Poruchy po resekcii

Podľa údajov z literatúry sa poruchy po resekcii vyvíjajú u 35-40% pacientov, ktorí podstúpili resekciu žalúdka. Najbežnejšou klasifikáciou týchto porúch je klasifikácia Alexander-WiUams (1990), podľa ktorej sa rozlišujú tieto tri hlavné skupiny:

1. Porušenie vyprázdňovania žalúdka v dôsledku resekcie pylorického rezu a v dôsledku toho transport obsahu žalúdka a potravinového chymu obchádzajúceho dvanástnik.
2. Metabolické poruchy v dôsledku odstránenia veľkej časti žalúdka.
3. Choroby, ku ktorým existovala predispozícia pred chirurgickým zákrokom.

Zhoršené vyprázdňovanie žalúdka

Dumpingový syndróm

Dumpingový syndróm je nekoordinovaný tok potravy do tenkého čreva v dôsledku straty rezervoárovej funkcie žalúdka.

Rozlišujte medzi včasným dumpingovým syndrómom, ku ktorému dochádza okamžite alebo 10-15 minút po jedle, a neskorým, ktorý sa vyvíja 2-3 hodiny po jedle.

Ranný dumpingový syndróm

Patogenéza syndrómu včasného dumpingu je rýchly tok nedostatočne spracovaného potravinového chymu do jejuna. To vytvára extrémne vysoký osmotický tlak v počiatočnej časti jejuna, čo spôsobuje tok tekutiny z krvného obehu do lumen tenkého čreva a hypovolémiu. Na druhej strane hypovolémia spôsobuje excitáciu sympato-adrenálneho systému a vstup katecholamínov do krvného obehu. V niektorých prípadoch je možná výrazná excitácia parasympatického nervového systému, ktorá je sprevádzaná vstupom acetylcholínu, serotonínu, kinínov do krvného obehu. Tieto poruchy sú zodpovedné za vývoj klinického obrazu syndrómu včasného dumpingu.

Hlavné klinické prejavy syndrómu včasného dumpingu:

• vzhľad krátko po jedle prudkej všeobecnej slabosti, nevoľnosti, silných závratov, búšenia srdca;
• potenie;
• bledosť alebo naopak sčervenanie kože;
• tachykardia (menej často - bradykardia);
• zníženie krvného tlaku (to je najčastejšie pozorované, ale je tiež možné zvýšenie).

Tieto príznaky sa spravidla objavujú po konzumácii veľkého množstva jedla, najmä tých, ktoré obsahujú sladkosti.

Syndróm neskorého dumpingu

Patogenéza syndrómu neskorého dumpingu spočíva v nadmernom vypúšťaní potravy, obzvlášť bohatej na uhľohydráty, do tenkého čreva, absorpcii uhľohydrátov do krvi, rozvoji hyperglykémie, toku nadbytočného inzulínu do krvi, po ktorom nasleduje vývoj hypoglykémie. Zvýšenie tónu vagusového nervu, ako aj strata endokrinnej funkcie dvanástnika, zohrávajú významnú úlohu v nadbytočnom toku inzulínu do krvi.

Hlavné klinické prejavy:

• výrazný pocit hladu;
• potenie;
• závraty, niekedy mdloby;
• chvenie rúk a nôh, najmä prstov;
• dvojité videnie;
• sčervenanie pokožky tváre;
• búšenie srdca;
• dunenie v žalúdku;
• nutkanie na defekáciu alebo častá stolica;
• zníženie hladiny glukózy v krvi;
• po skončení útoku silná slabosť, letargia.

Existujú tri stupne závažnosti dumpingového syndrómu:

• mierny stupeň je charakterizovaný epizodickými a krátkymi záchvatmi slabosti po užití sladkých a mliečnych jedál; celkový stav pacienta je uspokojivý;
• mierna závažnosť - indikovaná symptomatológia sa prirodzene vyvíja po každom príjme sladkých a mliečnych jedál, pretrváva dlho; celkový stav pacientov môže trpieť, ale neexistuje prudké obmedzenie pracovnej kapacity a chudnutia;
• závažný stupeň - prejavuje sa veľmi výraznými príznakmi, výrazným porušením celkového stavu, prudkým poklesom pracovnej kapacity, poklesom telesnej hmotnosti, porušením metabolizmu bielkovín, tukov, uhľohydrátov, minerálov a vitamínov.

