Pneumónia v tehotenstve

Pneumónia v tehotenstve je akútna infekčná choroba prevažne bakteriálnej etiológie, charakterizovaná ohniskovými léziami respiračných častí pľúc s prítomnosťou intraalveolárnej exsudácie.

Pneumónia u gravidných a pôrodných žien - patológia, ktorá sa často nachádza v pôrodnej praxi - predstavuje vážne nebezpečenstvo pre matku a dieťa. Aj v posledných rokoch je táto choroba jednou z príčin materskej úmrtnosti na Ukrajine. Pri pôrode počas tehotenstva vedie pneumóniou k zvýšeniu frekvencie predčasného pôrodu, fetálneho utrpenia, pôrodu s nízkou telesnou hmotnosťou.

Výskyt, priebeh a následok zápalu pľúc je z veľkej časti určený dvoma faktormi - pôvodcom ochorenia a stavom makroorganizmu. Možnosť etiologického overenia pneumónie, najmä v počiatočných štádiách ochorenia, je však značne obmedzená. Zároveň sa v dôsledku veľkých epidemiologických štúdií zistilo, že ak sa pneumónia vyskytne za určitých podmienok, odhalí sa úplne konkrétny a pomerne obmedzený počet patogénov. To umožnilo rozvinúť klasifikáciu pneumónie s prihliadnutím na stav infekcie. Jeho využitie umožňuje empiricky uskutočniť racionálnu počiatočnú antibiotickú terapiu pred získaním výsledkov bakteriologických štúdií.

[1], [2], [3], [4]

Príčiny pneumónie v tehotenstve

Medzi chronické komorbidít najviac nepriaznivý vplyv na priebeh pneumónie v tehotenstve trpí chronickou obštrukčná choroba pľúc, bronchiektázia, kyfoskoliózy, cukrovka, závažné ochorenie srdca, kongestívne srdcové zlyhanie, zlyhanie imunity choroby / stavu, vrátane iatrogénna (dlhodobej liečby kortikosteroidmi, imunosupresíva, a m. S.).

Medzi faktory, ktoré zvyšujú virulencie mikroorganizmov (čo vedie k rezistencii voči antibiotikám), zvyšuje riziko vdýchnutia, abnormálne kolonizácia horných ciest dýchacích, nepriaznivo ovplyvňuje obranyschopnosť organizmu, to znamená, aby modifikujúce faktory zahŕňajú: pokoj na lôžku, najmä v polohe na chrbte, ukončenie tehotenstva alebo pôrod, panvovej chirurgický zákrok na orgánoch, brucha, hrudníka, dlhý pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS), umelej pľúcnej ventilácie, tra eostomiya, poruchy vedomia, liečba s beta-laktámy alebo iné širokospektrálne antibiotiká, vykonané v priebehu posledných troch mesiacov, fajčenie, alkohol, psycho-emocionálny stres.

[5], [6], [7]

Príznaky zápalu pľúc v tehotenstve

Klinické príznaky zápalu pľúc počas tehotenstva patrí všeobecné príznaky (únava, slabosť, strata chuti do jedla, horúčka), miestne respiračné symptómy (kašeľ, spútum, dýchavičnosť, bolesť na hrudníku), fyzikálne dáta (otupenie alebo matný zvuk bicie, oslabené alebo ťažko sa mu dýcha, zaostrenie malé bublinky a / alebo krepitácia). Závažnosť týchto symptómov závisí na postavenie žien na začiatku ochorenia, závažnosti pneumónie, množstvo a umiestnenie poškodenie pľúcneho tkaniva. U takmer 20% pacientov sa symptómy pneumónie môžu líšiť od typických alebo úplne chýbajúcich.

Pre zápal pľúc je tiež charakteristická leukocytóza (> 10 x ¹⁰⁹ / l) a / alebo posunutie (viac ako 10%). Pri radiografe hrudných orgánov sa určuje ohnisková infiltrácia pľúcneho tkaniva.

Pneumónia u gravidných žien nemá zásadné rozdiely ani v povahe patogénu ani v klinických prejavoch. Môže sa vyvinúť v akomkoľvek období tehotenstva a popôrodného obdobia. Dodávka na pozadí zápalu pľúc neznižuje riziko pre zdravie žien.V prípade nevyriešenej pneumónie po pôrode ochorenie často nadobudne mimoriadne nepriaznivý priebeh a môže viesť k úmrtiu porodnej ženy.

