Defekty a deformácie kože tváre a krku: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Vady a deformácie kože tváre a krku môžu byť vrodené alebo získané (v dôsledku úrazov, operácií a rôznych ochorení: leishmanióza, lupus erythematosus, syfilis atď.).

Posttraumatické (vrátane popáleninových) a pooperačné jazvy na tvári sa delia na atrofické, hypertrofické a keloidné.

Atrofické jazvy

Atrofické jazvy sú ploché, koža v ich oblasti je zriedená, zhromažďuje sa do tenkých záhybov, nie je zrastená s podkladovým tkanivom. Zvyčajne je koža v oblasti jaziev silne pigmentovaná, čo priťahuje pozornosť okolia, a preto pacientov obzvlášť znepokojuje a deprimuje.

Niekedy je atrofická jazva v jej centrálnej časti a v určitých oblastiach na periférii bez pigmentu a je ešte výraznejšia.

Hypertrofické jazvy

Hypertrofické jazvy sa delia na hypertrofické a keloidné. Hypertrofické jazvy zvyčajne vyzerajú ako pramene vyčnievajúce nad povrch kože.

Tieto ťahadlá sú tenké valčeky pokryté zloženou kožou, pod ktorými sa palpuje relatívne mäkký, bezbolestný spojivový základ jazvy. Takéto ťahadlá sa objavujú po popáleninách, operáciách a kiahňach. Sú lokalizované v oblasti líc, nasolabiálnych záhybov a okolo úst. Nespôsobujú významné deformácie tváre pozorované pri keloidoch.

Keloidné jazvy

Keloidné jazvy sú typom hypertrofických jaziev. Niektorí autori celkom oprávnene (z onkologického hľadiska) považujú keloidy za formu dermatofibrómu, pretože sa vyznačujú obzvlášť výraznou hypertrofiou dlhých subkutánnych vlákien spojivového tkaniva umiestnených rovnobežne alebo kolmo na povrch kože, čo spôsobuje bunkovú štruktúru jazvy.

Epiderma v oblasti jazvy má normálny vzhľad, kožné papily sú sploštené alebo chýbajú.

Subpapilárna vrstva pozostáva zo siete vlákien spojivového tkaniva, ktoré majú normálny vzhľad, ale sú tesne pritlačené k sebe.

Mladé keloidy sa tvoria z hustých kolagénových vlákien prerastajúcich do normálneho tkaniva, veľkého množstva mastocytov a fibroblastov na pozadí hlavnej látky.

Staré keloidy obsahujú menej základnej hmoty a buniek, ale viac kolagénových vlákien.

Keloidné jazvy (najmä jazvy po popáleninách), ktoré sa vyvíjajú na veľkej ploche tváre a krku, spôsobujú pacientom fyzické a psychické utrpenie: deformujú krídla nosa, vyvracajú pery a očné viečka, spôsobujú atréziu nosových priechodov a kontraktúru krku. Pacienti často pociťujú svrbenie a bolesť v oblasti jaziev, ktoré môžu ulcerovať.

Medzi jednotlivými jazvami sa niekedy tvoria lievikovité priehlbiny lemované nezmenenou kožou. Tu (u mužov) rastie ochlpenie, ktoré sa ťažko strihá alebo holí; pri raste poranuje a dráždi epidermu nad jazvami, ktorá niekedy podlieha zhubnému premene.

Jazvy po leishmanióze

Postleishmaniálne jazvy na tvári sa delia na ploché, deformujúce sa vpadnuté, deformujúce sa hľuznaté a zmiešané.

[ 1 ], [ 2 ]

Klasifikácia jazvových deformít krku

Nepochybne praktický záujem má topograficko-funkčná klasifikácia jazvových deformít krku podľa A. G. Mamonova (1967), ktorá poskytuje jasnú predstavu o oblasti straty kože na prednej a bočnej ploche krku, ako aj o stupni zhoršenia pohyblivosti krku. Táto klasifikácia zohľadňuje nedostatok kože v dvoch smeroch: vertikálnom (od brady po hrudnú kosť) a horizontálnom (pozdĺž golierovej línie krku).