S nárastom obdobia po chirurgickom zákroku sa symptómy dumpingového syndrómu znižujú. [1], [2], [3], [4], [5], [6],

Refluxná gastritída po resekcii

Pri vzniku refluxnej gastritídy po resekcii zohráva úlohu spätný tok črevného obsahu žlčou do žalúdka. Žlč má škodlivý účinok na sliznicu žalúdka, čo je tiež uľahčené zastavením produkcie gastrínu po odstránení distálnej časti žalúdka. Refluxná gastritída po resekcii sa vyvíja častejšie po operácii resekcie žalúdka Billroth-II.

Klinicky sa refluxná gastritída prejavuje tupou bolesťou v epigastriu, pocitom horkosti a sucha v ústach, grganím a zníženou chuťou do jedla. Keď FEGDS odhaľuje obraz atrofie sliznice žalúdočného pahýľa so známkami zápalu.

Refluxná ezofagitída po gastroezekcii

Refluxná ezofagitída sa vyskytuje v dôsledku nedostatočnej obturátorovej funkcie kardie. Spravidla existuje aj refluxná gastritída. V tomto prípade sa črevný obsah s prímesou žlče vyhodí do pažeráka a dôjde k alkalickej refluxnej ezofagitíde. Prejavuje sa pocitom bolesti alebo pálenia (syrovosti) za hrudnou kosťou, pocitom pálenia záhy. Tieto príznaky sa zvyčajne objavujú po jedle, ale nemusia byť spojené s príjmom potravy. Často sa obáva sucha a horkosti v ústach, pocitu „uviaznutého“ jedla v krku, pocitu hrudky. Diagnóza refluxnej ezofagitídy je potvrdená ezofagoskopiou. V niektorých prípadoch môže byť rfluxná ezofagitída komplikovaná stenózou pažeráka.

Syndróm adduktorovej slučky

Syndróm adduktorovej slučky je charakterizovaný stagnáciou chymu s prímesou žalúdočného, duodenálneho obsahu a žlče v adduktorovej slučke.

Najčastejšie ide o chronický syndróm adduktorovej slučky. Obvykle je to spôsobené dyskinézou dvanástnika a adduktorovými slučkami alebo adhéziami (adhéziami) v tejto oblasti.

Existujú tri stupne závažnosti syndrómu adduktorovej slučky:

• Mierny stupeň sa prejavuje zriedkavou, prerušovanou regurgitáciou, vracaním s prímesou žlče po jedle. Celkový stav pacientov nie je významne ovplyvnený.
• Mierna závažnosť je charakterizovaná bolesťou a výrazným pocitom ťažkosti v správnom hypochondriu a epigastriu po jedle, často sa vyskytuje zvracanie so žlčou, po ktorom sa bolesť môže znížiť, ale nie vždy.

Pacienti subjektívne netolerujú zvracanie a často vynechávajú jedlo; telesná hmotnosť a výkon sú znížené.

• Silný stupeň sa prejavuje častým a výdatným vracaním po jedle, silnou bolesťou v epigastriu a pravom hypochondriu. Spolu so zvracaním sa stráca veľké množstvo žlčovej a pankreatickej šťavy, čo prispieva k poruchám trávenia v črevách a strate telesnej hmotnosti. Celkový stav pacientov je výrazne narušený, pracovná kapacita je obmedzená.

Syndróm adduktorovej slučky sa zvyčajne vyvíja v prvom roku po operácii.

Anamnéza a fluoroskopia žalúdka a čriev zohrávajú obrovskú úlohu v diagnostike syndrómu aferentnej slučky. V tomto prípade je určený dlhodobý pobyt kontrastnej látky v adduktorovej slučke jejuna a pňa dvanástnika.

Syndróm abdukčnej slučky

Syndróm abdukčnej slučky je porušením priechodnosti abdukčnej slučky spôsobenej adhéziami. Hlavnými príznakmi sú opakované vracanie (takmer po každom jedle a často bez ohľadu na jedlo), progresívne chudnutie a výrazná dehydratácia. Klinický obraz syndrómu abdukčnej slučky teda zodpovedá vysokej črevnej obštrukcii.

Syndróm malého žalúdka

Syndróm malého žalúdka sa vyvíja asi u 8% tých, ktorí podstúpili resekciu žalúdka, a je spôsobený znížením objemu žalúdka. Klinický obraz je charakterizovaný výrazným pocitom ťažkosti v epiporii, plným žalúdkom aj po malom jedle. Často sa pozoruje tupá epigastrická bolesť, nevoľnosť, grganie a dokonca aj vracanie. Keď sa zistí FEGDS, spravidla ide o gastritídu žalúdka.

Ako sa obdobie po chirurgickom zákroku zvyšuje, klinické príznaky syndrómu malého žalúdka sa znižujú.

