Porucha spánku: liečba

Liečba nespavosti

Nespavosť je príznakom narušeného spánku, ktorý môže byť prejavom rôznych chorôb. Prvým krokom k liečbe nespavosti je preto trvalé hľadanie príčiny porúch spánku. Len pri určovaní príčiny nespavosti môže vyvinúť účinnú stratégiu pre jej liečbu. Keďže dôvody sú odlišné, liečba sa môže výrazne líšiť. V niektorých prípadoch pacienti musia v prvom rade pomôcť vyrovnať sa so stresom - môže to vyžadovať poradenstvo psychoterapeuta alebo psychológa. V prípadoch, keď nesprávne spánkové návyky alebo zlé činy pacientov prispievajú k poruchám spánku, je dôležité presvedčiť ich, aby dodržiavali pravidlá hygieny spánku. Ak sú poruchy spánku spojené so somatickou alebo neurologickou chorobou, zneužívanie návykových látok, užívanie drog, potom je korekcia týchto stavov najefektívnejším spôsobom normalizácie spánku.

Nespavosť sa často vyvíja na pozadí duševných porúch, najmä depresie. Ak je pacient diagnostikovaný s veľkou depresiou, to je vždy starostlivo vyšetrí na nespavosť. Napríklad v Hamilton stupnice (Hamilton Depression Rating Scale), je často používaný na posúdenie závažnosti depresie, odsek 3 21 dedikovaných poruchy spánku. Vyhodnocujú ťažkosti pri zaspávaní, prebúdzania počas noci, predčasné ranné prebúdzanie. Na druhej strane, pacient s nespavosťou by mal vždy vylúčiť depresiu. Všeobecne sa verí, že s poklesom depresie sa spánok tiež zlepšuje. Hoci tento model je potvrdené klinickými skúsenosťami, veľmi málo konkrétnych štúdií hodnotiacich zmeny spánkových na pozadí klesajúcej depresie. Nedávna štúdia, v ktorých pacientov s depresiou liečených IPT (bez použitia liekov), bolo preukázané zníženie závažnosti depresie bol sprevádzaný zhoršenie niektorých ukazovateľov spánku - napríklad, stupeň fragmentácie a delta aktivity v pomalom spánku. Okrem toho sa ukázalo, že s nízkym delta aktivita v pomalom spánku u pacientov, ktorí dosiahli remisiu bola spojená s vyšším rizikom relapsu. Tieto údaje ukazujú, že pri posudzovaní stavu pacientov je potrebné vziať do úvahy vzťah medzi fyziológiou spánku a depresiou.

V posledných rokoch sa objavil pomerne veľký počet nových antidepresív. Hoci ich účinnosť je porovnateľná, výrazne sa líšia v mnohých farmakologických vlastnostiach. Mechanizmus ich účinku súvisí s účinkom na rôzne neurotransmiterové systémy centrálneho nervového systému, predovšetkým noradrenergické, serotonergné a dopaminergné. Väčšina antidepresív mení aktivitu jedného alebo viacerých z týchto systémov a blokuje spätné zachytenie mediátora presynaptickými koncami.

Jednou z vlastností, ktorou sa antidepresíva významne líšia od seba, je selektivita. Niektoré antidepresíva (napr., Tricyklické) majú široký farmakologický profil, rôzne druhy blokuje receptory v mozgu - histamínu (H1), muskarínové cholinergné receptory, alfa-adrenergné receptory. Vedľajšie účinky tricyklických antidepresív sa často vysvetľujú neselektívnym účinkom na mnohé typy receptorov. Napríklad také liečivá ako amitriptylín a doxepín majú výrazný sedatívny účinok, ktorý je aspoň čiastočne spôsobený ich schopnosťou blokovať receptory histamínu H1. Tricyklické antidepresíva so sedatívnym účinkom sa často odporúčajú predpisovať pacientom trpiacim depresiou a nespavosťou. Niektoré štúdie ukázali, že tieto lieky skracujú latentné obdobie spánku a znižujú stupeň jeho fragmentácie.

Ďalšie antidepresíva majú selektívnejší účinok, ktorý ovplyvňuje len jeden systém neurotransmiterov. Príkladom sú selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI), ako je fluoxetín. Nespavosť je jedným z najčastejších vedľajších účinkov SSRI, ktoré sa vyskytujú v 20-25% prípadov. V niekoľkých štúdiách, ktoré zahŕňali použitie PSG, bol pozorovaný nepriaznivý účinok SSRI na spánok: na pozadí ich podávania bol zaznamenaný pokles účinnosti spánku, zvýšenie počtu úplných alebo čiastočných prebudení. Predpokladá sa, že vplyv SIOSH na spánok je sprostredkovaný zvýšenou stimuláciou receptorov serotonínu 5-HT2. Z tohto hľadiska skutočnosť, že dva antidepresíva - nefazodón a mirtazapín - zlepšujú spánok podľa predklinických štúdií účinne blokujú receptory 5-HT2. Málo sa vie o účinku mirtazapínu na spánok. Účinok nefazodonu na spánok bol skúmaný dostatočne podrobne - u zdravých aj u pacientov s depresiou. V jednej štúdii u pacientov s depresiou a poruchou spánku bola vykonaná komparatívna štúdia účinkov nefazodónu a fluoxetínu. Účinok liekov na spánok bol hodnotený pomocou PSG. Obe lieky viedli k významnému a porovnateľnému zníženiu depresívnych symptómov, ale ich vplyv na spánok bol iný. U pacientov užívajúcich fluoxetín bol zaznamenaný nižší účinok spánku a vyšší počet prebúdzaní ako u pacientov užívajúcich nefazodón.

