Poranenie chrbtice a bolesť chrbta

Odkazovať sa na kombinované poranenie chrbtice a miechy v literatúre spolu s termínom poranenia miechy povrazové často používal jeho anglický náprotivok - vertebrobazilární, poškodenie chrbtice, čo vedie k nejakej diskusiu. Čo sa myslí pod pojmom "spinálna trauma"? Trauma miechy, ako je obvyklé v ruskej jazykovej literatúre, alebo trauma na chrbtici, ktorá vyplýva z doslovného prekladu z anglického slova spine? Čo je to "spinálny šok", "traumatické ochorenie miechy", aké sú ich charakteristiky, trvanie, priebeh, zásady liečby? Neuvažuje je možné ponoriť do problematiky neurochirurgie, kde zvyčajne považovaný poranenia miechy, sa bude snažiť upozorniť len niektoré zo základných otázok poranením miechy nie je dostatočne odráža v literatúre.

Z klasifikácie zlomenín sacrusu je podľa nášho názoru najzaujímavejšou klasifikáciou založená na vyhodnotení pomeru lomovej línie k kaudálnej časti miechového kanála a radikulárnych otvorov. Konvenčne, vo frontálnej rovine, pričom krížová kosť oblasť je rozdelená do troch zón: zónu, bočných dielov ( "krídla") koreňovej otvory aitchu kostnej zóna a oblasti chrbticového kanála. Pri šikmých a priečnych zlomeninách je typ zranenia hodnotený najzraniteľnejším útvarom. Zlomeniny, ktoré sú postranné až radikulárne, nie sú sprevádzané neurologickými poruchami. Na druhej strane výbušné zlomeniny sacrumu sú potenciálne nebezpečné z hľadiska kompresie sakrálnych koreňov, zlomenín a dislokácií - s ohľadom na ich prasknutie. K dispozícii je tiež klasifikácia zlomenín kosti krížovej A0 / ASIF, ktorý je založený na stanovenie vodorovnej úrovne poškodenia a lomu prideľuje chvostové sakrálne (typ A), jeho kompresný zlomenina lebečnej karty (typ B) a perelomovyvih lebečnej krížovej kosti karty (typ C). Podrobnejšie rozdelenie zlomenín kosti krížovej ku skupine nie je v súčasnej dobe používa.

Všeobecnú štruktúru zatvorených poranení miechy prezentuje SA Georgieva a kol. (1993). VPBersnev a kol. (1998) dopĺňa túto schému s posttraumatickými vaskulárnymi syndrómami: myelo-ischémia, hematómia, epidurálna artritída. Subdurálne a subarachnoidálne hemorágie.

Ďalšou možnosťou poranenia chrbtice, ktorá sa v predchádzajúcej schéme nezistila, je pretrhnutie miechy. Avšak skutočný anatomický medzera sprievode divergenciou miechy a fragmenty medzi nimi amyláza, je iba 15% pacientov s klinickými prejavmi priečne tečenie miechy. V iných prípadoch dochádza k intralobulárnemu alebo axonálnemu pretrhnutiu.

F. Denis a L. Krach (1984) rozlišujú nasledujúce klinické varianty poranenia chrbtice:

• chrbtový šok - úplná strata pohybu, citlivosť a reflexy všetkých bedrových a sakrálnych segmentov s traumou krčnej a hrudnej miechy (autori zdôrazňujú lokalizáciu). Trvanie spinálneho šoku je od niekoľkých minút do 24 hodín. Indikáciou výstupu z chrbtového šoku je vzhľad bulbocavernózneho reflexu;
• úplná quadriplegia - úplná strata pohybu horných a dolných končatín s traumou krčnej miechy;
• neúplná štvoruholníčka - čiastočná strata pohybu horných a dolných končatín s traumou krčnej miechy vrátane:
  • syndróm prednej mozgovej panvy,
  • Brown-Sequardov syndróm,
  • syndróm centrálnej mozgovej panvy;
• úplná paraplegia - úplná strata pohybu dolných končatín;
• neúplná paraplegia (paraparéza) - neúplná strata pohybu dolných končatín;
  • falošná úplná paraplegia - úplná absencia pohybov dolných končatín pri traume epiconus a kužeľ miechy;
  • vzostupne paraplégia (v súčasnej literatúre, tento druh poruchy je popisovaný ako "vzostupne myelopatie") - zvýšenie dynamiky a rasprostryanyayuschayasya nad stavcov lézií neurologické príznaky bežne pozorovaných počas prvých 4 dní po poranení.

