Podvýživa u detí

Výživa nie je len fyziológia a biochémia, nielen štúdium metabolizmu. Zahŕňa aj štúdium behaviorálnych reakcií a mechanizmov, sociálno-ekonomických aspektov dostupnosti potravín, problémov sociálneho zabezpečenia a spravodlivosti, organizácie hospodárskej politiky a produkcie potravín na regionálnej, štátnej alebo medzinárodnej úrovni. A tu nie je všetko ani zďaleka také jednoduché ako vo fyziológii a biochémii výživy.

Svet je naďalej nepokojný a neláskavý k mnohým dospelým a deťom. Až 30 % svetovej populácie jednoducho hladuje, zatiaľ čo približne 10 – 15 % trpí nadmernou konzumáciou jedla.

Hlad alebo kombinácia hladu a infekcie sú hlavnými príčinami úmrtí detí na našej planéte. Teraz môžeme s istotou povedať, že hlad je hlavnou príčinou duševnej a morálnej degenerácie, formovania agresívneho správania a intolerancie. Na našej malej planéte sa vytvára začarovaný kruh udržiavania chudoby a nenávisti. V tomto ohľade je pediater zaoberajúci sa problémami detskej výživy vždy nútený zaujať pozíciu nielen odborného špecialistu, ale aj občana, politika a pedagóga.

Hlad je nedostatok potravy v dôsledku núteného zníženia schopnosti alebo zdrojov jej získavania.

Na rozpoznávanie hladu v detstve sú vhodnejšie predklinické metódy, ktoré dokážu diagnostikovať nie hlboké dystrofické procesy s ich veľmi pôsobivými príznakmi, ale situáciu, v ktorej vzniká pravdepodobnosť ich výskytu. Uvedená definícia a nasledujúci dotazník sú prevzaté z viacerých sociálnych a lekárskych programov, ktoré sa v súčasnosti vykonávajú v USA.

Dotazník CHIP z roku 1998 v USA na identifikáciu hladu alebo rizika hladu u detí v rodine

Za posledných 12 mesiacov:

1. Stalo sa vám niekedy, že vaša rodina nemala dosť peňazí na jedlo?
2. Už ste niekedy vy alebo iní dospelí členovia rodiny obmedzovali svoj príjem jedla, pretože ste vedeli, že nemáte dosť peňazí na nákup potravín?
3. Dostali vaše deti niekedy menej jedla, než ste si mysleli, že potrebujú, pretože ste nemali dosť peňazí na to, aby ste si jedlo zaplatili?
4. Povedali vám niekedy vaše deti, že sú hladné a že v dome je málo jedla?
5. Už niekedy vaše deti išli spať hladné, pretože rodina nemala peniaze na jedlo?
6. Už ste niekedy museli znížiť porcie jedla pre vaše deti alebo vynechať jedlá, pretože ste nemali peniaze na potraviny?
7. Obmedzili ste si niekedy vy alebo iní dospelí členovia vašej rodiny porcie jedla alebo ste vynechali jedlá, pretože ste nemali dosť peňazí na nákup potravín?
8. Vyvinula si rodina zvyk používať veľmi obmedzený súbor potravín kvôli nedostatku peňazí?

Tri kladné odpovede naznačujú riziko hladovania; päť odpovedí naznačuje zjavné hladovanie dieťaťa alebo všetkých detí v rodine.

Východiskovým bodom alebo kritériom na stanovenie rizika hladu alebo potravinovej neistoty v rodine je konštatovanie faktu alebo prípadne vyhlásenie dieťaťa alebo dospelého člena rodiny o nedostatku jedla v domácnosti, neschopnosti uhasiť hlad raz alebo viackrát počas roka z dôvodu nedostatku peňazí na nákup jedla alebo neschopnosti získať ho z iných dôvodov.

V súčasnosti existuje tendencia k širšiemu chápaniu hladovania, ktoré zahŕňa všetky formy čiastočného alebo kvalitatívneho nutričného deficitu v jednej alebo viacerých zložkách potravy (živinách). Pri takejto interpretácii by sa všetky prípady jednoducho suboptimálnej výživy mali pripísať hladovaniu. Frekvencia hladovania sa potom mnohonásobne zvyšuje a pre mnohé vekové alebo sociálne skupiny populácie sa blíži k 100 %.

