie koncov potrubia s cievnym stehom;
3. obnova obvodovej časti potrubia plastovými prostriedkami:
   • nahradenie chýbajúcej časti potrubia segmentom tvárovej žily;
   • nahradenie chýbajúcej časti potrubia voľným kožným štepením spoločnosťou AS Yatsenko-Tiersch;
   • obnovenie odtoku sliny do ústnej dutiny prepichnutím tváre a vložením do kanála poranenia elastickú gumenú rúrku zabalenú do epidermálneho štepu podľa Yu I. Vernadského;
   • nahradenie chýbajúcej časti potrubia kožou z tváre;
   • obnovenie chýbajúcej časti potrubia s handrami rôznych tvarov, vyrezaných zo sliznice tváre, podľa GA Vasilijeva;
4. odstránenie centrálneho segmentu poškodeného potrubia na vnútornom povrchu lícnej strany šitím:
   • v reze na sliznici tváre;
   • cez zárez v oblasti predného okraja skutočného žuvacieho svalu a pred vetvou spodnej čeľuste;
   • v sliznici tváre medzi zadným okrajom skutočného žuvacieho svalu a vetvou spodnej čeľuste;
   • vytváranie tupých ciest v bukálnom svale a šitia centrálneho segmentu potrubia do rozštiepenia tohto svalu;
   • vloženie proximálneho konca potrubia do sliznice lícnej línie s predbežným rozdelením do dvoch polovičných chlopní;
5. spôsoby odstránenia ústia píšťaly na vnútornom povrchu tváre alebo na dne ústnej dutiny:
   • transplantácia mobilizovanej ústnej fistuly na vnútorný povrch lícnej časti a jej upevnenie v tejto polohe pomocou stehov na sliznicu;
   • šitie ústí píšťaly s submandibulárnym kanálikom.

[13], [14], [15]

Liečba neúplnej fistuly potrubia alebo jednej príušnej žľazy

Pri tejto forme fistuly sa môže použiť konzervatívna i chirurgická liečba.

Konzervatívne metódy

Inhibícia sekrečnú funkciu prostaty sa dosahuje podávaním subkutánne 0,1% roztok síranu atropínu (0,5 ml 2-3 krát denne) alebo orálny belladonna tinktúry (5-8 kvapiek za 30 minút pred jedlom). Súčasne určite šetriacu stravu.

Injekcie do fistulárneho kanála alkoholu, 5% alkoholového jódu alebo diatermokoagulácie fistulózneho priebehu. V dôsledku toho zomrie epitel kanála, okolo fistuly sa rozvíja aseptický zápal a v dôsledku toho sa jej steny spájajú. Cauterizácia kanálového kanála sa má kombinovať s podávaním atropínu alebo tinktúry belladonovej.

Cauterizácia fistuly. Koniec sondy s tenkým okom, zabalený v bavlne, sa navlhčí v 30% roztoku dusičnanu strieborného a vstrekuje sa do fistuly 2-3 krát počas jedného sedenia a opakuje sa každý druhý týždeň. Ak je fistula veľmi úzka a do nej nemôže byť vložená sonda, zahrejte špičku sondy nad alkohol a ponorte ju do tyčinky dusičnanu strieborného. Potom sa okolo aponeurotického ústia píšťaly aplikuje stehový steh, ktorý prechádza zárezmi hodvábnou niťou (č. 7 alebo č. 8). Potom sa horný koniec sondy pokrytý tenkou vrstvou striebra vstrekuje (raz) do kanála. Tenká drôtová elektróda diatermického koagulantu sa vloží do fistuly čo najhlbšie a elektrický prúd sa zapne na 2-3 sekundy.

Chirurgická metóda KP Sapozhkova

Podľa infiltrácie anestézie 0,5% p-rum Novocaine alebo trimekaín aby oválny rez kože v okolí ústia fistuly sa zavádza do neho tenkú bruchom sondu, a je vedená od nej, sa izoluje fistuly do maximálnej hĺbky, potom fistulous otpreparovannye tkanivo členitý spolu s oválnym metla kože , ktorá sa vytvorí, keď je odrezaná na začiatku operácie.

Odstrániť od okrajov vytvoreného podlhovastého zvieraťa nahor a nadol 2-3 cm, urobiť incíziu kože na aponeurózu.

