Porucha spánku - liečba

Liečba nespavosti

Nespavosť je príznakom poruchy spánku, ktorá môže byť prejavom rôznych ochorení. Preto by prvým krokom k liečbe nespavosti malo byť vytrvalé hľadanie príčiny poruchy spánku. Iba stanovením príčiny nespavosti je možné vyvinúť účinnú stratégiu jej liečby. Keďže príčiny sú rôzne, liečba sa môže výrazne líšiť. V niektorých prípadoch pacienti v prvom rade potrebujú pomoc pri zvládaní stresu – to môže vyžadovať konzultáciu s psychoterapeutom alebo psychológom. V prípadoch, keď je porucha spánku spôsobená zlými návykmi alebo nesprávnym konaním pacientov, je dôležité presvedčiť ich, aby dodržiavali pravidlá spánkovej hygieny. Ak sú poruchy spánku spojené so somatickým alebo neurologickým ochorením, zneužívaním psychoaktívnych látok, užívaním drog, potom je náprava týchto stavov najúčinnejším spôsobom normalizácie spánku.

Nespavosť sa často vyvíja na pozadí duševných porúch, predovšetkým depresie. Ak je pacientovi diagnostikovaná závažná depresia, vždy je starostlivo vyšetrený na nespavosť. Napríklad v Hamiltonovej stupnici hodnotenia depresie, ktorá sa často používa na hodnotenie závažnosti depresie, sú 3 z 21 položiek venované poruchám spánku. Hodnotia ťažkosti so zaspávaním, prebúdzanie sa uprostred noci a predčasné ranné prebúdzanie. Na druhej strane by sa u pacienta s nespavosťou mala vždy vylúčiť depresia. Všeobecne sa verí, že s poklesom depresie sa zlepšuje aj spánok. Hoci tento vzorec podporujú klinické skúsenosti, existuje len veľmi málo špeciálnych štúdií, ktoré by hodnotili zmeny v spánku na pozadí poklesu depresie. Nedávna štúdia, v ktorej boli pacienti s depresiou liečení interpersonálnou psychoterapiou (bez použitia liekov), ukázala, že pokles závažnosti depresie bol sprevádzaný zhoršením niektorých ukazovateľov spánku - napríklad stupňa jeho fragmentácie a delta aktivity v pomalom spánku. Okrem toho sa zistilo, že nízka delta aktivita v pomalom spánku u pacientov, ktorí dosiahli remisiu, bola spojená s vyšším rizikom relapsu. Tieto údaje naznačujú, že pri posudzovaní stavu pacientov by sa mal zohľadniť vzťah medzi fyziológiou spánku a depresiou.

V posledných rokoch sa objavil pomerne veľký počet nových antidepresív. Hoci ich účinnosť je porovnateľná, výrazne sa líšia v mnohých farmakologických vlastnostiach. Ich mechanizmus účinku je spojený s vplyvom na rôzne neurotransmiterové systémy centrálneho nervového systému, predovšetkým noradrenergné, serotonergné a dopaminergné. Väčšina antidepresív mení aktivitu jedného alebo viacerých z týchto systémov a blokuje spätné vychytávanie mediátora presynaptickými zakončeniami.

Jednou z vlastností, ktorými sa antidepresíva od seba výrazne líšia, je selektivita. Niektoré antidepresíva (napríklad tricyklické) majú široký farmakologický profil, blokujú rôzne typy receptorov v mozgu - histamínové (H1), muskarínové cholinergné receptory, alfa-adrenergné receptory. Vedľajšie účinky tricyklických antidepresív sa často vysvetľujú neselektívnymi účinkami na mnohé typy receptorov. Napríklad lieky ako amitriptylín a doxepín majú výrazný sedatívny účinok, ktorý sa aspoň čiastočne vysvetľuje ich schopnosťou blokovať histamínové H1 receptory. Tricyklické antidepresíva so sedatívnym účinkom sa často odporúčajú pacientom trpiacim depresiou a nespavosťou. Niektoré štúdie ukázali, že tieto lieky skracujú latentné obdobie spánku a znižujú stupeň jeho fragmentácie.

Iné antidepresíva sú selektívnejšie a ovplyvňujú prevažne iba jeden neurotransmiterový systém. Príkladom sú selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI), ako je fluoxetín. Nespavosť je jedným z najčastejších vedľajších účinkov SSRI, vyskytuje sa v 20 – 25 % prípadov. Niekoľko štúdií zahŕňajúcich užívanie PSG preukázalo nepriaznivý účinok SSRI na spánok: počas ich užívania sa zaznamenalo zníženie účinnosti spánku a zvýšenie počtu úplných alebo čiastočných prebudení. Predpokladá sa, že účinok SSRI na spánok je sprostredkovaný zvýšenou stimuláciou serotonínových 5-HT2 receptorov. Tento názor podporuje skutočnosť, že dve antidepresíva, nefazodón a mirtazapín, ktoré zlepšujú spánok, podľa predklinických štúdií účinne blokujú 5-HT2 receptory. O účinku mirtazapínu na spánok je známe relatívne málo. Účinok nefazodónu na spánok bol však študovaný dostatočne podrobne – u zdravých ľudí aj u pacientov s depresiou. V jednej štúdii sa uskutočnila porovnávacia štúdia účinkov nefazodónu a fluoxetínu u pacientov s depresiou a poruchami spánku. Účinok liekov na spánok sa hodnotil pomocou PSG. Oba lieky viedli k významnému a porovnateľnému zníženiu depresívnych symptómov, ale ich účinky na spánok boli odlišné. Pacienti užívajúci fluoxetín vykazovali nižšiu účinnosť spánku a vyšší počet prebudení ako pacienti užívajúci nefazodón.

