Popôrodné purulentno-septické choroby: príčiny a patogenéza

Príčiny postpartum purulent-septické ochorenia

V súčasnej dobe nie je pochýb o tom, že príčinou septikov šestonedelí porúch sú asociačné anaeróbne-aeróbne flóry. Každý pacient je pridelený z 2 až 7 patogénov. Aktivátory endometritída po cisárskym rezom sú často negatívne baktérie čeľade Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), tak prevláda Escherichia coli, pridelenie frekvencií, ktorá sa mení od 17 do 37%.

Gram-pozitívne koky v spojení často (37 až 52%) sú pridelené enterokoky (Gurtovoiy BL, 1995), v dôsledku schopnosti týchto mikroorganizmov za vzniku beta-laktamázu. Tradičné patogény - grampozitívne stafylokoky a streptokoky, napríklad Staphylococcus aureus, sú zriedkavé - 3-7%. Frekvencia rozdelenia povinných anaeróbov vytvárajúcich neporušenú látku z maternicovej dutiny po resekcii endometriálneho cisárskeho rezu podľa niektorých údajov dosahuje 25-40%. Najbežnejšie sú bakteriálne a grampozitívne koky - peptokoky, peptostreptokoky, fusobaktérie.

Významnou úlohou vo vývoji procesu je v súčasnosti prideľovaná oportúnnej flóre. Často sa vyskytujú choroby spôsobené gramnegatívnymi podmienene patogénnymi mikroorganizmami a anaeróbmi bez tvorby spór, ako aj ich združenia s inými predstaviteľmi oportúnnej patogénnej flóry.

Kontroverzná a nie úplne pochopená úloha prenosných infekcií. Kauzatíva týchto látok sa často rozlišujú v asociatívnej flóre spolu s inými patogénmi a je ťažké objektívne posúdiť ich skutočný význam v súčasnosti.

Percento detekcie genitálnych mykoplaziem v obsahu dutiny maternice je extrémne vysoké a dosahuje 26% u Mycoplasma hominis a 76% u Ureaplasma urealiticum. Vo väčšine prípadov, malopatogennye mykoplazmy vynikajú v endometritídy po cisárskom reze v kombinácii s inými, oveľa viac virulentný mikroorganizmy, takže je ťažké povedať, či sú patogény alebo len parazitmi.

Incidencia Chlamydia trahomatis je 2-3% a jeho úloha v ranej popôrodnej endometritide je spochybňovaná mnohými autormi. Súčasne s neskorou popôrodnou endometritídou významne rastie význam infekcie Chlamydiou.

Nedávno sa v materskej dutine Gardnerella vaginalis identifikovalo množstvo autorov u 25-60% pacientov s postpartum endometritídou.

Podľa štúdií v 68,5% pacientov s pokročilým (oneskorenie) komplikácií cisárskym identifikovaného združenia aeróbne a anaeróbne flóru reprezentovanými Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides.

Podľa výskytu pooperačných patogénov septické komplikácie boli nasledovné: 67,4% z patogénov stal epidermálnej a saprofytické stafylokoky, 2,17% - Staphylococcus aureus, 15,2% - non-hemolytické streptokoky, v 17,4% - Escherichia coli, v 28,3% - enterobaktérie, v 15,2% - Klebsiella, s rovnakou frekvenciou - 4,3% - nájdených Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa; v 26,1% pacientov sa stretol kvasinkami ako húb, a 19,6% - Chlamydia.

Patogenéza postpartum purulentno-septických ochorení

V prevažnej väčšine prípadov dochádza ku kontaminácii dutiny maternice vzostupne počas procesu pôrodu alebo v počiatočnom období po pôrode. Počas cisárskeho rezu je možná aj priama bakteriálna invázia do obehového a lymfatického systému maternice. Avšak prítomnosť infekčného agens samotného nestačí na uskutočnenie zápalového procesu. Je potrebné mať priaznivé podmienky pre rast a reprodukciu mikroorganizmov.

Epitelia a regenerácia endometria sa zvyčajne začínajú v 5. - 7. Deň pôrodu a končí až po 5 až 6 týždňoch po pôrode. Nachádza sa v maternici bezprostredne po dodávke lochie, krvných zrazenín, zvyšky nekrotického tkaniva a detsidualnoy gravidarnoy sliznice vytvára mimoriadne priaznivé prostredie pre rast mikroorganizmov, najmä anaeróbnych baktérií. V cisárskym rezom sa pripojiť k vyššie uvedenej predispozíciou tiež spojené s ďalšou traumatizácii maternicovej tkaniva počas chirurgického zákroku, najmä edém, ischémia a deštrukciu tkaniva v mieste zvaru, tvorbu mikrogematom, šedá, veľké množstvo cudzieho stehom.

