Popôrodné hnisavé-septické ochorenia - Príčiny a patogenéza

Príčiny popôrodných hnisavo-septických ochorení

V súčasnosti niet pochýb o tom, že príčinou hnisavých popôrodných ochorení sú asociácie anaeróbno-aeróbnej flóry. Každá pacientka má 2 až 7 patogénov. Patogénmi endometritídy po cisárskom reze sú najčastejšie gramnegatívne baktérie z čeľade Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), pričom prevláda E. coli, ktorej frekvencia izolácie sa pohybuje od 17 do 37 %.

Z grampozitívnych kokov sa enterokoky najčastejšie izolujú v asociácii (37 – 52 %), čo sa vysvetľuje schopnosťou týchto mikroorganizmov produkovať beta-laktamázu. Tradičné patogény – grampozitívne stafylo- a streptokoky, napríklad Staphylococcus aureus, sú zriedkavé – 3 – 7 %. Frekvencia izolácie obligátnych anaeróbov netvoriacich spóry z dutiny maternice pri endometritíde po cisárskom reze podľa niektorých údajov dosahuje 25 – 40 %. Najčastejšie sa nachádzajú bakteroidy a grampozitívne koky – peptokoky, peptostreptokoky, fuzobaktérie.

Hlavná úloha vo vývoji procesu sa v súčasnosti pripisuje oportunistickej flóre. Častejšie sa vyskytujú choroby spôsobené gramnegatívnymi oportunistickými mikroorganizmami a anaeróbmi netvoriacimi spóry, ako aj ich asociácie s inými zástupcami oportunistickej flóry.

Úloha prenosných infekcií je kontroverzná a nie je úplne objasnená. Patogény prenosných infekcií sú často izolované v asociatívnej flóre spolu s inými patogénmi a v súčasnosti je ťažké objektívne posúdiť ich skutočný význam.

Percento detekcie genitálnych mykoplaziem v obsahu dutiny maternice je extrémne vysoké a dosahuje 26 % pre Mycoplasma hominis a 76 % pre Ureaplasma urealiticum. Vo väčšine prípadov sa nízkopatogénne mykoplazmy izolujú počas endometritídy po cisárskom reze v spojení s inými, oveľa virulentnejšími mikroorganizmami, takže je ťažké povedať, či ide o patogény alebo len o parazity.

Miera detekcie Chlamydia trahomatis je 2 – 3 % a jej úlohu pri včasnej popôrodnej endometritíde mnohí autori spochybňujú. Zároveň pri neskorej popôrodnej endometritíde význam chlamýdiovej infekcie prudko stúpa.

V poslednej dobe viacero autorov identifikovalo Gardnerella vaginalis v dutine maternice u 25 – 60 % pacientok s popôrodnou endometritídou.

Podľa výskumných údajov sa u 68,5 % pacientok s neskorými (oneskorenými) komplikáciami cisárskeho rezu zistila prítomnosť asociácií aeróbnej a anaeróbnej flóry, ktorú predstavovali Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa a Bacteroides.

Podľa frekvencie výskytu boli pôvodcovia pooperačných hnisavo-septických komplikácií rozdelení nasledovne: v 67,4 % prípadov boli pôvodcami epidermálne a saprofytické stafylokoky, v 2,17 % - Staphylococcus aureus, v 15,2 % - nehemolytický streptokok, v 17,4 % - Escherichia coli, v 28,3 % - enterobaktérie, v 15,2 % - Klebsiella, s rovnakou frekvenciou - 4,3 % - boli zistené Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa; u 26,1 % pacientov boli zistené kvasinkové huby a v 19,6 % - chlamýdie.

Patogenéza popôrodných hnisavo-septických ochorení

Vo veľkej väčšine prípadov dochádza ku kontaminácii dutiny maternice vzostupným spôsobom počas pôrodu alebo v skorom popôrodnom období. Počas cisárskeho rezu je možná aj priama bakteriálna invázia do krvného a lymfatického systému maternice. Samotná prítomnosť infekčného agensu však nestačí na spustenie zápalového procesu. Na zabezpečenie rastu a rozmnožovania mikroorganizmov sú potrebné priaznivé podmienky.

Epitelizácia a regenerácia endometria zvyčajne začína 5. – 7. deň šestonedelia a končí až 5 – 6 týždňov po pôrode. Lochie, krvné zrazeniny, zvyšky nekrotického deciduálneho tkaniva a gravidná sliznica nachádzajúce sa v dutine maternice bezprostredne po pôrode vytvárajú mimoriadne priaznivé prostredie pre rozmnožovanie mikroorganizmov, najmä anaeróbov. V prípade cisárskeho rezu sa k vyššie uvedeným predispozičným faktorom pridávajú faktory spojené s dodatočnou traumou tkanív maternice počas operácie, najmä edém, ischémia a deštrukcia tkanív v oblasti stehov, tvorba mikrohematómov, serómov a veľké množstvo cudzieho šijacieho materiálu.

