Postgastrorezekčné poruchy

Podľa údajov z literatúry sa poruchy po gastrektómii vyskytujú u 35 – 40 % pacientov, ktorí podstúpili resekciu žalúdka. Najbežnejšou klasifikáciou týchto porúch je klasifikácia Alexandera-Williamsa (1990), podľa ktorej sa rozlišujú tieto tri hlavné skupiny:

1. Zhoršené vyprázdňovanie žalúdka v dôsledku resekcie pylorickej časti a následne transport žalúdočného obsahu a potravinového chymu obchádzajúci dvanástnik.
2. Metabolické poruchy v dôsledku odstránenia významnej časti žalúdka.
3. Choroby, ku ktorým bola pred operáciou predispozícia.

Zhoršené vyprázdňovanie žalúdka

Dumpingový syndróm

Dumpingový syndróm je nekoordinovaný tok potravy do tenkého čreva v dôsledku straty rezervoárovej funkcie žalúdka.

Rozlišuje sa syndróm skorého vyprázdňovania, ktorý sa objavuje bezprostredne alebo 10 – 15 minút po jedle, a syndróm neskorého vyprázdňovania, ktorý sa vyvíja 2 – 3 hodiny po jedle.

Syndróm predčasného vyhadzovania

Patogenéza syndrómu predčasného vyhadzovania je rýchly vstup nedostatočne spracovanej trávy do jejuna. To vytvára extrémne vysoký osmotický tlak v počiatočnej časti jejuna, čo spôsobuje tok tekutiny z krvného obehu do lúmenu tenkého čreva a hypovolémiu. Hypovolémia následne spôsobuje excitáciu sympatoadrenálneho systému a vstup katecholamínov do krvi. V niektorých prípadoch je možná významná excitácia parasympatického nervového systému, ktorá je sprevádzaná vstupom acetylcholínu, serotonínu a kinínov do krvného obehu. Tieto poruchy spôsobujú rozvoj klinického obrazu syndrómu predčasného vyhadzovania.

Hlavné klinické prejavy syndrómu skorého dumpingu:

• objavenie sa náhlej všeobecnej slabosti, nevoľnosti, silných závratov a palpitácií krátko po jedle;
• potenie;
• bledosť alebo naopak začervenanie kože;
• tachykardia (menej často - bradykardia);
• zníženie krvného tlaku (pozoruje sa to najčastejšie, ale je možné aj zvýšenie).

Tieto príznaky sa zvyčajne objavujú po zjedení veľkého množstva jedla, najmä jedla obsahujúceho sladkosti.

Syndróm neskorého vyhadzovania

Patogenéza syndrómu neskorého dumpingu spočíva v nadmernom dumpingu potravy, najmä bohatej na sacharidy, do tenkého čreva, vstrebávaní sacharidov do krvi, rozvoji hyperglykémie, vstupe prebytočného inzulínu do krvi s následným rozvojom hypoglykémie. Významnú úlohu pri nadmernom vstupe inzulínu do krvi zohráva zvýšenie tonusu nervu vagus, ako aj strata endokrinnej funkcie dvanástnika.

Hlavné klinické prejavy:

• výrazný pocit hladu;
• potenie;
• závraty, niekedy mdloby;
• trasenie rúk a nôh, najmä prstov;
• dvojité videnie;
• sčervenanie pokožky tváre;
• srdcový tep;
• krútenie v žalúdku;
• nutkanie na defekáciu alebo častá stolica;
• zníženie hladiny glukózy v krvi;
• po skončení útoku dochádza k silnej únave a letargii.

Existujú tri stupne závažnosti dumpingového syndrómu:

• mierny stupeň sa vyznačuje epizodickými a krátkodobými záchvatmi slabosti po konzumácii sladkých a mliečnych jedál; celkový stav pacienta je uspokojivý;
• stredná závažnosť - vyššie uvedené príznaky sa prirodzene vyvíjajú po každom konzumácii sladkých a mliečnych jedál a pretrvávajú dlho; celkový stav pacientov môže trpieť, ale nedochádza k výraznému obmedzeniu pracovnej kapacity ani strate telesnej hmotnosti;
• závažný stupeň - prejavuje sa veľmi výraznými príznakmi, výrazným narušením celkového stavu, prudkým poklesom výkonnosti, stratou telesnej hmotnosti, narušením metabolizmu bielkovín, tukov, sacharidov, minerálov a vitamínov.