S prudko zakrivená ihla kruhovým rezom sa vykonáva (peňaženka reťazec) steh z hodvábu (№7 alebo №8) okolo ústia aponeurotic fistuly a pevne viazané, rany nad sebou v ponorných žine stehy, kožné - slepý švy žila (svetlo čiara). Pre ponorenie a peňaženka-reťazec stehy môžu byť použité dlhšiu nerassasyvayushiysya chrómovou strunové nástroje, ako je tomu v prípade hnisanie steh z hodvábu celej účinkom operácie znižuje na nulu.

Liečba čerstvej neúplnej fistuly

Pri čerstvých traumatických neúplných fistulárnych kanáloch alebo jednotlivých lobulách žľazy sa môžu odporučiť dve metódy AA Limberg (1938) alebo metóda Serre-A. A. Limberg-Burov:

1. Ak je sa pišťal súčasťou relatívne malé jazvy, a vysiela trochu slín, použite najjednoduchšie možností: excíziu jazvy s Svishchev samozrejme mobilizácia okraje rany, uloženie plastového zvaru a konvenčných viazaných stehov na koži; V spodnej časti rany nechajte nešitú plochu na dočasné odvodnenie sliny.
2. Ak Swish umiestnený pod ušný lalôčik v širokom jazvu, kde nemožno ľahko pohybovať counter trojuholníkové záplaty vyrezaný úsek jazvu s fistúl podobá trojuholník. Výsledný povrch rany je pokrytý kožou zmiešanou metódou Burov; V rohu rany zostáva medzera pre odtok sliny.
3. Keď fistuly lokalizácia v rozsiahlej jazvy jej kanála vystrihnutý pomocou zjazvené tkanivo, tvorený dvoma protiľahlými trojuholníkové chlopne kože pri teplote 45 ° C, zatiaľ čo spodná časť rany ponechať malú medzeru pre dočasné odliv slín /

Preto pomocou operácie metódou AA Limberg alebo Serre-A. A. Limberg biologické majú tendenciu vytvoriť také podmienky, ktoré by podporovali priaznivé hojenie rán: za prvé, aby poskytovalo možnosť pooperačné dočasného odtoku slín smerom von, než uvoľňovacie je zabránené (hromadí slín) ovinutý povrchy; po druhé, vyrezanie jazvového tkaniva v plnej hĺbke s pohybom okolitých normálnych tkanív, najmä pokožky, do oblasti poškodenej oblasti žľazy; po tretie, vylúčenie liekov, ktoré potláčajú sliny, v pooperačnom období.

Popísané metódy sú najúčinnejšie pri čerstvých traumatických fistulách, v prípade významného odtoku sliny v ústach a pri absencii akútnych zápalových javov v oblasti pôsobenia.

S dlhotrvajúcimi píšťalami sa operácia dokončila uložením ponorených stehien na kožu a na koži - tým istými stehmi. V pooperačnom období je potrebné vymenovať prostriedky, ktoré znižujú slinenie.

Liečba chronických kompletných fistúl parotidového kanálika

U tohto typu slinných fistuly, a to najmä v prípade ich umiestnenia v oblasti veľkých jaziev, by mali byť použité plastové metódy prietokové na rekreáciu GA Vasiljev, AV Klementová, Yu Vernadsky SM et al slamy.

Metóda GA Vasil'ova

Podľa infiltračná anestézia v horizontálnom smere urobiť oblúkovité zárezy hraničiace otvorení fistuly kanála resp ísť príušnej potrubia k prednej pólu operačnej rany sa nachádza 1 cm anteriorně k prednému okraju žuvací sval sám .. Disekciu tkaniva je najlepšie, keď sa zavádza do fistuly a príušnej potrubia pokuty očné sondy.

Centrálna časť potrubia je odvrhnutá z okolitých tkanív, odrezaná priľahlá oblasť kože s fistulóznym priechodom, ktorý prechádza cez ňu.

Zo strany ústia oblúkovité štrbiny bukálnej sliznice, tvorí šírku lingulate klapky asi 1 cm. Základňa tejto klapky musí byť umiestnená na prednej hrane žuvací sval sám nad líniu zovretie zubov. Dĺžka chlopne závisí od umiestnenia píšťaly.

Medzi predným okrajom skutočného žuvacieho svalu a mastnou žľazou sa tváre prepichnú (prepichnutím) a cez ne sa odrezaná chlopňa odstráni na ranu na tvári.

Centrálne koniec otpreparovannogo rozrezať pozdĺž potrubia viac ako 35 mm a je k nemu (tenká struna) klapka sliznice (P. Zošitá Počas epitelizirovannoy povrchu chlopne vľavo úzky pás gumy (rukavice), ktorý žine prišitá k bukálnej sliznice.

