Poranenie periférnych nervov: príznaky, liečba

Periférnych nervov je podľa rôznych autorov, od 1,5 do 3,5% z celkového počtu nehôd v čase mieru a na zdravotné postihnutie je jedným z prvých miest, a často vedú k závažným zdravotným postihnutím u pacientov s takmer 65% prípadov.

Chirurgia úrazov a ochorení periférneho nervového systému ako náhradný diel neurochirurgie zisky v dnešnej dobe je veľmi dôležité, a to predovšetkým v dôsledku zvýšených zranenia, vrátane domáceho násilia, cestnej dopravy a poškodenie výstrel nervov, s nárastom počtu poškodením periférnych nervov, kombinovaná , ako aj iatrogénnych lézií. V rovnakej dobe, mnoho pacientov s úrazmi a choroby periférneho nervového systému, nie vždy dostávať včasné a adekvátnu zdravotnú starostlivosť, čo vedie k ich trvalej invalidity (podľa rôznych zdrojov v 28-75% prípadov). Prevažnou väčšinou týchto pacientov sú osoby mladšieho veku.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Čo spôsobuje zranenie periférneho nervu?

Trauma nervov na horných končatinách vzniká v dolnej tretine predlaktia a ruky (takmer 55% všetkých lézií hornej končatiny), z ktorých približne 20% sprevádza zranenia viacerých nervov. Poškodenie v axilárnej oblasti a hornej tretine pleca, ktoré predstavujú iba 6% všetkých zranení, je často (takmer polovica času) sprevádzané poškodením dvoch alebo viacerých nervov. Pre dolnú končatinu je oblasťou rizika oblasť nižšej tretiny stehna - horná tretina holene, ktorá predstavuje takmer 65% všetkých poranení periférnych nervov.

Doteraz sa všeobecne neprijala jednotná klasifikácia poškodenia periférneho nervu. Prevažná väčšina klasifikácií poranení kmeňov periférnych nervov sa významne líšia vo forme a obsahu z klasifikačných schém iných úrazov, napríklad zo svalového a kostrového systému.

Povaha poškodenia periférneho nervu:

• domácnosť;
• spracovateľský priemysel;
• bojovanie;
• transport;
• iatrogénna.

Príznaky poškodenia nervov

Keď neurologické vyšetrenie odhalí príznaky príznakov poranenia nervu:

• Poruchy citlivosti (od anestézie v zodpovedajúcej zóne inervácie s úplným poškodením nervového kmeňa, až po hyposténiu alebo parestéziu s čiastočnými zraneniami).

Schéma hodnotenia porúch citlivosti:

1. S0 - anestézia v autonómnej zóne inervácie;
2. S1 - nedefinované pocity bolesti;
3. S2 - hyperpatia;
4. S3 - hypoestézia so zníženou hyperpatii;
5. S4 - mierna hypoestézia bez hyperpatie;
6. S5 normálna citlivosť na bolesť

• Porušenie svalovej sily (vo forme vývoja periférnej parézy a paralýzy, resp. Inervácie nervu).

Schéma hodnotenia svalovej sily

1. M0 - absencia svalových kontrakcií (paralýza);
2. M1 - slabé kontrakcie svalov bez presvedčivých príznakov pohybov v kĺboch;
3. M2 - pohyb za predpokladu, že sa odstráni hmotnosť končatiny;
4. MZ - pohyb s prekonaním hmotnosti končatiny;
5. M4 - pohyb s prekonaním určitého odporu;
6. M5 - kompletné klinické zotavenie.

• Porušenie trofizmu svalov a kože v oblasti poškodeného nervu.

V niektorých prípadoch je poškodenie periférnych nervov je definované bolesť (bolesť nervového kmeňa s ožarovaním vo svojej zóne prítomnosti inervácie symptóm Tinel - streľba bolesť charakter vyžarujúca pozdĺž nervového kmeňa na pokalachivanii mieste poranenia, a niekedy sa vývoj zložitých bolestivých syndrómov typu amputácie bolesť alebo komplexné regionálne bolesti syndróm typu 2 s rozvojom kausalgie). Pomerne často sprevádzaná bolesťou čiastočným poškodením nervov, zvlášť medián a tibiálnej časti sedacieho nervu.

