Bruchina

Pobrušnica je tenká serózna membrána, ktorá vystiela brušnú dutinu a pokrýva mnohé orgány, ktoré sa v nej nachádzajú.

Pobrušnica priliehajúca k vnútorným orgánom, čiastočne alebo úplne pokrývajúca mnohé z nich, sa nazýva viscerálna pobrušnica (peritoneum viscerale). Pobrušnica, ktorá vystiela steny brucha, sa nazýva parietálna pobrušnica (peritoneum parietale).

Priestor brušnej dutiny ohraničený pobrušnicou - úzkou medzerou medzi vrstvami pobrušnice sa nazýva pobrušnica (cavitas peritonei). V spodnej časti pobrušnica zostupuje do panvovej dutiny. U mužov je pobrušnica uzavretá, u žien komunikuje s vonkajším prostredím cez brušné otvory vajcovodov, maternicovú dutinu a vagínu. Pobrušnica obsahuje malé množstvo seróznej tekutiny, ktorá zvlhčuje pobrušnicu a zabezpečuje voľný pohyb orgánov, ktoré sú v kontakte.

Pobrušnica, prechádzajúca z orgánu do orgánu, tvorí väzy (záhyby). Dve vrstvy pobrušnice, ktoré siahajú od zadnej steny pobrušnice k orgánu, tvoria mezentériu tohto orgánu.

Medzi mezenterickými vrstvami sa nachádzajú cievy a nervy. Čiara začiatku mezentéria na zadnej stene brušnej dutiny sa nazýva koreň mezentéria.

Pobrušnica je tvorená niekoľkými striedajúcimi sa vrstvami kolagénových a elastických vlákien pokrytých na strane pobrušnice plochými (mezoteliálnymi) bunkami. Povrch pobrušnice je 1,7 m2. Pobrušnica plní krycie a ochranné funkcie, obsahuje imunitné štruktúry (lymfoidné uzlíky), tukové tkanivo (tukové depo). Pobrušnica fixuje vnútorné orgány pomocou väzov a mezenterií.

Vzťah pobrušnice k vnútorným orgánom nie je rovnaký. Retroperitoneálne (retro- alebo extraperitoneálne) sa nachádzajú obličky, nadobličky, močovody, väčšina dvanástnika, pankreas, brušná aorta a dolná dutá žila. Tieto orgány sú pokryté pobrušnicou na jednej strane (vpredu). Orgány pokryté pobrušnicou z troch strán sú umiestnené mezoperitoneálne vo vzťahu k nej (vzostupný a zostupný hrubý črevo, stredná tretina konečníka). Orgány, ktoré sú pokryté pobrušnicou zo všetkých strán, zaujímajú intraperitoneálnu (intraperitoneálnu) polohu. Do tejto skupiny orgánov patrí žalúdok, jejunum a ileum, priečny a sigmoidálny hrubý črevo, horná časť konečníka, slezina a pečeň.

Parietálny peritoneum pokrýva prednú brušnú stenu a prechádza hore na bránicu, po stranách na bočné steny brušnej dutiny a dole na spodnú stenu panvovej dutiny. Na prednej brušnej stene v panvovej oblasti sa nachádza 5 záhybov. Nepárový stredný pupočný záhyb (plica umbilicalis mediana) vedie od vrcholu močového mechúra k pupku a obsahuje prerastený močový mechúr pokrytý peritoneom. Párový stredný pupočný záhyb (plica umbilicalis medialis) na svojej základni (každý) obsahuje prerastenú pupočnú tepnu. Párový bočný pupočný záhyb (plica umbilicalis lateralis) je tvorený dolnou epigastrickou tepnou, tiež pokrytou parietálnym peritoneom. Medzi záhybmi sa nachádzajú jamky - slabé miesta v prednej brušnej stene (oblasti možného vzniku trieslových hernií). Nad močovým mechúrom, po oboch stranách stredného pupočného záhybu, sa nachádzajú pravá a ľavá supravezikálna jamka (fossae supravesicales dextra et sinistra). Hernie sa tu netvoria. Medzi mediálnym a laterálnym pupočným záhybom sa na každej strane nachádza mediálna trieslová jamka (fossa inguinalis medialis). Každá takáto jamka zodpovedá povrchovému kruhu trieslového kanála. Mimo laterálneho pupočného záhybu sa nachádza laterálna trieslová jamka (fossa inguinalis lateralis). V laterálnej trieslovej jamke sa nachádza hlboký kruh trieslového kanála.

