Popôrodné hnisavé septické ochorenia - liečba

Jedinou radikálnou metódou liečby oneskorených komplikácií cisárskeho rezu je chirurgická. Taktika manažmentu pacientky by mala byť individuálna, charakter chirurgickej zložky by mal byť určený formou hnisavej septickej infekcie a predovšetkým prítomnosťou alebo neprítomnosťou jej generalizácie. Včasné rozpoznanie sekundárneho zlyhania stehov na maternici a použitie aktívnych taktík nám umožňuje počítať s priaznivým výsledkom pre pacientku.

Pri absencii generalizovanej infekcie sú možné dve možnosti chirurgickej liečby:

• Možnosť I - konzervatívna chirurgická liečba, pri ktorej je chirurgickou zložkou hysteroskopia;
• Možnosť II - chirurgická liečba zachovávajúca orgány - aplikácia sekundárnych stehov na maternicu.

Prvé dva typy chirurgickej liečby sa vykonávajú pri absencii nepriaznivých klinických, echografických a hysteroskopických znakov naznačujúcich šírenie a generalizáciu infekcie (úplné zlyhanie stehov na maternici, panmetritída, tvorba abscesu); v tomto prípade sa prvá možnosť, teda hysteroskopia, používa u všetkých pacientok, a to aj pred aplikáciou sekundárnych stehov na maternicu ako adekvátna predoperačná príprava.

• Možnosť III - radikálna chirurgická liečba sa vykonáva u pacientov v prípadoch neskorého prijatia s už generalizovanou infekciou, ako aj pri absencii účinku konzervatívnej chirurgickej liečby a zistení nepriaznivých klinických, echografických a hysteroskopických znakov naznačujúcich progresiu infekcie.

Konzervatívna chirurgická liečba zahŕňa hysteroskopiu (chirurgickú zložku liečby) a liečbu liekmi.

Hysteroskopia musí nevyhnutne začať „vymývaním“ patologického substrátu (fibrín, hnis) z dutiny maternice až do vyčistenia vody prúdom studenej antiseptickej tekutiny, zahŕňať cielené odstránenie nekrotického tkaniva, šijacieho materiálu, zvyškov placentárneho tkaniva a končiť zavedením dvojlúmenovej silikónovej trubice do dutiny maternice pre následnú aktívnu aspiráciu dutiny maternice počas 1-2 dní pomocou prístroja OP-1.

Metodika

Aby sa vytvorili čo najpriaznivejšie podmienky pre hojenie stehov na maternici, do dutiny maternice sa zavedie dvojpriemerná silikónová gumová trubica s priemerom 11 mm s perforovaným koncom a privedie sa na jej dno. APD sa vykonáva s podtlakom 50-70 cm H2O a zavádzaním roztoku furacilínu (1:5000) cez úzky lúmen trubice rýchlosťou 20 kvapiek/min. APD pokračuje 24-48 hodín v závislosti od závažnosti procesu. Jedinou kontraindikáciou pre túto metódu je prítomnosť zlyhania stehov na maternici po cisárskom reze so známkami difúznej peritonitídy, kedy je prirodzene potrebný urgentný chirurgický zákrok. Táto metóda lokálnej liečby je patogenetická a v primárnom ohnisku zabezpečuje:

• aktívne vymývanie a mechanické odstránenie infikovaného a toxického obsahu dutiny maternice (fibrín, nekrotické tkanivo), čo vedie k významnému zníženiu intoxikácie;
• zastavenie ďalšieho rastu mikrobiálnej invázie (hypotermický účinok ochladeného furacilínu);
• zvýšená motilita maternice;
• zníženie opuchu postihnutého orgánu a okolitých tkanív;
• zabránenie vstupu toxínov a mikroorganizmov do krvného a lymfatického systému. Zabezpečenie spoľahlivého odtoku výplachovej tekutiny a lochí vylučuje možnosť zvýšeného vnútromaternicového tlaku a prenikania obsahu maternice do brušnej dutiny.

Pri rozvoji pooperačnej endometritídy po cisárskom reze by sa teda mala terapeutická a diagnostická hysteroskopia vykonať na 5. až 7. deň. Včasná diagnostika a aktívna taktika (vrátane hysteroskopie s odstránením patologického substrátu, ligatúr, výplachu dutiny maternice antiseptickými roztokmi, aktívnej aspirácie a drenáže dutiny maternice) zvyšujú pravdepodobnosť zotavenia alebo vykonania rekonštrukčnej chirurgie v prípade nekompetentného stehu na maternici po cisárskom reze a pomáhajú predchádzať generalizácii infekcie.