Tieto výsledky ukazujú, že rôzne antidepresíva ovplyvňujú fyziológiu spánku odlišne, napriek tomu, že majú približne rovnaké antidepresívne účinky. Pri výbere lieku na liečbu pacienta s depresiou a nespavosťou by sa mal zohľadniť jeho vplyv na architektúru spánku. Mnohí klinickí lekári uprednostňujú kombináciu antidepresíva s aktivačným účinkom (napr. fluoxetín) s hypnotikom u pacientov s depresiou a nespavosťou. Hoci je táto prax rozšírená a podporovaná mnohými odborníkmi, jej účinnosť a bezpečnosť neboli skúmané v kontrolovaných štúdiách s použitím objektívnych metód hodnotenia, ako je PSG. V praxi sa často používa kombinácia trazodónu, antidepresíva s výrazným sedatívnym účinkom (zvyčajne vo veľmi nízkych dávkach), s aktivačným liekom, ako je fluoxetín. Napriek popularite tejto kombinácie a presvedčeniu mnohých klinických lekárov o jej účinnosti neexistujú žiadne údaje, ktoré by preukázali účinnosť takejto stratégie.

Liečba nespavosti liekmi

Pre mnohých pacientov s nespavosťou sú lieky nevyhnutnou, ak nie povinnou, súčasťou liečby. V posledných desaťročiach sa na liečbu nespavosti používali rôzne lieky. V minulosti sa pri liečbe nespavosti obzvlášť široko používali barbituráty (napr. sekobarbital) alebo barbiturátom podobné hypnotiká, ako je chloralhydrát. V súčasnosti sa používajú zriedkavo kvôli častým vedľajším účinkom, vysokému riziku liekovej závislosti a abstinenčným príznakom pri dlhodobom užívaní.

V súčasnosti sa na liečbu nespavosti často používajú sedatívne antidepresíva, ako je amitriptylín a trazodón. Účinnosť týchto liekov pri liečbe kombinácie depresie a nespavosti je nepochybná. Mnoho lekárov však predpisuje sedatívne antidepresíva v relatívne malých dávkach pacientom s nespavosťou, ktorí depresiou netrpia. Táto prax sa prinajmenšom čiastočne vysvetľuje snahou vyhnúť sa dlhodobému užívaniu liekov na spanie, ktoré je spojené s rizikom závislosti a abstinenčného syndrómu. Ako ukazujú klinické skúsenosti, nízke dávky antidepresív skutočne spôsobujú u mnohých pacientov s chronickou nespavosťou zlepšenie symptómov. Táto účinnosť a bezpečnosť tejto liečebnej metódy nebola v klinických štúdiách preukázaná. Treba tiež vziať do úvahy, že táto trieda liekov môže spôsobiť závažné vedľajšie účinky, hoci pri nízkych dávkach sú menej časté.

Benzodiazepíny

V súčasnosti sú najpoužívanejšími liekmi na liečbu nespavosti benzodiazepíny, vrátane triazolamu, temazepamu, kvazepamu, estazolamu, flurazepamu a imidazopyridínového derivátu zolpidemu.

Benzodiazepínové hypnotiká sa líšia predovšetkým rýchlosťou účinku (rýchlosťou nástupu účinku), polčasom rozpadu a počtom aktívnych metabolitov. Spomedzi benzodiazepínových hypnotík majú triazolam, estazolam a flurazepam rýchlejší účinok. Temazepam účinkuje pomaly; kvazepam zaujíma medziľahlé miesto. V niektorých prípadoch je znalosť tejto vlastnosti liekov dôležitá pre výber liečby. Napríklad, ak má pacient problémy so zaspávaním, liek s rýchlym účinkom bude účinnejší. Pacient musí byť informovaný o rýchlosti účinku lieku. Pacient by mal užiť liek s rýchlym účinkom krátko pred spaním; ak ho užije príliš skoro, vystavuje sa riziku pádu alebo iných nehôd.

Trvanie účinku lieku je určené trvaním polčasu eliminácie a prítomnosťou aktívnych metabolitov. Schopnosť liekov udržiavať spánok a pravdepodobnosť niektorých vedľajších účinkov závisí od týchto ukazovateľov. Benzodiazepíny sa zvyčajne delia na krátkodobo pôsobiace lieky (T1/2 nie viac ako 5 hodín), stredne dlhodobo (stredne dlhodobo) pôsobiace lieky (T1/2 od 6 do 24 hodín) a dlhodobo pôsobiace lieky (T1/2 viac ako 24 hodín). Podľa tejto klasifikácie sa triazolam klasifikuje ako krátkodobo pôsobiace lieky, estazolam a temazepam sa klasifikujú ako stredne dlhodobo pôsobiace lieky, flurazepam a kvazepam sa klasifikujú ako dlhodobo pôsobiace lieky. Trvanie účinku však závisí aj od aktívnych metabolitov. Napríklad kvazepam a flurazepam sa klasifikujú ako dlhodobo pôsobiace lieky, berúc do úvahy polčas eliminácie primárnych látok, a ich aktívne metabolity majú ešte dlhší polčas eliminácie. Z tohto dôvodu sa oba lieky môžu pri opakovanom užívaní hromadiť v tele.