S rastúcim časom po operácii sa príznaky dumpingového syndrómu zmierňujú. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Postresekčná refluxná gastritída

Vznik post-resekčnej refluxnej gastritídy je spôsobený refluxom črevného obsahu so žlčou do žalúdka. Žlč má škodlivý účinok na žalúdočnú sliznicu, čo je tiež uľahčené zastavením produkcie gastrínu po odstránení distálnej časti žalúdka. Post-resekčná refluxná gastritída sa častejšie vyvíja po resekčnej operácii žalúdka podľa Bilrotha-II.

Klinicky sa refluxná gastritída prejavuje tupou bolesťou v epigastriu, pocitom horkosti a sucha v ústach, grganím a stratou chuti do jedla. FEGDS odhaľuje obraz atrofie sliznice žalúdočného pahýľa so známkami zápalu.

Refluxná ezofagitída po resekcii gastroresekcie

Refluxná ezofagitída vzniká v dôsledku nedostatočnej uzatváracej funkcie kardie. Spravidla sa vyskytuje aj refluxná gastritída. V tomto prípade sa črevný obsah zmiešaný so žlčou vracia do pažeráka, čo spôsobuje alkalickú refluxnú ezofagitídu. Prejavuje sa ako pocit bolesti alebo pálenia (bolestivosti) za hrudnou kosťou, pocit pálenia záhy. Tieto príznaky sa zvyčajne objavujú po jedle, ale nemusia byť spojené s príjmom potravy. Sucho a horkosť v ústach, pocit „uviaznutia“ jedla v hrdle, pocit hrče sú často znepokojujúce. Diagnóza refluxnej ezofagitídy sa potvrdzuje ezofagoskopiou. V niektorých prípadoch môže byť refluxná ezofagitída komplikovaná stenózou pažeráka.

Syndróm aferentnej slučky

Syndróm aferentnej slučky je charakterizovaný stázou trávenina s prímesou žalúdočného, dvanástnikového obsahu a žlče v aferentnej slučke.

Najčastejší je chronický syndróm aferentnej slučky. Zvyčajne je spôsobený dyskinézami dvanástnika a aferentnej slučky alebo adhéziami v tejto oblasti.

Existujú tri stupne závažnosti syndrómu aferentnej slučky:

• Mierny stupeň sa prejavuje zriedkavou, nekonštantnou regurgitáciou, vracaním so žlčou po jedle. Celkový stav pacientov sa výrazne nezmení.
• Stredná závažnosť sa vyznačuje bolesťou a výrazným pocitom ťažkosti v pravom hypochondriu a epigastriu po jedle, často sa vyskytuje vracanie so žlčou, po ktorom sa bolesť môže znížiť, ale nie vždy.

Pacienti subjektívne zle znášajú vracanie a často vynechávajú jedlá; znižuje sa telesná hmotnosť a výkonnosť.

• Závažný stupeň sa prejavuje častým a silným vracaním po jedle, silnou bolesťou v epigastriu a pravom hypochondriu. Spolu so zvratkami sa stráca veľké množstvo žlče a pankreatickej šťavy, čo prispieva k poruchám trávenia v črevách a úbytku hmotnosti. Celkový stav pacientov je výrazne zhoršený a pracovná kapacita je obmedzená.

Syndróm aferentnej slučky sa zvyčajne vyvíja v priebehu prvého roka po operácii.

Pri diagnostike syndrómu aferentnej slučky zohráva obrovskú úlohu anamnéza a fluoroskopia žalúdka a čriev. V tomto prípade sa zisťuje dlhodobá prítomnosť kontrastnej látky v aferentnej slučke jejuna a pahýli dvanástnika.

Syndróm abducensovej slučky

Syndróm eferentnej slučky je porušenie priechodnosti eferentnej slučky spôsobené adhéznym procesom. Hlavnými príznakmi sú opakované vracanie (takmer po každom jedle a často nesúvisiace s jedlom), progresívna strata hmotnosti a výrazná dehydratácia. Klinický obraz syndrómu eferentnej slučky teda zodpovedá vysokej črevnej obštrukcii.

Syndróm malého žalúdka

Syndróm malého žalúdka sa vyvíja približne u 8 % pacientov, ktorí podstúpili resekciu žalúdka, a je spôsobený zmenšením objemu žalúdka. Klinický obraz sa vyznačuje výrazným pocitom ťažkosti v epipóriu, plným žalúdkom aj po malom jedle. Často sa pozoruje tupá bolesť v epigastriu, nevoľnosť, grganie a dokonca aj vracanie. FGDS zvyčajne odhaľuje gastritídu žalúdočného pahýľa.

