Placebo a nocebo pri liečbe bolesti chrbta

Placebo

Patrick D. Wall v príručke o bolesti, ktorá opisuje placebovú reakciu, píše, že slovo „placebo“ sa spomína v Žalme 117:9: „Placebo Domo in regione vivorum“ v prvom riadku večernej modlitby. Kňazi a mnísi obťažovali ľudí tým, že ich nútili platiť za večerné modlitby. Placebo bolo vyjadrením pohŕdania nepopulárnymi a drahými modlitbami, ako napísal Francis Bacon v roku 1625: „Spievajte mu pieseň placeba namiesto rozhrešenia.“ O tri roky neskôr Burton v knihe Anatómia melanchólie napísal: „Múdry lekár alebo hlúpy chirurg často dosiahol zvláštnejšie prípady uzdravenia ako múdry lekár, pretože pacient má v neho väčšiu dôveru.“ Teraz, o viac ako štyristo rokov neskôr, sa placebovú reakciu stále používa v medicíne a mechanizmus, ktorý stojí za týmto javom, sa stáva lepšie pochopiteľným.

Placebo je fyziologicky inertná látka používaná ako liek, ktorej pozitívny terapeutický účinok je spojený s nevedomým psychologickým očakávaním pacienta. Okrem toho sa termínom „placebo efekt“ označuje jav neliekových účinkov, nielen lieku, ale napríklad aj žiarenia (niekedy sa používajú rôzne „blikajúce“ zariadenia, „laserová terapia“) atď. Ako placebo sa často používa laktóza. Stupeň prejavu placebo efektu závisí od sugestibility osoby a vonkajších okolností „liečby“, napríklad od veľkosti a jasu farby tablety, stupňa dôvery v lekára, autority kliniky.

Prvý primár anestéziológie v Massachusetts General Hospital, Henry Beecher, vydal v roku 1955 svoju klasickú učebnicu Sila placeba. V nej tvrdil, že očakávanie úžitku pacienta je dostatočné na dosiahnutie terapeutického účinku. Taktiež tvrdil, že celkový analgetický účinok morfínu je súčtom jeho liečivého účinku a placebo efektu. Asi o päťdesiat rokov neskôr, s pomocou moderných technológií, vedecký výskum dokázal potvrdiť Beecherovu hypotézu a dokázať neurobiologický mechanizmus tohto javu. Moderný výskum tiež ukázal, že placebo efekt nie je ani zďaleka zázračný. V závislosti od podmienok môže byť placebo efekt úzko zameraný a mať somatotopickú organizáciu.

Mechanizmus placebovej analgézie sa posudzuje z niekoľkých hľadísk. Kognitívna teória tvrdí, že očakávania pacienta hrajú dôležitú úlohu v placebovej odpovedi. Očakávania pacienta sú najlepším prediktorom výsledku liečby bolesti. Predpokladá sa, že placebová analgézia môže byť čiastočne sprostredkovaná endogénnymi opioidmi, pretože účinok môže byť inhibovaný opioidným antagonistom naloxónom. Predpokladá sa, že očakávanie úľavy od bolesti môže spustiť uvoľňovanie endogénnych opioidov v centrálnom nervovom systéme. Podmienená teória tvrdí, že učenie sa asociatívnych spojení je dôležité v placebovej odpovedi. Táto teória naznačuje, že placebová odpoveď je podmienená reakcia na stimul, ktorý spôsobuje úľavu od symptómov a vedie k zlepšeniu fyzického stavu. Predpokladajú sa podobnosti s klasickým podmieneným reflexom, ktorý opísal I. Pavlov u psov. Zaznamenal psy, ktorým bol podaný morfín v špecifickej komore a ktoré vykazovali účinok podobný morfínu, keď boli umiestnené späť do tej istej komory, napriek tomu, že im nebol podaný morfín. Opakované asociácie medzi účinnými analgetikami, úľavou od bolesti a terapeutickým prostredím môžu vyvolať podmienenú analgetickú placebovú odpoveď. Ako bolo uvedené vyššie, endogénne opioidy môžu byť aspoň čiastočne zodpovedné za placebo analgéziu, pretože opioidný antagonista naloxón dokáže zvrátiť placebo analgéziu. Amanzio a Benedetti pomocou experimentálneho modelu ľudskej ischemickej bolesti vyvolali placebo analgetickú odpoveď pomocou placebovej látky, liekov (morfín alebo ketorol) a kombinácie oboch. Figurína vyvolala placebový účinok, ktorý bol úplne blokovaný opioidným antagonistom naloxónom. Kombinované použitie placeba a morfínu tiež spôsobilo placebový účinok, ktorý bol úplne neutralizovaný naloxónom. Použitie morfínu bez placeba spôsobilo naloxónom reverzibilný placebový účinok. Placebový účinok spôsobený užívaním ketorolu a placeba však bol naloxónom neutralizovaný iba čiastočne. Použitie ketorolu bez placeba spôsobilo placebovú odpoveď, ktorá nebola citlivá na naloxón. Autori dospeli k záveru, že očakávanie spúšťa uvoľňovanie endogénnych opioidov, zatiaľ čo opatrenia na zlepšenie fyzickej kondície aktivujú špecifické subsystémy.