Medzi poškodenie periférnych nervov špeciálnej skupiny, ale závažnosti, klinický obraz a liečba zaberať brachiálna plexus zranenia. Najčastejšie sú spôsobené trakciu nervových kmeňov, napríklad páde z bicykla pri vykĺbenie ramenného kĺbu, a tak ďalej. N. Jeden z prvých opisov klinickým obrazom brachiálneho plexu zranenia patrí II Pirogov a "Princípy vojenskej operácii" (1866), Duchenne (1872) opísal škody na hornom primárnom trupe brachiálna plexus a Erb (1874), podrobnejší popis tohto druhu škody na základe klinickej a elektrofyziologické štúdie dospela k záveru, že najčastejším miesta zlomeniny v takýchto prípadoch je časť na spojenie C5-C6 miechových nervov (bod Erba). Pre brachiálneho plexu zranenia slizu Duchenne-Erba (výhodne dysfunkcia suprascapular, axilárny, muskulokutánní a čiastočne radiálnych nervov) sú najviac charakteristické paréza alebo ochromenie svalov ramena a paže vzhľadom k uloženej funkcii predlaktia a svalov ruky a zmyslové poruchy v oblasti inervácie C5 -S6.

Symptómy poškodeniu spodnej hlavni popísané Dejerine-Klumpke (1885) s tým, že sa najprv Horner syndróm je spojený s poškodením prvou hrudnej chrbtice sympatického nervu alebo jeho vetiev. Na rozdiel od vrcholovej časti, ramennej typ plexus zranenia Dejcrine-Klumpke (výhodne dysfunkcia lakťovej a medián nervy), vyznačujúci sa paréza a paralýzu svalov v distálnych končatín (predlaktie, zápästie) a poruchy citlivosti v oblasti inervácie C7, C8 Th1.

Okrem týchto klasických typov je izolovaný celkový variant poškodenia brachiálneho plexu.

Existuje niekoľko úrovní poškodenia brachiálneho plexu:

• I úroveň - preganglionické poškodenie koreňov brachiálneho plexu;
• Úroveň II - poškodenie spinálneho nervu:
  • s výraznými retrográdnymi zmenami až po predné rohy miechy;
  • s malými retrográdnymi zmenami;
• Úroveň III - poškodenie kmeňov, zväzkov alebo dlhých vetiev brachiálneho plexu.

Diagnóza poškodenia periférneho nervu

Diagnóza poranenia nervov je umiestnený na základe komplexného prieskumu, vrátane: sťažností pacienta, anamnézy s povinné objasniť okolnosti úrazu, dôkladné vyšetrenie pacienta a miesto poranenia (odhad pravdepodobnosti poškodenie nervov kufra, s prihliadnutím k poškodeniu dosky), neurologické vyšetrenie a iné metódy výskumu.

Medzi ďalšími diagnostickými metódami periférnych nervov vedúcich hodnotu majú elektrofyziologické techniky. Najviac informatívny metódy skúmania funkcie nervosvalového systému sú štúdie vyvolali potenciál (BP), nervov a svalov, electroneuromyography (electroneuromyographic), intramuskulárne elektromyografia (EMG), registrácia somatosenzorických evokované potenciály (SSEP) vyvolanú kožnú sympatickými potenciálov (VŠKP). Pre vyhodnotenie použitia takých faktorov, nervové funkcie motora ako obdobie latencie, amplitúdu M-reakcia (potenciál vznikajúce vo svale v priebehu elektrickú stimuláciu nervu motora), rýchlosti vedenia excitácia (PWV). Pre posúdenie citlivosti použitej metódy periférnej nervovej funkcie pre stanovenie PWV v Antidromní alebo orthodromic stimuláciu.

Radiografia kostí sa vykonáva v prípade podozrenia na zlomeniny, stlačenia nervu s kalusom alebo kovovou platňou v prítomnosti dislokácií. Okrem toho je použitie tejto metódy odôvodnené na objasnenie stupňa konsolidácie fragmentov kostí, ktoré vo väčšine prípadov určujú konzervatívnu a chirurgickú taktiku.