Krátkodobo a dlhodobo pôsobiace benzodiazepíny majú množstvo vlastností, ktoré by sa mali brať do úvahy pri liečbe nespavosti. Krátkodobo pôsobiace benzodiazepíny sa teda nevyznačujú fenoménom následného účinku, ktorý sa môže prejaviť dennou ospalosťou, spomalením psychomotorických reakcií, zhoršením pamäti a iných kognitívnych funkcií. Okrem toho pri opakovanom užívaní prakticky nemajú tendenciu kumulovať sa. Medzi nevýhody krátkodobo pôsobiacich liekov patrí nízka účinnosť pri poruchách udržiavania spánku (časté nočné prebúdzanie, predčasné ranné prebúdzanie), ako aj možnosť vzniku tolerancie a rebound insomnie. Dlhodobo pôsobiace lieky sú účinné pri poruchách udržiavania spánku, majú anxiolytický účinok počas dňa. Pri ich užívaní je nižšie riziko vzniku tolerancie a rebound insomnie. Nevýhodami dlhodobo pôsobiacich liekov sú v prvom rade možnosť vzniku dennej ospalosti, zhoršenie pamäti, iných kognitívnych a psychomotorických funkcií, ako aj riziko kumulácie pri opakovanom užívaní.

Účinnosť a bezpečnosť benzodiazepínov schválených na použitie pri nespavosti boli podrobne študované v prospektívnych kontrolovaných klinických štúdiách s použitím PSG. Klinické štúdie preukázali, že benzodiazepíny zlepšujú kvalitu spánku, čo sa prejavuje skrátením latentného obdobia spánku a znížením počtu prebudení počas noci. V dôsledku toho sa pacient cíti oddýchnutejší a bdelejší. Medzi vedľajšie účinky patrí najmä denná ospalosť, zhoršenie pamäti, iných kognitívnych a psychomotorických funkcií, závraty a rebound insomnia. Pravdepodobnosť vedľajších účinkov závisela od farmakologických vlastností lieku, predovšetkým od polčasu eliminácie a schopnosti tvoriť aktívne metabolity.

Podľa PSG benzodiazepíny skrátili latenciu zaspávania, znížili stupeň fragmentácie spánku, čím sa znížil počet úplných alebo čiastočných prebudení a trvanie bdelosti po zaspaní a zvýšila sa účinnosť spánku. Na pozadí liečby benzodiazepínmi bolo zaznamenaných niekoľko zmien vo fyziológii a architektúre spánku. Napríklad v štádiu II EEG odhalilo významné zvýšenie zastúpenia spánkových vretienok, ale klinický význam tohto účinku nie je známy. Pri dlhodobom užívaní benzodiazepínov sa zaznamenalo potlačenie pomalovlnného spánku a REM spánku, ale nie je známe, či to má nejaké nežiaduce účinky.

Rebound insomnia sa vyskytuje s rôznou frekvenciou po náhlom ukončení chronického užívania benzodiazepínov. Tento jav bol dobre študovaný pomocou PSG. Rebound insomnia sa vyskytuje oveľa častejšie po ukončení užívania krátkodobo pôsobiacich benzodiazepínov ako dlhodobo pôsobiacich látok. Táto komplikácia má dôležité klinické dôsledky. Pacient trpiaci ťažkou nespavosťou si preto pravdepodobne všimne zlepšenie pri užívaní benzodiazepínu. Pri dlhodobom užívaní sa časom vyvinie určitá tolerancia na liek, ale celková kvalita spánku bude stále lepšia ako pred liečbou. Ak pacient náhle prestane užívať liek alebo bezmyšlienkovite vynechá dávku, objaví sa rebound insomnia (najmä ak pacient užíval krátkodobo pôsobiaci benzodiazepín). Hoci ide o farmakologicky vyvolanú reakciu, pacient sa domnieva, že ide o exacerbáciu samotného ochorenia v dôsledku nedostatočnej liečby. Po opätovnom zavedení benzodiazepínu pacient pociťuje takmer okamžité zlepšenie. Hoci nástup nespavosti bol iba reakciou na vysadenie lieku, pacient dospeje k záveru, že musí liek užívať nepretržite, aby si udržal dobrý spánok. Takýto vývoj udalostí posilňuje pacientovo presvedčenie, že dlhodobé užívanie liekov na spanie je nevyhnutné. V tejto súvislosti by mali byť pacienti upozornení na možnosť návratu nespavosti, ak sa dávka vynechá, a mali by byť upozornení na postupné vysadzovanie lieku počas 3 – 4 týždňov, ako aj na určité psychologické techniky na zmiernenie nepohodlia, ak sa objaví návrat nespavosti.

Pacientov treba tiež upozorniť na nebezpečenstvo kombinovania benzodiazepínov s alkoholom, ktoré môže viesť k závažnej respiračnej depresii a môže byť smrteľné. Benzodiazepínom sa treba vyhýbať alebo ich používať s mimoriadnou opatrnosťou u pacientov s obštrukčnou spánkovou apnoe, pretože tieto lieky tlmia dýchacie centrum a zvyšujú svalovú atóniu počas spánku, čím sa zvyšuje stupeň obštrukcie dýchacích ciest. Benzodiazepíny by sa mali používať s opatrnosťou aj u starších ľudí, ktorí majú v noci často prerušovaný spánok. Ak užívajú benzodiazepín pred spaním, môžu sa po prebudení uprostred noci na toaletu prepadnúť, pretože liek spôsobuje zmätenosť, dezorientáciu a závraty. Okrem toho starší ľudia často užívajú viacero liekov, čo umožňuje interakcie medzi benzodiazepínmi a inými liekmi. V prvom rade treba zvážiť možnosť interakcie benzodiazepínov s blokátormi histamínových H1 a H2 receptorov a inými psychotropnými liekmi. Napríklad antidepresívum nefazodón, ktoré sa metabolizuje pečeňovým mikrozomálnym enzýmom CYP2 D-4, môže interagovať s triazolobenzodiazepínmi (vrátane triazolamu, ktorý sa metabolizuje rovnakým enzýmom).

