Poruchy osobnosti

Poruchy osobnosti sú všadeprítomné a pretrvávajúce vzorce správania, ktoré spôsobujú značné ťažkosti a zhoršenie fungovania. Existuje 10 odlišných porúch osobnosti, zoskupených do troch skupín. Diagnóza je založená na klinických nálezoch. Liečba zahŕňa psychoterapiu a niekedy aj lieky.

Osobnostné črty sú vzorce myslenia, vnímania, reagovania a vytvárania vzťahov, ktoré sú v čase a v rôznych situáciách relatívne stabilné. Osobnostné črty sa zvyčajne prejavujú od neskorej adolescencie do ranej dospelosti a hoci mnohé črty zostávajú počas celého života konštantné, niektoré sa môžu s vekom vytratiť alebo zmeniť. Porucha osobnosti je prítomná, keď sa tieto črty stanú tak rigidnými a maladaptívnymi, že narúšajú fungovanie. Psychologické mechanizmy zvládania, ktoré každý z času na čas používa nevedome, sú u ľudí s poruchami osobnosti často nezrelé a maladaptívne.

Ľudia s poruchami osobnosti sú často frustrovaní a môžu si dokonca vybíjať hnev na iných (vrátane lekárov). Väčšina z nich sa obáva o svoj život, má problémy v práci a vo vzťahoch. Poruchy osobnosti sú často spojené s poruchami nálady, úzkosťou, zneužívaním návykových látok a poruchami príjmu potravy. Pacienti s ťažkými poruchami osobnosti majú vysoké riziko hypochondrie, násilia a sebadeštruktívneho správania. V rodine môžu viesť k nekonzistentnej, nesúrodej, príliš emotívnej, krutej alebo nezodpovednej výchove, čo vedie k rozvoju fyzických a somatických problémov u ich detí.

Približne 13 % bežnej populácie trpí poruchou osobnosti. Antisociálna porucha osobnosti sa vyskytuje u približne 2 % populácie s vyššou prevalenciou u mužov ako u žien (6:1). Hraničná porucha osobnosti sa vyskytuje u približne 2 % populácie s vyššou prevalenciou u žien ako u mužov (3:1).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnostika a klasifikácia porúch osobnosti

Pacientove emocionálne reakcie, jeho pohľad na príčiny svojich problémov, postoj okolitých k nemu – to všetko môže poskytnúť informácie o poruche. Diagnóza je založená na pozorovaní opakujúcich sa znakov správania alebo vnímania, ktoré spôsobujú úzkosť a poruchy sociálneho fungovania. Pacient zvyčajne nie je dostatočne kritický voči týmto znakom správania, preto je najlepšie začať s hodnotením informáciami od ľudí, ktorí s pacientom prichádzajú do kontaktu. Často podozrenie na prítomnosť poruchy osobnosti pramení z pocitu nepohodlia u lekára, zvyčajne ak lekár začne pociťovať hnev alebo napätie.

Podľa všeobecných kritérií (DSM-IV) Diagnostického a štatistického manuálu duševných porúch, štvrté vydanie, sa dôraz kladie na zváženie možného vplyvu iných duševných alebo fyzických porúch (napr. depresie, zneužívania návykových látok, hypertyreózy) na správanie pacienta. DSM-IV identifikuje 10 rôznych porúch osobnosti, ktoré sú rozdelené do troch skupín: A – nezvyčajné/excentrické; B – ovplyvniteľné/premenlivé; a C – úzkostlivé/strachlivé.