Vyváženejšie používanie termínu „hladovanie“ naznačuje jeho aplikáciu najmä na deficit bielkovín a energie, ktorý vedie k poruchám rastu a vývoja alebo vytvára predpoklady pre ne. Všetky ostatné formy suboptimálnej výživy by sa mali označovať ako „čiastočný nutričný deficit“ alebo „nevyvážená výživa“.

Všetky formy hladovania, či už ide o bielkovinovo-energetické alebo čiastočné kvalitatívne hladovanie, sa vo svete rozširujú nielen preto, že ľudia sú chudobní a žijú v chudobe, ale aj z rôznych iných dôvodov. Jedným z týchto dôvodov sú také vedľajšie javy civilizácie, ako je zníženie rozmanitosti (sortimentu) pestovanej zeleniny a obilnín, bobúľ a ovocia, zvýšenie počtu technologických metód spracovania poľnohospodárskych produktov a živočíšnych produktov s vyčerpaním ich prirodzených mikroživín. Častým dôvodom neoptimálnej výživy sú kultúrne alebo rodinné tradície, náboženské zákony, osobné názory a presvedčenia matky aj dieťaťa.

Skutočné „epidémie“ všeobecného a čiastočného hladovania niekedy vyvolávajú masmédiá, ktoré vytvárajú „módu“ pre určité telesné štandardy. Najhorším príkladom je masová dlhodobá anorexia s nevyhnutným narušením rastu panvových kostí a reprodukčných orgánov u starších dievčat a tínedžerov. Táto „epidémia“ anorexie sa stala reakciou na takéto „štandardy“, ako sú bábiky Barbie, víťazky rôznych súťaží krásy, fotomodelky a figuríny.

Nakoniec, dominantnou príčinou nutričnej nerovnováhy a súvisiacich strát zdravia je jednoducho neznalosť alebo nepochopenie jednoduchých zákonov výživy, nízka úroveň lekárskeho vzdelania a kultúry medzi širokou populáciou.

Pomerne často a dosť významne môžu byť poruchy výživy u detí vyvolané jednoducho zvláštnym postojom k výžive alebo stravovacím správaním detí. Ide predovšetkým o poruchy chuti do jedla, ktorých frekvencia u detí vo veku 2-5 rokov dosahuje 35-40 %. Na druhom mieste sú selektívne potravinové negativizmy s kategorickým odmietaním určitých produktov, ako je mäso alebo mlieko, ryby alebo rastlinný olej, alebo jednoducho husté jedlo atď. Zvláštne závislosti na sladkom alebo slanom, na mastných jedlách sú vždy, okrem škodlivosti, ktorú spôsobuje nadmerne konzumovaný produkt, sprevádzané negatívnymi dôsledkami súbežného nedostatku niektorých nutričných zložiek z relatívne málo konzumovaných produktov. Formovanie adekvátneho stravovacieho správania dieťaťa nie je o nič menej dôležitou úlohou preventívnej pediatrie ako organizácia jeho výživy.

Existuje niekoľko úrovní rozpoznávania podvýživy alebo niekoľko rôznych prístupov k jej diagnostike. Pre preventívnu pediatriu sú prirodzene najvhodnejšie včasné alebo preventívne hodnotenia. Nejde už o diagnostiku nutričného stavu, ale o primeranosť používanej stravy. Existujú metódy na registráciu jedál alebo výrobkov pripravených na detské stravovanie, mieru ich skutočného používania počas kŕmenia, zaznamenávanie produktov zahrnutých v jedálnom lístku pre dané jedlo a tabuľky chemického zloženia každého potravinárskeho výrobku. Na základe toho všetkého a pomocou automatizovaných počítačových systémov sa spracováva korešpondencia použitých a požadovaných množstiev rôznych živín dieťaťom, tehotnou alebo dojčiacou ženou. Miera spotreby sa berie ako miera individualizovaná vo vzťahu k nutričnému stavu alebo nejakej špeciálnej úrovni energetického výdaja (napríklad detskí športovci). V Petrohrade sa na to používajú programy AKDO-P. Nižšie sú uvedené príklady záverov takýchto analýz (údaje získané M. I. Batyrevom) pre niekoľko detí, ktorých rodičia vyhľadali radu.