Benzodiazepíny pôsobia na množstvo miest nazývaných benzodiazepínové receptory. Benzodiazepínový receptor je súčasťou receptora GABA. GABA je makromolekulárny receptorový komplex obsahujúci miesta, ktoré viažu iné neuroaktívne látky vrátane etanolu, barbiturátov a kŕčového pikrotoxínu. Stimulácia receptora GABA zvyšuje prítok chloridových iónov do bunky, čo vedie k hyperpolarizácii bunkovej membrány – tento mechanizmus sprostredkováva inhibičný účinok GABA. Stimulácia väzbového miesta benzodiazepínu zvyšuje odpoveď na GABA, čo vedie k väčšej hyperpolarizácii v prítomnosti fixného množstva GABA. V neprítomnosti GABA alebo s inaktiváciou receptora GABA stimulácia benzodiazepínového receptora nespôsobí fyziologickú odpoveď.

GABA-A receptor sa skladá z piatich jednotlivých podjednotiek. Môžu byť kombinované rôznymi spôsobmi, čo určuje variabilitu populácie GABA-A receptorov a podľa toho aj benzodiazepínových receptorov. Z farmakologického hľadiska existuje niekoľko typov benzodiazepínových receptorov. Benzodiazepínové receptory 1. typu sú teda lokalizované hlavne v mozgu a zrejme sprostredkovávajú anxiolytické a hypnotické účinky benzodiazepínov. Benzodiazepínové receptory 2. typu sú koncentrované v mieche a poskytujú svalovo-relaxačný účinok. Benzodiazepínové receptory 3. typu (periférny typ receptora) sa nachádzajú v mozgu aj v periférnych tkanivách; či poskytujú nejaký aspekt psychotropného účinku benzodiazepínov alebo nie, zostáva nejasné.

Benzodiazepíny sú schopné u zástupcov rôznych biologických druhov vyvolať celý rad behaviorálnych účinkov vrátane sedatívneho účinku závislého od dávky, čo umožnilo ich použitie ako hypnotík. Benzodiazepíny sa už mnoho rokov používajú aj ako anxiolytiká – tento účinok bol predpovedaný v laboratórnom stresovom modeli, ktorý preukázal antikonfliktný účinok týchto liekov. Okrem toho majú benzodiazepíny antikonvulzívne a svalovo-relaxačné účinky, ktoré sa využívajú aj v klinickej praxi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nebenzodiazepínové hypnotiká

Hoci niektoré nové hypnotiká sa štrukturálne líšia od benzodiazepínov, tiež pôsobia prostredníctvom benzodiazepínových receptorov. Zároveň existujú určité rozdiely v mechanizme účinku benzodiazepínových a nebenzodiazepínových hypnotík. Zatiaľ čo benzodiazepíny sa viažu prakticky na všetky typy benzodiazepínových receptorov v mozgu, nebenzodiazepínové hypnotiká selektívne interagujú iba s receptormi typu 1. To má dôležitý fyziologický a klinický význam. Zatiaľ čo benzodiazepíny spôsobujú porovnateľné sedatívne a svalovo-relaxačné účinky s minimálnou svalovou relaxáciou, nebenzodiazepínové receptory (napr. zolpidem) majú sedatívny účinok, ktorý výrazne prevyšuje svalovo-relaxačný účinok. Okrem toho nebenzodiazepínové receptory spôsobujú menej vedľajších účinkov ako benzodiazepíny. Selektivita účinku zolpidemu sa však, ako ukazujú experimentálne štúdie, prejavuje iba pri nízkych dávkach a mizne pri použití vysokých dávok.

Klinické štúdie zolpidemu, zaleplónu a zopiklónu ukázali, že skracujú latentnú periódu spánku a v menšej miere znižujú stupeň jeho fragmentácie. Vyznačujú sa rýchlym nástupom účinku, relatívne krátkym polčasom rozpadu (pre zolpidem približne 2,5 hodiny) a absenciou aktívnych metabolitov. Na rozdiel od benzodiazepínov zolpidem a zaleplón minimálne potláčajú pomalovlnný a REM spánok, hoci údaje o tejto otázke sú do istej miery protichodné.

Riziko rebound insomnie po ukončení liečby zolpidemom a zaleplonom je veľmi nízke. V jednej štúdii boli pacienti s insomniou liečení buď triazolamom, alebo zolpidemom počas 4 týždňov a potom prešli na placebo. Pacienti užívajúci triazolam mali po prechode na placebo viac rebound insomnie ako pacienti užívajúci zolpidem. Na vyhodnotenie schopnosti nebenzodiazepínových hypnotík znižovať rebound insomniu sú potrebné ďalšie kontrolované štúdie.

Hoci nebenzodiazepínové hypnotiká významne zlepšujú nástup spánku, sú menej účinné ako benzodiazepíny pri udržiavaní spánku a skorom rannom prebúdzaní. Je menej pravdepodobné, že spôsobia následky ako benzodiazepíny, čiastočne kvôli ich kratšiemu polčasu rozpadu. Menej interagujú s alkoholom a u pacientov s obštrukčnou spánkovou apnoe tlmia dýchanie. Na potvrdenie týchto sľubných predbežných výsledkov sú však potrebné ďalšie štúdie.

Znalosť farmakologických vlastností rôznych liekov na spanie pomáha vybrať si najúčinnejší a najbezpečnejší liek.