Tieto výsledky ukazujú, že rôzne antidepresíva majú rôzne účinky na fyziológiu spánku, napriek tomu, že majú približne rovnaký antidepresívny účinok. Pri výbere lieku na liečbu pacienta s depresiou a nespavosťou by ste mali zvážiť jeho vplyv na architektúru spánku. Mnohí lekári dávajú prednosť kombinácii antidepresív s aktivačným účinkom (napr. Fluoxetínom) s hypnotikami u pacientov s depresiou a nespavosťou. Hoci táto prax je rozšírená a podporovaná mnohými odborníkmi, jej účinnosť a bezpečnosť neboli skúmané v kontrolovaných štúdiách s použitím objektívnych metód odhadu, ako je PSG. V praxi sa často používa kombinácia trazodonu, antidepresíva s výrazným sedatívnym účinkom (zvyčajne vo veľmi nízkych dávkach) s aktivačným liečivom, ako je fluoxetín. Napriek popularite tejto kombinácie a presvedčenia mnohých lekárov o jej účinnosti neexistujú žiadne údaje, ktoré by dokázali účinnosť takejto stratégie.

Liečba nespavosti

U mnohých pacientov s nespavosťou je liečba najdôležitejšou, ak nie povinnou zložkou liečby. Počas posledných desaťročí sa na liečbu nespavosti používa rad liekov. V minulosti boli bežne používané barbituráty (napríklad sekobarbital) alebo barbiturátové hypnotiká, ako je chloralhydrát, pri liečbe nespavosti. V súčasnosti sa zriedkavo používajú kvôli častým vedľajším účinkom, vysokému riziku závislosti od drog a abstinenčnému syndrómu s dlhodobým užívaním.

V súčasnosti sa antidepresíva so sedatívnym účinkom, ako je amitriptylín a trazodón, často používajú na liečbu nespavosti. Účinnosť týchto liekov pri liečbe kombinácie depresie a nespavosti je nepochybná. Mnohí lekári však predpisujú antidepresíva so sedatívnym účinkom v relatívne malých dávkach a osoby s nespavosťou, ktoré netrpia depresiou. Táto prax, prinajmenšom čiastočne, je spôsobená túžbou vyhnúť sa dlhodobému užívaniu práškov na spanie, čo je spojené s rizikom syndrómu závislosti a abstinenčného syndrómu. Klinické skúsenosti ukazujú, že malé dávky antidepresív spôsobujú symptomatické zlepšenie u mnohých pacientov s chronickou nespavosťou. Táto účinnosť a bezpečnosť tejto metódy liečby nie je dokázaná v klinických štúdiách. Malo by sa tiež vziať do úvahy, že táto trieda liekov môže spôsobiť závažné vedľajšie účinky, aj keď malé dávky nie sú pozorované tak často.

Benzodiazepínu

V súčasnej dobe pre liečenie nespavosti, najpoužívanejšie benzodiazepíny vrátane triazolam, temazepam, kvazepam, estazolam, flurazepam, a derivát imidazopyridín zolpidemu.

Benzodiazepínové hypnotiká sa líšia v prvom rade rýchlosťou účinku (rýchlosť nástupu účinku), polčasom eliminácie a počtom aktívnych metabolitov. Medzi benzodiazepínovými hypnotíkmi má triazolam, estazolam, flurazepam rýchlejší účinok. Pomaly pôsobiace temazepam; quazepam zaujíma strednú pozíciu. V niektorých prípadoch je pre výber liečby dôležitá znalosť tejto vlastnosti liečiv. Napríklad, ak je pacient narušený zaspávaním, v tomto prípade bude liek s rýchlym účinkom účinnejší. Rýchlosť užívania lieku by mala určite informovať pacienta. Liečivo s rýchlym účinkom pacienta by sa malo podať krátko pred spaním, ak ho vezme príliš skoro, vystavuje sa riziku pádu alebo iných nehôd.

Doba trvania lieku je určená trvaním polčasu eliminácie a prítomnosťou aktívnych metabolitov. Z týchto indikátorov závisí schopnosť liekov podporovať spánok a pravdepodobnosť vzniku niektorých vedľajších účinkov. Benzodiazepíny sú všeobecne rozdelené do krátkodobo pôsobiacich liečiv (T1 / 2 nie viac ako 5 hodín), medziproduktu (uprostred) účinku (T1 / 2 od 6 do 24 hodín) a dlhodobým účinkom (T1 / 2 viac ako 24 hodín). Podľa tejto klasifikácie sa triazolam označuje ako liečivá s krátkym účinkom, estazolam a temazepam - s medziproduktami, flurazepamom a quazepamom s dlhodobo pôsobiacimi liekmi. Trvanie účinku však závisí od aktívnych metabolitov. Napríklad quazepam a flurazepam sú klasifikované ako lieky s dlhodobým účinkom, berúc do úvahy polovičnú eliminačnú dobu primárnych látok a ich aktívne metabolity majú ešte dlhšiu polovičnú eliminačnú dobu. Z tohto dôvodu sa pri opakovanom prijímaní môžu oba lieky akumulovať v tele.

Benzodiazepíny krátkodobého a dlhodobého účinku sa líšia v množstve vlastností, ktoré je potrebné zvážiť pri liečbe nespavosti. Takže pre krátkodobo pôsobiacim benzodiazepínov nie je typický fenomén následky, ktoré môžu byť exprimované v dennej spavosti, spomalenie psychomotorických reakcií, zhoršenie pamäti v iných kognitívnych funkcií. Okrem toho, pri opakovanom prijatí, prakticky nemajú tendenciu sa hromadiť. Nedostatky krátkodobo pôsobiacich liekov zahŕňajú nízku účinnosť pri poruchách spánku (časté nočné prebúdzanie, predčasné ranné prebúdzanie), ako aj možnosť rozvoja tolerancie a ricochetovej nespavosti. Dlhodobo pôsobiace lieky sú účinné pri poruchách udržiavania spánku, majú anxiolytický účinok v priebehu dňa. Pri ich aplikácii existuje menšie riziko vzniku tolerancie a ricochet nespavosti. Nevýhody trvalého účinku je predovšetkým možnosť dennej spavosti, poruchou pamäti a ďalších kognitívnych a psychomotorických funkcií, rovnako ako nebezpečenstvo kumulácie s preberaním.

