Lézia okohybného (III) nervu (n. oculomotorius)

Lokálna diagnostika poškodenia okulomotorického nervu je možná na nasledujúcich piatich úrovniach:

1. Jadrový komplex okulomotorického nervu a jeho koreň v mozgovom kmeni.
2. Nervový kmeň v subarachnoidálnom priestore.
3. Kavernózny sínus.
4. Horná orbitálna štrbina.
5. Očná jamka.

Jednostranná lézia na úrovni jadrového komplexu alebo koreňa tretieho nervu v mozgovom kmeni

Lézia celého jadra tretieho nervu	Ipsilaterálna - úplná paralýza tretieho nervu Kontralaterálne - ptóza a paréza m. rectus superior
Poškodenie jedného jadra jadrového komplexu	Izolovaná paralýza akéhokoľvek svalu (napríklad m. rectus inferior)
Izolovaná lézia jadra pre m. levator	Izolovaná bilaterálna ptóza
Paramediálna mezencefalická lézia	Plus-mínus syndróm (ipsilaterálna ptóza a kontralaterálna retrakcia očného viečka)
Izolovaná lézia koreňa tretieho nervu	Izolovaná čiastočná alebo úplná obrna tretieho nervu s (alebo bez) postihnutia inervácie zrenice
Lézia koreňa tretieho nervu, červeného jadra a horného mozočkového pedunkula	Ipsilaterálna paralýza tretieho nervu s kontralaterálnou ataxiou a tremorom (Claudeov syndróm)
Lézia koreňa tretieho nervu a vodičov v mozgových stopkách	Ipsilaterálna obrna tretieho nervu a kontralaterálna hemiparéza (Weberov syndróm)
Lézia koreňa tretieho nervu červeného jadra, substantia nigra a subtalamickej oblasti	Obrna ipsilaterálneho III. nervu a kontralaterálne choreiformné pohyby (Benediktov syndróm - strongenedikt)

Lézia kmeňa tretieho nervu v subarachnoidálnom priestore

Dochádza k úplnej paralýze svalov inervovaných tretím nervom s (alebo bez) postihnutia iných hlavových nervov; pohyby očnej buľvy nahor a nadol sú nemožné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Poškodenie tretieho nervu v kavernóznom sínuse

Dochádza k paralýze svalov inervovaných III. nervom (s bolesťou alebo bez bolesti), s (alebo bez) kombinovaného poškodenia IV., VI. nervu (oftalmoplégia) a prvej vetvy V. nervu s Hornerovým syndrómom na tej istej strane.

Lézia tretieho nervu v hornej orbitálnej štrbine

Pozoruje sa paralýza svalov inervovaných III. nervom s (alebo bez) postihnutia IV., VI. a prvej vetvy V. nervu, často exoftalmus.

Lézia tretieho nervu v očnici

Pozoruje sa paralýza svalov inervovaných tretím nervom. Ak je postihnutý zrakový nerv, vyvíja sa zníženie zrakovej ostrosti. Možný je exoftalmus a chemóza.

Možné príčiny poškodenia tretieho nervu

Polyneuropatie a mononeuropatie (diabetes mellitus atď.), aneuryzmy, nádory, tuberkulóm, mozgové infarkty, encefalitída, demyelinizačné ochorenia, meningitída, trauma, zovretie temporálneho laloku v tentoriu foramen, Tolosa-Huntov syndróm, trombóza sínusov, karoticko-kavernózna fistula, arteriovenózna malformácia, oftalmologický herpes, orbitálny pseudotumor, apoplexia hypofýzy, „nervová mozgová príhoda“, syfilis, vrodená nervová hypoplázia, oftalmologická migréna, vaskulitída, sarkoidóza, infekčná mononukleóza a iné vírusové infekcie, postvakcinačná neuropatia a iné ochorenia. Neznáma príčina izolovanej obrny tretieho nervu - približne 30 % všetkých prípadov.