Mechanizmy zvládania

Mechanizmus	Definícia	Výsledok	Poruchy osobnosti
Projekcia	Pripisovanie vlastných nevedomých pocitov iným	Vedie k predsudkom, odklonu od blízkych vzťahov kvôli paranoidným podozrievavostiam, nadmernej ostražitosti voči vonkajšiemu nebezpečenstvu a zbieraniu nespravodlivostí	Typické pre paranoidnú a schizotypálnu osobnosť; pozorované u ľudí s hraničnou, antisociálnou alebo narcistickou osobnosťou v situáciách akútneho stresu
Rozdeliť	Čiernobiele, vnímanie alebo myslenie typu všetko alebo nič, kde sú všetci ľudia rozdelení na dobrých spasiteľov a hrozných zloduchov	Umožňuje vyhnúť sa nepohodliu ambivalencie (napríklad pocitu lásky a nechuti k tej istej osobe), neistoty a bezmocnosti.	Typické pre hraničnú osobnosť
Akcia vonku	Priame behaviorálne prejavy nevedomých túžob alebo nutkaní, ktoré umožňujú človeku vyhnúť sa uvedomeniu si sprievodného bolestivého alebo príjemného afektu	Vedie k rôznym delikventným, bezmyšlienkovitým, neusporiadaným a závislým správaním, ktoré sa môže stať takým zvykom, že si konateľ neuvedomuje a nemá pocit, že konanie inicioval on alebo ona.	Veľmi časté u ľudí s antisociálnou, cyklotymickou alebo hraničnou osobnosťou
Zameranie agresie na seba	Zameranie hnevu nie na iných, ale na seba; ak je priamy, nazýva sa to sebapoškodzovanie, ak je nepriamy, nazýva sa to pasívna agresia	Internalizácia pocitov o zlyhaniach iných; zapájanie sa do hlúpeho, provokatívneho klaunovania	Je základom pasívne-agresívnej a depresívnej osobnosti; dramatický u pacientov s hraničnou osobnosťou, ktorí prejavujú hnev na iných formou sebapoškodzovania.
Fantázie	Tendencia používať imaginárne vzťahy a vlastný systém presvedčení na riešenie konfliktov a zmiernenie osamelosti	Vedie k excentricite a vyhýbaniu sa intimite	Používajú ho ľudia s vyhýbavou alebo schizoidnou osobnosťou, ktorí si na rozdiel od psychotických pacientov nie sú istí realitou a nekonajú podľa svojich fantázií.
Hypochondria	Využite somatické ťažkosti na upútanie pozornosti	Môže vyhľadávať súcitnú pozornosť od ostatných; môže prejavovať hnev na ostatných, ktorí si to neuvedomujú.	Používajú ho ľudia so závislou, hysterickou alebo hraničnou osobnosťou.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klaster A

Pacienti patriaci do skupiny A bývajú odmeraní a podozrievaví.

Paranoidná osobnosť má charakteristiky ako chlad a odstup vo vzťahoch, s potrebou kontrolovať situáciu a sklonom k žiarlivosti, ak sa vytvorí väzba.

Ľudia s touto poruchou sú často tajnostkárski a nedôverčiví. Majú tendenciu byť podozrievaví voči zmenám a často vidia nepriateľské a zlé motívy v konaní iných ľudí. Tieto nepriateľské motívy sú zvyčajne projekciou ich vlastného nepriateľstva voči ostatným. Ich reakcie niekedy ostatných prekvapia alebo vystrašia. Výsledný hnev a odmietnutie zo strany ostatných (t. j. projektívnu identifikáciu) môžu využiť na potvrdenie vlastného vnímania. Paranoidní ľudia majú tendenciu cítiť spravodlivé rozhorčenie a často podnikajú právne kroky proti ostatným. Títo ľudia môžu byť vysoko kvalifikovaní a svedomití, hoci na prácu zvyčajne potrebujú relatívnu izoláciu. Túto poruchu treba odlišovať od paranoidnej schizofrénie.

Schizoidná osobnosť sa vyznačuje introverziou, sociálnym uzavretím, izoláciou, emocionálnym chladom a dištancovaním. Takíto ľudia sú zvyčajne pohltení vlastnými myšlienkami a pocitmi a vyhýbajú sa blízkym, intímnym vzťahom s ostatnými. Sú tichí, náchylní na snívanie a uprednostňujú teoretické uvažovanie pred praktickými činmi.

Schizotypálna osobnosť, podobne ako schizoidná osobnosť, zahŕňa sociálne uzavretie a emocionálny chlad, ale aj nezvyčajné myslenie, vnímanie a komunikáciu, ako je magické myslenie, jasnovidectvo, predstavy o referenciách alebo paranoidné myslenie. Tieto zvláštnosti naznačujú schizofréniu, ale nie sú dostatočne závažné na to, aby spĺňali jej kritériá. Predpokladá sa, že ľudia so schizotypálnou osobnosťou majú latentnú expresiu génov, ktoré spôsobujú schizofréniu.