Barbituráty

Niektoré barbituráty, najmä tie so stredným a dlhým trvaním (napr. sekobarbital a amobarbital), sa stále používajú na nespavosť. Vďaka svojmu sedatívnemu účinku skracujú latentnú dobu spánku a znižujú jeho fragmentáciu. Väčšina somnológov však odporúča ich predpisovanie vo výnimočne zriedkavých prípadoch kvôli vysokému riziku vedľajších účinkov. Významnými nevýhodami barbiturátov sú: vysoká pravdepodobnosť vzniku tolerancie a fyzickej závislosti, závažný abstinenčný syndróm pri náhlom vysadení lieku, možnosť hlbokého útlmu dýchacieho centra pri kombinácii s alkoholom a smrť v prípade predávkovania.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Antihistaminiká

Difenhydramín a iné antihistaminiká sa široko používajú na liečbu nespavosti. Mnohé voľnopredajné lieky na spanie obsahujú antihistaminikum ako hlavnú účinnú látku. Sedatívne antihistaminiká môžu byť pri nespavosti skutočne užitočné, ale len niekoľko klinických štúdií preukázalo ich miernu účinnosť pri tomto stave. Tolerancia na hypnotické účinky antihistaminík sa však často vyvinie, niekedy v priebehu niekoľkých dní. Okrem toho môžu spôsobiť závažné vedľajšie účinky vrátane paradoxného vzrušenia a anticholinergných účinkov. Toto je problém najmä u starších pacientov, ktorí často užívajú iné anticholinergné lieky.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Neuroleptiká

Množstvo neuroleptík (napríklad chlórpromazín) má výrazný sedatívny účinok. Neuroleptiká so sedatívnym účinkom sú indikované najmä pri poruchách spánku u pacientov s aktívnou psychózou a ťažkým nepokojom. Vzhľadom na riziko závažných vedľajších účinkov vrátane tardívnej dyskinézy sa však ich použitie v každodennej praxi na liečbu nespavosti neodporúča.

Tryptofán

Tryptofán je esenciálna aminokyselina, prekurzor serotonínu. Keďže serotonín sa podieľa na regulácii spánku vrátane fázy zaspávania, predpokladá sa, že tryptofán môže byť užitočný ako hypnotikum. Záujem o tryptofán sa zvýšil najmä po experimentálnych štúdiách, ktoré ukázali, že podávanie veľkých dávok tryptofánu zvyšuje koncentráciu serotonínu v mozgu. Príjem tryptofánu by teda mohol zvýšiť aktivitu serotonergných systémov v mozgu a spôsobiť hypnotický účinok. Niekoľko klinických štúdií potvrdilo mierny hypnotický účinok tryptofánu, ktorý sa prejavuje najmä skrátením latencie spánku. Pred niekoľkými rokmi však boli štúdie v Spojených štátoch zastavené po hláseniach o vývoji niektorých závažných vedľajších účinkov na pozadí príjmu tryptofánu, vrátane eozinofílie a myalgie, a vyskytli sa aj prípady s fatálnym koncom. Neskôr sa zistilo, že tieto vedľajšie účinky boli spôsobené nečistotou v lieku, a nie samotnou aminokyselinou. Po tomto príbehu sa však tryptofán v Spojených štátoch prakticky nepoužíva, hoci v niektorých európskych krajinách sa stále používa v obmedzenom rozsahu na liečbu nespavosti.

Melatonín

Melatonín získal popularitu ako nová a účinná liečba nespavosti vďaka mediálnej reklame. Doteraz však len malý počet štúdií hodnotil jeho účinnosť a bezpečnosť. Asi najpôsobivejšie výsledky sa dosiahli s melatonínom pri liečbe nespavosti u starších ľudí. Keďže melatonín je doplnok stravy, často ho používajú pacienti, ktorí neabsolvovali dostatočné testovanie. Účinnosť a bezpečnosť melatonínu ešte nebola preukázaná v rozsiahlejších klinických štúdiách. Treba poznamenať, že keďže liek je dostupný voľne, niektorí pacienti môžu užívať vyššie dávky ako tie, ktoré boli testované v kontrolovaných štúdiách.

Liečba chronickej nespavosti

Hoci odborníci vo všeobecnosti odporúčajú užívať tabletky na spanie len obmedzený čas, zvyčajne nie dlhšie ako 3 – 4 týždne, nespavosť je často chronická. Preto sa po vysadení tabletiek na spanie u mnohých pacientov príznaky nespavosti nevyhnutne vracajú, aj keď sa okrem toho používajú aj nefarmakologické liečebné postupy.

Ak pacient pokračuje v užívaní liekov na spanie, účinnosť lieku sa časom znižuje, prejavuje sa jeho vplyv na fyziologické mechanizmy spánku, čo vedie k zníženiu kvality spánku. Tento druh obáv vznikol v súvislosti s výsledkami štúdie benzodiazepínov: u niektorých pacientov sa vyvinula tolerancia alebo fyzická závislosť od týchto liekov, rebound insomnia a ďalšie prejavy abstinenčného syndrómu.

Samozrejme, dlhodobé užívanie liekov na spanie je spojené s určitým rizikom. Lekár však čelí skutočnému problému: ako pomôcť pacientovi s chronickou nespavosťou, ktorý v dôsledku porúch spánku pociťuje vážne emocionálne poruchy, znižuje pracovnú kapacitu atď. Navyše, chronické poruchy spánku sú sprevádzané zvýšenou úmrtnosťou. V tejto súvislosti je potrebné zvážiť výhody a nevýhody konkrétnej liečebnej metódy u každého pacienta, aby sa vypracoval najoptimálnejší terapeutický plán. Je potrebné pacienta podrobne informovať o nebezpečenstvách spojených s užívaním liekov na spanie a o tom, ako sa im vyhnúť. V prvom rade je potrebné upozorniť, že užívanie lieku nemôžete náhle prestať alebo vynechať. Nefarmakologické metódy liečby by sa mali používať čo najviac.

O bezpečnosti a účinnosti dlhodobých liekov na spanie existujú len obmedzené údaje, ale niektoré z nich sú povzbudivé.