Spolu s hysteroskopiou a následnou aspiračno-premývacou drenážou dutiny maternice sa vykonáva aj liečba liekmi. Jej zložky sú:

1. Antibakteriálna terapia.

Na liečbu popôrodnej endometritídy literatúra odporúča použitie nasledujúcich liekov, ktoré pôsobia na najpravdepodobnejšie pôvodcov zápalového procesu.

Nasledujúce lieky alebo ich kombinácie sa používajú na ovplyvňovanie hlavných patogénov. Musia sa podávať intraoperačne, t. j. počas hysteroskopie (intravenózne podanie v maximálnej jednorazovej dávke) a pokračovať v antibakteriálnej liečbe v pooperačnom období počas 5 dní:

• kombinácie penicilínov s inhibítormi beta-laktamázy, ako je amoxicilín/kyselina klavulánová (Augmentin). Jednorazová dávka Augmentinu je 1,2 g intravenózne, denná dávka je 4,8 g, bežná dávka je 24 g, dávka používaná počas hysteroskopie je 1,2 g lieku intravenózne;
• cefalosporíny druhej generácie v kombinácii s nitroimidazódmi a aminoglykozidmi, napríklad cefuroxím + metronidazol + gentamicín:
  • cefuroxím v jednorazovej dávke 0,75 g, dennej dávke 2,25 g, bežnej dávke 11,25 g;
  • metrogyl v jednorazovej dávke 0,5 g, dennej dávke 1,5 g, bežnej dávke 4,5 g;
  • gentamicín v jednorazovej dávke 0,08 g, dennej dávke 0,24 g, bežnej dávke 1,2 g;
  • Počas operácie sa intravenózne podáva 1,5 g cefuroxímu a 0,5 g metrogylu;
• cefalosporíny prvej generácie v kombinácii s nitroimidazolmi a aminoglykozidmi, napríklad cefazolín + metrogyl + gentamicín:
  • cefazolín v jednorazovej dávke 1 g, dennej dávke 3 g, bežnej dávke 15 g;
  • metrogyl v jednorazovej dávke 0,5 g, dennej dávke 1,5 g, bežnej dávke 4,5 g;
  • gentamicín v jednorazovej dávke 0,08 g, dennej dávke 0,24 g, bežnej dávke 1,2 g;
  • Počas operácie sa intravenózne podáva 2,0 g cefazolínu a 0,5 g metrogylu.

Po ukončení antibakteriálnej liečby by mali všetci pacienti podstúpiť korekciu biocenózy terapeutickými dávkami probiotík: laktobakterínu alebo acylaktu (10 dávok 3-krát) v kombinácii so stimulantmi rastu normálnej črevnej mikroflóry (napríklad hilak forte 40-60 kvapiek 3-krát denne) a enzýmami (festal, mezim forte 1-2 tablety s každým jedlom).

2. Infúzna terapia: vhodný objem transfúzie je 1000 – 1500 ml za deň, trvanie terapie je individuálne (v priemere 3 – 5 dní). Zahŕňa:
   • kryštaloidy (5 a 10% roztoky glukózy a ich náhrady), ktoré pomáhajú obnoviť energetické zdroje, ako aj korektory elektrolytovej rovnováhy (izotonický roztok chloridu sodného, Ringer-Lockeho roztok, laktazol, ionosteril);
   • koloidy nahrádzajúce plazmu (reopolyglucín, hemodez, želatinol, 6 a 10 % roztoky HAES-steril);
   • proteínové prípravky (čerstvo zmrazená plazma; 5, 10 a 20 % roztoky albumínu);
   • Použitie disagregačných činidiel (trental, kurantil), ktoré sa pridávajú do infúzneho média v množstve 10 alebo 4 ml, pomáha zlepšiť reologické vlastnosti krvi.
3. Je potrebné použiť prostriedky, ktoré podporujú kontrakciu maternice, v kombinácii s antispazmodikami (oxytocín 1 ml a no-shpa 2,0 intramuskulárne 2-krát denne).
4. Použitie antihistaminík v kombinácii so sedatívami je opodstatnené.
5. Odporúča sa užívať imunomodulátory - tymalín alebo T-aktivín, 10 mg denne počas 10 dní (100 mg na kúru).
6. Použitie nesteroidných protizápalových liekov, ktoré majú aj analgetický a antiagregačný účinok, je patogeneticky opodstatnené. Lieky sa predpisujú po vysadení antibiotík. Odporúča sa používať diklofenak (Voltaren) 3 ml intramuskulárne denne alebo každý druhý deň (kúra 5 injekcií).
7. Odporúča sa predpísať lieky, ktoré urýchľujú reparačné procesy - aktovegin 5-10 ml intravenózne alebo solcoseryl 4-6 ml intravenózne kvapkaním, potom 4 ml intramuskulárne denne.