Účinnosť a bezpečnosť benzodiazepínov, ktoré sú prípustné pre nespavosť, sa rozsiahlo skúmala v prospektívnych kontrolovaných klinických štúdiách s použitím PSG. V klinických štúdiách sa zistilo, že benzodiazepíny zlepšujú kvalitu spánku, čo sa prejavuje skrátením latentného obdobia spánku, znížením počtu prebudení za noc. V dôsledku toho sa pacient cíti viac odpočinutý a veselý. Vedľajšie účinky zahŕňajú hlavne dennú ospalosť, poruchy pamäti, iné kognitívne a psychomotorické funkcie, závrat a nespavosť ricochet. Pravdepodobnosť vedľajších účinkov závisí od farmakologických vlastností lieku, predovšetkým od polčasu eliminácie a schopnosti tvoriť aktívne metabolity.

Podľa PSC, benzodiazepíny skrátené zaspávanie, znižuje stupeň fragmentácie spánku, zníženie počtu úplných alebo čiastočných prebudení a trvanie bdelosti po nástupe spánku, účinnosť spánku zvýšila. Na pozadí benzodiazepínov došlo k nejakej zmene vo fyziológii a architektonike spánku. Napríklad v štádiu II EEG sa zistilo významné zvýšenie zastúpenia karotidových vretien, ale klinický význam tohto účinku nie je známy. Pri dlhodobom prijímaní benzodiazepínov sa potláča pomalý spánok a spánok s BDG, ale nie je známe, či to má nejaké nepriaznivé účinky.

Odskočiť nespavosť sa vyskytuje v rôznych sadzieb po dlhodobom užívaní benzodiazepínov boli náhle zrušené. Tento jav bol dobre skúmaný použitím PSG. Odskočiť nespavosť je oveľa pravdepodobnejšie po zrušení krátkodobo pôsobiacich benzodiazepínov ako dlhodobo pôsobiace lieky. Táto komplikácia má veľký klinický význam. Napríklad pacienti trpiaci ťažkou nespavosťou, je pravdepodobné, že si uvedomiť, zlepšenie pri užívaní benzodiazepínov. Pri dlhodobom príjme nakoniec vyvinúť nejakú toleranciu k droge, ale všeobecne sa kvalita spánku je ešte lepšie, než tomu bolo pred začatím liečby. Ak sa u pacienta náhle prestane užívať liek, alebo roztržito si ujsť ďalší príjem, je rebound insomnia (zvlášť ak je pacient užíva krátkodobo pôsobiaci benzodiazepíny). Hoci sa jedná o reakciu farmakologicky vyvolanej pacient rozhodne, že toto posilňovanie ochorenie, ku ktorému došlo v dôsledku nedostatku liečby. Keď znovu začína užívať benzodiazepín, cíti takmer okamžité zlepšenie. Tak, hoci vznik nespavosti bol iba reakciou na zrušenie lieku pacient prichádza k záveru, že je potrebné vždy brať drogy, aby sa udržala dobrý spánok. Tento vývoj posilňuje pacienta v názore, že potrebujeme dlhodobé užívanie práškov na spanie. Preto by pacienti mali byť upozornení na možnosť návratu nespavosti pri preskakovaní dávok a odporučiť postupné zrušenie lieku po dobu 3-4 týždňov, rovnako ako niektorých psychologických techník pre zníženie nepohodlie, ak ešte odskočiť nespavosť vyvinuté.

Pacient by mal tiež upozorniť na nebezpečenstvo, že kombinácia benzodiazepínov s alkoholom, čo môže viesť k ťažkým respiračnej depresie, ktorá môže byť fatálna. Vyhnúť benzodiazepíny alebo ich používať s maximálnou opatrnosťou u pacientov s obštrukčnou spánkového apnoe, pretože tieto lieky inhibujú dýchacie centrum a posilniť svalové atónia počas spánku, zvýšenie stupňa obštrukcie dýchacích ciest. Bezpečnostné opatrenia by mali byť predpísaná benzodiazepíny, a starší ľudia, ktorí často poznamenal, prerušovaný spánok. Ak berú benzodiazepíny pred spaním, potom prebudení v noci na záchod, môže klesnúť, pretože droga spôsobuje zmätenosť, dezorientácia a závraty. Navyše starší ľudia často berú viac liekov, čo umožňuje interakciu benzodiazepínov s ďalšími liekmi. Najprv je potrebné zvážiť možnosť interakcie benzodiazepínov s histamín N1- blokátormi a H2-receptory a ďalšími psychotropnými látkami. Napríklad, antidepresívum nefazodón, metabolizujú pečeňový mikrozomálny enzým CYPII D-4, môže interagovať s triazolobenzodiazepinami (vrátane triazolamu, ktorý sa metabolizuje rovnakým enzýmom).