Klasifikácia pneumónie v tehotenstve

• mimo nemocnice (mimo nemocnice, ambulancia, doma);
• nosokomiálna (nemocnica, nosokomiálna);
• ašpirácie,
• zápal pľúc u osôb s vážnym poškodením imunity (vrodené
• imunodeficiencia, infekcia HIV, iatrogénna imunosupresia).

Okrem vyššie uvedených foriem pneumónie je klinický priebeh charakterizovaný závažným a závažným ochorením.

Kritériá závažnej pneumónie: zhoršené vedomie; rýchlosť dýchania viac ako 30 za 1 minútu; hypotermia (až do 35 ° C) alebo hypertermia (nad 40 ° C); tachykardia (viac ako 125 v 1 min); výrazná leukocytóza (viac ako 20 x ¹⁰⁹ / l) alebo leukopénia (až 4 x ¹⁰⁹ / l); bilaterálne alebo polysegmentárne poškodenie pľúc, rozpad dutín, pleurálny výpotok (podľa údajov z röntgenovej štúdie); hypoxémia (8aO, <90% alebo pao ₂ <60 mm Hg ....); akútne zlyhanie obličiek.

[8], [9], [10],

Diagnóza pneumónie v tehotenstve

Diagnóza pneumónie u tehotných žien vyžaduje detailnú anamnézu, vrátane epidemiologických, fyzikálneho vyšetrenia, laboratórnych testov (analýzu krvi zdieľané s leukocytov vzorca, stanovenie kreatinínu v krvi, močovina, elektrolyty, pečeňové enzýmy), koagulácia, röntgenové vyšetrenie pľúc, bakterioskogshcheskoe a bakteriologické vyšetrenie spútum. Ak je to potrebné príznaky dychovej nedostatočnosti vykonávať pulzný oxymetria alebo stanovenie parametrov nasýtenie krvi kyslíkom iným spôsobom.

[11], [12]

Liečba zápalu pľúc počas tehotenstva

Preventívna starostlivosť o tehotné ženy s pneumóniou je zvyčajne poskytovaná okresnými terapeutmi. Na diagnostikovanie ochorenia v náročných a zložitých prípadoch je potrebné prilákať najkvalifikovanejších odborníkov vrátane pulmonológov.

Tehotná bez chronických ochorení as miernym priebehom zápalu pľúc za predpokladu, že je poskytnutá primeraná starostlivosť a denný lekársky dohľad sa môže liečiť doma. Vo všetkých ostatných prípadoch sa po diagnostikovaní pneumónie musia gravidné ženy sledovať a liečiť v nemocničnom prostredí. V prvej polovici tehotenstva je vhodné hospitalizovať pacienta v nemocnici s terapeutickým profilom po 22. Týždni - iba v pôrodníckej nemocnici. Ženy s ťažkou pneumónnou potrebujú vstup na JIS. Bez ohľadu na miesto pobytu pacient musí monitorovať terapeut (pulmonológ) a pôrodník-gynekológ. Okrem terapeutického vyšetrenia zameraného na diagnostikovanie pneumónie a posúdenie stavu ženy je nevyhnutná kontrola stavu tehotenstva a plodu, pri ktorej sa používajú všetky moderné diagnostické metódy.

Nedokončená pneumónia nie je známkou ukončenia tehotenstva ani v skorom, ani v neskoršom termíne. Naopak, prerušenie tehotenstva je kontraindikované, pretože môže zhoršiť stav tehotnej ženy. Závažná pneumónia nevyžaduje skoré dodanie. Navyše závažný stav ženy v dôsledku pneumónie je kontraindikáciou dodávky v dôsledku nebezpečenstva zhoršenia priebehu pneumónie a generalizácie infekcie.

Narodenia u pacientov s neúplnou pneumóniou by sa mali, ak je to možné, uskutočňovať prostredníctvom prirodzeného pôrodného kanála. Pri ťažkých ochoreniach je prítomnosť respiračného zlyhania, skrátenie pokusov je preukázaná operáciou superpozície pystikárskych klieští Cisársky rez na pozadí pneumónie je potenciálne nebezpečný.

Počas pôrodu pacienti potrebujú dôkladnú anestéziu, kyslíkovú terapiu, pokračovanie antibakteriálnej liečby, symptomatickú liečbu.

Deti, ktoré sú choré pneumóniou, musia starostlivo sledovať terapeuta (pulmonológa) a pôrodníka-gynekológa, liečbu v nemocnici,

Dojčenie je kontraindikované na vrchole ochorenie, ktoré je spôsobené tiažou materského štátu a možnosť infikovanie dieťa. Avšak potlačenie laktácie by nemalo byť. Po normalizácii puerperálnej štátu na pozadí pri liečbe pneumónie dojčení môže riskovať prechod do materského mlieka a nežiaduce účinky u väčšiny antibiotík dieťaťa a ďalších liekov používaných na liečbu zápalu pľúc, výrazne menší ako v prípade dojčenia.