Výsledky liečby sa hodnotia na základe charakteru zmien teplotnej reakcie, krvných parametrov, načasovania involúcie maternice, charakteru lochie, ultrazvukových údajov a kontrolnej hysteroskopie.

Ak je konzervatívna chirurgická liečba účinná, klinické a laboratórne parametre (teplota, počet leukocytov, celkový proteín, hladina molekúl média) sa normalizujú v priebehu 7-10 dní, dochádza k involúcii maternice a ultrazvukom sa odhalí pozitívna dynamika.

Podľa našich údajov sa u väčšiny rodiacich žien pri použití komplexnej konzervatívno-chirurgickej taktiky (hysteroskopia a adekvátna farmakoterapia) jazva na maternici zahojila sekundárnym úmyslom. Počas kontrolnej hysteroskopie po 3 mesiacoch sa u 21,4 % pacientok zistilo bledožlté tkanivo (granulačné tkanivo) v oblasti isthmu za vnútorným ústím pozdĺž celej jazvy, ktoré bolo odstránené bioptickými kliešťami. U zvyšných pacientok endometrium zodpovedalo sekrečnej fáze, oblasť jazvy nebola vizualizovaná. Menštruačná funkcia sa u pacientok obnovila po 3 – 5 mesiacoch.

Počas kontrolných štúdií (ultrazvuk s Dopplerom) vykonaných po 6, 12 a 24 mesiacoch neboli zistené žiadne patologické zmeny.

U viacerých pacientok, zvyčajne s nepriaznivou pôrodníckou anamnézou (strata alebo trauma detí počas pôrodu), s izolovaným procesom a pozitívnou dynamikou v procese konzervatívnej chirurgickej liečby, napriek tomu počas kontrolných štúdií (údaje z ultrazvuku a hysteroskopie) zostal významný defekt steny maternice, ktorý aj v prípade predĺženého hojenia sekundárnym úmyslom a absencie aktivácie procesu (menštruácia atď.) a jeho generalizácie hrozil ruptúrou maternice počas následného tehotenstva. V tomto kontingente rodiacich žien sme použili metódu aplikácie sekundárnych stehov na maternicu.

Indikácie pre použitie tejto techniky: zmiernenie akútneho zápalového procesu a prítomnosť lokálnej zóny nekrózy v dolnom segmente pri absencii generalizácie infekcie, o čom svedčí nasledovné:

• po konzervatívnej chirurgickej liečbe, spolu s pozitívnou dynamikou klinických a laboratórnych parametrov (zníženie teploty na normálne alebo subfebrilné hodnoty, zlepšenie krvných parametrov), dochádza k pretrvávajúcej subinvolúcii maternice, ktorej veľkosť presahuje o 4-6 cm hodnotu zodpovedajúcu obdobiu normálnej involúcie;
• počas ultrazvuku zostáva dutina maternice rozšírená, odhaľujú sa príznaky lokálnej panmetritídy;
• Počas kontrolnej hysteroskopie sa odhalia príznaky zastavenej endometritídy alebo jej zvyškových javov, pričom defekt jazvy na maternici pretrváva.