Príklad analýzy poskytovania základných živín konzultovaným pacientom (% odporúčaných noriem príjmu)

Živiny, nutričná hodnota	Alexander K., 2,5 roka	Marina A., 9 rokov	Alena V., 14 rokov
Energia, kcal	72	94	63
Bielkoviny, g	139	121	92
Kyselina linolová, g	46	54	59
Kyselina Ω-linolénová	16	34	17
Vitamín A, mcg	69	94	64
Vitamín P, IU	12	25	34
Vitamín E, IU	53	73	62
Vitamín K, mcg	84	98	119
Vitamín C, mg	116	86	344
Vitamín B1, mcg	68	53	65
Vitamín B2, mcg	92	114	142
Vitamín PP, mcg	105	86	72
Vitamín B6, mcg	89	54	44
Kyselina listová, mcg	56	82	75
Vitamín B12, mcg	114	185	96
Biotín, mcg	18 rokov	46	24
Kyselina pantoténová, mcg	67	84	89
Vápnik, mg	88	65	41
Fosfor, mg	102	94	75
Horčík, mg	67	75	49
Železo, mg	89	73	36
Fluór, mg	15	34	26
Molybdén, mg	48	86	92
Zinok, mg	53	68	58
Meď, mcg	79	84	43
Jód, mcg	32	43	25
Selén, mcg	48	53	64
Mangán, mcg	54	65	84
Sodík, mcg	242	256	321
Draslík, mcg	103	94	108
Chlór, mcg	141	84	163

Počítačová analýza zahŕňa výber potrebných korekcií na vyváženie stravy. Robí sa to za účasti rodičov, ktorí môžu naznačiť dostupnosť alebo nedostupnosť určitých zdrojov živín pre rodinu, ako aj rozsah chuťových preferencií dieťaťa.

Skupinové hodnotenia výživového stavu detí rôznych vekových skupín sú dôležité pre systém zdravotnej starostlivosti a obce.

Percento detí rôznych vekových skupín s príjmom živín pod 2/3 dennej vekovo-pohlavnej normy

Živiny	Deti vo veku 1 – 3 roky, n = 35	Deti vo veku 11 – 14 rokov, n = 49	Dievčatá vo veku 19 – 21 rokov, n = 42
Energia	9.3	22,4	14.3
Vitamín A	1,9	40,8	47,6
Vitamín 0	92,6	42,8	28,6
Vitamín K	18,5	37,5	11.4
Vitamín E	3.7	0	0
Vitamín B1	30,0	55,1	42,8
Vitamín B2	9.3	46,9	28,6
Kyselina pantoténová	9.3	85,7	85,7
Biotín	16,7	67,3	90,4
Folacín	5,7	61,2	71,4
Kyselina nikotínová	20,4	42,8	28,6
Kyselina askorbová	3.7	8.2	19,0
Železo	24.1	30,6	28,6
Draslík	-	30,6	28,6
Sodík	1,9	-	14.3
Vápnik	24.1	81,6	61,9
Chlór	2,9	40,8	38,1
Zinok	5.6	36,7	52,4
Jód	24.1	79,6	95,6
Molybdén	2,9	12,5	52,4
Selén	5,7	68,8	90,4
Chróm	17,0	62,5	28,6
Horčík	-	26,5	14.3
Mangán	1,9	26,5	19,0

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinické a antropometrické metódy pri posudzovaní nutričnej dostatočnosti alebo nedostatočnosti u detí