Klaster B

Títo pacienti bývajú emocionálne nestabilní, impulzívni a ovplyvniteľní.

Hraničná osobnosť sa vyznačuje nestabilným sebaponímaním, náladou, správaním a vzťahmi s ostatnými. Títo jedinci majú tendenciu veriť, že o nich v detstve nebolo dostatočne postarané, a preto sa cítia prázdni, nahnevaní a sťažujú sa na svoju výchovu. V dôsledku toho neustále vyhľadávajú starostlivosť a sú citliví na pocit jej absencie. Ich vzťahy s ľuďmi bývajú dramatické a intenzívne. Keď sa cítia postarané, javia sa ako osamelí tuláci hľadajúci pomoc pri depresii, zneužívaní návykových látok, poruchách príjmu potravy alebo zneužívaní v minulosti. Keď sa boja straty opatrovateľa, často prejavujú neprimeraný, intenzívny hnev. Tieto výkyvy nálad sú zvyčajne sprevádzané extrémnymi zmenami v ich pohľade na svet, seba a ostatných, napríklad zo zlého na dobrý, z nenávisti na lásku. Keď sa cítia osamelí, môžu sa disociovať alebo stať veľmi impulzívnymi. Ich vnímanie reality je také slabé, že sa u nich môžu vyvinúť krátke epizódy psychotických porúch, ako sú paranoidné bludy alebo halucinácie. Často sa stávajú sebadeštruktívnymi a môžu si ubližovať a pokúšať sa o samovraždu. Spočiatku majú tendenciu vyžadovať si osobitnú pozornosť, ale po opakovaných krízach, neurčitých, neopodstatnených sťažnostiach a nedodržiavaní terapeutických odporúčaní sú vnímaní ako sťažovatelia, ktorí sa vyhýbajú pomoci. Hraničná porucha osobnosti má tendenciu byť s vekom menej závažná a stabilizovať sa.

Antisociálna osobnosť sa vyznačuje hrubým ignorovaním práv a pocitov iných. Ľudia s antisociálnou poruchou osobnosti zneužívajú ostatných pre materiálny zisk alebo osobné potešenie. Ľahko sa frustrujú a majú nízku toleranciu stresu. Vyznačujú sa impulzívnymi a nezodpovednými vonkajšími prejavmi svojich konfliktov, niekedy sprevádzanými agresiou a násilím. Nedokážu predvídať dôsledky svojho správania a zvyčajne následne nepociťujú vinu ani ľútosť. Mnohí z nich majú dobre vyvinutú schopnosť aktívne racionalizovať svoje správanie a obviňovať z neho iných. Podvody a klamstvá prenikajú do ich vzťahov s ostatnými. Trest zriedka vedie k zmenám v ich správaní a zlepšeniu dodržiavania zákona. Antisociálna porucha osobnosti často vedie k alkoholizmu, užívaniu drog, promiskuite, neplneniu záväzkov, častému cestovaniu a ťažkostiam s dodržiavaním zákona. Priemerná dĺžka života sa skracuje, ale porucha sa stáva menej intenzívnou a s vekom sa môže stabilizovať.

Narcistická osobnosť sa vyznačuje grandióznosťou. Takíto ľudia majú prehnaný pocit vlastnej nadradenosti a očakávajú, že sa s nimi bude zaobchádzať s rešpektom. Ich vzťahy sa vyznačujú potrebou obdivu od ostatných, sú mimoriadne citliví na kritiku, zlyhania a straty. Ak sa takíto ľudia stretnú s neschopnosťou žiť podľa svojej vysokej mienky o sebe, môžu sa rozzúriť alebo upadnúť do hlbokej depresie a samovražedných myšlienok. Často veria, že im ostatní závidia. Môžu vykorisťovať ostatných, pretože veria, že ich nadradenosť to ospravedlňuje.