Technika chirurgického zákroku

Brušná dutina sa otvorí opakovaným rezom pozdĺž starej jazvy. Zrasty v brušnej dutine a panvovej dutine sa ostro oddelia, zadná stena močového mechúra a vezikuterinný záhyb sa oddelia od prednej steny maternice. Pre maximálnu dostupnosť isthmu sa močový mechúr široko oddelí. Intraoperačný obraz zvyčajne vyzerá takto: telo maternice je zväčšené v období 7-12 týždňov tehotenstva, v niektorých prípadoch zrastené s prednou brušnou stenou, normálnej farby, serózny obal je ružový, konzistencia maternice je mäkká. Pooperačný steh na maternici je spravidla prekrytý zadnou stenou močového mechúra alebo vezikuterinným záhybom.

Po akútnom odtrhnutí močového mechúra sa nachádza steh s defektom, ktorého veľkosť je značne variabilná - od 1 do 3 cm. Okraje defektu sú infiltrované, kalózne, s množstvom katgutových alebo syntetických ligatúr a detritu. Myometrium pozdĺž línie stehu je nekrotické. Zmeny myometria a serózneho obalu v oblasti fundusu maternice a zadnej steny sa nezaznamenávajú.

Charakteristiky techniky aplikácie sekundárnych stehov na maternicu sú:

• Starostlivá mobilizácia prednej steny maternice a zadnej steny močového mechúra.
• Ostré odstránenie všetkých nekrotických a deštruktívnych tkanív dolného segmentu (až po nezmenené oblasti myometria), úplné odstránenie zvyškov starého šijacieho materiálu.
• Aplikácia sekundárnych stehov na maternicu v jednom rade, t. j. aplikujú sa iba prerušené myosvalové stehy. Uzatvorenie rany týmto spôsobom je spoľahlivejšie - tkanivá sa zhodujú bez posunutia; ak sa jedna niť pretrhne, ostatné naďalej držia zhodné okraje rany. Množstvo šijacieho materiálu je pri tejto metóde minimálne. Šírenie mikroorganizmov pozdĺž línie prerušených stehov je tiež menej pravdepodobné ako pozdĺž súvislého stehu.
• Na udržanie zhodných tkanív by sa mali používať hlavne vertikálne stehy. Rovnaké oblasti sa zachytávajú na oboch stranách rany: ihla sa zavádza a ustupuje 1-1,5 cm od okraja rany, optimálna vzdialenosť medzi stehmi je 1-1,5 cm.
• Následné uzavretie oblasti sekundárnych stehov sa vykonáva pomocou zadnej steny močového mechúra alebo vezikuterinného záhybu, ktoré sú fixované k seróznej vrstve maternice nad líniou stehu na maternici samostatnými stehmi.
• Ako šijací materiál sa používajú iba vstrebateľné syntetické nite (vicryl, monocryl, polysorb).
• Aby sa predišlo bakteriálnemu toxickému šoku a následným komplikáciám počas operácie, všetkým pacientom sa súčasne predpisujú nasledujúce antibiotiká:
  • tikarcilín/kyselina klavulánová (timentín) 3,1 g,

Alebo

• • Cefotaxím (Claforan) 2 g alebo ceftazidím (Fortum) 2 g v kombinácii s metronidazolom (Metrogyl) v dávke 0,5 g

Alebo

• • meropenem (meronem) v dávke 1 g.
• Operácia sa končí sanitáciou panvovej dutiny antiseptickými roztokmi (dioxidín, chlórhexidín) a drenážou dutiny maternice (do nej sa vloží dvojlumenná silikónová trubica za účelom aktívneho odsávania obsahu a vytvorenia podmienok pre hojenie „suchej“ rany).

V pooperačnom období pokračuje aktívna drenáž dutiny maternice až dva dni. Počas 10-14 dní sa vykonáva komplexná protizápalová liečba zameraná na prevenciu progresie endometritídy a zlepšenie reparačných procesov.

Antibakteriálna liečba zahŕňa nasledujúce lieky.