Zmeny v hlavných antropometrických ukazovateľoch telesnej dĺžky a hmotnosti sú základom pre stanovenie širokej škály nepriaznivých účinkov vonkajšej povahy (nedostatočná výživa a životný štýl) aj vnútornej povahy, najmä širokej škály chronických ochorení. V tomto prípade sa klinický obraz chronických porúch výživy často vyvíja na pozadí kauzálneho dlhotrvajúceho alebo chronického ochorenia. Niektoré zvláštnosti symptómov môžu byť tiež určené vedúcimi nutričnými nedostatkami. Preto je zvykom rozlišovať formu chronickej poruchy výživy s prevažne nedostatkom bielkovín. Táto forma sa nazýva „kwashiorkor“. V tomto prípade budú hlavnými príznakmi edém a hypoproteinémia, často v kombinácii s dystrofickou dermatózou, a deficit svalovej hmoty môže byť vyjadrený jasnejšie ako stenčenie podkožnej tukovej vrstvy. Edém v týchto prípadoch akoby maskoval deficit telesnej hmotnosti. Pri „marazme“ existuje kombinácia nedostatku energie, bielkovín a mikroživín. V tomto prípade môže byť vyčerpanie extrémne výrazné, sprevádzané bradykardiou a znížením telesnej teploty, ale edém a hypoproteinémia nie sú typické. Vo významnom počte prípadov sú to odchýlky od normálneho typu rastu a telesnej hmotnosti, ktoré sú prvými príznakmi týchto ochorení, čo núti lekára zorganizovať komplexné vyšetrenie dieťaťa.

Antropometrické kritériá na rozpoznanie rastovej retardácie alebo prírastku hmotnosti možno rozdeliť na statické (jednorazové) a dynamické, získané na základe dvoch alebo viacerých meraní v rôznych časových intervaloch. Tie druhé sú oveľa citlivejšie. Preto sa v praxi dispenzárneho pozorovania malých detí antropometrické údaje zaznamenávajú neustále v intervaloch 1 mesiaca v prvom roku života a najmenej raz za štvrťrok v intervale od 1 do 3 rokov života. Zmeny telesnej hmotnosti reagujú citlivejšie a sú citlivejšie na vplyv nepriaznivých faktorov ako zmeny rastu. Preto je počas obzvlášť kritických období v živote novorodenca alebo dojčaťa (choroba, zmeny vo výžive) povinné denné váženie. Rýchly pokles telesnej hmotnosti pozorovaný v dojčenskom veku je najčastejšie spojený s výskytom tráviacich porúch sprevádzaných vracaním a riedkou stolicou, s nedostatočným príjmom tekutín, so stratou vody cez kožu a pľúca so zvýšeným dýchaním a zvýšením telesnej teploty. Rýchly, teda v priebehu jedného alebo dvoch dní, pokles telesnej hmotnosti o 10 – 15 % oproti počiatočnej najčastejšie naznačuje akútnu dehydratáciu dieťaťa (akútna dehydratácia) a je jednoznačnou indikáciou pre použitie intenzívnej terapie, najmä rehydratácie, teda parenterálneho podávania tekutín a solí.

Poruchy výživy a choroby, ktoré spôsobujú vývojové poruchy u detí, zvyčajne vedú k pomalším zmenám ich telesnej hmotnosti. Za pravdepodobné oneskorenie rastu alebo prírastku hmotnosti možno považovať, ak sa v určitom časovom období zistí nedostatočný rast alebo dĺžka tela alebo hmotnosť. Na porovnanie sa používajú štandardné údaje. Časový interval pre telesnú hmotnosť môže byť u dieťaťa v prvých týždňoch života približne 2 týždne alebo 1 mesiac, pre dĺžku tela je minimálny časový interval v prvom roku života 1 mesiac, od 1 do 3 rokov - 2 mesiace, neskôr - 3-6 mesiacov. Za spoľahlivé oneskorenie rastu alebo prírastku hmotnosti by sa mala považovať absencia ich dynamiky v týchto obdobiach alebo oneskorenie v tempe rastu na úroveň 10. percentilu alebo menej. Podobný úsudok možno vyjadriť ako približný alebo pravdepodobný, ak sa pri ďalšom meraní charakteristika dĺžky alebo telesnej hmotnosti dostane do dolného percentilového intervalu podľa tabuliek statických typov.

Rýchlosť nárastu telesnej hmotnosti sa mení skôr ako u iných, potom nárast obvodu hlavy a dĺžky tela (výšky). Preto by sa mala uprednostniť, najmä u malých detí, dynamika nárastu telesnej hmotnosti a potom nárast dĺžky tela; u malých detí je veľmi indikatívny aj nárast obvodu hlavy.