Štúdie pozitrónovej emisnej tomografie ukázali, že opioidné analgetikum a placebo aktivujú rovnaké nervové štruktúry vrátane rostrálnej prednej cingulárnej kôry, prefrontálnej kôry a mozgového kmeňa, oblastí zapojených do modulácie bolesti. Štúdia tiež naznačuje, že rozdiely v reakcii na placebo medzi jednotlivcami môžu súvisieť s individuálnou schopnosťou aktivovať tento systém. Je zaujímavé, že tí, ktorí mali dobrú reakciu na placebo, vykazovali väčšiu aktiváciu tohto systému počas analgézie remifentanilom.

Predpokladá sa, že dopamín sprostredkováva placebový efekt súvisiaci s očakávaním. PET štúdia u pacientov s Parkinsonovou chorobou s SP-značeným raklopridom ukázala, že placebom indukované endogénne uvoľňovanie dopamínu bolo spojené so znížením symptómov. Rozsah dopamínovej odpovede pri placebovom efekte bol porovnateľný s terapeutickou dávkou levodopy.

V roku 1999 Benedetti a kol. ďalej skúmali úlohu opioidného systému v cielenej anticipácii analgézie. Stimulovali nohy a ruky subkutánnym kapsaicínom. Špecifická anticipácia analgézie bola vyvolaná aplikáciou placebo krému na jednu z týchto častí tela, pričom subjektu bolo povedané, že ide o silné lokálne anestetikum. Výsledky ukázali, že vysoko somatotopicky organizovaný endogénny opioidný systém integroval anticipáciu, pozornosť a telesnú schému.

Placebo efekt sa dá posilniť dobrou interakciou medzi lekárom a pacientom. K placebo efektu prispievajú aj očakávania terapeuta a pocit nádeje pacienta.

Nocebo

Pacienti v skupine s placebom často hlásia vedľajšie účinky podobné tým, ktoré boli v skutočnej liečebnej skupine. Takéto nežiaduce účinky placeba sa nazývajú nocebo efekty. Kognitívne a podmienené mechanizmy, ktoré spúšťajú nocebo odpoveď, sú rovnaké ako tie, ktoré sa podieľajú na placebovej odpovedi. Je dôležité to zohľadniť pri navrhovaní klinického skúšania. Informovanie pacientov a kladenie sugestívnych otázok o nežiaducich účinkoch môže ovplyvniť výsledky. Je tiež dôležité, aby pacienti na začiatku, pred začiatkom skúšania, často pociťovali príznaky, ako je únava, zvýšené potenie a zápcha. Na zvýšenie skutočnej nevedomosti pacienta sa niekedy používajú aktívne placebo. Aktívne placebo napodobňuje skúmaný liek a spôsobuje nežiaduce účinky bez toho, aby špecificky ovplyvnilo prejavy základného ochorenia.

Placebo efekt v klinike

Výskum ukazuje, že placebová analgézia má neurofyziologický základ a že rôzni jedinci vykazujú širokú škálu placebových reakcií. Je preto zrejmé, že placebo nemožno použiť na určenie, či pacient skutočne trpí bolesťou alebo nie. Placebo lieky nemožno použiť ako alternatívu k analgetikám. Mechanizmy placebovej analgézie, ktoré boli odhalené, najmä v interakcii lekár-pacient, však možno použiť na zlepšenie účinnosti liečby. Dôležitosť interakcie lekár-pacient bola uznaná v priebehu histórie, ale jej neurobiologický základ sa až teraz stáva jasnejším. Ak by opatrovatelia používali účinné techniky, v ktoré verili, a ak by toto presvedčenie komunikovali pacientovi, ich liečba by bola účinnejšia ako rovnaká liečba poskytovaná skeptikmi.