MRI ako vysoko informatívne metódy výskumu použiť len v určitých diagnosticky komplikovaných prípadoch lézie ramenom a lumbosakrální plexus, sedacieho nervu a v procese diferenciálnej diagnostiku lézií miechy a ostatnými. Pre diagnostické MRI má výnimočnú informačný obsah v porovnaní s inými metódami, pretože umožňuje vizualizovať priamo miechové korene identifikovať traumatické meningocele, vyplývajúce z oddelenia koreňov miechy, závažnosti atrofické chrbtice procesu, a obklopujú stav svalov, ktoré sú inervovaných jednotlivých nervov alebo plexusy vo všeobecnosti.

[7]

Liečba poškodenia periférneho nervu

Poskytovanie pomoci obetiam s traumou periférnych nervov sa stáva javiskom. Pa fáza pohotovostná lekárska pomoc pacientom s normou periférneho nervového o pomoc naliehavá transportu pacienta do zdravotníckeho zariadenia (v odsekoch trauma, trauma, chirurgické oddelenie, separácia polytrauma). Optimálne pri izolovaných poraneniach periférnych nervov je hospitalizácia pacienta okamžite v špecializovanom mikrochirurgickom alebo neurochirurgickom oddelení.

Hlavné činnosti, ktoré by sa mali vykonávať vo fáze núdzovej lekárskej starostlivosti:

1. Kontrola a vyhodnotenie charakteru a rozsahu poškodenia vrátane súvisiacich zranení.
2. Posúdenie všeobecného stavu obete.
3. Zastavte krvácanie.
4. Imobilizácia poškodenej končatiny (končatín).
5. Za prítomnosti indikácií - zavedenie liekov proti bolesti, vykonávanie opatrení proti šoku a resuscitácii.

V prípade ťažkostí s vykonaním by malo byť podozrenie kontrola neurologická poranenie periférnych nervov, ak je k dispozícii: poškodenie veľkých ciev, motocykla poranenia (brachiálna plexus zranenia), zlomeniny panvovej kosti a kľúčnej kosti.

V iných než základných zdravotníckych zariadeniach sú neurochirurgické intervencie na periférne nervy neprimerané. V tomto štádiu je potrebné vylúčiť sprievodné lézie; stanoviť predbežnú diagnózu; vykonať resuscitáciu v činnostiach proti šoku; zabrániť vzniku infekčných komplikácií (vykonávanie primárnej chirurgickej liečby, predpisovanie antibakteriálnej liečby); zasiahnuť s cieľom definitívne zastaviť krvácanie a imobilizovať zlomeniny; v prípade uzavretých poranení periférnych nervov a pletenie menovať rehabilitačnej liečby a zabezpečiť pravidelné (aspoň 1 krát za 2-4 rokov) elektroneyromiografnchesky riadiace funkcie obnovenia kvality neuromuskulárneho systému.

V profilových neurochirurgických nemocniciach je potrebné prepravovať pacientov bez narušenia dýchania a so stabilnou hemodynamikou. Mikrochirurgické špecializovaná nemocnica alebo neurochirurgické mala vykonať detailnú zhodnotenie neurologického stavu, na určenie úrovne neurologického poškodenia periférneho nervu a / alebo pletene držať ENMG pre posudzovanie funkcie a detailné Poterna stanovenie hladiny uzavreté poranenia. Po preskúmaní, je nutné na stanovenie diagnózy, ktorý by zobrazenie povahu, typ a stupeň poškodenia, typu a umiestnenia spojených lézií, neurologické príznaky, komplikácie.

Chirurgická liečba poranenia periférneho nervu by sa mala uskutočniť tak rýchlo, ako to pacient dovolí. Aby sa predišlo technickej chyby vo fáze chirurgickú liečbu traumatických lézií periférnych nervov, musíte mať určité podmienky, bez ktorých je chirurgický zákrok na nervové kmene kontraindikované (prítomnosť odborníka, ktorý má zručnosti mikrochirurgické techniky s dokonalou znalosťou topografickej anatómie periférnych nervov, ktorý môže poskytnúť presnú diagnózu na charaktere, rozsahu a úroveň poškodenia nervov, prítomnosť mikrochirurgických prístrojov, nástrojov, suture mater yla, prístroj pre intraoperačnú elektródu pre gnostiku).

V prípade otvoreného poškodenia periférnych nervov je optimálne, ak existujú vyššie uvedené podmienky, počiatočná chirurgická liečba (PXO). Ak tieto podmienky neexistujú, chirurgický zákrok by sa mal vykonať čo najskôr (najlepšie do dvoch týždňov alebo v extrémnych prípadoch do prvého mesiaca po poranení).

