Poranenie periférneho nervu: príznaky, liečba

Podľa rôznych autorov tvorí trauma periférnych nervov 1,5 až 3,5 % z celkového počtu úrazov v čase mieru a z hľadiska straty schopnosti pracovať sa radí na prvé miesto a často vedie k ťažkému postihnutiu pacientov v takmer 65 % prípadov.

Chirurgia poranení a ochorení periférneho nervového systému ako odvetvie reštauračnej neurochirurgie nadobúda v našej dobe mimoriadne dôležitý význam, predovšetkým v súvislosti s rastom traumatizmu vrátane domáceho, dopravného a strelného poranenia nervov, s nárastom počtu lézií periférnych nervov, kombinovaných a iatrogénnych poranení. Zároveň mnohí pacienti s poraneniami a ochoreniami periférneho nervového systému nie vždy dostávajú včasnú a kvalifikovanú lekársku starostlivosť, čo vedie k ich trvalej invalidite (podľa rôznych údajov v 28 – 75 % prípadov). Prevažnú väčšinu týchto pacientov tvoria mladí ľudia v produktívnom veku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Čo spôsobuje poškodenie periférnych nervov?

K poraneniu nervov v horných končatinách dochádza v dolnej tretine predlaktia a ruky (takmer 55 % všetkých poranení horných končatín), pričom približne 20 % z nich je sprevádzaných poškodením viacerých nervov. Poranenia v axilárnej oblasti a hornej tretine ramena, ktoré tvoria iba 6 % všetkých poranení, sú pomerne často (takmer polovica prípadov) sprevádzané poškodením dvoch alebo viacerých nervov. V prípade dolných končatín je rizikovou zónou dolná tretina stehna - horná tretina holene, ktorá predstavuje takmer 65 % všetkých poranení periférnych nervov.

Stále neexistuje všeobecne akceptovaná jednotná klasifikácia poranení periférnych nervov. Prevažná väčšina klasifikácií poranení periférnych nervových kmeňov sa výrazne líši formou aj obsahom od klasifikačných schém iných poranení, napríklad poranení pohybového aparátu.

Povaha poškodenia periférnych nervov:

• domácnosť;
• výroba;
• boj;
• doprava;
• iatrogénny.

Príznaky poranenia nervov

Počas neurologického vyšetrenia sa odhalia príznaky charakteristické pre poškodenie nervov:

• Senzorické poruchy (od anestézie v zodpovedajúcej inervačnej zóne s úplným poškodením nervového kmeňa až po hypoestéziu alebo parestéziu s čiastočným poškodením).

Schéma na posúdenie senzorického poškodenia:

1. S0 - anestézia v autonómnej inervačnej zóne;
2. S1 - neurčité pocity bolesti;
3. S2 - hyperpatia;
4. S3 - hypoestézia so zníženou hyperpatiou;
5. S4 - mierna hypestézia bez hyperpatie;
6. S5 normálna citlivosť na bolesť

• Poruchy svalovej sily (vo forme rozvoja periférnej parézy a paralýzy podľa inervácie daného nervu).

Schéma hodnotenia svalovej sily

1. M0 - absencia svalových kontrakcií (paralýza);
2. M1 - slabé svalové kontrakcie bez presvedčivých známok pohybu kĺbu;
3. M2 - pohyby za podmienky eliminácie hmotnosti končatiny;
4. МЗ - pohyby s prekonávaním hmotnosti končatiny;
5. M4 - pohyby s prekonávaním určitého odporu;
6. M5 - úplné klinické zotavenie.

• Poruchy trofizmu svalov a kože v oblasti poškodeného nervu.

V niektorých prípadoch sa pri poranení periférnych nervov určuje syndróm bolesti (bolesť v samotnom nervovom kmeni s ožiarením do zóny jeho inervácie, prítomnosť Tinelovho príznaku - vystreľujúca bolesť s ožiarením pozdĺž nervového kmeňa pri poklepávaní v mieste poranenia a niekedy aj vývoj komplexných syndrómov bolesti, ako je syndróm amputačnej bolesti alebo komplexný regionálny syndróm bolesti typu 2 s rozvojom kauzalgie). Pomerne často je čiastočné poškodenie nervov, najmä mediánovej a tibiálnej časti sedacieho nervu, sprevádzané syndrómom bolesti.