Histriónska (hysteroidná) osobnosť sa vyznačuje nápadným hľadaním pozornosti. Takíto ľudia tiež pripisujú nadmerný význam svojmu vzhľadu a správajú sa teatrálne. Ich prejavy emócií sa často zdajú prehnané, nezrelé a povrchné. Okrem toho často vyžadujú od ostatných benevolentnú a erotickú pozornosť. Vzťahy s ostatnými sa zvyčajne ľahko nadväzujú, sexualita sa preceňuje, ale existuje tendencia, aby kontakty boli povrchné a krátkodobé. Ich zvodné správanie a tendencia zveličovať somatické problémy [t. j. hypochondria] často skrývajú základné túžby po závislosti a ochrane.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Klaster C

Takíto pacienti bývajú nervózni a pasívni alebo strnulí a zaujatí.

Závislá osobnosť sa vyznačuje presúvaním zodpovednosti na iných. Takíto ľudia sa môžu podriadiť potrebám iných, aby získali ich podporu. Napríklad dovolia, aby potreby ľudí, na ktorých sú závislí, dominovali nad ich vlastnými. Chýba im sebavedomie a majú silný pocit, že sa o seba nedokážu dostatočne postarať. Veria, že iní sú schopnejší a zdráhajú sa vyjadriť svoj strach, že ich iniciatíva urazí ľudí, na ktorých sú závislí. Závislosť pri iných poruchách osobnosti sa môže skrývať za zjavnými poruchami správania; napríklad histriónske alebo hraničné správanie maskuje základnú závislosť.

Vyhýbavá osobnosť sa vyznačuje precitlivenosťou na odmietnutie a strachom zo začatia nových vzťahov alebo zo začatia niečoho nového kvôli riziku zlyhania alebo sklamania. Kvôli silnej vedomej túžbe po náklonnosti a schválení takíto ľudia často prežívajú úzkosť spôsobenú izoláciou a neschopnosťou udržiavať príjemné vzťahy s ostatnými. Na malé náznaky odmietnutia reagujú ústupom.

Obsedantno-kompulzívna osobnosť sa vyznačuje svedomitosťou, presnosťou a spoľahlivosťou, ale jej nedostatok flexibility jej často bráni v prispôsobení sa zmenám. Berú zodpovednosť vážne, ale pretože nenávidia chyby a neúplnosť, zaoberajú sa detailmi a zabúdajú na cieľ. V dôsledku toho majú problémy s rozhodovaním a plnením úloh. Takéto problémy robia zo zodpovednosti zdroj úzkosti a takíto pacienti zriedkavo čerpajú zo svojich úspechov veľkú spokojnosť. Väčšina obsedantno-kompulzívnych čŕt je adaptívnych, ak sa prejavujú s mierou. Ľudia s týmito osobnostnými črtami môžu dosiahnuť veľa, najmä vo vede a iných akademických oblastiach, kde je žiaduci poriadok, perfekcionizmus a vytrvalosť. Môžu sa však cítiť nepríjemne, keď sú ich pocity, medziľudské vzťahy a situácie mimo kontroly, alebo keď sa musia spoliehať na iných ľudí, alebo keď sú udalosti nepredvídateľné.

Iné typy osobnosti: Niektoré typy osobnosti sú v DSM-IV opísané, ale nie sú klasifikované ako poruchy.

Pasívne-agresívna (negativistická) osobnosť zvyčajne pôsobí dojmom hlúposti alebo pasivity, ale za takýmto správaním sa skrýva túžba vyhnúť sa zodpovednosti, kontrole alebo trestu zo strany iných. Pasívne-agresívne správanie sa potvrdzuje prokrastináciou, neschopnosťou, nerealistickými tvrdeniami o vlastnej bezmocnosti. Takíto ľudia často po tom, čo súhlasili s vykonaním úlohy, nechcú ju urobiť a potom nenápadne sabotujú jej dokončenie. Takéto správanie zvyčajne naznačuje popieranie, skryté nepriateľstvo alebo nesúhlas.

Cyklotymická osobnosť kolíše medzi vášnivou veselosťou a skľúčenosťou a pesimizmom; každý variant nálady trvá týždeň alebo dlhšie. Charakteristicky sú rytmické zmeny nálad pravidelné a vyskytujú sa bez spoľahlivej vonkajšej príčiny. Ak tieto znaky nenarúšajú sociálnu adaptáciu, cyklotymia sa považuje za temperament a je prítomná u mnohých nadaných a kreatívnych ľudí.