Vo vertikálnom smere:

• I. stupeň. Keď je hlava v normálnej polohe, na koži nie je žiadne napätie; pri zaklonení hlavy dozadu dochádza k jednotlivým prameňom a napätiu tkanív dolnej časti tváre. Pohyby hlavy sú mierne obmedzené.
• II. stupeň. V normálnej polohe je hlava mierne naklonená dopredu; uhol brady je vyhladený. Hlavu je možné vrátiť do normálnej polohy, ale to výrazne naťahuje mäkké tkanivá dolnej časti tváre.
• Stupeň III. Brada je pritiahnutá k hrudníku; abdukcia hlavy je mierna alebo nemožná. Mäkké tkanivá dolnej časti tváre sú posunuté jazvami a sú napäté.

U detí s dlhodobými kontraktúrami sa môže vyskytnúť deformácia dolnej čeľuste, prognatizmus, otvorený zhryz, divergencia dolných predných zubov, ako aj zmeny v krčnej chrbtici (sploštenie stavcov).

V horizontálnom smere:

• I. stupeň. Jeden alebo viac vertikálne umiestnených prameňov ohraničuje zdravú kožu po stranách. Zahnutím jazvy do záhybu bez núteného napätia je možné spojiť okraje zdravej kože. Šírka jazvy pozdĺž strednej línie goliera nepresahuje 5 cm.
• II. stupeň. Šírka jazvy pozdĺž strednej línie goliera je až 10 cm. Nie je možné spojiť okraje kože z bočných častí ohraničujúcich jazvu.
• III. stupeň. Koža na prednej a bočnej ploche krku je jazvovo zmenená. Šírka jazvy je od 10 do 20 cm alebo viac. Posun zdravej kože z posterolaterálnych častí krku dopredu v horizontálnom smere je nevýznamný. Patrí sem aj zriedkavá kruhová lézia kože krku.

Na znázornenie formy jazvovej deformácie krku, stupňa funkčného obmedzenia a anatomických porúch je potrebné zohľadniť najvhodnejšie ukazovatele straty kože vo vertikálnom a horizontálnom smere podľa tejto klasifikácie a označiť ich ako zlomok (v čitateľovi - stupeň priblíženia brady k hrudnej kosti a v menovateli - šírka jazvy pozdĺž čiary obopínajúcej krk).

[ 3 ], [ 4 ]

Ošetrenie jaziev

Atrofické jazvy sa liečia nasledujúcimi spôsobmi:

1. Excízia jazvy, mobilizácia okrajov rany oddelením, ich spojenie slepými stehmi. V dôsledku tejto operácie sa beztvará atrofická jazva premení na úhľadnú pooperačnú lineárnu jazvu. Táto metóda je indikovaná pri jazvách malej plochy, keď je po ich excízii možné spojiť okraje rany bez toho, aby došlo k vykĺbeniu viečka alebo pery, bez deformácie krídla nosa alebo kútika úst.
2. Voľné štepenie kože na časť rany vytvorenej po excízii jazvy, ktorú nemožno uzavrieť mobilizáciou a zošitím jej okrajov.
3. Deepitelizácia pigmentovaných jazvových vrstiev pomocou frézy alebo hrubozrnného karborundového kameňa. Operácia je vhodná pre veľké ploché jazvy, ktorých odstránenie s následnou nahradením zdravou kožou je z nejakého dôvodu nemožné. V niektorých prípadoch je možné pigmentované oblasti jazvy deepitelizovať pomocou erytemálnych dávok kremeňa.

Ak má jazva belavú farbu, možno ju „zafarbiť“ potretím 10 % roztokom dusičnanu strieborného (alebo 3 – 5 % roztokom manganistanu draselného) alebo vystavením ultrafialovému žiareniu. Po tomto jazva stmavne a stane sa menej viditeľnou. Liečba bežných hypertrofických jaziev a keloidov na tvári a krku môže byť konzervatívna, chirurgická alebo kombinovaná. V jazvách vytvorených v mieste hojenia rany primárnym zámerom sa elastické vlákna objavujú skôr a vo väčšom množstve ako v jazvách v mieste hojenia rany sekundárnym zámerom. V keloidných jazvách sa elastické vlákna neobjavujú ani 3 – 5 rokov po poranení.

Ako ukázali výskumné údaje, proces zjazvenia na tvári je sprevádzaný významnými poruchami histochemickej štruktúry jaziev: v mladých jazvách (2-4 mesiace) sa zaznamenáva vysoký obsah kyslých mukopolysacharidov, potom ich obsah postupne klesá a množstvo neutrálnych mukopolysacharidov sa zvyšuje.