Pri uzatvorených léziách sa odporúča včasné postúpenie pacientov do špecializovaných lekárskych inštitúcií, intenzívna konzervatívna liečebná liečba a neustále monitorovanie dynamiky s povinnou kontrolou ENMG. Pri absencii znaky obnovy nervové funkcie počas 4-6 týždňov alebo neúčinné zotavenie uprostred intenzívnej starostlivosti, pokiaľ ide o 3-6 mesiacov (v závislosti na klinike a dát ENMG) odporúčame operáciu vo vyhradenom priestore.

Pri izolovanom poškodení periférnych nervov a plexusov spravidla neexistujú žiadne ťažkosti pri diagnostikovaní a kvalita starostlivosti o pacientov závisí výlučne od určenia optimálnej taktiky liečby a jej technickej podpory. Dodržiavanie základnou podmienkou pri poskytovaní starostlivosti o pacientov s poranením nervov môže vyriešiť otázku chirurgickej liečby v optimálnej dobe - prvých 14 dní (alebo dokonca 12 hodín) s otvorenými lézií a 1-3 mesiacov v uzavretých poranení periférnych nervov, najvhodnejšie je potrebné zvážiť pomoc v podmienkach špecializovaných mikrochirurgických a neurochirurgických oddelení.

Pri kombinovaných zraneniach periférnych nervov závisí kvalita starostlivosti o pacienta na druhu lézie a závažnosti stavu pacienta. Keď sú znázornené uzavreté zlomeniny kostí a dislokácia so súčasným poškodením periférneho nervu:

1. Pri uzatvorenej repozícii (repozícia) - regeneračná terapia, pozorovanie a dynamika ENMG. Pri absencii známok obnovenia funkcií nervu (neefektívne zotavenie) s intenzívnym regeneračným ošetrením je indikovaná chirurgická intervencia v špecializovanom oddelení v čase 1-3 mesiacov (v závislosti od klinickej a ENMG údajov).
2. S otvoreným premiestnením (premiestnením) - revízia nervu počas operácie s následnou taktikou v závislosti od operatívnych zistení. Pri poškodení šliach a nervov by sa mala jednorázová rekonštrukčná chirurgická intervencia považovať za optimálnu na obnovenie integrity týchto anatomických štruktúr. S poškodením nervov a ciev je tiež žiaduce uskutočniť jednstupňové rekonštrukčné chirurgické zákroky.

Takíto pacienti by mali byť odvezený do špecializovaných oddelení a mali by sa čo najskôr operovať, najprv obnoviť normálny obeh končatiny. Otázka zásahu do periférnych nervov v tomto prípade by mala byť riešená v závislosti od zložitosti operačného zásahu, jeho trvania a somatického stavu pacienta.

Komplexný, hlavne v diagnostickom pláne, skupina pacientov s periférnymi kĺbovými poraneniami je verná pacientom, ktorí potrebujú naliehavú lekársku starostlivosť o svoje dôležité indikácie. Sú to obete, ktoré okrem zranení plexu a jednotlivých nervových kmeňov majú zranenia lebky a mozgu, vnútorné orgány, hlavné krvné cievy, viacnásobné zlomeniny kostí. Potrebujú pomoc pri reanimácii na mieste udalosti aj počas evakuácie. Stránka NOR v tomto prípade má včasnú prepravu takýchto obetí do špecializovaných lekárskych zariadení v súlade s lokalizáciou dominantných škôd. A počiatočné obdobie liečby pre pacientov v tejto skupine sa vykonáva hlavne resuscitačnými opatreniami. Sprievodná trauma plexusov a jednotlivých nervových kmeňov zvyčajne priťahuje lekárov malú pozornosť, a preto často nie je diagnostikovaná. Avšak ani diagnostikované poškodenie nervov nemožno vykonať z dôvodu závažnosti stavu pacientov. Optimálne je hospitalizácia takýchto pacientov v oddeleniach alebo nemocniciach polytrauma pod dohľadom skúsených odborníkov rôznych kvalifikácií, vrátane neurochirurgov.