Benzodiazepíny pôsobí na celom rade oblastí, nazývaných benzodiazepínovým receptorom. Benzodiazepínový receptor je zložkou GABA-receptora. GABAA receptor je makromolekulárnej komplex obsahujúci časti, ktoré sa viažu na iné neuroaktivní látok, najmä etanol, barbituráty, konvulsantpikrotoksin. Po stimulácii receptora GABAA v bunke je posilnená príliv chloridových iónov, čo vedie k hyperpolarizácii bunkovej membráne - je tento mechanizmus sprostredkováva inhibičný účinok MHA K. Stimulácia väzobné miesto benzodiazepínu zvyšuje reakciu na MHA K, čo vedie k významnému hyperpolarizácii v prítomnosti pevného množstva GABA. V neprítomnosti GABA alebo GABA-receptor stimulácia inaktiváciu Ben zodiazepinovogo receptor nespúšťa fyziologickú reakciu.

Receptor GABA pozostáva z piatich samostatných podjednotiek. Môžu sa kombinovať rôznymi spôsobmi, ktoré predurčujú variabilitu populácie receptorov GABAA a následne benzodiazepínových receptorov. Z farmakologického hľadiska môžeme hovoriť o niekoľkých typoch benzodiazepínových receptorov. Takže benzodiazepínové receptory prvého typu sú lokalizované hlavne v mozgu a zrejme sprostredkovávajú anxiolytické a hypnotické účinky benzodiazepínov. Benzodiazepínové receptory druhého typu sú koncentrované v mieche a poskytujú miorelaxačný účinok. Benzodiazepínové receptory tretieho typu (periférne typy receptorov) sa nachádzajú v mozgu aj v periférnych tkanivách; či poskytujú akýkoľvek aspekt psychotropných účinkov benzodiazepínov, alebo nie, zostáva nejasný.

Benzodiazepíny môžu spôsobiť rôzne prejavy správania u zástupcov rôznych biologických druhov, vrátane sedatívneho účinku závislého od dávky, ktorý ich umožňuje používať ako hypnotiká. Už dlhé roky sa benzodiazepíny používali ako anxiolytické činidlá - tento účinok bol predpovedaný na laboratórnom stresovom modeli, ktorý preukázal antikonfliktový účinok týchto liekov. Navyše benzodiazepíny majú antikonvulzívny a svalovo relaxačný účinok, ktorý sa tiež nachádza na klinike.

[1], [2], [3], [4], [5]

Nebenzodiazepínové hypnotiká

Aj keď niektoré nové prášky na spanie sú štrukturálne odlišné od benzodiazepínov, ich činnosť je tiež realizovaná prostredníctvom benzodiazepínových receptorov. Súčasne existujú určité rozdiely v mechanizme pôsobenia benzodiazepínu a nebenzodiazepinových hypnotík. Ak sú benzodiazepíny spojené s takmer všetky typy benzodiazepínové receptory v mozgu, nebenzodiazepinová hypnotiká selektívne interagujú iba s receptormi typu 1. To má významný fyziologický a klinický význam. Ak benzodiazepíny vyvolať porovnateľné závažnosti ukľudňujúce a relaxačné účinky na svalstvo účinky pri minimálnej svalovej relaxácie pri ne-benzodiazepínových receptorov (napr, zolpidem) sedáciu významne lepšie svalového relaxans. Navyše, benzodiazepínové receptory majú menšiu pravdepodobnosť nežiaducich účinkov ako benzodiazepíny. Avšak, selektivita účinku zolpidemu, ako je znázornené na experimentálnych štúdií, je zobrazené iba v nízkych dávkach a miznú pri vysokých dávkach.

V klinických skúškach zolpidemu, zaleplonu a zopiklónu je potrebné poznamenať, že skracujú latentné obdobie spánku a v menšej miere znižujú stupeň jeho fragmentácie. Sú charakterizované rýchlym nástupom účinku, relatívne krátkou dobou polčasu eliminácie (v prípade zolpidemu asi 2,5 hodiny), neprítomnosťou aktívnych metabolitov. Na rozdiel od benzodiazepínov, zolpidem a zaleplon v minimálnej miere potláčajú pomalý spánok a spánok s BDG, aj keď údaje o tejto príležitosti sú trochu rozporuplné.

Po zastavení liečby zolpidemom a zaleplónom je riziko nespavosti ricochetu extrémne malé. V jednej štúdii boli pacienti s nespavosťou po dobu 4 týždňov liečení buď triazolamom alebo zolpidemom, po ktorých boli lieky nahradené placebom. U pacientov užívajúcich triazolam sa pri prechode na placebo vyskytla výraznejšia ricochetová nespavosť než u pacientov užívajúcich zolpidem. Na posúdenie schopnosti nebenzodiazepínových hypnotik znížiť prejavy ricochet nespavosti sú potrebné ďalšie kontrolované štúdie.

Hoci nenbenzodiazepínové hypnotiká významne zlepšujú spánok, s porušením udržiavania spánku a predčasným ranným prebúdzaním, sú menej účinné z hľadiska účinnosti benzodiazepínov. V porovnaní s benzodiazepínmi zriedkavo spôsobujú fenomén aftereffect, ktorý je čiastočne vysvetlený kratšou polovičnou eliminačnou dobou. Menej reagujú s alkoholom a potláčajú dýchanie u pacientov s obštrukčnou spánkovou apnoe. Na potvrdenie týchto sľubných predbežných výsledkov je však potrebný ďalší výskum.

Znalosť farmakologických vlastností rôznych spacích piluliek pomáha vybrať si najefektívnejšiu a najbezpečnejšiu drogu.

Barbiturátov

Niektoré barbituráty, najmä stredne a dlho pôsobiace (napr. Sekobarbital a amobarbital), sa stále používajú na nespavosť. Vďaka sedatívnemu účinku skracujú latentné obdobie spánku a znižujú stupeň jeho fragmentácie. Väčšina somnológov však odporúča, aby ich vymenovali v extrémne zriedkavých prípadoch kvôli vysokému riziku vedľajších účinkov. Barbituráty sú významné nevýhody: vysoká pravdepodobnosť rozvoja tolerancie a fyzickej závislosti, abstinenčný syndróm pri ťažkej náhle zastavenie dávkovania, možnosť hlbokej depresie dýchacieho centra s kombináciou alkoholu a smrteľného predávkovania.