Parietálny peritoneum prednej brušnej steny nad pupkom tvorí záhyb - serpentinový väz pečene (lig.falciforme, s.hepatis). Z brušnej steny a bránice tento väz smeruje dole k bránicovému povrchu pečene, kde oba jeho listy prechádzajú do viscerálneho obalu (peritonea) pečene. Vo voľnom dolnom (prednom) okraji serpentiového väzu sa nachádza okrúhly väz pečene, ktorý je prerastenou pupočnou žilou. Listy serpentiového väzu sa vzadu rozbiehajú do strán a prechádzajú do koronárneho väzu pečene. Koronárny väz (lig.coronarium) sa nachádza frontálne a predstavuje prechod viscerálneho peritonea bránicového povrchu pečene do parietálneho peritonea zadnej steny peritoneálnej dutiny. Na okrajoch sa koronárny väz rozširuje a tvorí pravý a ľavý trojuholníkový väz (ligg.triangularia dextra et sinistra). Viscerálna pobrušnica (peritoneum) spodnej plochy pečene pokrýva žlčník zospodu. Zo spodnej plochy pečene, z oblasti jej brán, vedie viscerálna pobrušnica v podobe dvoch vrstiev k malej krivosti žalúdka a počiatočnej časti dvanástnika. Tieto dve vrstvy pobrušnice tvoria hepatogastrický väz (lig.hepatogastricum), ktorý sa nachádza vľavo, a hepatoduodenálny väz (lig.hepatoduodenale), ktorý sa nachádza vpravo. V hrúbke hepatoduodenálneho väzu sa sprava doľava nachádza spoločný žlčovod, portálna žila (mierne vzadu) a vlastná pečeňová tepna, ako aj lymfatické cievy a uzliny, nervy. Hepatogastrický a hepatoduodenálny väz spolu tvoria malý omentum (omentum minus).

Listy viscerálneho peritonea prednej a zadnej steny žalúdka v oblasti jeho väčšieho zakrivenia pokračujú (visia dole) až po úroveň horného otvoru malej panvy (alebo mierne vyššie) a potom sa prehnú dozadu a stúpajú nahor k zadnej stene brucha (na úrovni pankreasu). Štyri listy viscerálneho peritonea vytvorené pod veľkým zakrivením žalúdka tvoria veľký omentum (omentum majus). Na úrovni priečneho tračníka sa všetky štyri listy veľkého omentu spájajú s omentálnym pásom prednej steny priečneho tračníka. Potom zadné listy veľkého omentu ležia na vrchu mezentéria priečneho tračníka, idú na zadnú brušnú stenu a prechádzajú do parietálneho peritonea zadnej steny brušnej dutiny. Priblížiac sa k prednému okraju pankreasu prechádza jeden list peritonea (zadná platnička veľkého omentu) na predný povrch pankreasu, druhý ide dole a prechádza do horného listu mezentéria priečneho tračníka. Časť veľkého omenta medzi veľkým zakrivením žalúdka a priečnym tračníkom sa nazýva gastrokolický väz (lig.gastrocolicum). Veľký omentum pokrýva tenké črevo a časti hrubého čreva vpredu. Dva listy pobrušnice, ktoré idú od veľkého zakrivenia žalúdka k hilu sleziny, tvoria gastroslezinový väz (lig.gastrolienale). Listy, ktoré idú od srdcovej časti žalúdka k bránici, tvoria gastrofrenické väzivo (lig.gastrophenicum). Frenicko-slezinové väzivo (lig.phrenicolienale) je duplikát pobrušnice, ktorý siaha od bránice k zadnému koncu sleziny.

Peritoneálna dutina je rozdelená na horné a dolné poschodie, ktorých hranicou je priečny hrubý črevo a jeho mezentérium. Horné poschodie peritoneálnej dutiny je zhora ohraničené bránicou, po stranách bočnými stenami peritoneálnej (brušnej) dutiny a zospodu priečnym hrubým črevom a jeho mezentériom. Mezentérium priečneho hrubého čreva prechádza na zadnú stenu brušnej dutiny na úrovni zadných koncov 10. rebier. V hornom poschodí peritoneálnej dutiny sa nachádza žalúdok, pečeň a slezina. Na úrovni horného poschodia sa nachádza retroperitoneálny pankreas a horné časti dvanástnika (jeho počiatočná časť, bulb, sa nachádza intraperitoneálne). V hornom poschodí peritoneálnej dutiny sa rozlišujú tri relatívne obmedzené nádoby - burzy: pečeňová, predžalúdočná a omentálna.

Pečeňová bursa (bursa hepatica) sa nachádza v pravom hypochondriu a obsahuje pravý lalok pečene. Táto bursa má suprahepatálnu štrbinu (podbráničný priestor) a subhepatálnu štrbinu (podpečeňový priestor). Pečeňová bursa je ohraničená zhora bránicou, zdola priečnym tračníkom a jeho mezentériom, zľava serpentinovým väzom pečene a zozadu (v horných častiach) koronárnym väzom. Pečeňová bursa komunikuje s predžalúdočnou burzou a pravým laterálnym kanálom.