Medzi poraneniami periférnych nervov zaujímajú osobitnú skupinu z hľadiska závažnosti, klinických prejavov a liečby poranenia brachiálneho plexu. Najčastejšie sú spôsobené natiahnutím nervových kmeňov, napríklad pri páde z motocykla, pri vykĺbení ramenného kĺbu atď. Jeden z prvých opisov klinického obrazu poranenia brachiálneho plexu patrí I. I. Pirogovovi v „Zásadách vojenskej poľnej chirurgie“ (1866), Duchenn (1872) opísal poranenie horného primárneho kmeňa brachiálneho plexu a Erb (1874) opísal tento typ poranenia podrobnejšie a na základe klinických a elektrofyziologických štúdií dospel k záveru, že najčastejším miestom ruptúry v takýchto prípadoch je oblasť na spoji miechových nervov C5-C6 (Erbov bod). Pri poškodení brachiálneho plexu podľa Duchenne-Erbovho typu (hlavne dysfunkcia supraskapulárnych, axilárnych, muskulokutánnych a čiastočne radiálnych nervov) sú najcharakteristickejšími príznakmi paréza alebo paralýza svalov ramenného pletenca a ramena s relatívne zachovanou funkciou svalov predlaktia a ruky a zhoršenou citlivosťou v inervačnej zóne C5-C6.

Príznaky poškodenia dolnej časti trupu opísal Dejerine-Klumpke (1885), ktorý ako prvý zaznamenal, že Hornerov syndróm je spojený s poškodením prvého hrudného miechového nervu alebo jeho sympatických vetiev. Na rozdiel od horného typu je poškodenie brachiálneho plexu typu Dejerine-Klumpke (hlavne dysfunkcia lakťového a stredného nervu) charakterizované parézou a paralýzou svalov v distálnych častiach končatiny (predlaktie, ruka) a poruchami citlivosti v inervačnej zóne C7, C8-Th1.

Okrem týchto klasických typov existuje aj totálna verzia poškodenia brachiálneho plexu.

Existuje niekoľko úrovní poškodenia brachiálneho plexu:

• Úroveň I - pregangliové poškodenie koreňov brachiálneho plexu;
• Stupeň II - poškodenie miechových nervov:
  • s výraznými retrográdnymi zmenami až po predné rohy miechy;
  • s menšími retrográdnymi zmenami;
• Úroveň III - poškodenie kmeňov, zväzkov alebo dlhých vetiev brachiálneho plexu.

Diagnostika poškodenia periférnych nervov

Diagnóza poranenia nervov sa stanovuje na základe komplexného vyšetrenia, ktoré zahŕňa: sťažnosti pacienta, anamnézu s povinným objasnením okolností poranenia, dôkladné vyšetrenie pacienta a miesta poranenia (pravdepodobnosť poškodenia nervového kmeňa sa posudzuje s prihliadnutím na miesto poranenia), neurologické vyšetrenie a ďalšie výskumné metódy.

Medzi metódami dodatočnej diagnostiky poškodenia periférnych nervov majú elektrofyziologické metódy vedúci význam. Najinformatívnejšími metódami štúdia funkcie neuromuskulárneho aparátu sú štúdie evokovaných potenciálov (EP) nervov a svalov, elektroneuromyografia (ENMG), intramuskulárna elektromyografia (EMG), registrácia somatosenzorických evokovaných potenciálov (SSEP), evokované sympatické kožné potenciály (ESSP). Na posúdenie motorickej funkcie nervu sa používajú ukazovatele, ako je latentná doba, amplitúda M-odpovede (potenciál, ktorý sa vyskytuje vo svale počas elektrickej stimulácie motorického nervu) a rýchlosť vedenia excitácie (VEC). Na posúdenie citlivostnej funkcie periférnych nervov sa používa metóda stanovenia VEC počas antidromickej alebo ortodromickej stimulácie.

Röntgen kostí sa vykonáva v prípade podozrenia na zlomeniny, kompresiu nervu kostným kalusom alebo kovovou platničkou, v prítomnosti dislokácií. Okrem toho je použitie tejto metódy opodstatnené na objasnenie stupňa konsolidácie kostných fragmentov, čo vo väčšine prípadov určuje konzervatívnu a chirurgickú taktiku.