Ďalšou zložitou skupinou obetí sú pacienti s iatrogénnymi léziami periférnych nervov. Vzhľadom k tomu, že väčšina z týchto pacientov sú v núdzi okamžitej odbornej starostlivosti z dôvodu možnosti nezvratným zmenám v nervových kmeňov, spolu s preventívnymi opatreniami a povinného neurologické bdelosti zdravotníckeho personálu, je vhodné povinné smere týchto pacientov na špecializované neurochirurgické inštitúciám čo najskôr.

Kontraindikácie neurochirurgickej intervencie pri poraneniach periférnych nervov:

• šok, poruchy dýchania a kardiovaskulárneho systému;
• vývoj infekčných komplikácií na mieste zranenia alebo podozrenia na chirurgický prístup.
• absencia podmienok na vykonanie chirurgických zákrokov na periférnych nervoch,

Absolútne indikácie neurochirurgickej intervencie sú:

• otvorené poranenia periférnych nervov s úplným poškodením funkcie;
• uzavreté lézie v dôsledku zlomenín kostí, ak sa vykoná otvorená repozícia (je potrebné vykonať audit príslušného nervového trupu);
• injekčné poranenia periférnych nervov s agresívnymi liečivými prípravkami (chlorid vápenatý, kordiamín);
• progresívne zníženie funkcie nervového trupu v prípade zvýšeného edému, kompresie alebo hematómu.

Relatívne indikácie pre neurochirurgické zákroky sú:

• poškodenie periférnych nervov, ktoré sprevádzajú čiastočná strata ich funkcie;
• injekčné poranenia periférnych nervov s neagresívnymi liekmi;
• iatrogénne uzavreté poranenia periférnych nervov;
• trakcie a iných uzavretých traumatických poranení periférnych nervov;
• poškodenie periférnych nervov, ktoré sú sprevádzané významnou poruchou (hlavne na účely vykonávania rekonštrukčných ortopedických zákrokov);
• trauma periférnych nervov v dôsledku elektrického poškodenia.

Operácie s poškodením nervov

Hlavnou požiadavkou chirurgického prístupu je možnosť dostatočného pohľadu na nerv v úrovni poškodenia v proximálnom a distálnom smere. To umožňuje voľnú manipuláciu s nervovým kmeňom, správne posúdenie povahy a veľkosti lézie a uskutočnenie dostatočného zásahu do budúcnosti. Operatívny prístup by mal byť čo najviac atraamický a mal by byť vykonávaný s ohľadom na zákonnosť usporiadania elektrických vedení a linky Langer. Nemalo by sa vykonávať priamo nad projekčnou líniou nervového trupu, takže neskôr sa nevytvoria hrubé jazvy, ktoré okrem kozmetickej defekty vedú k sekundárnemu stlačeniu nervového kmeňa.

Keď je nervový kmeň stlačený, dôjde k neurolóze (excízia tkanív, ktoré spôsobujú stlačenie nervu alebo jeho vlákien). Ak je anatomická integrita nervu narušená, musí byť zosieťovaná. Je možné, že zosieťovanie epineurium (epineural švom) a následne epineurium sa zachytávania nervu (epineripevralny šev), alebo vykonať jednotlivé švy tesnenie nafúknuť vlákna (fastsikullyarny švu)

V prípade poruchy poškodeného párovanie tesnenie končí pri mobilizácii sa presunúť na iné anatomickú posteľ, a tak ďalej. D. Resort na vykonanie Autoplasty (segment iného nervového kmeňa šitého medzi konci poškodeného nervu. Preto iba nepodstatné nervy darcu, napr Sural nervu). Keď nie je možné obnoviť integritu poškodené nervové kufra uchýlili k neurotizácia (zosieťovania poškodenie nervov distálneho konca k proximálnemu koncu inej nervové funkcie, ktoré môžu byť obetovaná pre fungovanie svalov inervovaných poškodeného nervu kmeňa).

Hlavné požiadavky na šitie aj na druhý kmeň sú najpresnejšie zarovnanie koncov, berúc do úvahy fascikulárnu štruktúru nervu a neprítomnosť napätia (zadržanie švov pomocou vlákna 7/0).

Podrobné neurologické vyšetrenie po zákroku u pacientov, ktorí majú nervovú traumu, sa má vykonať najmenej raz za 4 týždne. Po ukončení neurochirurgickej liečby sa pacient premiestni do oddelenia rehabilitácie alebo neurológie.