Toto možno nazvať prvou fázou antropometrických hodnotení alebo hodnotením dynamiky prírastkov. Niektoré z uvedených normatívnych tabuliek sú založené na našich vlastných údajoch, údajoch získaných V. N. Samarinou, T. I. Ivanovou a údajoch z banky systému AKDO. Všetky tabuľky zahraničných autorov boli testované na selektívnych vekovo-pohlavných skupinách detí a potvrdili svoju primeranosť pre deti na severozápade Ruska a v ďalších regiónoch krajiny.

Druhou fázou antropometrického štúdia nutričného stavu a často aj prvou fázou pri akomkoľvek lekárskom kontakte s dieťaťom je statické jednorazové vyšetrenie. Prvým krokom v takejto štúdii je posúdenie podkožnej tukovej vrstvy, obvodu ramien, svalového reliéfu, tonusu a sily. Tieto posúdenia je možné vykonať priamo fyzicky, na základe odborných skúseností lekára. Prijateľné sú formulácie záverov ako „norma“, „pokles“, „prudký pokles“. Možný je aj prísnejší systém posúdení a záverov, založený na štandardizovanom (pomocou kaliperu) vyšetrení hrúbky kožných záhybov a podkožnej tukovej vrstvy, ako aj na posúdení výsledkov podľa štandardných tabuliek hrúbky záhybov. Pokles hrúbky kožného záhybu pod 25. percentil naznačuje pravdepodobný pokles výživy a pod 10. percentil - výraznú nedostatočnosť tukovej hmoty a výživy.

Trochu špeciálne miesto v sérii antropometrických hodnotení zaujíma štúdium obvodu strednej časti hornej časti paže v milimetroch. Tieto merania sú technicky jednoduchšie, pretože na ne možno použiť iba centimetrovú pásku. Výsledky takýchto meraní s vysokou citlivosťou, teda v relatívne skorých štádiách, detekujú pokles ukladania tuku, ale môžu tiež jasne reagovať na svalovú atrofiu, čo vedie k poklesu obvodu hornej časti paže. Zníženie obvodu hornej časti paže, stehna a holene je teda veľmi užitočné pre skríningovú diagnostiku porúch výživy aj stavu samotného svalového systému. Nižšie sú uvedené normy pre obvod hornej časti paže u chlapcov a dievčat. Ak sa obvod zníži o viac ako 20 %, možno použiť kombinované hodnotenie kožného záhybu a obvodu hornej časti paže.

Algoritmus na výpočet skutočného príspevku svalov k zmenšeniu obvodu paže môže byť založený na výpočte vysvetlenom v kapitole 10. Pomocou dvoch meraní - obvodu paže a hrúbky kožného záhybu nad tricepsom brachii - je možné vypočítať „obvod svalu v strede paže“ pomocou nasledujúceho vzorca:

C1 = C2 - πS,

Kde je obvod svalu, mm; C2 je obvod ramena, mm; S je hrúbka podkožného tuku (kožného záhybu), mm; π = 3,14.

Ďalšou fázou aplikácie antropometrických štúdií výživy je samotné posúdenie statických charakteristík najdôležitejších parametrov fyzického vývoja - telesnej dĺžky a hmotnosti. Zmeny telesnej hmotnosti u detí sa citlivejšie zisťujú v relatívne krátkych obdobiach od vzniku nutričného deficitu už pri všeobecne akceptovanej orientácii na vek, ale ešte presvedčivejšie vo vzťahu k možnému nutričnému deficitu je posúdenie telesnej hmotnosti vzhľadom na telesnú dĺžku (výšku) dieťaťa. Toto je možné vykonať na základe aritmetických priemerných hodnôt rastových ukazovateľov podľa tabuliek hodnotenia typu sigma alebo vzhľadom na medián v štandardoch typu percentil. Pri absencii špeciálnych tabuliek štandardov telesnej dĺžky je podmienečne prípustné použiť tabuľky telesnej hmotnosti podľa veku, podľa vekovej hranice, ktorej zodpovedá ukazovateľ výšky dieťaťa v tabuľke výšky a veku.