Magnetická rezonancia (MRI) ako vysoko informatívna metóda vyšetrenia sa používa iba v niektorých diagnosticky zložitých prípadoch lézií brachiálneho a lumbosakrálneho plexu, sedacieho nervu a v procese diferenciálnej diagnostiky s léziami chrbtice a iných mozgových traktov. Pre diagnostiku má MRI v porovnaní s inými metódami výnimočnú informatívnosť, pretože umožňuje priamu vizualizáciu miechových koreňov, identifikáciu traumatických meningokél vzniknutých v dôsledku oddelenia koreňov od miechy, stupeň expresie atrofického procesu miechy a tiež posúdenie stavu svalov, ktoré sú inervované jednotlivými nervami alebo plexusmi ako celkom.

[ 7 ]

Liečba poranenia periférnych nervov

Poskytovanie pomoci obetiam s poraneniami periférnych nervov sa poskytuje postupne. V štádiu urgentnej lekárskej starostlivosti o pacientov s poraneniami periférnych nervov je štandardom organizácie starostlivosti urgentný prevoz obete do zdravotníckeho zariadenia (do traumacentra, traumatologického, chirurgického oddelenia, polytraumatologického oddelenia). Optimálnym riešením pri izolovaných poraneniach periférnych nervov je okamžitá hospitalizácia pacienta na špecializovanom mikrochirurgickom alebo neurochirurgickom oddelení.

Hlavné činnosti, ktoré by sa mali vykonávať vo fáze urgentnej lekárskej starostlivosti:

1. Obhliadka a posúdenie povahy a rozsahu poškodenia vrátane súvisiaceho poškodenia.
2. Posúdenie celkového stavu obete.
3. Zastavenie krvácania.
4. Imobilizácia poranenej končatiny (končatín).
5. Ak je to potrebné, podajte lieky proti bolesti, vykonajte protišokové a resuscitačné opatrenia.

Ak sa vyskytnú ťažkosti s vykonaním neurologického vyšetrenia, malo by sa predpokladať poranenie periférnych nervov, ak existuje: poškodenie hlavných ciev, poranenie motorického svalu (poranenie brachiálneho plexu), zlomeniny panvových kostí a kľúčnej kosti.

Neurochirurgické zákroky na periférnych nervoch sa neodporúča vykonávať v nešpecializovaných zdravotníckych zariadeniach. V tomto štádiu je potrebné vylúčiť sprievodné lézie; stanoviť predbežnú diagnózu; vykonať resuscitačné a protišokové opatrenia; zabrániť vzniku infekčných komplikácií (vykonať primárnu chirurgickú liečbu, predpísať antibakteriálnu liečbu); vykonať zákrok na konečné zastavenie krvácania a znehybnenie zlomenín; v prípade uzavretých poranení periférnych nervov a plexov predpísať regeneračnú liečbu a zabezpečiť pravidelné (najmenej raz za 2-4 roky) elektroneuromyografické monitorovanie kvality obnovenia funkcie neuromuskulárneho aparátu.

Pacienti bez respiračného zlyhania a so stabilnou hemodynamikou musia byť transportovaní do špecializovaných neurochirurgických nemocníc. V špecializovaných mikrochirurgických alebo neurochirurgických nemocniciach by sa malo vykonať podrobné posúdenie neurologického stavu, určiť neurologická úroveň poškodenia periférneho nervu a/alebo plexusov, vykonať ENMG na posúdenie stupňa straty funkcie a podrobné určenie úrovne uzavretého poškodenia. Po vyšetrení by sa mala stanoviť diagnóza, ktorá by odrážala povahu, typ a úroveň poškodenia, typ a lokalizáciu sprievodných lézií, neurologické symptómy, komplikácie.

Chirurgická liečba poranení periférnych nervov by sa mala vykonať čo najrýchlejšie, ako to stav pacienta dovolí. Aby sa predišlo technickým chybám v štádiu chirurgickej liečby traumatických poranení periférnych nervov, musí byť prítomných niekoľko podmienok, bez ktorých je chirurgický zákrok na nervových kmeňoch kontraindikovaný (prítomnosť špecialistu, ktorý má zručnosti v mikrochirurgickej technike s dokonalou znalosťou topografickej anatómie periférnych nervov, schopného poskytnúť presnú diagnostiku povahy, stupňa a úrovne poškodenia nervov; prítomnosť mikrochirurgického vybavenia, nástrojov, šijacieho materiálu, vybavenia pre intraoperačné elektródy na gnostikách).