Mnohí neurochirurgovia venujú pozornosť stagnácii klinického priebehu poranenia chrbtice, ktorý sa nazýva "traumatické ochorenie miechy". V priebehu traumatického ochorenia miechy, SA Georgieva a spol. (1993) rozlišujú nasledujúce obdobia:

• akútne obdobie (trvanie - až 2-3 dni): klinické prejavy sú nestabilné a prevažne charakterizované všeobecnými symptómami chrbtového šoku;
• skoré obdobie (trvanie 2-3 týždne): klinické prejavy zodpovedajú miestnym neurologickým príznakom chrbtového šoku. Pri akútnych a raných obdobiach polymorfizmu traumatického ochorenia miechy a nestability klinického obrazu je charakteristická bolesť chrbta.
• Priebežné obdobie (trvanie 2-3 mesiace): neurologické príznaky sú nestabilné, zmeny v neurologickom stave sú možné na pozadí prirodzeného priebehu choroby a pod účinkom liečby;
• Neskôr obdobie (. Začína od 3-4 mesiacov po úraze a trvá po dobu 2-3 rokov) sprevádzaný postupným často - jednosmerné (smerom buď zlepšenie alebo zhoršenie) zmeny v stave a vytvorenie novej úrovne (stereotypné) pacientovho života, čo zodpovedá obdobie prispôsobenia novému štátu;
• obdobie následkov je charakterizované novo vytvorenou úrovňou neurologických funkcií, ktorých charakter sa mení trochu ďalej.

VPBersnev a kol. (1998), opisujúc takmer rovnaké časové periódy v klinickom priebehu spinálnej traumy, navyše poskytujú charakteristické klinické a morfologické znaky:

• akútne obdobie (trvanie - do 3 dní): morfologicky značený edém mäkkých tkanív, primárna nekróza a myeloschémia oblasti zranenia; nestabilný klinický obraz vrátane príznakov charakteristických pre chrbticový šok;
• skoré obdobie (2-3 týždne) zodpovedá času vzniku primárnych komplikácií: meningitída, myelitída, pneumónia, urosepsa, exacerbácia chronických infekčných a zápalových ochorení;
• prechodné obdobie (až 3 mesiace) je sprevádzaná zachovaním hnisavých komplikácií, proti ktorej sa vyvíjajú jazva-fibrotické procesy v poškodenej mozgovom tkanive, kalus vytvorené v zlomu, dekubity začínajú liečiť;
• (. 3 mesiacov do 1 roka) neskoršie obdobie zodpovedá dobe neskorých komplikácií: pyelonephritis objavia, enterokolitída, trofické poruchy, preležaniny, otrava krvi;
• Zvyškové obdobie (viac ako 1 rok po zranení) je obdobie zostatkových udalostí a následkov.

Poranenie nemožno opísať bez zmienky mierka Frankel, najprv navrhoval pre kvalitatívne hodnotenie neurologických komplikácií poranenia chrbtice v roku 1969 a v súčasnej dobe používa pre hrubý odhad myelopatie rôzneho pôvodu. V tomto meradle sa rozlišuje päť typov neurologických porúch chrbtice: typ A - paraplégia s úplnou poruchou citlivosti (klinika úplného priečneho poškodenia miechy); typ B - paraplegia s čiastočnými citlivými poruchami; typ C - paraparéza s výrazným poškodením motorických funkcií; typ D - paraparácia s nevýznamným obmedzením funkcií motora; typ E - neprítomnosť neurologických komplikácií alebo prítomnosť minimálnych neurologických symptómov.