Predžalúdočná bursa (bursa pregastrica) sa nachádza vo frontálnej rovine, pred žalúdkom a malým omentom. Pravý okraj tejto bursy tvorí serpentinový väz pečene, ľavý okraj je bránico-kolický väz. Hornú stenu predžalúdočnej bursy tvorí bránica, dolnú stenu priečny tračník a prednú stenu predná brušná stena. Vpravo prežalúdočná bursa komunikuje so subhepatálnou štrbinou a omentálnou bursou a vľavo s ľavým laterálnym kanálom.

Omentálna bursa (bursa omentalis) sa nachádza za žalúdkom, malým omentom a gastrokolickým väzom. Omentálna bursa je zhora ohraničená chvostnatým lalokom pečene a zospodu zadnou platničkou veľkého omenta, ktorá je zrastená s mezentériom priečneho tračníka. Zozadu je omentálna bursa ohraničená parietálnym peritoneom, ktoré pokrýva aortu, dolnú dutú žilu, horný pól ľavej obličky, ľavú nadobličku a pankreas. Dutina omentálnej bursy je čelne umiestnená štrbina s tromi priehlbinami (vreckami). Horný omentálny výklenok (recessus superior omentalis) sa nachádza medzi bedrovou časťou bránice zozadu a zadnou plochou chvostnatého laloku pečene spredu. Slezinový výklenok (recessus splenius lienalis) je spredu ohraničený gastroslezinovým väzom, zozadu bránicovo-slezinným väzom a zľava chvostom sleziny. Dolný omentálny výklenok (recessus inferior omentalis) sa nachádza medzi gastrokolickým väzom zhora a spredu a zadnou platničkou veľkého omenta, ktorá je zozadu spojená s mezentériom priečneho tračníka. Omentálna bursa komunikuje s pečeňovou bursou (subhepatálnou štrbinou) cez omentálny otvor (foramen epiploicum, s.omentale) alebo vinsloyov otvor. Tento otvor s veľkosťou 3-4 cm je spredu ohraničený hepatoduodenálnym väzom, ktorý obsahuje portálnu žilu, pečeňovú tepnu a spoločný pečeňový vývod. Zadnú stenu otvoru tvorí parietálny peritoneum pokrývajúci dolnú dutú žilu. Zhora je omentálny otvor ohraničený chvostnatým lalokom pečene, zdola hornou časťou dvanástnika.

Spodné poschodie peritoneálnej dutiny sa nachádza pod priečnym tračníkom a jeho mezentériom. Zospodu je ohraničené parietálnym peritoneom, ktoré vystiela dno malej panvy. V dolnom poschodí peritoneálnej dutiny sa nachádzajú dve parakolické drážky (dva laterálne kanály) a dve mezenterické dutiny. Pravá parakolická drážka (sulcus paracolicus dexter) alebo pravý laterálny kanál sa nachádza medzi pravou brušnou stenou a vzostupným tračníkom. Ľavá parakolická drážka (sulcus paracolicus sinister) alebo ľavý laterálny kanál je ohraničená ľavou brušnou stenou a zostupným tračníkom. Na zadnej stene peritoneálnej dutiny, medzi vzostupným tračníkom vpravo a zostupným tračníkom vľavo, sa nachádzajú dve mezenterické dutiny, ktorých hranicu tvorí koreň mezentéria tenkého čreva. Koreň mezentéria siaha od úrovne dvanástnikojejunálneho prechodu vľavo na zadnej stene peritoneálnej dutiny po úroveň sakroiliakálneho kĺbu vpravo. Pravý mezenterický sínus (sinus mesentericus dexter) je vpravo ohraničený vzostupným tračníkom, zhora koreňom mezentéria priečneho tračníka a vľavo koreňom mezentéria jejuna a ilea. V pravom mezenterickom sínuse sa nachádza retroperitoneálna koncová časť zostupnej časti dvanástnika a jeho horizontálna časť, dolná časť hlavy pankreasu, časť dolnej dutej žily od koreňa mezentéria tenkého čreva dole po dvanástnik hore, ako aj pravý močovod, cievy, nervy a lymfatické uzliny. Pravý mezenterický sínus obsahuje časť ileálnych slučiek. Ľavý mezenterický sínus (sinus mesentericus sinister) je zľava ohraničený zostupným tračníkom a mezentériom sigmoidálneho tračníka a vpravo koreňom mezentériu tenkého čreva. V spodnej časti je tento sínus široko prepojený s panvovou dutinou. V ľavom mezenterickom sínuse sa retroperitoneálne nachádza vzostupná časť dvanástnika, dolná polovica ľavej obličky, koncová časť brušnej aorty, ľavý močovod, cievy, nervy a lymfatické uzliny; sínus obsahuje hlavne slučky jejuna.