[6], [7], [8]

Antigistamnnnye prostriedky

Difenhydramín a iné antihistaminiká sa široko používajú pri nespavosti. Veľa hypnotických liekov na spanie obsahuje ako hlavnú aktívnu zložku antihistaminikum. Antihistaminiká so sedatívnym účinkom môžu byť skutočne užitočné pre nespavosť, ale len malý počet klinických štúdií preukázal svoju miernu účinnosť v tomto stave. Avšak hypnotický účinok antihistaminík často rozvíja toleranciu, niekedy niekoľko dní. Okrem toho, keď sa používajú, sú možné závažné vedľajšie účinky vrátane paradoxnej agitácie a cholinolytických účinkov. To vytvára osobitný problém pre starších pacientov, ktorí často užívajú iné anticholinergické lieky.

[9], [10], [11], [12],

Antipsychotiká

Niektoré neuroleptiká (napríklad chlórpromazín) majú výrazný sedatívny účinok. Neuroleptiká so sedatívnym účinkom sa prejavujú hlavne pri poruchách spánku u pacientov s aktívnou psychózou a výrazným vzrušením. Vzhľadom na riziko vážnych vedľajších účinkov vrátane neskorého dyskinéza sa však neodporúča používať pri bežnej liečbe nespavosti.

Tryptofán

Tryptofán je esenciálna aminokyselina, prekurzor serotonínu. Pretože sa serotonín zúčastňuje regulácie spánku, aj počas spánkovej fázy, bolo navrhnuté, že tryptofán môže byť užitočný ako hypnotikum. Záujem o tryptofán sa zvýšil najmä po experimentálnych štúdiách, ktoré ukázali, že podávanie veľkých dávok tryptofánu zvyšuje koncentráciu serotonínu v mozgu. Použitie tryptofánu môže teda zvýšiť aktivitu serotonínových systémov v mozgu a vyvolať hypnotický účinok. V niekoľkých klinických štúdiách sa potvrdil mierny hypnotický účinok tryptofánu, ktorý sa prejavuje predovšetkým skrátením latentnej periódy spánku. Pred niekoľkými rokmi sa však štúdie v Spojených štátoch prerušili po tom, čo boli hlásené prípady vývoja niektorých závažných vedľajších účinkov, vrátane eozinofílie a myalgie, s tryptofánom, tiež smrteľné. Neskôr sa zistilo, že tieto vedľajšie účinky boli spôsobené prídavkom k prípravku a nie samotnou aminokyselinou. Napriek tomu po tejto histórii sa tryptofán v USA takmer nepoužíva, aj keď v niektorých európskych krajinách sa používa v obmedzenom rozsahu na liečbu nespavosti.

Melatonín

Vďaka reklame v tlači získal melatonín popularitu ako nový účinný nástroj na liečbu nespavosti. Doteraz sa však uskutočnilo iba malé množstvo štúdií, ktoré hodnotili jeho účinnosť a bezpečnosť. Pravdepodobne najpôsobivejšie výsledky boli získané s použitím melatonínu na liečbu nespavosti u starších ľudí. Vzhľadom k tomu, že melatonín má štatút doplnku stravy, často ho užívajú pacienti, ktorí neboli podrobení primeranému vyšetreniu. Účinnosť a bezpečnosť melatonínu sa ešte musí preukázať v dôkladnejších klinických štúdiách. Treba mať na pamäti, že odkedy sa droga vydáva bez lekárskeho predpisu, niektorí pacienti ju môžu užívať vo vyššej dávke, než ako sa skúmala v kontrolovaných štúdiách.

Liečba chronickej nespavosti

Hoci odborníci zvyčajne odporúčajú používať spacie prášky na obmedzenú dobu, zvyčajne nie viac ako 3-4 týždne, nespavosť má často chronický priebeh. Preto po odstúpení od spacích piluliek sa príznaky nespavosti u mnohých pacientov nevyhnutne vrátia, dokonca aj vtedy, keď sa dodatočne použijú nefarmakologické liečebné metódy.

Ak pacient pokračuje v užívaní liekov na spanie, časom sa účinnosť lieku znižuje, prejavuje sa jej vplyv na fyziologické mechanizmy spánku, čo vedie k zníženiu kvality spánku. Tento druh obáv vznikli v súvislosti s výsledkami štúdie benzodiazepínov: niektorí pacienti vyvinuli toleranciu alebo fyzickú závislosť od týchto liekov, ricochet nespavosť a iné prejavy abstinenčného syndrómu.

Samozrejme, dlhodobé užívanie spacích piluliek je spojené s určitým rizikom. V skutočnosti však vzniká skutočný problém pred lekárom: ako pomôcť pacientovi s chronickou nespavosťou, ktorý v dôsledku narušeného spánku vyvíja silné emocionálne poruchy, znižuje účinnosť atď. Navyše, chronické poruchy spánku sú sprevádzané zvýšenou úmrtnosťou. Z tohto hľadiska je pre každého pacienta potrebné zvážiť výhody a nevýhody jednej alebo druhej metódy liečby, aby sa vyvinul optimálny plán liečby. Je potrebné podrobne informovať pacienta o nebezpečenstvách spojených s užívaním práškov na spanie a ako sa im vyhnúť. Po prvé, mali by ste varovať, že nemôžete náhle zastaviť alebo preskočiť drogu. Je potrebné čo najviac používať nefarmakologické liečebné metódy.

Existujú len obmedzené údaje o bezpečnosti a účinnosti hypnotik v dlhodobom používaní, ale niektoré z nich sú povzbudivé.