Po cisárskej časti sa celá vrstva stehu na maternici stane najskôr infikovaná vývojom nielen endometritis, ale aj manometritis. Preto je zápalový proces v maternici po abdominálnom podaní jasne definovaný autorom ako endomyometritída.

Prokurujúce faktory

Základnými rizikovými faktormi pri výkone cisárskeho rezu sú:

• núdzová prevádzka;
• obezita;
• predoperačná práca;
• predĺžená bezvodá perióda; "Trvanie tehotenstva;
• anémia (hladina hemoglobínu menej ako 12,0 g / 100 ml).

Nasledujúce sú najvýznamnejšie rizikové faktory pre vznik purulentno-septických komplikácií u žien, ktoré prešli cisárskym rezom.

Genitálne faktory:

• predchádzajúca história neplodnosti;
• prítomnosť chronickej bilaterálnej salpingo-ohoritídy;
• prítomnosť STI s jeho aktiváciou v súčasnom tehotenstve (ureaplasmóza, chlamydia, herpetická infekcia), bakteriálna vaginóza;
• Nosiť IUD pred aktuálnym tehotenstvom.

Extragenitálne faktory:

• anémia;
• diabetes mellitus;
• porušovanie metabolizmu tukov;
• prítomnosť chronických extragenitalných ložísk infekcie (bronchopulmonárne, urogenitálne systémy), najmä ak sa v súčasnom tehotenstve zhoršujú.

Faktory nemocnice:

• opakované hospitalizácie počas tehotenstva;
• pobyt v nemocnici (viac ako tri dni) pred doručením.

Pôrodné faktory:

• prítomnosť preeklampsie, najmä závažnej;
• predĺžený, predĺžený priebeh pôrodu, bezvodý interval dlhší ako 6 hodín;
• 3 alebo viac vaginálnych vyšetrení počas pôrodu;
• prítomnosť chorioamnionitídy a endomyometritídy pri pôrode.

Intraoperačné faktory:

• umiestnenie placenty pozdĺž prednej steny, najmä placenty previa v rezu;
• operácia v podmienkach ostrého zriedenia dolného segmentu - s úplným otvorením krčka maternice, najmä s predĺženým stojanom hlavy v rovine vstupu do malej panvy;
• dostupnosť technickej chyby v priebehu prevádzky, napríklad za použitia techník Gusakov miesto Derfler, neadekvátny výber rezu v maternici (cervikálne vaginálne alebo cisárskeho rezu), ktorá podporuje podvýživa ostrý predný okraj krčka maternice; Použitie hrubej ručné klírens techniky hlavy (násilné odstránenie hlavy v dôsledku prasknutia maternice tkaniva, tlak v dolnej časti maternice, vaginálny dávok), čo nevyhnutne vedie k pokračovaniu časti v medzere s prechodom do maternice rebier cervixu (s čiastočným amputácia), alebo na stenu močového mechúra bublina; Zvyčajne, je sprevádzané krvácanie a tvorba hematómu, čo vyžaduje dodatočné hemostázu a hojenie tkaniva v hematóm alebo ischémiu (časté, masívne kĺbov), v takýchto prípadoch, výrazne zvyšuje pravdepodobnosť zlyhania spoje na maternice;
• neuznané intraoperačné poškodenie močového mechúra alebo močovodov pri zmene topografie (opakované operácie) alebo pri porušovaní techniky odstraňovania hlavy;
• porušenie techniky šitia rezu (ruptúry) na maternici, najmä časté šitie maternice, šitie tkanív ad masou; to všetko vedie k ischémii a nekróze spodného segmentu;
• nedostatočná hemostáza, čo vedie k tvorbe hematómov v priestore vestibulu a (alebo) parametru;
• Použitie kontinuálneho šitie švu maternice, endometria šitie (knôt efekt), použitie reaktogénne materiálu, najmä hrúbky hodvábu a struny traumatické používaní rezných ihiel;
• dĺžka trvania operácie je viac ako 2,5 hodiny;
• prítomnosť patologických krvných strát.

Okrem vývoja pôrodných komplikácií a infekcií faktor zrážajúcej rizikové faktory značný význam je zníženie ochranného adaptívnych schopností žien po pôrode. V tehotenstve, a to aj bez komplikácií, čo má za následok fyziologické imunitný depresii dochádza k tzv prechodnú čiastočnú náhradu imunitnej nedostatočnosti, ktorá sa vyskytuje v priebehu dodávky vaginálne iba 5-6-teho dňa postnatálnom období, a potom, čo cisárskym rezom - do 10. Dňa , Komplikácie tehotenstva, extragenital ochorenia, komplikácie pri pôrode, cisárskym rezom, abnormálna strata krvi ešte viac prispieva k zníženiu imunologickej reaktivity ženského organizmu, čo môže viesť k progresii septických ochorení.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]