Kyslé mukopolysacharidy hrajú dôležitú úlohu v bariérovej funkcii spojivového tkaniva, pretože majú schopnosť neutralizovať toxíny a zabrániť šíreniu mikroorganizmov. Ich zníženie môže samozrejme spôsobiť zníženie odolnosti jazvového tkaniva voči infekcii. Preto je pochopiteľná účelnosť včasnej plastickej chirurgie jaziev.

Na druhej strane, pokles množstva kyslých mukopolysacharidov v starých jazvách vysvetľuje nízku účinnosť použitia enzýmových prípravkov (lidáza, ronidáza) na terapeutické účely v takýchto prípadoch, ktoré, ako je známe, špecificky ovplyvňujú kyslé mukopolysacharidy a spôsobujú hlboké zmeny najmä v kyseline hyalurónovej.

Preto je vhodné používať enzýmové prípravky, ako je hyaluronidáza, na liečbu iba tých traumatických jaziev, ktoré existujú maximálne 6-8 mesiacov. To isté platí pre röntgenovú terapiu keloidných jaziev, na ktorú sú najcitlivejšie iba čerstvé keloidy (nie staršie ako 6-9 mesiacov).

Použitie ultrazvukovej terapie (UZT) na liečbu mladých jaziev znižuje možnosť vzniku deformácie pier, líc, očných viečok a kontraktúry krku. Ultrazvuk rozpúšťa jazvové tkanivo rozdelením zväzkov kolagénových vlákien na jednotlivé fibrily a ich oddelením od amorfnej cementovej hmoty spojivového tkaniva. Pri ultrazvukovej liečbe sa zjazvená koža tváre a krku rozdelí na niekoľko polí - každé s plochou 150-180 cm2 ^; súčasne sa pôsobí na 2 polia počas 4 minút.

Na zvýšenie účinnosti liečby sa jazvy pred ultrazvukovou terapiou namažú hydrokortizónovou masťou (pozostávajúcou z 5,0 g hydrokortizónovej emulzie, 25,0 g vazelíny a 25,0 g lanolínu).

Ultrazvukovú terapiu je možné kombinovať s tepelnou a bahennou terapiou. Pri liečbe jazvových adhéznych procesov po cheiloplastike u detí sa odporúča ošetrovať oblasť jazvy ultrazvukom s intenzitou 0,2 W/cm2 ^počas 2-3 minút; kúra 12 procedúr (každý druhý deň) (R. I. Michajlova, S. I. Želtova, 1976).

Zmäkčenie a redukcia keloidných jaziev po popáleninách na tvári a krku je uľahčená zavlažovaním sírovodíkovou vodou, ktoré sa (v závislosti od celkového stavu pacienta, umiestnenia a stavu jaziev) môže vykonávať jedným z troch spôsobov:

• režim s nízkym dopadom (teplota vody 38-39°C, tlak prúdu 1-1,5 atm, trvanie procedúry 8-10 min, kúra - 12-14 procedúr);
• mierny režim (teplota - 38-39°C, tlak 1,5 atm, expozícia - 10-12 min, kurz - 12-15 procedúr);
• intenzívny režim (teplota - 39-40°C, tlak prúdu 1,5-2,0 atm, expozícia 12-15 min, kúra 15-20 procedúr).

Podľa režimu sa procedúra vykonáva pomocou viacprúdovej irigačnej špičky alebo mäkkej irigačnej kefy. Takéto procedúry sa vykonávajú počas obdobia sanatórnej a rezortnej liečby pacientov.

Pri príprave na operáciu jaziev je potrebné zohľadniť, ako dlho existujú, ako aj individuálne vlastnosti tela a povahu fibrinoplastického procesu.

Ak sa plánuje operácia relatívne nedávno vyvinutej jazvovej deformácie tváre (nie viac ako 6-8 mesiacov), odporúča sa podstúpiť liečbu lidázou (hyaluronidázou) na zjemnenie jaziev. Lidazoterapia je obzvlášť účinná v prvých 4-6 mesiacoch vývoja jaziev, keď ich tkanivo obsahuje veľa kyslých mukopolysacharidov.

Príprava keloidných jaziev na operáciu s enzýmovými prípravkami sa vykonáva takto:

• ronidase - denné aplikácie gázy alebo vaty na oblasť jazvy počas 30 dní;
• lidáza - 10 injekcií (pod jazvu) po 64 U s prestávkami 1-2 alebo viac dní (v závislosti od reakcie na podanie lieku).

Vákuová terapia jaziev na tvári a krku prináša dobré výsledky: už po 2-3 procedúrach pacienti nepociťujú nepríjemné pocity v oblasti jaziev (bolesť, pocit napätia), jazvy zmäknú a ich farba sa približuje farbe okolitej pokožky.