Základom liečby pneumónie v tehotenstve sú antibiotiká.

Empirická antibakteriálna liečba nemocničnej pneumónie u tehotných žien

Vlastnosti pneumónie	Liečivo podľa výberu	Alternatívne lieky
Skoré alebo neskoro s miernym priebehom, včasné s ťažkým priebehom bez prítomnosti sprievodnej chronickej patológie a modifikačných faktorov	Ceftriaxón alebo cefotaxím Chránený aminopenicilín	Ďalšia generácia cefalosporínu III-IV + gentamycín, Azrethra + klindamycín
Skoré alebo neskoro s miernym priebehom a prítomnosťou sprievodnej chronickej patológie a / alebo modifikačných faktorov	Ceftazidím alebo cefoperazón alebo cefepim alebo cefoperazón / sulbaktám	Chránená aminopenicilín + vankomycín Vankomycin + klindamycín Generácia cefalosporínu III + makrolid ± rifampicín
Včas s ťažkým priebehom a sprievodnou chronickou patológiou alebo prítomnosťou modifikujúcich faktorov alebo neskoro s ťažkým priebehom	Cefoperazón / sulbaktám alebo cefepim + gentamycín	Karbapeném Aztreonam + amikacín

Etiotropická liečba sa vykonáva podľa nasledujúcich zásad:

1. antibiotikum sa podáva empiricky bezprostredne po stanovení klinickej diagnózy, bez čakania na identifikáciu patogénu;
2. povaha a rozsah antibiotickej terapie sa určuje na základe charakteristík infekcie, závažnosti ochorenia, prítomnosti sprievodnej extragenitálnej patológie;
3. antibiotikum sa vyberá s prihliadnutím na jeho vplyv na embryo, plod a novorodenca;
4. antibiotikum sa podáva v terapeutických dávkach s dodržaním nevyhnutných časových intervalov;
5. 48 hodín po začatí antibiotickej terapie sa vykonáva posúdenie jeho klinickú účinnosť: v prípade pozitívneho výsledku svojej počiatočnej terapii pokračovať bez zmeny antibiotika v neprítomnosti antibiotika účinku sa líšia, ale v ťažkej stave ochorení je predpísaný kombináciu antibiotík;
6. v prípade ťažkej pneumónie sa antibiotikum začne injekčne intravenózne, po dosiahnutí stabilného výsledku po 3 až 4 dňoch prejde k perorálnemu podaniu (postupná terapia).

Najviac objektívnymi a všeobecne uznávanými referenčnými bodmi na svete, ktoré určujú možnosť použitia liekov vrátane antibiotík v tehotenstve, sú odporúčania vypracované FDA na kontrolu kvality liekov a potravinových výrobkov v Spojených štátoch.

Podľa klasifikácie FDA sú všetky lieky rozdelené do 5 kategórií - A, B, C, D, X.

Základom pre prideľovanie liekov určitej skupine sú výsledky experimentálnych a klinických pozorovaní, ktoré potvrdzujú bezpečnosť alebo poškodenie lieku vo vzťahu k embryu a / alebo plodu v prvom trimestri a neskôr v tehotenstve.

• Do kategórie A, čo sú bezpečné lieky, ktoré sa môžu používať bez obmedzenia kedykoľvek počas tehotenstva a tiež do kategórie X - škodlivé lieky, kategoricky kontraindikované počas tehotenstva, nepatria k žiadnemu antibiotiku.
• Skupina B (relatívne bezpečné lieky môžu byť použité príslušné označenie), sú všetky penicilíny (prírodné a polosyntetické), cefalosporíny generovanie I-IV, monobaktamom, makrolidy (klaritromycín od seba), karbapenémy, fosfomycinu trometamol, nifuroxazidu.
• Kategória C (potenciálne nebezpečné obmedzene používa, keď je nemožné nájsť adekvátnu náhradu) ryfamyciny patrí imipenem, gentamycín, klaritromycín, vankomycín, nitrofurány, sulfo lieky, trimetoprim, nitroksolin, metronidazol, izoniazid, pyrazínamid, ethambutol.
• Pre kategóriu D (nebezpečná užíva počas tehotenstva iba zo zdravotných dôvodov, nesmie byť použité v trimestri I) zahŕňajú aminoglykozidy (s výnimkou gentamicínom), tetracyklíny, chinolóny, chloramfenikol.