• kombinácie betalaktámových antibiotík s inhibítormi betalaktamázy - tikarcilín/kyselina klavulánová (timetín) v jednorazovej dávke 3,1 g, denne - 12,4 g a priebeh - 62 g;
• kombinácie linkozamínov a aminoglykozidov, napríklad linkomycín + gentamicín alebo klindamycín + gentamicín:
  • linkomycín v jednorazovej dávke 0,6 g, dennej dávke 2,4 g, bežnej dávke 12 g;
  • klindamycín v jednorazovej dávke 0,15 g, dennej dávke 0,6 g, bežnej dávke 3 g;
  • gentamicín v jednorazovej dávke 0,08 g, dennej dávke 0,24 g, bežnej dávke 1,2 g;
• cefalosporíny tretej generácie alebo ich kombinácie s nitroimidazolmi, napríklad cefotaxím (klaforan) + metronidazol alebo ceftazidím (Fortum) + metronidazol: cefotaxím (klaforan) v jednorazovej dávke 1 g, denná dávka 3 g, celodenná dávka 15 g;
  • ceftazidím (Fortum) v jednorazovej dávke 1 g, dennej dávke 3 g, bežnej dávke 15 g;
  • metronidazol (Metrogil) v jednorazovej dávke 0,5 g, dennej dávke 1,5 g, celodennej dávke 4,5 g;
• monoterapia napríklad meropenémami;
  • meronem v jednorazovej dávke 1 g, dennej dávke 3 g, bežnej dávke 15 g.

Klasickou liečbou endomyometritídy po cisárskom reze je použitie klindamycínu v kombinácii s aminoglykozidmi (gentamicín alebo tobramycín). Táto liečba je zameraná proti aeróbom aj anaeróbom. Predpokladá sa, že antianaeróbne cefalosporíny (cefoxitín, cefotetan), ako aj polosyntetické penicilíny (tikarcilín, piperacilín, mezlocilín) sa môžu použiť ako monoterapia pri popôrodnej infekcii.

Na korekciu metabolických porúch a zlepšenie reparačných podmienok sa vykonáva infúzna terapia v objeme 1200-1500 ml. Odporúča sa podávať proteínové prípravky, najmä čerstvo zmrazenú plazmu, v dávke 250-300 ml denne alebo každý druhý deň, koloidy (400 ml) a kryštaloidy v objeme 600-800 ml. Ako súčasť infúznej terapie sa odporúča použiť etylovaný škrob HAES-6 alebo HAES-10. Na normalizáciu mikrocirkulácie je vhodné do infúzneho média pridať dezagreganty (trental, kurantil) a lieky, ktoré urýchľujú reparačné procesy - aktovegin v dávke 5-10 ml intravenózne alebo solcoseryl v dávke 4-6 ml intravenózne kvapkaním, potom 4 ml intramuskulárne denne.

Črevná stimulácia sa vykonáva „mäkkými“, fyziologickými metódami pomocou epidurálnej blokády, korekcie hypokaliémie a použitia metoklopramidových prípravkov (cerucal, reglan). Pri absencii dostatočného účinku je indikované použitie proserínu, kalimínu, ubretidu.

Heparín, ktorý pomáha zosilniť účinok antibiotík, zlepšiť vlastnosti agregácie krvi a reparačné procesy, sa podáva v priemernej dennej dávke 10 000 jednotiek (2,5 000 jednotiek pod kožu brucha v pupočnej oblasti).

Odporúča sa používať uterotonické látky v kombinácii s antispazmodikami (oxytocín 1 ml v kombinácii s no-shpa 2,0 intramuskulárne 2-krát denne).

Odporúča sa používať imunomodulátory (tymalín alebo T-aktivín, 10 mg denne počas 10 dní, 100 mg na kúru).

Po vysadení antibiotík a heparínu sa odporúča užívať nesteroidné protizápalové lieky. Odporúča sa užívať diklofenak (voltaren) 3 ml intramuskulárne denne alebo každý druhý deň (počas 5 injekcií). Súčasne sa všetkým pacientom vykonáva korekcia biocenózy, pokračuje sa v intramuskulárnom podávaní aktovegínu (solcoseryl) a liečba sa dokončí imunomodulátormi.

Ak bola operácia vykonaná podľa prísnych indikácií a bola prísne dodržaná technika aplikácie sekundárnych stehov na maternicu, po opakovanej operácii sa v žiadnom prípade nevyskytli žiadne komplikácie (ani infekcia rany). Pacientky boli prepustené domov na 14. – 16. deň. Pri ďalšom pozorovaní po 6, 12 a 24 mesiacoch sa nezaznamenala žiadna menštruačná dysfunkcia.