V jednej štúdii dostávali pacienti s nespavosťou zolpidem počas 360 dní. Účinnosť lieku sa počas štúdie neznížila a vedľajšie účinky, ak sa nejaké vyskytli, boli vo všeobecnosti mierne. Na vypracovanie optimálnych odporúčaní pre používanie liekov na spanie u pacientov s chronickou nespavosťou je potrebný ďalší výskum účinnosti a bezpečnosti dlhodobej liečby.

Liečba iných porúch spánku

Liečba nadmernej dennej ospalosti

Nadmerná denná ospalosť môže byť prejavom obštrukčnej spánkovej apnoe, narkolepsie, idiopatickej hypersomnie alebo dôsledkom narušeného nočného spánku či spánkovej deprivácie (bez ohľadu na príčinu).

Obštrukčná spánková apnoe

Obštrukčná spánková apnoe je dôležitým problémom verejného zdravia, ale farmakologická liečba mala malý vplyv. Na liečbu obštrukčnej spánkovej apnoe boli v rôznych obdobiach navrhnuté acetazolamid, nikotín, strychnín, medroxyprogesterón a niektoré antidepresíva, najmä protriptylín. Medroxyprogesterón bol považovaný za užitočný vďaka svojmu stimulačnému účinku na dýchacie centrum. Antidepresíva (ako je protriptylín) môžu byť užitočné vďaka svojmu supresívnemu účinku na REM spánok, počas ktorého sa vyskytuje väčšina apnoických epizód.

Výsledky klinických skúšok týchto látok pri obštrukčnej spánkovej apnoe boli, žiaľ, sklamaním. Najčastejšie používanými metódami liečby tohto stavu sú dnes pozičná terapia (pacient sa naučí, ako sa vyhnúť ležaniu na chrbte počas spánku), intraorálne zariadenia (vrátane tých, ktoré zabraňujú zapadnutiu jazyka), chirurgické zákroky (napr. tonzilektómia, adenoidektómia, tracheostómia, uveopalatofaryngoplastika) a zariadenia na vytváranie kontinuálneho pozitívneho tlaku v horných dýchacích cestách. Druhá metóda sa používa obzvlášť široko a často sa považuje za metódu voľby pri obštrukčnej spánkovej apnoe.

Základný výskum patofyziológie porúch dýchania počas spánku sa zameral na úlohu rôznych neurotransmiterových systémov v regulácii svalovej aktivity horných dýchacích ciest. Ukázalo sa, že serotonergné neuróny v kaudálnom jadre raphe premietajú do motorických neurónov, ktoré riadia svalovú aktivitu horných dýchacích ciest. Farmakologické látky, ktoré cielia na tieto serotonergné dráhy, by mohli zlepšiť účinnosť liečby spánkového apnoe.

Narkolepsia

Narkolepsia je ochorenie charakterizované zvýšenou dennou ospalosťou, sprevádzanou kataplexiou a ďalšími charakteristickými príznakmi. Jej liečba je založená najmä na užívaní psychostimulancií v kombinácii s liekmi, ktoré zlepšujú nočný spánok, ktorý je pri narkolepsii často narušený. V niektorých prípadoch sa pacientom odporúča, aby si počas dňa robili krátke prestávky na spánok. Je dôležité s pacientmi prediskutovať otázky týkajúce sa schopnosti viesť vozidlo, ako aj problémy vznikajúce v súvislosti s ochorením v práci alebo v škole.

Pri narkolepsii sa obzvlášť často používajú psychostimulanciá dextroamfetamín, metylfenidát, pemolín alebo antidepresíva s aktivačným účinkom, ako je protriptylín a fluoxetín. Psychostimulanciá korigujú najmä dennú ospalosť a záchvaty spánku, ale majú malý vplyv na kataplexiu. Antidepresíva znižujú prejavy kataplexie, ale sú oveľa menej účinné vo vzťahu k dennej ospalosti.

Hoci psychostimulanciá majú pri narkolepsii významný terapeutický účinok, v mnohých prípadoch uľahčujú život pacientom a zlepšujú ich kvalitu života, užívanie týchto liekov naráža na množstvo významných obmedzení. Môžu nepriaznivo ovplyvniť kardiovaskulárny systém, prispievať k zrýchleniu srdcovej frekvencie a zvýšeniu krvného tlaku a môžu spôsobiť nespavosť, úzkosť, agitáciu, nepokoj a menej často aj iné duševné poruchy. Okrem toho pri ich dlhodobom užívaní existuje riziko vzniku tolerancie a závislosti a pri náhlom ukončení ich užívania je možný výrazný abstinenčný syndróm. Aby sa zabránilo vzniku tolerancie, odporúča sa pravidelne (napríklad každé 2-3 mesiace) znižovať dávku psychostimulancia alebo ho úplne vysadiť a dohodnúť si drogovú prázdniny.

Problémy spojené s dlhodobým užívaním psychostimulancií nás nútia hľadať nové prostriedky na liečbu narkolepsie. V posledných rokoch sa modafinil čoraz viac používa na liečbu narkolepsie. Kontrolované štúdie preukázali, že modafinil účinne znižuje dennú ospalosť, ale nemá významný vplyv na kataplexiu. Preto môže byť modafinil liekom voľby u pacientov s ťažkou dennou ospalosťou, ale relatívne miernou kataplexiou. V prípadoch, keď majú pacienti aj závažné prejavy kataplexie, sa sľubne javí kombinácia modafinilu a protriptylínu, ktorá je účinná pri kataplexii. Na posúdenie účinnosti a bezpečnosti takejto kombinácie sú však potrebné klinické štúdie.