Depresívna osobnosť sa vyznačuje neustálou skleslosťou, úzkosťou a plachosťou. Takíto ľudia majú pesimistický pohľad na svet, ktorý ničí ich iniciatívu a deprimuje ostatných. Sebauspokojenie sa im zdá nezaslúžené a hriešne. Nevedome považujú svoje utrpenie za symbol cnosti, nevyhnutný na to, aby si zaslúžili lásku alebo priazeň druhých.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Liečba porúch osobnosti

Hoci sa liečba líši v závislosti od typu poruchy osobnosti, existujú určité všeobecné zásady. Rodina a priatelia sa môžu správať spôsobom, ktorý buď zvyšuje, alebo znižuje problematické správanie alebo myšlienky pacienta, takže ich zapojenie je užitočné a často kľúčové. Treba sa včas pokúsiť pomôcť pacientovi pochopiť, že problém je v ňom samom. Ďalšou zásadou je, že liečba porúch osobnosti trvá dlho. Opakovaná konfrontácia v dlhodobej psychoterapii alebo pri stretnutiach s inými je zvyčajne nevyhnutná na to, aby si človek uvedomil svoje psychologické obrany, presvedčenia a maladaptívne vzorce správania.

Keďže poruchy osobnosti sa liečia mimoriadne ťažko, je dôležité, aby bol terapeut skúsený, nadšený a rozumel očakávaným oblastiam emocionálnej citlivosti pacienta a jeho zvyčajným mechanizmom zvládania. Samotné pozitívne postoje a rady neovplyvňujú poruchy osobnosti. Liečba porúch osobnosti môže zahŕňať kombináciu psychoterapie a liekov. Príznaky však na lieky zvyčajne dobre nereagujú.

Zmiernenie úzkosti a depresie je primárnym cieľom a lieky môžu pomôcť. Zníženie vonkajšieho stresu môže tiež rýchlo zmierniť tieto príznaky. Maladaptívne správanie, charakterizované bezohľadnosťou, sociálnym uzavretím, nedostatkom sebavedomia a emocionálnymi výbuchmi, sa môže v priebehu mesiacov meniť. Niekedy je účinná skupinová terapia a modifikácia správania, vykonávaná doma alebo v dennom stacionárnom prostredí. Účasť v skupinách svojpomoci alebo rodinnej terapii môže tiež pomôcť zmeniť sociálne nevhodné správanie. Zmeny správania sú najdôležitejšie pre pacientov s hraničnými, antisociálnymi alebo vyhýbavými poruchami osobnosti. Dialektická behaviorálna terapia (DBT) sa ukázala ako účinná pri hraničnej poruche osobnosti. DBT, ktorá zahŕňa týždennú individuálnu a skupinovú terapiu, ako aj telefonický kontakt s terapeutom medzi plánovanými sedeniami, pomáha pacientovi získať prehľad o svojom správaní a učí ho zručnostiam v riešení problémov a adaptívnemu správaniu. Psychodynamická terapia je tiež vysoko účinná u pacientov s hraničnými a vyhýbavými poruchami osobnosti. Dôležitou súčasťou takejto terapie je pomôcť pacientovi s poruchou osobnosti transformovať jeho emocionálny stav a premýšľať o vplyve jeho správania na ostatných.

Riešenie problémov v medziľudských vzťahoch, ako je závislosť, nedôvera, arogancia a manipulatívnosť, zvyčajne trvá viac ako 1 rok. Základom účinných zmien v medziľudských vzťahoch je individuálna psychoterapia, ktorá pomáha pacientovi pochopiť zdroje jeho problémov vo vzťahoch s ľuďmi. Terapeut by mal opakovane poukazovať na nežiaduce dôsledky myšlienok a behaviorálnych charakteristík pacienta a pravidelne stanovovať hranice v jeho správaní. Takáto terapia je nevyhnutná pre pacientov s histriónskymi, závislými alebo pasívne-agresívnymi poruchami osobnosti. Niektorým pacientom s poruchami osobnosti, ktoré zahŕňajú odlišné preferencie, očakávania a presvedčenia (t. j. narcistické alebo obsedantno-kompulzívne typy), sa odporúča psychoanalýza, zvyčajne na 3 roky alebo dlhšie.