V jednej štúdii pacienti s nespavosťou do 360 dní užívali zolpidem. Počas štúdie sa účinnosť lieku neznížila a prípadné vedľajšie účinky boli zvyčajne ľahké. Je potrebný ďalší výskum o účinnosti a bezpečnosti dlhodobej terapie s cieľom vyvinúť optimálne odporúčania pre použitie hypnotík u pacientov s chronickou nespavosťou.

Liečba iných porúch spánku

Liečba zvýšenej dennej ospalosti

Zvýšená denná ospalosť môže byť prejavom obštrukčnej spánkovej apnoe, narkolepsie, idiopatickej hypersomnie alebo následkom rušenia nočného spánku alebo nedostatku spánku (bez ohľadu na ich príčinu).

Obštrukčná spánková apnoe

Obštrukčná spánková apnoe je dôležitým problémom verejného zdravia, ale význam farmakologických činidiel pri liečbe tohto ochorenia je malý. Na korekciu obštrukčnej spánkovej apnoe v inom čase boli navrhnuté acetazolamid, nikotín, strychnín, medroxyprogesterón a niektoré antidepresíva, najmä protriptylín. Bolo navrhnuté, že medroxyprogesterón môže byť užitočný vďaka stimulačnému účinku na dýchacie centrum. Antidepresíva (ako napríklad protriptylín) môžu profitovať z tlmiaceho účinku na spánok s BDG, počas ktorého sa vyskytuje väčšina epizód apnoe.

Bohužiaľ výsledky klinických štúdií týchto liekov s obštrukčnou spánkovou apnoe boli sklamaním. K dnešnému dňu, liečba tohto stavu tieto metódy sa používajú najčastejšie: pozičné terapie (pacienti sa učil, ako sa vyhnúť polohe na chrbte počas spánku), použitie zariadení (vrátane výstražných pero zaťahovanie), intra-orálny, chirurgické postupy (napr, odstránenie mandlí a adenoidná tkaniva tracheostomie, uveopalatofaringoplastika), aplikačné zariadenie pre vytvorenie kontinuálneho pozitívneho tlaku na horné dýchacie cesty. Posledne uvedená metóda sa používa zvlášť široko a je často považovaná za metódu výberu obštrukčnej spánkovej apnoe.

Základné štúdie o patofyziológii respiračnej tiesne pri spánku prevažne skúmajú úlohu rôznych neurotransmiterových systémov pri regulácii aktivity svalov horných dýchacích ciest. Ukazuje sa, že serotonergné neuróny kaudálneho ševového jadra sa premietajú na motoneuróny, ktoré kontrolujú činnosť svalov horných dýchacích ciest. Farmakologické činidlá, ktoré by mohli ovplyvniť tieto serotonergné cesty, by mohli zvýšiť účinnosť liečby spánkového apnoe.

Spacie choroba

Narkolepsia je ochorenie charakterizované zvýšenou dennou ospalosťou sprevádzanou kataplexiou a inými charakteristickými príznakmi. Jeho liečba je založená hlavne na použití psychostimulantov v kombinácii s liekmi, ktoré zlepšujú nočný spánok, ktorý je často narúšaný pri narkolepsii. V niektorých prípadoch sa odporúča, aby pacienti počas dňa spali krátke prestávky. S pacientmi je dôležité diskutovať o otázkach súvisiacich s možnosťou vedenia auta, ako aj o problémoch vyplývajúcich z choroby v práci alebo v škole.

Pri narkolepsii sa často používajú psychostimulanty dextroamfetamín, metylfenidát, pemolín alebo antidepresíva s aktivačným účinkom, ako je protriptylín a fluoxetín. Psychostimulanci zväčša korigujú dennú ospalosť a záchvaty zaspávania, ale majú malý vplyv na kataplexiu. Antidepresíva znižujú prejavy kataplexie, ale sú omnoho menej účinné s ohľadom na dennú ospalosť.

Hoci psychostimulanci majú významný terapeutický účinok na narkolepsiu, avšak v mnohých prípadoch uľahčujú život pacientov a zlepšujú kvalitu života, používanie týchto liekov naráža na množstvo významných obmedzení. Môžu nepriaznivo ovplyvniť kardiovaskulárny systém, prispievajú k zrýchleniu srdcovej frekvencie a zvýšeného krvného tlaku, môžu spôsobiť nespavosť, úzkosť, agitovanosť, úzkosť, menej často - iné duševné poruchy. Okrem toho pri dlhodobom užívaní existuje riziko vzniku tolerancie a závislosti a pri náhlom prerušení ich podávania je možný výrazný abstinenčný syndróm. Aby sa zabránilo vzniku tolerancie, odporúča sa, aby sa dávka stimulantu pravidelne znižovala (napríklad každé 2-3 mesiace) alebo aby sa zrušila vôbec, a to tak, že sa zorganizujete lekárska dovolenka.

Problémy spojené s dlhodobým užívaním psychostimulantov nás nútia hľadať nové lieky na liečbu narkolepsie. V posledných rokoch sa s narkolepsiou stále viac využíva modafinil. V kontrolovaných štúdiách sa ukázalo, že modafinil účinne znižuje dennú ospalosť, ale nemá významný vplyv na kataplexiu. Preto môže byť modafinil liekom voľby u pacientov s výraznou dennou ospalosťou, ale relatívne miernou kataplexiou. V tých istých prípadoch, keď sa prejavujú prejavy kataplexie u pacientov, zdá sa, že kombinácia modafinilu a protriptylínu účinného v kataplexii je sľubná. Klinické skúšky sú však potrebné na posúdenie účinnosti a bezpečnosti takejto kombinácie.