Modafinil má zjavné výhody oproti iným psychostimulantom vďaka svojmu priaznivejšiemu profilu vedľajších účinkov. Pri jeho užívaní sa najčastejšie pozorujú bolesti hlavy a nevoľnosť; zároveň sú vedľajšie účinky z kardiovaskulárneho systému a agitácia oveľa menej časté; okrem toho je nižšie riziko vzniku tolerancie, závislosti a abstinenčného syndrómu.

Predpokladá sa, že účinok psychostimulancií (ako je amfetamín a metylfenidát) sa vysvetľuje zvýšeným uvoľňovaním norepinefrínu a dopamínu v tých oblastiach mozgu, ktoré sa podieľajú na udržiavaní bdelosti, takzvaných „centrách prebúdzania“. Riziko vzniku drogovej závislosti môže byť spojené so zvýšenou dopaminergnou aktivitou. Predklinické štúdie ukázali, že modafinil aktivuje „centrá prebúdzania“ bez významného ovplyvnenia katecholaminergných neurotransmiterových systémov. To môže vysvetľovať nízke riziko vzniku drogovej závislosti. Základný mechanizmus účinku modafinilu zostáva neznámy.

Periodické pohyby končatín počas spánku. Prevalencia periodických pohybov končatín počas spánku sa s vekom výrazne zvyšuje a je najvyššia u starších ľudí. Tento stav je často spojený so syndrómom nepokojných nôh.

Periodické pohyby končatín môžu viesť k fragmentácii spánku, ktorá sa zvyčajne prejavuje sťažnosťami pacientov na nespavosť, nepokojný spánok a dennú ospalosť.

Na zníženie periodických pohybov končatín počas spánku sa s rôznym úspechom používa niekoľko liekov. Najčastejšie používaným liekom je dlhodobo pôsobiaci benzodiazepín, ako je klonazepam. Klinické štúdie účinnosti benzodiazepínov pri periodických pohyboch končatín počas spánku priniesli zmiešané výsledky. Ukázalo sa však, že klonazepam znižuje počet prebudení, zlepšuje kvalitu spánku (na základe subjektívnych pocitov) a znižuje dennú ospalosť. Keďže samotné benzodiazepíny môžu spôsobiť dennú ospalosť, je dôležité zabezpečiť, aby vedľajšie účinky neprevažovali nad potenciálnymi prínosmi liečby.

Ďalším smerom farmakologickej liečby periodických pohybov končatín je použitie dopaminergných liekov, ako je L-DOPA alebo agonisty dopamínových receptorov (bromokriptín, pramipexol, ropinirol). Množstvo štúdií preukázalo, že tieto lieky znižujú periodické pohyby končatín počas spánku a zmierňujú prejavy syndrómu nepokojných nôh. Pri ich užívaní sa však môžu na druhý deň po užití lieku vyvinúť rebound príznaky vo forme úzkosti, agitácie a nespavosti. Zriedkavo sa u pacientov počas užívania L-DOPA vyvinú psychotické príznaky.

Opioidy sa používajú aj na liečbu periodických pohybov končatín počas spánku. Bolo hlásené, že opioidy znižujú periodické pohyby končatín počas spánku a syndróm nepokojných nôh. Keďže však nesú riziko zneužívania a závislosti, mali by sa používať s opatrnosťou a len vtedy, keď zlyhali benzodiazepíny, L-DOPA alebo agonisty dopamínových receptorov.

Poruchy spánkového správania

Počas spánku sa môže epizodicky objaviť alebo zintenzívniť množstvo autonómnych alebo behaviorálnych zmien. Termín „parasomnie“ sa používa na opis psychomotorických javov špecificky spojených s rôznymi fázami spánku. Medzi parasomnie, ktoré sa vyskytujú počas fázy pomalého spánku, patrí námesačnosť (somnambulizmus) a nočné terory. Porucha správania v REM spánku, ako už názov napovedá, zahŕňa určité činy, niekedy násilné a agresívne, ktoré sa vyskytujú počas REM spánku a často odrážajú obsah snov. Tieto stavy je potrebné odlišovať od nočných epileptických záchvatov. Diferenciálna diagnostika je často nemožná bez PSG, ktorá dokáže odhaliť epileptickú aktivitu u pacientov so záchvatmi.

Tak ako pri iných poruchách spánku, aj liečba porúch spánkového správania je účinnejšia, ak je známa ich príčina. U pacientov s nočnými epileptickými záchvatmi by sa mal zvoliť liečebný režim, ktorý je najúčinnejší pri rozvinutej forme epilepsie. Klonazepam je účinný pri poruche správania v REM spánku. Títo pacienti by mali podstúpiť ďalšie vyšetrenie, aby sa vylúčili ložiskové lézie stredného mozgu alebo iných častí mozgového kmeňa. Ak sa zistí príčina, mala by sa liečiť základná porucha. Pri parasomniách je účinnosť liekovej terapie obmedzená. V týchto prípadoch je najúčinnejšie psychologické poradenstvo a techniky modifikácie správania.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Poruchy cirkadiánneho rytmu spánku

Táto skupina porúch spánku zahŕňa endogénne poruchy cirkadiánneho rytmu, ako je syndróm pokročilej fázy spánku, syndróm oneskorenej fázy spánku, nepravidelné cykly spánku a bdenia (s trvaním odlišným od 24 hodín) a poruchy spánku spôsobené prácou na zmeny alebo jet lagom.