V prípade otvoreného poškodenia periférnych nervov je optimálnou metódou zašitie nervu počas primárnej chirurgickej liečby (PST), ak sú splnené vyššie uvedené podmienky. Ak tieto podmienky nie sú splnené, chirurgický zákrok by sa mal vykonať čo najskôr (najlepšie do dvoch týždňov alebo v extrémnych prípadoch do prvého mesiaca po poranení).

V prípade uzavretých poranení sa odporúča včas odporučiť pacientov špecializovaným zdravotníckym zariadeniam, vykonávať intenzívnu konzervatívnu regeneračnú liečbu a neustále dynamické monitorovanie s povinnou kontrolou ENMG. V prípade absencie známok obnovenia nervových funkcií do 4-6 týždňov alebo v prípade neúčinnej obnovy na pozadí intenzívnej terapie do 3-6 mesiacov (v závislosti od klinického obrazu a údajov ENMG) sa odporúča chirurgický zákrok na špecializovanom oddelení.

Pri izolovaných poraneniach periférnych nervov a plexov spravidla nie sú ťažkosti s diagnostikou a kvalita poskytovanej starostlivosti pacientom závisí výlučne od určenia optimálnej liečebnej taktiky a jej technického zabezpečenia. Dodržiavanie základných podmienok pri poskytovaní starostlivosti pacientom s poraneniami nervov nám umožňuje vyriešiť otázku chirurgickej liečby v optimálnom časovom rámci - prvých 14 dní (alebo dokonca prvých 12 hodín) pri otvorených poraneniach a 1-3 mesiace pri uzavretých poraneniach periférnych nervov. V tomto prípade by sa mala zvážiť najadekvátnejšia starostlivosť na špecializovaných mikrochirurgických a neurochirurgických oddeleniach.

V prípade kombinovaného poškodenia periférnych nervov závisí kvalita poskytovanej starostlivosti pacientovi od typu poškodenia a závažnosti stavu pacienta. V prípade uzavretých zlomenín kostí a vykĺbení so súčasným poškodením periférneho nervu sú indikované nasledovné:

1. V prípade uzavretej repozície (repozície) - rehabilitačná terapia, pozorovanie a ENMG v dynamike. V prípade absencie známok obnovenia nervových funkcií (neúčinná obnova) s intenzívnou rehabilitačnou liečbou je indikovaný chirurgický zákrok na špecializovanom oddelení do 1-3 mesiacov (v závislosti od klinického obrazu a údajov ENMG).
2. V prípade otvorenej repozície (repozície) - revízia nervu počas operácie s následnou taktikou v závislosti od chirurgického nálezu. V prípade poškodenia šliach a nervov by sa mala za optimálnu považovať jednostupňová rekonštrukčná operácia, aby sa obnovila integrita špecifikovaných anatomických štruktúr. V prípade poškodenia nervov a ciev je jednostupňová rekonštrukčná operácia tiež žiaduca.

Takíto pacienti by mali byť čo najrýchlejšie prevezení na špecializované oddelenia a operovaní, predovšetkým s cieľom obnoviť normálny krvný obeh v končatine. Otázka intervencie na periférnych nervoch by sa v tomto prípade mala rozhodnúť v závislosti od zložitosti chirurgického zákroku, jeho trvania a somatického stavu pacienta.

Náročnou skupinou pacientov s kombinovanými poraneniami periférnych nervov, predovšetkým z hľadiska diagnózy, sú pacienti, ktorí potrebujú neodkladnú lekársku starostlivosť z životne dôležitých dôvodov. Ide o obete, ktoré majú popri poraneniach plexusov a jednotlivých nervových kmeňov aj poranenia lebky a mozgu, vnútorných orgánov, hlavných ciev, viacnásobné zlomeniny kostí. Potrebujú resuscitáciu tak na mieste udalosti, ako aj počas evakuácie. V tomto prípade je veľmi dôležitý včasný prevoz takýchto obetí do špecializovaných zdravotníckych zariadení v súlade s lokalizáciou dominantného poranenia. A počiatočné obdobie liečby pacientov v tejto skupine je prevažne resuscitácia. Sprievodné poranenie plexusov a jednotlivých nervových kmeňov zvyčajne priťahuje malú pozornosť lekárov, a preto často nie je diagnostikované. Ani diagnostikované poranenie nervu však nemožno operovať kvôli závažnosti stavu pacienta. Optimálnym riešením je hospitalizácia takýchto pacientov na polytraumatologických oddeleniach alebo v nemocniciach pod dohľadom skúsených špecialistov rôznej kvalifikácie vrátane neurochirurgov.