V Rusku sa podvýživa u detí v prvom roku života zvyčajne nazýva hypotrofia. V závislosti od stupňa deficitu telesnej hmotnosti sa hovorí o podvýžive I., II. alebo III. stupňa. Referenčnými hodnotami sú stupne rozdielu v ukazovateľoch telesnej hmotnosti alebo dĺžky v percentách od normy alebo štandardu. Väčšina súčasných medzinárodných klasifikácií prijala použitie stupňa rozdielu špecifického ukazovateľa telesnej hmotnosti alebo dĺžky od mediánu (50. percentil alebo aritmetický priemer) v percentách.

Vo veľmi veľkej skupine detí s podvýživou sa do popredia dostáva rozdiel medzi veku primeranou dĺžkou (výškou) dieťaťa, zatiaľ čo telesná hmotnosť v pomere k výške sa javí ako blízka norme. Tento stav sa u detí v prvom roku života nazýva „hypostatúra“ alebo „alimentárny nanizmus“ a u starších detí „alimentárny subnanizmus“. Iba zakrpatený rast možno určiť úrovňou odchýlky výšky dieťaťa od mediánu zodpovedajúcej vekovej a pohlavnej skupiny. Moderné klasifikácie podľa Waterlowa vyžadujú, aby sa ako zakrpatený rast klasifikovalo iba 5 % mediánu. Pri absencii endokrinných a chronických somatických ochorení môže byť mierna alebo stredne ťažká rastová nedostatočnosť dôkazom podvýživy, pravdepodobne spred niekoľkých alebo mnohých rokov. Práve prevalencia a pretrvávanie alimentárnej hypostatúry je základom existujúcej rozmanitosti výškových charakteristík dospelých vo väčšine krajín a regiónov sveta.

Hypostatúru a iné formy patologicky nízkeho vzrastu treba odlišovať od formy nízkeho vzrastu, ktorá má konštitucionálnu, zvyčajne dedičnú povahu.

Etiologické a chronologické znaky vývoja a samotné trvanie existujúcich porúch príjmu potravy naznačujú veľkú rozmanitosť ich prejavov, a to ako v klinickom obraze, tak aj v zmenách parametrov fyzického vývoja detí. Celá táto škála zmien je najúplnejšie prezentovaná v domácej klasifikácii chronických porúch príjmu potravy od G. I. Zajcevovej a L. A. Stroganovej, ktorá prešla dlhou cestou rôznych úprav.

Moderné klasifikácie bežné v zahraničnej pediatrii nemajú klinické zameranie, ale sú zaujímavé vo vzťahu k akceptovaným kritériám na hodnotenie rôznych stupňov chronických porúch výživy.

Kombinovaná klasifikácia podvýživy

Stav napájania	Úbytok hmotnosti (hmotnosť vzhľadom na vek)	Rastové spomalenie (výška vzhľadom na vek)	Hmotnosť na dĺžku tela
Normálne	Viac ako 90 %	Viac ako 95 %	Viac ako 90 %
Mierna podvýživa	75 – 90 %	90 – 95 %	81 – 90 %
Mierna podvýživa	69 – 74 %	85 – 89 %	70 – 80 %
Ťažká podvýživa	Menej ako 60 %	Až 85 %	Menej ako 70 %

Klasifikácia stupňov bielkovinovo-energetickej podvýživy

Iba A - vyčerpanie (relatívne akútne a nedávne).

Iba B - zakrpatený rast ako prejav prekonanej podvýživy.

A + B - chronická pretrvávajúca podvýživa.