V období dojčenia je najbezpečnejšie používanie penicilínov, cefalosporínov, makrolidov. Ak je to potrebné, bez toho aby sa vzdali laktačnej menovaný vankomycín, aminoglykozidy, rifampicín a ďalšie antituberkulotiká. Hoci imipeném a meropeném spadajú do materského mlieka v malom množstve, v súčasnosti neexistujú dostatočné dôkazy o ich bezpečnosti. Kontraindikovaný počas dojčenia, tetracyklíny, fluorochinolóny, chloramfenikol, linkozoamidy, metronidazol, sulfo lieky s predĺženým účinkom spektinomycín, polymyxín. V prípade ich použitia sa laktácia musí zlikvidovať.

Pre menej závažné priebehu patológie ochorenia a bez súčasnej prítomnosti modifikujúce faktory sú hlavnými pôvodcami pneumónie, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, a intracelulárne patogény - Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae (špecifická hmotnosť vyššia, než je posledný 50%). Prípravou výberu je makrolid (spiramycín) alebo amoxicilín, používaný orálne; alternatívnym liekom je ďalší makrolid alebo amoxicilín / klavulanát. Spolu s uvedenými mikroflóra genézu ochorení získanie definitívnej hodnota Enterobacteriaceae gram, Staphylococcus aureus, a intracelulárne patogén, ako Legionella spp. Lieky výberu sú amoxicilín / klavulanát a / alebo makrolid (spiramycín) použité perorálne alebo parenterálne. Alternatívne lieky - generácia makrolidov a cefalosporínov I-III, podávaná orálne alebo parenterálne.

Pri závažnej mimo nemocničnej pneumónii môžu byť pôvodcami ochorenia extracelulárne grampozitívne a gramnegatívne organizmy, rovnako ako intracelulárne patogény, najmä Legionella spp. Ako liečivá sa používajú intravenózne amoxicilín / klavulanát a makrolid alebo cefalosporíny generácie II a makrolid. Alternatívna liečba - intravenózna generácia cefalosporínu IV + makrolid alebo karbapeném + makrolid.

Ak je podozrenie z infekcie Pseudomonas aeruginosa, začne sa liečba ceftazidímom a gentamycínom; alternatívou je meropeném a amikacín.

Vzhľadom na to, že výskyt malého zápalu pľúc často zohráva úlohu intracelulárnej mikroflóry, zvlášť dôležitá pri liečbe gravidných žien s touto patológiou patrí makrolidom. Toto je jediná skupina antibiotík, ktorá je bezpečná pre tehotné ženy (kategória B), ktorá má antimikrobiálny účinok na extracelulárne aj intracelulárne patogény. Z makrolidov je spiramycín najbezpečnejšou liečbou pre tehotné ženy, čo potvrdzuje 50-ročnú skúsenosť s jej používaním.

Najčastejšími patogénmi nemocničnej pneumónie v tehotenstve sú grampozitívne mikroorganizmy.

Nastáva tiež zápal pľúc, rozvinutý až 5 dní v nemocnici a neskoro pneumónia, ktorá sa objavila po 5 dňoch v nemocnici.

Pacienti s skoré a neskoré pneumónie s miernym samozrejme s predčasným pneumónie s ťažkým a chronickým nedostatkom súbežné patológie a modifikujúcich faktorov, ktoré by pravdepodobne boli napadnuté gramnegatívnych baktérií radu Enterobacteriaceae, a Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Pacienti s skoré a neskoré pneumónie s jemným priechodom a prítomnosť úpravou faktory okrem vyššie uvedených látok výrazne zvyšuje pravdepodobnosť infekcie anaeróbne baktérie Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, ktorý je charakteristický pre vysoké frekvencie kmeňov s roztrúsenou rezistencie voči antibiotikám.

Za predpokladu, ťažkým zápalom pľúc a včas k dispozícii modifikujúce faktory alebo ťažkú pneumóniu neskôr spoločne s hlavnými mikroorganizmami pravdepodobne etiopatogenami uvedeného vyššie môžu pôsobiť veľmi odolný a virulentný Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter spp.

Treba poznamenať, že pneumónia je diagnostikovaná v prípade výskytu klinických a rádiologických príznakov po 48 hodinách pobytu v nemocnici a ďalej.

Včasná diagnostika ochorenia, racionálne diferencované používanie moderných antibakteriálnych látok, správna voľba taktiky na zvládnutie tehotenstva, pôrodu a popôrodné obdobie môže významne obmedziť negatívne dôsledky pneumónie pre matku a dieťa.

[13], [14], [15], [16], [17]