Modafinil má zjavné výhody oproti ostatným psychostimulanciám vďaka priaznivejšiemu profilu vedľajších účinkov. Keď sa používa, bolesť hlavy a nevoľnosť sú bežné; súčasne sú vedľajšie účinky z kardiovaskulárneho systému, excitácia, oveľa menej časté; Okrem toho je riziko vzniku syndrómu tolerancie, závislosti a abstinencie nižšie.

Predpokladá sa, že účinok stimulantov (napríklad amfetamínu metylfenidát a) je vysvetlený zvýšené uvoľňovanie noradrenalínu a dopamínu v oblastiach mozgu, ktoré sa podieľajú na udržanie procesu prebudenie - takzvané "budenie centier". Riziko vývoja závislosti od liekov môže súvisieť so zvýšením dopaminergnej aktivity. V predklinických štúdiách sa ukázalo, že modafinil aktivuje "centrá prebudenia" bez toho, aby mali významný vplyv na systémy katecholaminergných neurotransmiterov. Možno to vysvetľuje nízke riziko závislosti od drog. Hlavný mechanizmus účinku modafinilu zostáva neznámy.

Periodické pohyby končatín vo sne. Prevaha periodických pohybov končatín vo sne sa významne zvyšuje s vekom a je najvyššia u starších ľudí. Tento stav je často spojený s syndrómom nepokojných nôh.

Pravidelné pohyby končatín môžu viesť k rozdrobeniu spánku, čo sa zvyčajne prejavuje v sťažnostiach pacientov o nespavosti, neklidnom spánku a spánku počas dňa.

Na zníženie pravidelných pohybov končatín vo sne s iným úspechom sa používajú viaceré prostriedky. Najčastejšie používajú dlhodobo pôsobiace benzodiazepíny, napríklad klonazepam. Klinické štúdie účinnosti benzodiazepínov s periodickými pohybmi končatín v spánku spôsobili zmiešané výsledky. Súčasne sa ukazuje, že klonazepam znižuje počet prebudení, zlepšuje kvalitu spánku (subjektívnymi pocitmi), znižuje ospalosť počas dňa. Vzhľadom na to, že benzodiazepíny samy o sebe môžu spôsobiť ospalosť počas dňa, keď je aplikovaná, je dôležité zabezpečiť, aby vedľajší účinok neprevýšil možné prínosy liečby.

Ďalším trendom v farmakologickej liečbe periodických pohybov končatín - použitie dopaminergných liekov, ako je napríklad L-DOPA alebo agonistami dopamínu (bromokriptín, pramipexol, ropinirol). Niekoľko štúdií ukázalo, že tieto lieky znižujú periodické pohyby končatín vo sne a uľahčujú prejav syndrómu nepokojných nôh. Avšak ak sa používajú, je možné vyvinúť symptómy ricochetu v deň po užití lieku vo forme úzkosti, agitovanosti a nespavosti. Príležitostne sa v prítomnosti L-Dopa u pacientov vyskytujú psychotické príznaky.

Na liečbu pravidelných pohybov končatín vo sne sa používajú aj opioidy. Bolo hlásené, že opiáty znižujú periodické pohyby končatín v spánku a prejavy syndrómu nepokojných nôh. Avšak, pretože ich použitie je spojené s užívaním drog a riziko rozvoja závislosť, ktoré by mali byť používané s opatrnosťou - až po zlyhaní benzodiazepínov, liek L-Dopa alebo agonistami receptora dopamínu.

Poruchy správania v spánku

Mnoho vegetatívnych alebo behaviorálnych zmien sa môže vyskytnúť sporadicky alebo sa zvyšuje počas spánku. Ak sa odkazuje na psychomotorické javy špecificky spojené s rôznymi fázami spánku, používa sa termín "parasomnias". Parasomnias, ktoré vznikajú vo fáze pomalého spánku, zahŕňajú sleepwalking (somnambulizmus) a nočné hrôzy. Porucha správania sa vo sne s BDG, ako naznačuje názov, predpokladá určité činy, niekedy násilné a agresívne, ktoré sa vyskytujú počas spánku s BDG a často odrážajú obsah snov. Tieto stavy sa musia odlišovať od nočných epileptických záchvatov. Diferenciálna diagnostika je často nemožná bez PSG, čo u pacientov s epileptickým záchvatom môže odhaliť epileptickú aktivitu.

Tak ako pri iných poruchách spánku, liečba porúch správania sa v spánku je účinnejšia, ak sú známe ich príčiny. U pacientov s nočným epileptickým záchvatom sa má zvoliť režim liečby, ktorý je najúčinnejší v zavedenej forme epilepsie. Pri poruchách správania sa v spánku s BDG je klonazepam účinný. U týchto pacientov je potrebné vykonať ďalšie vyšetrenie s cieľom vylúčiť ohniská lézií stredného mozgu alebo iných častí kmeňa. Ak sa objaví jej príčina, je potrebná liečba základnej choroby. Pri parasomniách je účinnosť farmakoterapie obmedzená. Najväčší účinok v týchto prípadoch sú psychologické poradenstvo a techniky modifikácie správania.

[13], [14], [15], [16]

Poruchy spánku spojené s poruchami cirkadiálneho rytmu

Táto skupina porúch spánku zahŕňajú endogénne poruchy cirkadiánneho rytmu, napr syndrómy predčasné fázy spánku a oneskorené spánkovej fázy, nepravidelný spánkového cyklu (s, ktorý je odlišný od 24 hodín trvania) a poruchy spánku v dôsledku práce na zmeny alebo jet lag.