Morfologické vyšetrenie vyrezaných tkanív pooperačného švu odhalilo známky lokálneho zápalu v kombinácii s obmedzenou nekrózou. Zápal sa vyznačoval prítomnosťou výraznej lymfoidnej infiltrácie s prímesou polymorfonukleárnych leukocytov a plazmatických buniek, oblasťami granulačného tkaniva a ložiskami nekrózy. Leukocyty sa nachádzali v stróme difúzne a vo forme zhlukov rôznych veľkostí perivaskulárne a periglandulárne. Zmeny cievnej steny boli obzvlášť výrazné v kapilárach. Epitelové bunky krýpt opuchli, zväčšili sa, akoby boli zaoblené a pri farbení vyzerali svetlejšie. Stromálne žľazy boli stlačené v dôsledku edému a infiltrácie. Výrazné dystrofické zmeny boli zaznamenané v integumentárnom aj glandulárnom epiteli. Vo svalovej vrstve bola zistená zápalová infiltrácia pozdĺž ciev a ich trombóza.

Pacienti boli prepustení na 14. – 16. deň po opakovanej operácii. V žiadnom prípade neboli pozorované žiadne komplikácie.

Opakované vyšetrenia ultrazvukom a hysteroskopickou kontrolou boli vykonané po 3,6, 12 mesiacoch a po 2 rokoch. Po 3 a 6 mesiacoch ultrazvukové vyšetrenie jasne vizualizovalo jazvu bez známok jej deformácie a neboli zaznamenané žiadne zmeny v dutine maternice ani v myometriu.

Počas hysteroskopickej kontroly po 6 a 12 mesiacoch sa jazva javila ako ryhovité zhrubnutie (do 0,2-0,3 cm) v oblasti isthmu s hladkými kontúrami. Po 2 rokoch sa jazva nezobrazila ani ultrazvukom, ani hysteroskopiou. Nebola zistená žiadna menštruačná dysfunkcia.

Následné tehotenstvo u takýchto žien je nežiaduce, avšak v našej praxi sa vyskytol prípad, keď jedna z pacientok s poruchou antikoncepcie otehotnela 3 mesiace po operácii. Prebehlo to bez komplikácií, klinických a echografických príznakov zlyhania jazvy. Pôrod sa uskutočnil v obvyklom termíne cisárskym rezom. Popôrodné obdobie prebehlo bez komplikácií, žena bola prepustená na 9. deň.

Chirurgická liečba pacientok s generalizovanými formami hnisavého popôrodného ochorenia sa vykonáva podľa zásad radikálneho odstránenia hnisavého ložiska a jeho adekvátnej drenáže. Operáciu je vhodné vykonať v podmienkach remisie hnisavého zápalu.

Predoperačná príprava v takýchto prípadoch by mala byť zameraná na korekciu porúch metabolizmu bielkovín a vody a elektrolytov, imunitného stavu, zastavenie exsudatívnych a infiltratívnych prejavov zápalu, zlepšenie mikrocirkulácie a prevenciu bakteriálneho šoku. Antibakteriálna liečba počas tohto obdobia nie je vhodná, pretože povaha hnisavého procesu je v takýchto prípadoch už chronická, ložisko hnisavého zápalu je zapuzdrené (obmedzené), preto antibakteriálna liečba nedosahuje cieľ, navyše pacienti do tohto obdobia podľa našich údajov dostávajú 2-3 kúry antibiotík. Trvanie predoperačnej prípravy je 3-5 dní, ak neexistujú indikácie na urgentný chirurgický zákrok (difúzna hnisavá peritonitída, septický šok, riziko perforácie panvových abscesov do močového mechúra). Podľa výskumných údajov malo v dôsledku takejto prípravy 71,4 % pacientov normalizovanú teplotu, 28,6 % malo subfebrilnú teplotu, 60,7 % pacientov malo znížený počet leukocytov a hladinu stredných molekúl. Stabilnejšími ukazovateľmi odrážajúcimi prítomnosť a závažnosť deštruktívneho procesu boli posun leukocytového vzorca a hladiny hemoglobínu. Takže 53,6 % pacientov malo posun leukocytového zloženia doľava; 82,1 % pacientov malo stredne ťažkú a ťažkú anémiu.