Ochorenia, ktoré simulujú poškodenie tretieho nervu: tyreotoxikóza, myasténia, internukleárna oftalmoplegia, sprievodný strabizmus, progresívna externá oftalmoplegia.

Príznaky poškodenia ľavého tretieho hlavového nervu

• Slabosť levátora sa prejavuje úplnou ptózou, v dôsledku čoho diplopia často chýba.
• Neopretý laterálny priamy sval abdukuje oko do primárnej polohy.
• Neporušený horný šikmý sval spôsobuje intróziu oka v pokoji, ktorá sa zhoršuje pri pohľade smerom nadol.
• Normálna abdukcia, pretože laterálny priamy sval je neporušený.
• Slabosť vnútorného priameho svalu obmedzuje addukciu.
• Slabosť horného priameho svalu a dolného šikmého svalu obmedzuje eleváciu.
• Slabosť dolného priameho svalu obmedzuje zostup.
• Poškodenie parasympatických vlákien spôsobuje rozšírenie zreníc so zhoršenou akomodáciou.

Aberantná regenerácia môže byť komplikáciou aneuryzmy a akútnych traumatických, ale nie vaskulárnych lézií tretieho hlavového nervu. Vysvetľuje sa to skutočnosťou, že endoneurálna pošva, ktorá môže byť poškodená traumatickými a kompresívnymi léziami, zostáva pri vaskulárnej patológii neporušená. Bizarné poruchy očnej motility, ako je zdvihnutie horného viečka pri pokuse o addukciu alebo depresiu oka (pseudo-Gracieov fenomén), sú spojené s abnormálnym rastom axónov, ktoré reinervujú nevhodné svaly. Možné sú aj poruchy zrenice.

Príčiny izolovaného poškodenia tretieho páru hlavových nervov

1. Idiopatická lézia: príčina je neznáma v 25 % prípadov.
2. Cievne ochorenia, ako je hypertenzia a cukrovka, sú najčastejšími príčinami lézií tretieho hlavového nervu bez abnormalít zreníc, preto by všetci pacienti mali mať zmeraný krvný tlak, hladinu glukózy a moč. Väčšina prípadov spontánne ustúpi do 6 mesiacov. Diabetické lézie tretieho hlavového nervu sú často sprevádzané periorbitálnou bolesťou a niekedy sú prvým prejavom cukrovky, takže prítomnosť bolesti nepomáha rozlíšiť aneuryzmatické a diabetické lézie tretieho hlavového nervu.
3. Trauma, priama a sekundárna k subdurálnemu hematómu s hákovým zaklinením, je častou príčinou. Avšak lézia tretieho páru hlavových nervov po menšej traume hlavy bez straty vedomia by mala lekára upozorniť na možnosť bazálneho intrakraniálneho tumoru spôsobujúceho napätie na nervový kmeň.
4. Aneuryzma zadnej komunikujúcej artérie v mieste jej spojenia s vnútornou karotickou artériou je veľmi dôležitou príčinou izolovaného bolestivého poškodenia tretieho páru hlavových nervov s poruchami zreníc.
5. Medzi ďalšie menej časté príčiny patria nádory, syfilis a vaskulitída pri kolagenózach.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Liečba poškodenia tretieho páru hlavových nervov

Nechirurgická liečba zahŕňa použitie Fresnelových hranolov, ak je uhol odchýlky malý, jednostrannú oklúziu na elimináciu diplopie (ak je ptóza čiastočná alebo klesajúca) a injekciu CI boiulinum toxínu do intaktného laterálneho priameho svalu, aby sa zabránilo jeho kontraktúre, kým sa odchýlka nezníži alebo nestabilizuje.

Chirurgická liečba, rovnako ako pri iných léziách okulomotorického nervu, by sa mala zvážiť až po ukončení spontánneho zlepšenia, zvyčajne nie skôr ako 6 mesiacov od začiatku ochorenia.