Liečba týchto porúch zahŕňa predovšetkým psychologické poradenstvo a korekciu behaviorálnych vzorcov zameraných na adaptáciu na zmenený cirkadiánny rytmus. Fototerapia sa používa aj pri poruchách spánku spojených s poruchami cirkadiánneho rytmu. Svetelná expozícia sa vykonáva v určitých obdobiach 24-hodinového cyklu, aby sa posunul požadovaným smerom. Napríklad, svetlo večer umožňuje posunúť endogénny rytmus tak, že spánok nastane neskôr, a svetlo skoro ráno umožňuje posunúť rytmus tak, že spánok nastane skôr. Zdá sa, že vplyv svetelnej expozície na endogénny cirkadiánny rytmus je sprostredkovaný zmenami v sekrécii melatonínu.

Z farmakologického hľadiska je použitie melatonínu novým sľubným smerom v liečbe porúch spánku spojených s poruchami cirkadiánneho rytmu, ale na vyhodnotenie jeho účinnosti sú potrebné ďalšie štúdie. Schopnosť melatonínu indukovať fázový posun v cykle spánku a bdenia bola preukázaná v experimentálnych aj klinických štúdiách. Bolo publikovaných niekoľko predbežných správ o priaznivom účinku melatonínu na poruchy spánku spôsobené prácou na zmeny alebo pásmovou chorobou (jet lagom). Ukázalo sa, že melatonín indukuje fázový posun a má priamy hypnotický účinok. Ako optimalizovať rovnováhu medzi účinkom melatonínu na cirkadiánny rytmus a hypnotickým účinkom je otázka, ktorú je potrebné riešiť. V súčasnosti prebieha hľadanie zlúčeniny medzi chemickými analógmi melatonínu, ktorá by bola lepšia ako melatonín v selektivite, účinnosti a bezpečnosti.

Iné spôsoby liečby nespavosti

U približne polovice pacientov s nespavosťou sa príčina nedá určiť ani po dôkladnom vyšetrení. Liečba v takýchto prípadoch, považovaných za idiopatickú nespavosť, je primárne symptomatická a zameraná na prevenciu nového kola ďalšieho vývoja poruchy spánku. Väčšina odborníkov sa domnieva, že tabletky na spanie by sa mali u väčšiny pacientov s nespavosťou používať s mimoriadnou opatrnosťou. V poslednej dobe bolo navrhnutých niekoľko metód, ktoré môžu slúžiť ako alternatíva alebo doplnok k medikamentóznej liečbe nespavosti. Niektoré z nich sú opísané nižšie.

1. Pravidlá spánkovej hygieny. Diskusia o rôznych aspektoch spánkovej hygieny s pacientom často pomáha zmeniť jeho vzorce správania, čo má pozitívny vplyv na kvalitu spánku. Aby sa vyvinuli čo najefektívnejšie opatrenia, pacientovi sa odporúča viesť si určitý čas podrobný „spánkový denník“ a analyzovať, ktoré dôležité vzorce možno identifikovať.
2. Kontrola stimulov. Ide o techniku modifikácie správania, ktorá môže znížiť pravdepodobnosť nespavosti a pomôcť pacientovi lepšie sa vyrovnať so stresom, ktorý nespavosť prináša. Napríklad kontrola stimulov naznačuje, že pacient by mal ísť spať iba vtedy, keď sa cíti veľmi ospalý. Ak nedokáže zaspať v primeranom čase, odporúča sa mu, aby nečakal na spánok, ale aby vstal a odišiel do inej miestnosti. Dôležité je tiež nespať počas dňa.
3. Relaxačné metódy. Rôzne relaxačné metódy vrátane biofeedbacku, meditácie, techník hlbokej svalovej relaxácie umožňujú dosiahnuť jednu vec - relaxáciu, čo je obzvlášť dôležité v situácii zvýšeného napätia. Je dôležité naučiť pacienta relaxačné metódy, s pomocou ktorých bude schopný rýchlejšie zaspať.
4. Kognitívna terapia. Hoci bola pôvodne vyvinutá na liečbu depresie, kognitívna terapia môže byť užitočná aj pre pacientov s poruchami spánku. Mnohí pacienti s poruchami spánku majú tendenciu vnímať príznaky katastroficky, čo môže prispieť k chronickej forme nespavosti. Identifikácia negatívnych myšlienok spojených s ochorením a rozvoj racionálnejšieho postoja k nemu môže výrazne zlepšiť stav pacientov.
5. Terapia obmedzenia spánku. Nedávno vyvinutá metóda, ktorá spočíva v obmedzení času stráveného v posteli v noci (napr. od 1:00 do 6:00). Po vstaní z postele o 6:00 sa pacient za každú cenu vyhýba dennému spánku, bez ohľadu na to, koľko sa mu podarilo predchádzajúcu noc vyspať, a ide spať najskôr o 1:00. Týmto spôsobom sa postupne hromadí deficit spánku, vďaka ktorému pacient časom rýchlejšie zaspáva a jeho spánok sa stáva pevnejším. Po dosiahnutí stabilného zlepšenia sa čas strávený v posteli postupne zvyšuje. Táto metóda, ktorá je pre pacientov dosť náročná, často prináša dobré výsledky.
6. Psychoterapia. Mnoho ľudí trpí nespavosťou v dôsledku vážnych psychosociálnych alebo osobných problémov. V týchto prípadoch by mal byť pacient odporučený špecialistovi na psychoterapiu. Ak človek nedokáže identifikovať a účinne vyriešiť svoje psychologické problémy, je odsúdený na recidívy porúch spánku.

Pre lekára je dôležité rozumieť rôznym neliečivým liečebným postupom pri nespavosti. Bolo publikovaných množstvo populárnych kníh, ktoré tieto metódy opisujú. V niektorých prípadoch je vhodné odporučiť pacientov psychoterapeutom alebo somnológom, ktorí sú dobre oboznámení s neliečivou liečbou porúch spánku.