S predlžujúcim sa obdobím po operácii sa klinické príznaky syndrómu malého žalúdka znižujú.

Metabolické poruchy v dôsledku odstránenia významnej časti žalúdka

Najvýraznejším prejavom metabolických porúch po resekcii žalúdka je postgastrektomická dystrofia. Jej vývoj je spôsobený zhoršenou motorickou a sekrečnou funkciou resekovaného žalúdka a čreva, zhoršenou sekréciou žlče, pankreatickej šťavy, tvorbou malabsorpčných syndrómov a maldigesciou. Postgastrektomická dystrofia sa vyznačuje celkovou slabosťou, zníženou výkonnosťou, suchou pokožkou, výrazným úbytkom hmotnosti, anémiou, hypoproteinémiou, hypocholesterolémiou. Veľmi typické sú poruchy elektrolytov: hypokalcémia, hyponatrémia, hypochlorémia. U niektorých pacientov sa vyvinie hypoglykémia. Zhoršená absorpcia vápnika v čreve vedie k bolestiam kostí, kĺbov a rozvoju osteoporózy. Pri akútnom nedostatku vápnika sa vyvíja hypokalcemická tetánia. Závažná post-resekčná dystrofia predisponuje k rozvoju pľúcnej tuberkulózy.

Choroby, ku ktorým bola pred operáciou predispozícia

Anastomóza peptického vredu

Vznik peptického vredu anastomózy je spôsobený zachovaním buniek produkujúcich gastrín v pahýli operovaného žalúdka, čo vedie k stimulácii sekrečnej funkcie žalúdka. Kyslý žalúdočný obsah sa dostáva do jejuna a spôsobuje vznik peptického vredu anastomózy. Zachovanie kyselinotvornej funkcie žalúdka sa vysvetľuje nedostatočným objemom resekcie, ako aj zachovaním buniek produkujúcich gastrín v funduse žalúdka. Peptický vred anastomózy sa vyvíja u jedincov, ktorí mali pred operáciou dvanástnikový vred a vysokú sekrečnú aktivitu žalúdka.

Zachovanie buniek produkujúcich gastrín sa pozoruje iba pri klasickej resekcii žalúdka bez vagotómie.

Hlavné príznaky peptického vredu anastomózy sú:

• intenzívna, pretrvávajúca bolesť v epigastriu alebo v ľavej epigastrickej oblasti, vyžarujúca do ľavej lopatky alebo chrbta;
• silné pálenie záhy;
• vracanie (intermitentný syndróm).

Peptický vred anastomózy sa ľahko zistí fibrogastroskopiou a fluoroskopiou žalúdka. Pomerne často je peptický vred anastomózy komplikovaný krvácaním a penetráciou (do mezentéria jejuna, priečneho tračníka, tela a chvosta pankreasu).

Výskyt vredu v žalúdočnom pahýli sa vyskytuje extrémne zriedkavo.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rakovina žalúdočného pahýľa

Rakovina žalúdočného pahýľa sa po resekcii žalúdka podľa Bilrotha-II vyvíja častejšie ako podľa Bilrotha-I, čo je spojené s refluxom žlče do žalúdka. Určitú úlohu pri vzniku rakoviny žalúdočného pahýľa zohráva aj anaeróbna flóra, ktorá premieňa potravinové dusičnany na karcinogénne nitrozamíny. Rakovina žalúdočného pahýľa sa vyvíja v priemere 20 – 25 rokov po resekcii žalúdka, ale možný je aj skorší vývoj. Nádor sa spravidla nachádza v oblasti gastroenteroanastomózy a potom sa šíri pozdĺž malej krivosti žalúdka do srdcovej časti.

Hlavné príznaky rakoviny žalúdočného pahýľa sú:

• neustála bolesť v epigastrickej oblasti;
• výrazný pocit ťažkosti v epigastriu po jedle, zhnité grganie;
• zníženie alebo úplná strata chuti do jedla;
• postupné vychudnutie pacienta;
• narastajúca slabosť;
• rozvoj anémie;
• Gregersenova reakcia je trvalo pozitívna.

Rakovina žalúdočného pahýľa má formu polypu alebo vredu. Pre včasnú diagnostiku rakoviny žalúdočného pahýľa je mimoriadne dôležité včas vykonať FGDS s povinnou biopsiou žalúdočnej sliznice.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Po resekcii by mal byť pacient pod dispenzárnym dohľadom a mal by absolvovať FEGDS 1-2 krát ročne. V budúcnosti sa FEGDS vykonáva, keď sa objavia alebo zintenzívnia ťažkosti so „žalúdkom“.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]