Indikátor	Percento štandardného mediánu
A. Podľa hmotnosti na dĺžku tela
Norma	90 – 110
BKN svetlo	80 – 89
BKN stredne ťažké	70 – 79
BKN je závažný	69 a menej

Norma	95 – 105
BKN svetlo	90-94
BKN stredne ťažké	85 – 89
BKN je závažný	84 a menej

Klasifikácia porúch výživy u detí (podľa I. M. Vorontsova, 2002)

Ukazovatele	Začiatočník (ľahký)	Stredne ťažké	Ťažké (závažné)	Veľmi ťažké
Dĺžka tela, % mediánu pre vek	95 – 90 %	89 – 85 %	Menej ako 85 %	Menej ako 85 %
Hmotnosť, % medián pre vek	90 – 81 %	80 – 70 %	Menej ako 70 %	Menej ako 70 %
Hmotnosť, % mediánu indexu Quetelet-2 podľa veku	90 – 81 %	80 – 71 %	Menej ako 70 %	Menej ako 70 %
Klinické príznaky	Syndróm hraničnej podvýživy	Anémia, osteopénia, opakujúce sa infekcie, príznaky kvalitatívnych nutričných porúch	Lokalizovaná infekcia, syndróm kachexie, znížená tolerancia, znížená funkcia obličiek, pečene a srdca	Generalizácia infekcie, bradyarytmia, dermatóza, edém, paréza, hypotenzia alebo šok
Regeneračná výživa	Orálne fyziologické s miernym tlakom	Perorálne podávanie s enterálnym podávaním podľa indikácií	Parenterálne počas niekoľkých dní a enterálne nútené dlhodobé podávanie	Parenterálne dlhodobo, v kombinácii so zvyšujúcou sa enterálnou dávkou

Na posúdenie porušení výživového stavu a rastu dieťaťa je vhodné použiť štandardné stupnice pre telesnú dĺžku a hmotnosť, ktoré priamo poskytujú hraničné kritériá (percento mediánu). Takéto stupnice možno nazvať „kritériové“. Súbor tabuliek s takýmito hranicami kritérií je uvedený nižšie (tabuľky 25.51 – 25.54). Základom uvedených tabuliek sú údaje banky AKDO. Na rozdiel od tabuliek na hodnotenie fyzického vývoja, kriteriálne tabuľky neobsahujú distribučné percentily, ale priemernú hodnotu znaku a hranice parametra (výška, hmotnosť, obvod), ktoré sú zahrnuté vo vyššie uvedených akceptovaných kritériách alebo definíciách. Hranica 70 % mediánu telesnej dĺžky a 60 % telesnej hmotnosti sa zavádza na posúdenie extrémne závažných porušení v rámci Gomezovej klasifikácie, ktorá si zachováva svoj význam.

Treba zdôrazniť, že daný formalizovaný matematicko-štatistický prístup k hodnoteniu stavu výživy a stupňa jej porušenia nie je jediný. Najmä Medzinárodná klasifikácia chorôb a príčin smrti (MKCH-10), ktorá je dnes prijatá v Rusku, poskytuje klasifikáciu hodnotenia porúch výživy podľa odchýlok od aritmetického priemeru ukazovateľov štandardov v hodnotách podielu rozdielu deleného hodnotou štandardnej priemernej štvorcovej odchýlky. Ide o takzvanú metódu „z-skóre“. Tento prístup si vyžadujú dôkladné preskúmanie odborníkmi v Rusku aj v iných krajinách. Zdá sa, že prechod na túto metódu je len poctou formálnej matematizácii a pravdepodobne nebude prínosom pre klinickú prax a štatistiku detského zdravia.

Najdôležitejšie informácie o významnosti, načasovaní nástupu a trvaní podvýživy možno získať z pomeru telesnej hmotnosti a dĺžky. Tento ukazovateľ a kritérium sú zahrnuté v rôznych klasifikáciách stupňov alebo závažnosti porúch výživy. Zároveň sa preukázalo, že použitie rozdelenia hmotnosti podľa dĺžky tela u detí stredného a vyššieho školského veku nie je opodstatnené, pretože rozmanitosť biologického veku a konštitučných typov tela u starších detí je extrémne veľká a je možné stretnúť úplne zdravé deti, ktoré netrpia nutričnými nedostatkami, so širokým rozsahom ukazovateľov telesnej hmotnosti pre rovnaký ukazovateľ výšky. Štandardné tabuľky zohľadňujúce typy tela a dosiahnutú úroveň zrelosti zatiaľ neboli vytvorené. Pokusy o zjednodušenie riešenia tohto problému zohľadnením obvodu hrudníka sa neopodstatnili. Preto je hodnotenie telesnej hmotnosti podľa dĺžky platné iba do ukazovateľov dĺžky tela približne 140 cm.