Po použití vákuovej terapie jaziev sa rozsah chirurgického zákroku znižuje a pooperačné hojenie prebieha primárnym zámerom, a to aj napriek tomu, že operácia sa vykonáva v oblasti jazvového tkaniva. Vysvetľuje sa to tým, že vákuová terapia zlepšuje trofiku v oblasti jaziev na tvári alebo krku.

V prítomnosti „mladých“ pooperačných keloidných alebo popáleninových jaziev sa môže ako príprava na operáciu vykonať liečba pyrogenalom (staré jazvy nie sú na túto liečbu vhodné).

Predoperačná príprava keloidných jaziev by sa mala vykonávať obzvlášť energicky a vytrvalo. Ak liečba pyrogenalom nevedie k požadovaným výsledkom, použije sa röntgenová terapia a celková dávka by nemala presiahnuť 10 000 R (röntgen) alebo 2 600 tC/kg (milikulomby na kilogram). Ak ožarovanie celkovou dávkou 8 000 R (2 064 tC/kg) neprináša terapeutický účinok, malo by sa zastaviť.

Je dôležité dodržiavať určitý rytmus ožarovania (v závislosti od dávky). Ak sa jazvy nachádzajú v hornej časti tváre, možno použiť najmenší počet ožarovaní (2-5) s celkovou dávkou 4848 R (1250,7 mK/kg). Ak sa jazvy nachádzajú v strednej časti, celková dávka ožarovania by sa mala zvýšiť z 2175 na 8490 R (z 516 na 2190 mK/kg) a v dolnej časti a na krku z 3250 na 10 540 R (z 839 na 2203 mK/kg).

Povaha operácie závisí od typu jazvy (pravidelná hypertrofická alebo keloidná).

V skutočnosti sa hypertrofické jazvy odstraňujú jedným z nasledujúcich spôsobov:

• odstránenie jazvy a priblíženie okrajov rany k sebe (pre úzke a ľahko pohyblivé jazvy);
• rozptýlenie jaziev (vyrezaním jedného alebo viacerých párov protiľahlých trojuholníkových lalokov kože podľa A. A. Limberga); používa sa v prípadoch, keď jazva spôsobuje posunutie očného viečka, kútika úst, krídla nosa alebo v prítomnosti „skrytej“ jazvy, ktorá nie je viditeľná v pokoji, ale stáva sa viditeľnou pri úsmeve, smiechu alebo jedle a nadobúda vzhľad zvislých zložených prameňov. Keloidné jazvy sa odstraňujú excíziou v rámci zdravého tkaniva, oddelením okrajov rany, aplikáciou katgutových stehov na podkožné tkanivo (na zníženie napätia, ktoré môže zohrávať významnú úlohu pri vzniku recidivujúceho keloidu) a stehmi syntetických nití na kožu. Takáto operácia je možná v prípadoch, keď je jazva malá a rana vytvorená po jej excízii sa dá ľahko eliminovať na úkor susedných tkanív. Ak sa to nepodarí, kožný defekt sa nahradí voľne transplantovaným kožným lalokom alebo Filatovovou stopkou (tá sa používa pri rozsiahlych jazvách, ktoré pokrývajú celú prednú plochu).

Tabuľka na výpočet rastu tkaniva v závislosti od veľkosti uhlov protiľahlých trojuholníkových chlopní (podľa A. A. Limberga)

Uhlové rozmery	30°	45°	60°	75°	90°
30°	1,24	1,34	1,45	1,47	1,50
45°	1,34	1,47	1,59	1,67	1,73
60°	1,42	1,59	1,73	1,85	1,93
75°	1,47	1,67	1,87	1,99	2.10
90°	1,50	1,73	1,93	2.10	2.24

Keďže voľne transplantovaný kožný štep podlieha dystrofickým a nekrobiotickým zmenám a vo Filatovovom kmeni je v dôsledku jeho pohybu narušený krvný a lymfatický obeh, odporúča sa saturovať štep a oblasť jeho transplantácie kyslíkom, aby sa vytvorila priaznivá mikroklíma pre uchytenie štepu (kyslík vedie k zvýšeným oxidačným procesom v tkanivách).