Viacerí autori opisujú možnosť vykonania supravaginálnej amputácie maternice v prípade nekompetentného stehu na maternici s rozvojom peritonitídy po cisárskom reze. Domnievame sa, že vykonanie supravaginálnej amputácie maternice v podmienkach rozsiahleho hnisavého procesu je nedostatočné, pretože hnisavo-nekrotické zmeny v isthe maternicovej šve, tkanivová ischémia a pretrvávajúca septická trombóza ciev v krčku maternice pod úrovňou amputácie sú naďalej hlavným zdrojom aktivácie hnisavého procesu a vysokého rizika vzniku abscesov pahýľa a panvovej dutiny, peritonitídy a sepsy. Toto sa potvrdilo v priebehu štúdií, keď nebol identifikovaný ani jeden prípad relaparotómie po extirpácii maternice.

Zvláštnosti chirurgického zákroku v tejto podskupine pacientov sú spojené s výrazným adhezívnym procesom v brušnej dutine a panvovej dutine, prítomnosťou viacerých abscesov, výraznými deštruktívnymi zmenami v maternici a priľahlých orgánoch, panvovej oblasti, parametriu, retrovezikálnom tkanive, stene močového mechúra a čreva.

Morfologický obraz štúdie u pacientok, ktoré podstúpili hysterektómiu, bol charakterizovaný prítomnosťou rozsiahlej nekrózy stehov v kombinácii s ložiskami hnisania. Nekrotické ložiská sa nachádzali v endometriu aj myometriu. Endometrium bolo v štádiu spätného vývoja, regenerovalo sa, v niektorých prípadoch boli zistené oblasti deciduálneho tkaniva s nekrózou, fibrínovými depozitmi a difúznou zmiešanou zápalovou infiltráciou. Tá sa pozdĺž intermuskulárnych a perivaskulárnych vrstiev spojivového tkaniva rozšírila takmer do celej hrúbky myometria a smerom k seróznej membráne sa znižovala. Pri farbení podľa Malloryho sa zistila hemoragická impregnácia v oblasti stehov, žily, ktoré sa v zóne nekrózy nesťahovali, malé ložiská fibrózy a početné trombózované arterioly a tromby vo venulách, ktoré prešli autolýzou.

Na okraji stehu sa nachádzala nekrotická zóna. Zjazvenie stehu prebiehalo pomalšie ako vývoj nekrotickej zóny. Nekrotické masy boli umiestnené v ložiskách, čo bránilo resorpcii nekrotických hmôt a zjazveniu. Nekrotické oblasti myometria boli obklopené hyperemickými cievami, trombózvanými na rôznych miestach.

Radikálne operácie boli vykonané u 85,8 % pacientok, operácie zachovávajúce orgány u 14,2 % prípadov (rovnako ako pri vezikuterínnych a brušno-stenovo-maternicových fistulách). Charakteristiky operačnej techniky sú opísané v kapitole venovanej genitálnym fistulám. Všetkým pacientkam boli intraoperačne podané antibiotiká.

V pooperačnom období sa vo všetkých prípadoch používa aspiračno-premývacia drenáž panvovej dutiny a deštruktívnych zón transvaginálnou metódou zavedenia drenáže cez otvorenú vaginálnu kupolu počas extirpácie maternice alebo kolpotómie, ak je zachovaná. Transvaginálna metóda umožňuje dlhodobú drenáž bez obáv z tvorby fistuly, vzniku abscesu a flegmónu prednej brušnej steny.

V prípade abscesov lokalizovaných v subhepatálnych a subdiafragmatických priestoroch sa zavádza dodatočná drenáž cez protiľahlé otvory v mezo- a epigastrickej oblasti.

V pooperačnom období sa intenzívna terapia vykonáva podľa vyššie opísanej schémy (s výnimkou uterotonických liekov).

Účinnosť vyvinutej chirurgickej techniky potvrdili výsledky liečby mnohých pacientov. V žiadnom prípade teda nebolo pooperačné obdobie komplikované generalizáciou hnisavej infekcie (peritonitída, sepsa), nevyskytli sa žiadne hnisavé procesy v brušnej dutine a pooperačnej rane, tromboembolické komplikácie ani fatálne následky.

Treba poznamenať, že pacientky s oneskorenými komplikáciami cisárskeho rezu, ktoré podstúpili reoperáciu, mali vysoké riziko vzniku ochorení močového systému v dôsledku zhoršeného odtoku moču v dôsledku kompresie močovodových ústí infiltrátmi parametria a paravezikálneho tkaniva, nekrózy retrovezikálneho tkaniva a deštrukcie steny močového mechúra.