Liečba týchto porúch zahŕňa predovšetkým psychologické poradenstvo a korekciu behaviorálnych stereotypov zameraných na prispôsobenie zmenenému cirkadiánnemu rytmu. Pri poruchách spánku spojených s poruchami cirkadiánneho rytmu sa používa aj fototerapia. Expozícia svetla sa vykonáva v určitých obdobiach 24-hodinového cyklu, aby sa posunula v požadovanom smere. Napríklad svetlo expozície vo večerných hodinách vám umožní posunúť endogénne rytmus, takže spánok príde neskôr, a svetlo expozície skoro ráno vám umožní posunúť rytmus, takže spánok príde čoskoro. Zdá sa, že účinok svetla na endogénny cirkadiánny rytmus je sprostredkovaný zmenou sekrécie melatonínu.

Z farmakologického hľadiska je použitie melatonínu sľubným novým smerom v terapii porúch spánku spojených s poruchami cirkadiálneho rytmu, avšak sú potrebné ďalšie štúdie na hodnotenie jeho účinnosti. Schopnosť melatonínu spôsobiť fázový posun v spánkovom a bdelom cykle je uvedená v experimentálnych aj klinických štúdiách. Boli publikované viaceré predbežné správy o priaznivom účinku melatonínu na poruchy spánku spôsobené prácou na zmeny alebo zmenou časových pásiem. Je potrebné poznamenať, že melatonín spôsobuje fázový posun a má priamy hypnotický účinok. Ako optimalizovať rovnováhu medzi vplyvom melatonínu na cirkadiánny rytmus a prášky na spanie je otázka, ktorú treba riešiť. V súčasnosti sa medzi chemickými analógmi melatonínu hľadá taká zlúčenina, ktorá by bola lepšia ako melatonín selektívnosťou, účinnosťou a bezpečnosťou.

Ďalšie metódy liečby nespavosti

Približne polovica pacientov s nespavosťou nemôže zistiť príčinu ani po starostlivom vyšetrení. Liečba v takýchto prípadoch, považovaná za idiopatickú nespavosť, má prevažne symptomatickú povahu a je zameraná na zabránenie novej cievke pri ďalšom rozvoji poruchy spánku. Väčšina odborníkov verí, že hypnotické lieky u väčšiny pacientov s nespavosťou by sa mali používať s mimoriadnou opatrnosťou. Nedávno sa navrhlo niekoľko metód, ktoré môžu slúžiť ako alternatíva alebo doplnok lekárskej liečby nespavosti. Niektoré z nich sú popísané nižšie.

1. Pravidlá hygieny spánku. Diskusia s pacientom o rôznych aspektoch hygieny spánku často prispieva k zmene jeho behaviorálnych stereotypov, čo má priaznivý vplyv na kvalitu spánku. S cieľom vypracovať najefektívnejšie opatrenia sa pacientovi odporúča, aby strávil nejaký čas podrobným "spánkovým denníkom", pričom po analýze je možné odhaliť dôležité pravidelnosti.
2. Kontrola stimulov. Je to jedna z metód modifikácie správania, ktorá znižuje pravdepodobnosť nespavosti a pomáha pacientovi vyrovnať sa so stresom, ktorý nespavosť nesie. Napríklad kontrola podnetov naznačuje, že pacient by mal ísť spať len vtedy, keď cíti výraznú ospalosť. Ak nemôžete zaspať v primeranom čase, potom je vyzvaný, aby nečakal na nástup spánku, ale vstať a ísť do inej miestnosti. Je tiež dôležité, aby ste počas dňa nepočuli.
3. Relaxačné metódy. Rôzne relaxačné techniky vrátane biologickej spätnej väzby, meditácie, hlbokých svalových relaxačných techník umožňujú dosiahnuť relaxáciu, čo je obzvlášť dôležité v situáciách zvýšeného stresu. Je dôležité naučiť pacienta metódy relaxácie, s ktorými môže rýchlejšie zaspávať.
4. Kognitívna liečba. Hoci sa pôvodne vyvinula metóda kognitívnej terapie na liečbu depresie, môže byť užitočná u pacientov s poruchami spánku. Mnohí pacienti s poruchami spánku majú tendenciu k katastrofickému vnímaniu symptómov, čo môže prispieť k chronickej nespavosti. Identifikácia negatívnych nápadov spojených s ochorením a rozvoj racionálnejšieho postoja k nemu môže výrazne zlepšiť stav pacientov.
5. Obmedzenie terapie spánku. Nedávno vyvinutá metóda, ktorá obmedzuje čas strávený v posteli v noci (napríklad od 1.00 do 6.00 hod.). Keď vstane z postele o 6.00 hod., Pacient sa každým spôsobom vyhýba spánku počas dňa, bez ohľadu na to, koľko sa mu podarilo spať predošlú noc, a ide do postele najskôr po 1.00. Tak, postupne hromadiť nedostatok spánku, vďaka ktorému v priebehu času pacient usnie rýchlejšie a jeho spánok sa stáva silnejším. Po dosiahnutí udržateľného zlepšenia sa dĺžka pobytu v posteli postupne zvyšuje. Táto metóda, ktorá je pomerne rigidná vo vzťahu k pacientom, často prináša dobré výsledky.
6. Psychoterapia. Mnoho ľudí má nespavosť kvôli vážnym psychosociálnym alebo osobným problémom. V týchto prípadoch by mal byť pacient odkázaný na špecialistu na psychoterapiu. Ak neschopnosť identifikovať a účinne vyriešiť svoje psychologické problémy, človek je odsúdený na recidívu porúch spánku.

Je dôležité, aby lekár mal predstavu o rôznych metódach liečby nespavosti bez liečby. Bolo zverejnené množstvo populárnych kníh o týchto metódach. V niektorých prípadoch je vhodné odkázať pacientov na psychoterapeutov alebo somnológov, ktorí sú dobre orientovaní v iných metódach liečenia porúch spánku.