U detí vyšších ako 140 – 150 cm sa jednoduché vzťahy medzi dĺžkou a hmotnosťou uvedené nižšie ukázali ako nekonzistentné, a preto ich nemožno odporúčať na praktické účely.

Vo svetovej praxi (Európa a USA) sa u vysokých detí a dospievajúcich považuje za vhodné posúdiť hmotnosť vzhľadom na dĺžku tela pomocou „Queteletovho indexu“ alebo „indexu telesnej hmotnosti“.

Porovnanie amerických a domácich ukazovateľov detskej výživy ukazuje určitý rozdiel. Je možné, že je to spôsobené znížením nutričnej bezpečnosti našich detí v posledných rokoch. Možná je aj iná interpretácia - vyšší výskyt podvýživy u detí v USA. Preto sa pre praktickú diagnostiku nutričného deficitu (alebo podvýživy) možno spoľahnúť na domáce štandardy indexu telesnej hmotnosti, ale zaujímavé môže byť aj paralelné hodnotenie podľa amerického štandardu.

Klinické hodnotenia podvýživy môžu byť založené na analýze antropometrických údajov, predovšetkým miery rastu, potom hodnôt dosiahnutej výšky alebo telesnej hmotnosti. Táto téma bola podrobne rozobratá v kapitole o štúdiu fyzického vývoja detí. Medzi kvalitatívne znaky podvýživy patria behaviorálne a klinické. Najskoršie z nich sú letargia, strata chuti do jedla, podráždenosť, asténia. Ďalším štádiom je zvyčajne bledosť a zvýšená frekvencia interkurentných infekcií, bolesť kostí a úponov svalov. V posledných rokoch sa široko diskutuje o alimentárnej determinácii jedného z variantov syndrómu chronickej únavy, ktorý nie je spojený s infekciou. Môže byť založený na deficite bielkovín a energie, ako aj na kombinovanom deficite živín: polynenasýtených mastných kyselín, karnitínu, inozitolu, kyseliny nikotínovej, biotínu, železa, chrómu, selénu, zinku.

Syndróm chronickej energetickej a polynutričnej podvýživy u školákov:

• strata chuti do jedla;
• letargia správania, vyčerpanosť v hre a iniciatíve;
• túžba „ľahnúť si“ uprostred dňa alebo hneď po škole;
• vznik negativizmu, hysterické reakcie;
• zhoršenie pamäti a pozornosti;
• zhoršenie akademického výkonu a neprítomnosť v škole;
• opakované sťažnosti na bolesti hlavy;
• opakované sťažnosti na bolesti brucha, objektívny klinický a endoskopický obraz gastroduodenitídy a refluxu;
• opakované sťažnosti na bolesť kostí a svalov;
• nestabilita krčnej chrbtice;
• laxnosť držania tela;
• znížená svalová sila a zníženie obvodu svalov ramena;
• sklon k arteriálnej hypotenzii a neskorým posturálnym závratom;
• bolesť kostí a kĺbov po chôdzi alebo behu;
• citlivosť palpácie v miestach úponu šľachy so zmenou bodov;
• nestabilita termoregulácie (psychogénne subfebrilné stavy);
• nestabilita stolice;
• potiahnutý jazyk, vyhladené papily;
• cheilitída alebo cheilóza, uhlová stomatitída;
• folikulárna hyperkeratóza typu 1;
• suchosť spojiviek, často s vaskularizáciou.

Polysymptomatické alebo syndrómové kombinácie príznakov rôznych orgánových lézií môžu naznačovať prítomnosť čiastočných nutričných nedostatkov. Postup vyšetrenia pacienta zameraný na identifikáciu takýchto čiastočných nutričných nedostatkov je uvedený nižšie.

Pri skúmaní nutričných ochorení v základnom kurze pediatrie sa osobitná pozornosť venuje klinickému rozpoznaniu bielkovinovo-energetického nutričného deficitu a prevažne bielkovín, ako aj rôznym syndrómom nedostatku vitamínov alebo minerálov.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]