Ďalšou komplexnou skupinou obetí sú pacienti s iatrogénnymi léziami periférnych nervov. Vzhľadom na to, že väčšina týchto pacientov vyžaduje urgentnú špecializovanú starostlivosť z dôvodu možnosti nezvratných zmien v nervových kmeňoch, spolu s preventívnymi opatreniami a povinnou neurologickou bdelosťou zdravotníckeho personálu je vhodné čo najskôr poslať týchto pacientov do špecializovaných neurochirurgických zariadení.

Kontraindikácie neurochirurgického zákroku pri poškodení periférnych nervov:

• šok, respiračné a kardiovaskulárne poruchy;
• rozvoj infekčných komplikácií v mieste poranenia alebo navrhovaného chirurgického prístupu.
• nedostatok podmienok na vykonávanie chirurgických zákrokov na periférnych nervoch,

Absolútne indikácie pre neurochirurgický zákrok sú:

• otvorené poranenia periférnych nervov s úplným poškodením funkcie;
• uzavreté poranenia spôsobené zlomeninami kostí, ak sa vykoná otvorená repozícia (je potrebné revidovať príslušný nervový kmeň);
• injekčné poranenia periférnych nervov agresívnymi liekmi (chlorid vápenatý, kordiamín);
• progresívne znižovanie funkcie nervového kmeňa v prípade narastajúceho edému, kompresie alebo hematómu.

Relatívne indikácie pre neurochirurgický zákrok sú:

• poškodenie periférnych nervov, ktoré je sprevádzané čiastočnou stratou ich funkcie;
• injekčné poranenia periférnych nervov neagresívnymi liekmi;
• iatrogénne uzavreté poranenia periférnych nervov;
• trakcia a iné uzavreté traumatické poranenia periférnych nervov;
• poškodenie periférnych nervov, ktoré je sprevádzané ich významnou poruchou (najmä za účelom vykonávania rekonštrukčných ortopedických zákrokov);
• poranenia periférnych nervov v dôsledku elektrického zásahu.

Operácie pri poraneniach nervov

Hlavnou požiadavkou na chirurgický prístup je schopnosť dostatočne zobraziť nerv na úrovni poškodenia v proximálnom a distálnom smere. To umožňuje voľnú manipuláciu s nervovým kmeňom, správne posúdenie povahy a veľkosti poškodenia a následný dostatočný zásah. Chirurgický prístup by mal byť čo najviac atraumatický a vykonaný v súlade so zákonitosťami umiestnenia silových čiar a Langerovej čiary. Nemal by sa vykonávať priamo nad projekčnou čiarou nervového kmeňa, aby sa následne nevytvorili hrubé jazvy, ktoré okrem kozmetického defektu so sebou prinášajú aj sekundárnu kompresiu nervového kmeňa.

Pri kompresii nervového kmeňa sa vykonáva neurolýza (excízia tkanív spôsobujúca kompresiu nervu alebo jeho vlákien). Ak je narušená anatomická integrita nervu, je potrebné ho zošiť. V tomto prípade je možné ho zošiť epineuriom (epineurálny steh), epineuriom so zachytením perineuria (epineurálny steh) alebo zošiť jednotlivé nervové vlákna (fascikulárny steh).

Ak nie je možné zosúladiť konce poškodeného nervu mobilizáciou, posunutím do iného anatomického lôžka atď., vykoná sa autoplastika (medzi konce poškodeného nervu sa zošije úsek iného nervového kmeňa. V tomto prípade sa používajú menšie darcovské nervy, napríklad surálny nerv). Ak nie je možné obnoviť integritu poškodeného nervového kmeňa, použije sa neurotizácia (zošitie distálneho konca poškodeného nervu s proximálnym koncom iného nervu, ktorého funkcia môže byť obetovaná, aby sa zabezpečila funkcia svalov inervovaných poškodeným nervovým kmeňom).

Hlavnými požiadavkami na steh aj druhý kmeň sú čo najpresnejšie zladenie koncov s prihliadnutím na fascikulárnu štruktúru nervu a absencia napätia (držanie stehu niťou 7/0).

Podrobné neurologické vyšetrenie po zákroku u pacientov s poranením nervov by sa malo vykonať aspoň raz za 4 týždne. Po ukončení neurochirurgickej liečby je pacient prevezený na rehabilitačné alebo neurologické oddelenie.