Po cisárskom reze dochádza k primárnej infekcii celej hrúbky stehu na maternici s rozvojom nielen endometritídy, ale aj myometritídy. Autor preto jasne definuje zápalový proces v maternici po abdominálnom pôrode ako endomyometritídu.

Provokujúce faktory

Významné rizikové faktory pri vykonávaní cisárskeho rezu sú:

• naliehavosť operácie;
• obezita;
• pôrodná aktivita pred operáciou;
• predĺžené bezvodé obdobie; « trvanie tehotenstva;
• anémia (hladina hemoglobínu menej ako 12,0 g/100 ml).

Nižšie sú uvedené najvýznamnejšie rizikové faktory vzniku hnisavo-septických komplikácií u žien, ktoré podstúpili cisársky rez.

Genitálne faktory:

• predchádzajúca anamnéza neplodnosti;
• prítomnosť chronickej bilaterálnej salpingooforitídy;
• prítomnosť pohlavne prenosných chorôb s ich aktiváciou počas prebiehajúceho tehotenstva (ureaplazmóza, chlamýdie, herpes infekcia), bakteriálna vaginóza;
• nosenie vnútromaternicového telieska pred súčasným tehotenstvom.

Extragenitálne faktory:

• anémia;
• cukrovka (cukrovka);
• porucha metabolizmu lipidov;
• prítomnosť chronických extragenitálnych ložísk infekcie (bronchopulmonálny, urogenitálny systém), najmä ak sa zhoršili počas prebiehajúceho tehotenstva.

Faktory nemocnice:

• opakované hospitalizácie počas tehotenstva;
• pobyt v nemocnici (viac ako tri dni) pred pôrodom.

Pôrodnícke faktory:

• prítomnosť gestózy, najmä závažnej;
• predĺžený, zdĺhavý pôrod, bezvodé obdobie dlhšie ako 6 hodín;
• 3 alebo viac vaginálnych vyšetrení počas pôrodu;
• prítomnosť chorioamnionitídy a endomyometritídy počas pôrodu.

Intraoperačné faktory:

• umiestnenie placenty na prednej stene, najmä placenta previa;
• vykonávanie chirurgického zákroku v podmienkach prudkého stenčenia dolného segmentu - s úplným otvorením krčka maternice, najmä s dlhodobým státím hlavy v rovine vstupu do malej panvy;
• prítomnosť technických chýb počas operácie, ako je použitie Gusakovovej techniky namiesto Derflerovej techniky, neadekvátna voľba rezu maternice (cervikálny alebo vaginálny cisársky rez), ktorá prispieva k prudkému narušeniu výživy predného okraja krčka maternice; použitie hrubých manuálnych techník na odstránenie hlavičky (nútené odstránenie hlavičky v dôsledku prasknutia maternicového tkaniva, tlak na fundus maternice, vaginálne pomôcky), čo nevyhnutne vedie k pokračovaniu rezu do prasknutia s prechodom na rebro maternice, krčok maternice (s jeho čiastočnou amputáciou) alebo stenu močového mechúra; spravidla je to sprevádzané krvácaním a tvorbou hematómov, čo si vyžaduje dodatočnú hemostázu a hojenie tkaniva za podmienok hematómu alebo ischémie (časté, masívne stehy) v takýchto prípadoch výrazne zvyšuje pravdepodobnosť zlyhania stehov na maternici;
• nerozpoznané intraoperačné poranenie močového mechúra alebo močovodov v dôsledku zmien topografie (opakované operácie) alebo v dôsledku porušenia techniky odstránenia hlavy;
• porušenie techniky zošívania rezu (ruptúry) na maternici, najmä časté zošívanie maternice, šitie tkanív a ich hromadenia; to všetko vedie k ischémii a nekróze dolného segmentu;
• implementácia nedostatočnej hemostázy, ktorá vedie k tvorbe hematómov v prevezikálnom priestore a (alebo) parametriu;
• použitie kontinuálneho stehu na šitie maternice, šitie endometria (knôtový efekt), použitie reaktogénneho materiálu, najmä hodvábu a hrubého katgutu, použitie traumatických rezacích ihiel;
• trvanie operácie je viac ako 2,5 hodiny;
• prítomnosť patologickej straty krvi.

Okrem infekčného faktora a provokujúcich rizikových faktorov má pri vzniku popôrodných komplikácií nemalý význam aj zníženie ochranných a adaptačných schopností matiek. Počas tehotenstva, aj nekomplikovaného, v dôsledku fyziologickej imunodepresie dochádza k tzv. prechodnej parciálnej imunodeficiencii, ktorej kompenzácia nastáva počas vaginálneho pôrodu až do 5. – 6. dňa po pôrode a po cisárskom reze do 10. dňa. Komplikácie tehotenstva, extragenitálne ochorenia, komplikovaný pôrod, brušný pôrod, patologická strata krvi prispievajú k ešte väčšiemu zníženiu imunologickej reaktivity ženského tela, čo môže viesť k progresii hnisavo-septických ochorení.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]