Metabolické poruchy v dôsledku odstránenia veľkej časti žalúdka

Najvýraznejším prejavom metabolických porúch po resekcii žalúdka je post-gastro-resekčná dystrofia. Jeho vývoj je dôsledkom zhoršenej motorickej a sekrečnej funkcie resekovaného žalúdka a čriev, zhoršeného vylučovania žlče, pankreatickej šťavy, tvorby malabsorpčných a malvdigesčných syndrómov. Poststro-resekčná dystrofia sa vyznačuje celkovou slabosťou, zníženým výkonom, suchou pokožkou, výrazným úbytkom hmotnosti, anémiou, hypoproteinémiou, hypocholesterolémiou. Poruchy elektrolytov sú veľmi charakteristické: hypokalciémia, hyponatriémia, hypochlorémia. U niektorých pacientov sa vyvinie hypoglykémia. Zhoršená absorpcia vápnika v čreve vedie k bolestiam kostí, kĺbov, rozvoju osteoporózy. Pri výraznom nedostatku vápnika sa vyvíja hypokalcemická tetánia. Závažná post-resekčná dystrofia predisponuje k rozvoju pľúcnej tuberkulózy.

Choroby, ku ktorým existovala predispozícia pred chirurgickým zákrokom

Peptický vred anastomóza

Vývoj peptických vredov anastomózy je spôsobený zachovaním buniek produkujúcich gastrín v pni operovaného žalúdka, čo vedie k stimulácii sekrečnej funkcie žalúdka. Kyslý žalúdočný obsah vstupuje do jejuna a spôsobuje rozvoj peptických vredov anastomózy. Zachovanie kyselinotvornej funkcie žalúdka je vysvetlené nedostatočným objemom resekcie, ako aj zachovaním buniek produkujúcich gastrín vo funduse žalúdka. Peptický vred anastomózy sa vyvíja u osôb, ktoré mali pred chirurgickým zákrokom dvanástnikový vred a vysokú sekrečnú aktivitu žalúdka.

Zachovanie buniek produkujúcich gastrín sa pozoruje iba pri klasickej resekcii žalúdka bez vagotómie.

Hlavné príznaky peptického vredu anastomózy sú:

• intenzívna, pretrvávajúca bolesť v epigastriu alebo ľavej epigastrickej oblasti, vyžarujúca do ľavej lopatky alebo chrbta;
• ťažké pálenie záhy;
• vracanie (prerušovaný syndróm).

Peptický vred anastomózy je dobre detegovaný fibrogastroskopiou a fluoroskopiou žalúdka. Pomerne často je peptický vred anastomózy komplikovaný krvácaním a prienikom (do mezentéria jejuna, priečneho hrubého čreva, tela a chvosta pankreasu).

Výskyt vredov na pni žalúdka je extrémne zriedkavý.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Rakovina pahýľa žalúdka

Rakovina pahýľa žalúdka sa vyvíja častejšie po resekcii žalúdka podľa Billrotha-II než podľa Billrotha-I, ktorá je spojená s refluxom žlče do žalúdka. Anaeróbna flóra tiež hrá úlohu vo vývoji rakoviny žalúdka, pričom premieňa dusičnany potravín na karcinogénne nitrozamíny. Rakovina žalúdočného pahýľa sa vyvíja v priemere 20-25 rokov po resekcii žalúdka, ale je možné, samozrejme, aj skorší vývoj. Nádor sa spravidla nachádza v oblasti gastroenteroanastomózy a potom sa šíri pozdĺž menšieho zakrivenia žalúdka do srdcovej časti.

Hlavnými príznakmi rakoviny žalúdka sú:

• pretrvávajúca bolesť v epigastrickej oblasti;
• výrazný pocit ťažkosti v epigastriu po jedle, grganie zhnité;
• zníženie alebo úplné zmiznutie chuti do jedla;
• progresívna vychudnutosť pacienta;
• rastúca slabosť;
• rozvoj anémie;
• Gregersenova trvalo pozitívna reakcia.

Rakovina pahýľa žalúdka má formu polypu alebo vredu. Pre včasnú diagnostiku rakoviny žalúdočného pahýľa je mimoriadne dôležité vykonať FEGDS včas s povinnou biopsiou žalúdočnej sliznice.

[15], [16], [17],

Po resekcii by mal byť pacient pod dispenzárnym pozorovaním a mal by podstúpiť FEGDS 1-2 krát ročne. V budúcnosti sa FEGDS vykonáva s výskytom alebo zintenzívnením „žalúdočných“ sťažností.

[18], [19], [20], [21]