Komplikácie liečby jaziev

V dňoch nasledujúcich po operácii je možné hnisanie a odmietnutie transplantátu alebo jeho nekróza bez známok hnisania. Príčinou hnisania môže byť nedodržiavanie požiadaviek asepsy a antisepsy počas operácie, prepuknutie spiacej infekcie hniezdiacej v jazvách. Preto by prevencia hnisania mala zahŕňať starostlivú lokálnu a celkovú (zvyšujúcu sa odolnosť) prípravu pacienta na operáciu.

Nekróza štepu môže byť spôsobená nasledujúcimi dôvodmi.

• neodôvodnené použitie lokálnej plastickej chirurgie pri veľmi rozsiahlych a hlbokých jazvách (ktorých excízia vedie k vzniku významného defektu, ktorý musí byť uzavretý voľne transplantovanou chlopňou);
• trauma laloku počas transplantácie, nesprávna príprava prijímacieho lôžka a iné technické chyby.

Niekedy sa starý (viac ako rok starý) keloid vyreže, čím sa zmení na mladú jazvu, a ožiari sa Buckyho lúčmi (ktoré majú bionegatívny vplyv na formované prvky mladého tkaniva). Ožiarenie sa vykonáva 1 až 8-krát s intervalom 1,5-2 mesiace (10-15 Gy (šedých) na sedenie). Prvýkrát sa ožiarenie vykonáva v deň odstránenia stehov. Táto metóda je účinná pri malých keloidných jazvách, ale jej použitie nie vždy zabraňuje ich opätovnému vzniku.

Výber metódy na odstránenie jazvového tkaniva a konglomerátov v oblasti krku závisí od rozsahu a hĺbky kožnej lézie a podkladového tkaniva, svalov, ako aj od stupňa obmedzenia pohyblivosti krku.

Pri plánovaní operácií na krku s použitím protiľahlých trojuholníkových lalokov kože je potrebné v prvom rade určiť mieru skrátenia v smere jazvy, ktorá sa rovná rozdielu vzdialenosti od brady k hrudnej kosti u zdravého a chorého človeka rovnakého veku; o túto mieru je potrebné dosiahnuť predĺženie v smere jazvy. Na základe týchto údajov a pomocou tabuľky 9 je potrebné zvoliť tvar protiľahlých trojuholníkových lalokov, dĺžku rezov a veľkosť uhlov, ktoré zabezpečia potrebné predĺženie.

Ak nedôjde k vertikálnemu skráteniu krku, mali by sa vyrezať úzke horizontálne jazvy a výsledná rana by sa mala uzavrieť spojením jej okrajov. V prípade rozsiahlych rán, ktoré vzniknú po vyrezaní širokých jaziev, je možné zvýšiť zásobu premiestniteľnej kože vytvorením ďalších rezov v oblasti okrajov rany. Takéto premiestnenie znižuje potrebu transplantácie kože zo vzdialených oblastí tela.

U niektorých pacientov s dlhodobými rozsiahlymi jazvami po popáleninách na tvári a krku, ktoré zasahujú až na prednú plochu hrudníka (s prudkou deformáciou čeľustí a inými zmenami), nie je vždy možné úspešne aplikovať existujúce a široko používané lokálne plastické metódy liečby mäkkých tkanív. V takýchto prípadoch je možné použiť kožno-svalové laloky na pedikle. Takto A. A. Kolmakova, S. A. Nersesyants, G. Skult (1988), ktorí majú skúsenosti s používaním kožno-svalových lalokov s inklúziami širokého chrbtového svalu pri rekonštrukčných operáciách maxilofaciálnej oblasti, opísali použitie takejto metódy s pozitívnym výsledkom u pacienta s rozsiahlymi dlhodobými keloidnými jazvami po popáleninách na tvári, krku a prednej ploche hrudníka v kombinácii s prudkou deformáciou čeľustí a priblížením brady k hrudníku.

Okrem toho je teraz možná bezplatná transplantácia veľkých kožno-svalových lalokov (pomocou mikrochirurgických metód zošitia koncov pretínajúcich sa zdrojov krvného zásobenia transplantačnými cievami).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Výsledky liečby jaziev

Za predpokladu dodržania všetkých pravidiel transplantácie a pooperačnej starostlivosti prináša liečba dobré výsledky z kozmetického aj funkčného hľadiska.

Na záver tejto kapitoly treba poznamenať, že problematika širšieho použitia Filatovovho drieku, jeho modifikácií, ako aj voľného štepenia kože pri rozsiahlych defektoch tváre je podrobne rozobratá v prácach F. M. Khitrova (1984) a N. M. Aleksandrova (1985).