Závada sliznice tváre (kde vyrezávanie klapku to) je uzavretý blíži okraje rany a prekrývanie struny stehov tak, aby sa naskrutkuje klapka nie je pevne utiahnutý v dolnej časti (kde pás je guma).

Vonkajšie rana bola prišitá vo vrstvách pevne, a okolité tkanivo je podávaný roztok antibiotiká, ktorý je citlivý k ústnej mikroflóry operovaných pacientov (citlivosť stanovená pred operáciou).

Za účelom zlepšenia sekrečnú funkcie slinných žliaz po operácii sa odporúča priradiť vnútro 8-10 kvapiek roztoku 1% pilokarpínu 3 krát denne, pred jedlom po dobu prvých 3 dní k vytvoreniu jemnej masáže príušnej žľazy pre jej uvoľnenie sekréciou.

Po 12-14 dňoch sa gumový pás odstráni, keď sa okolo neho vytvorí epiteliálny priebeh.

Metóda A. C. Clementova

Oválne rezy oddeľujú píšťalku so susedným cicavským tkanivom. V hĺbke rany sa úzky (očný) skalpel prepichne do ústnej dutiny. Do perforačného otvoru je vložená odvodňovacia gumová trubica (vsuvka).

Vonkajšia rana je uzavretá pohyblivými protiľahlými trojuholníkovými chlopňami kože.

Gumová trubica je upevnená v ústnej dutine na okraji rezu sliznice dvomi hodvábnymi stehmi a ponechaná v rane 2 týždne. Počas tejto doby sa umelá vnútorná fistula epitelizuje, po ktorej sa trubica odstráni.

V prvých dňoch po operácii sa sliny môžu zhromažďovať pod pokožkou pod kožu počas jedla. Aby sa tomu zabránilo, odporúča sa po operácii aplikovať tlakový obväz a do stravy si usporiadať 8-10 kvapiek belladonovej tinktúry alebo 0,1% sulfátu atropínu 15-20 minút pred jedlom. Ak sa sliny stále nahromadia, urobte miernu masážou nad utierkou, ktorá je umiestnená na ovládanej ploche.

Metóda Yu I. Vernadského

Metóda Yu I. Vernadského je podobná metóde AV Klementov. Rozdiel spočíva v tom, že tenká epidermálna chlopňa, lepená z brucha alebo z pacientovej ruky, je prilepená ku gumovej odtokovej trubici (lepidlo). Zároveň vonkajší (epitelový) povrch klapky smeruje ku kaučuku. Po druhé, za týmto účelom nie je použitá tenká vsuvka, ale hrubšia a tuhá rúrka, ktorej vnútorný lúmen je 4-5 mm. To zaisťuje neobmedzený priechod slín do úst a tesné priľnutie povrchu rany lepenej kože k trubici k prepichnutiu kanálu rany. Po tretie, na sledovanie priechodu slín z žľazy je odstránený koniec rúrky z úst. Aby ste zabránili vniknutiu sliny do krku a hrudníka, môžete na koniec rúrky pripevniť podložku na bavlnu, do ktorej sa absorbuje sliny a od ktorej sa postupne odparuje.

Po 14-16 dňoch sa skúmavka odstráni. Počas tejto doby je novo vytvorené potrubie epitelizované, bude voľne prechádzať slinami.

Po takejto operácii nie je potrebné predpisovať lieky, ktoré stimulujú slinenie, alebo naopak potláčajú. Profylaktické antibiotiká (intramuskulárne) sú povinné.

Metóda SM Solomenniy a spoluautorov

To sa líši od spôsobu Y. Vernadskii v tomto miesto epidermálne štepy sa používa na obnovenie prietoku žilovej štepom, zošité zadok pahýľ s proximálnym koncom ductless žľazy (s použitím nerassasyvayushegosya a atraumatické šijacie ihly).

Liečba čerstvých poranených častí parotidového kanálika

S odrezanými ranami parotidového kanálika si môžete šiť svoje konce podľa metódy Kazanjan-Converse. Aby sa to stalo, zastavením krvácania z rany sa cez ústie parotidového kanálika vloží tenký polyetylénový katéter (č. 24). Objavil sa v rane konci katétra je zavedená do proximálneho ductless fragmentu, dohromady fragmentov potrubie medzi sebou a ligu za použitia jemného hodvábu na atraumatické ihly. Potom je rana na tvári prišitá vrstva vrstvou.