Parietálne peritoneum, ktoré vystiela zadnú stenu peritoneálnej dutiny, má priehlbiny (jamky) – možné miesta vzniku retroperitoneálnych hernií. Horný a dolný dvanástnikový výbežok (recessus duodenales superior et inferior) sa nachádzajú nad a pod duodenojejunálnym ohybom.

Nad a pod ileocekálnym prechodom sa nachádzajú horný a dolný ileocekálny výbežok (recessus ileocaecalis superior et inferior). Pod klenbou slepého čreva sa nachádza retrocekálny výbežok (recessus retrocaecalis). Na ľavej strane koreňa sigmoidálneho mezentéria sa nachádza intersigmoidálny výbežok (recessus intersygmoideus).

V panvovej dutine tvorí pobrušnica, ktorá prechádza na jej orgány, tiež priehlbiny. U mužov pobrušnica pokrýva prednú plochu hornej časti konečníka, potom prechádza na zadnú a následne na hornú stenu močového mechúra a pokračuje do parietálneho pobrušnice prednej brušnej steny. Medzi močovým mechúrom a konečníkom sa nachádza rektovezikálna priehlbina (exavacio recto vesicalis) vystlaná pobrušnicou. Po stranách je ohraničená rektovezikálnymi záhybmi (plicae recto vesicales), ktoré prebiehajú predozadným smerom od bočných plôch konečníka k močovému mechúru. U žien pobrušnica z prednej plochy konečníka prechádza na zadnú stenu hornej časti pošvy, stúpa ďalej nahor, pokrýva maternicu a vajcovody zozadu a potom spredu a prechádza na močový mechúr. Medzi maternicou a močovým mechúrom sa nachádza vezikuterinálna priehlbina (exavacio vesicoutenna). Hlbší rektouterinálny vak (exavacio rectouterina) alebo Douglasov vak sa nachádza medzi maternicou a konečníkom. Je tiež vystlaný pobrušnicou a po stranách je ohraničený rektouterinálnymi záhybmi (plicae rectouterinae).

Peritoneálna výstelka čreva je do značnej miery spojená s transformáciou mezenterií primárneho čreva. V prvom mesiaci embryogenézy je kmeňové črevo (pod bránicou) zavesené na prednej a zadnej stene embrya pomocou ventrálneho a dorzálneho mezenteria, derivátov splanchnopleury. Ventrálne mezenterium pod pupočným otvorom skoro mizne a horná časť sa transformuje na malý omentum a serpentinový väz pečene. Dorzálne mezenterium mení svoju polohu v dôsledku zvýšeného rastu (roztiahnutia) veľkého zakrivenia žalúdka a jeho rotácie smerom nadol a doprava. V dôsledku rotácie žalúdka zo sagitálnej polohy do transverzálnej polohy a zvýšeného rastu jeho dorzálneho mezenteria sa dorzálne mezenterium vynára spod veľkého zakrivenia žalúdka a vytvára vreckovitý výbežok (veľký omentum). Zadná časť dorzálneho mezentéria pokračuje na zadnú stenu brušnej dutiny a tiež dáva vznik mezentériám tenkého a hrubého čreva.

Z prednej steny tvoriacej sa dvanástnika vyrastajú do hrúbky ventrálnej mezentérie párové ektodermálne výbežky - základy pečene a žlčníka. Pankreas sa tvorí zo zrastených ventrálnych a dorzálnych výbežkov endodermu budúceho dvanástnika, ktoré prerastajú do dorzálnej mezentérie. V dôsledku rotácie žalúdka a rastu pečene dvanástnik a pankreas strácajú pohyblivosť a získavajú retroperitoneálnu polohu.

Vekom podmienené znaky peritonea

Pobrušnica novorodenca je tenká a priehľadná. Subperitoneálne tukové tkanivo je slabo vyvinuté. Preto sú cez pobrušnicu viditeľné cievy a lymfatické uzliny.

Malý omentum je relatívne dobre formovaný, omentálny otvor u novorodenca je veľký. Veľký omentum je v tomto veku krátky a tenký. Len čiastočne pokrýva slučky tenkého čreva. S vekom sa veľký omentum predlžuje, zahusťuje a v jeho hrúbke sa objavuje veľké množstvo tukového tkaniva a lymfoidných uzlíkov. Priehlbiny parietálneho peritonea, záhyby a jamky tvorené peritoneom sú slabo vyjadrené. Ich hĺbka sa s vekom zväčšuje. S pribúdajúcim vekom, najmä u starších ľudí, sa často tvoria zrasty (zrasty) medzi viscerálnou a parietálnou vrstvou peritonea, čo ovplyvňuje funkčný stav vnútorných orgánov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]