Vzhľadom k vlastnostiam pediatrických pacientov, lekári upravený Frankel meradlo pre použitie u pediatrických pacientov (Mushkin AY et al., 1998) a zistil, že je možné pripísať typu E úplnú neprítomnosťou patologických neurologických symptómov, zatiaľ čo ako porážku predných stĺpov miechy , zistiteľné len pri prezeraní smerové neuropathologist a nie je v podstate obmedzené ľubovoľný pohyb pacienta sme uvedenej typu D. Navyše, ďalej zvýraznený typ R - koreňovej (bolesť) syndróm.

Frankelova stupnica sa používa na kvalitatívnu charakterizáciu zranení sprevádzaných léziami miechy pod úrovňou krčka hrubnutia. Pre poškodenie, ku ktorému dochádza s obrazom tetraplegie (tetraparéza), sa používa stupnica japonského ortopedického združenia JOA.

Pre zlepšenie objektivity vyhodnotenia pohybových porúch, Americkej asociácie pre poranenia chrbtice a ASIA NASCIS zavedená kvantitatívne režimy založené na stanovenie pevnosti v svaloch inervovaných konkrétnom segmente chrbtice - tzv "kľúčové svaly". Tabuľka 30 uvádza kľúčové svaly, ktorých funkcia je hodnotená systémami NASCIS a ASIA.

Sila každého kľúčového svalu hodnotené na 5-bodovej stupnici, prvýkrát navrhnutý nervu výboru zranenia v roku 1943 :. 0 - paralýza, 1 - hmatný alebo viditeľný svalová kontrakcia, 2 - aktívny pohyby s neúplným obsahu pod / proti pôsobeniu gravitácie, 3 - kompletná rozsah pohybu proti gravitácii 4 - plný rozsah pohybu s miernym pôsobí proti skúmanie, 5 - neobmedzený pohyb.

Podľa ASIA sa zhrňuje funkcia 10 svalov odhadnutých z dvoch strán s maximálnym počtom 100 bodov. Podľa NASCIS sa funkcia 14 svalov spočíta z pravej strany (s prihliadnutím na predpokladanú symetriu neurologických porúch). Maximálny počet bodov je 70.

V roku 1992 ASIA kombinovala kvalitatívne hodnotenie neurologických porúch podľa stupnice Frankel s ich čiastočnou kvantifikáciou. Podľa kombinovaného systému Frankel / ASIA sa rozlišujú nasledovné typy neurologických porúch:

A - úplné porušenie citlivosti a pohybov pri zachovaní zón inervovaných sakrálnymi segmentmi S4-5; B - pohyby pod úrovňou poškodenia chýbajú, ale citlivosť sa zachová; C - sú zachované pohyby pod úrovňou poškodenia, avšak počet funkcií zadržania kľúčových svalov je nižší ako 3; D - pohyby pod úrovňou porážky sú zachované, počet fungujúcich "kľúčových" svalov je viac ako 3; E je normálny neurologický obraz.

Protokol o liečbe NASCIS, odporúčaný na liečbu akútneho obdobia poranenia chrbtice. Účelom protokolu je maximalizovať prevenciu nezvratných morfologických zmien v mieche znížením výskytu ňom nekrobiotické zmeny hemorrhachis, vakuolizáciu, atď Protokol je účinný iba vtedy, ak sa začne počas prvých 8 hodín po poranení. Protokol použitý v prítomnosti príznakov poranenia miechy (neurologické poruchy), ako aj v jeho neprítomnosť u pacientov s poranením chrbtice neurologicky nestabilné a vysokým rizikom myelopatie (napríklad explozívny zlomeniny hrudnej chrbtice bez kliniky myelopatie). Medzi položky tohto protokolu patria:

• jednorazová (bolusová) injekcia metylprednizolónu (MP) v dávke 30 mg / kg;
• následné podanie MP v dávke 5,4 mg / kg / hodinu počas 24 hodín.

Protokol bol navrhnutý v roku 1992 av roku 1996 NASCIS odporučil jeho predĺženie na 48 hodín. Podľa experimentálnych a klinických údajov umožňuje aplikácia protokolu NASCIS znížiť výskyt ireverzibilných neurologických porúch pri traumy chrbtice o takmer 30%.

[1], [2], [3], [4], [5]