Porucha ovulácie: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Porucha ovulácie je abnormálna, nepravidelná alebo chýbajúca ovulácia. Menštruačné krvácanie je často nepravidelné alebo chýba. Diagnóza je založená na anamnéze alebo ju možno potvrdiť meraním hladín hormónov či ultrazvukom panvy. Liečba poruchy ovulácie spočíva v indukcii ovulácie klomifénom alebo inými liekmi.

Chronická porucha ovulácie u premenopauzálnych žien je najčastejšie spojená so syndrómom polycystických vaječníkov (PCOS), ale má aj mnoho ďalších príčin, ako je hyperprolaktinémia a hypotalamická dysfunkcia (hypotalamická amenorea).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príznaky porúch ovulácie

Poruchy ovulácie môžete mať podozrenie v prípadoch, keď je menštruácia nepravidelná alebo chýba, nedochádza k predchádzajúcemu opuchu mliečnych žliaz, zväčšeniu brucha ani podráždenosti.

Denné ranné meranie bazálnej telesnej teploty môže pomôcť určiť načasovanie ovulácie. Táto metóda je však nepresná a môže sa líšiť až o 2 dni. Presnejšie metódy zahŕňajú domáce testy na zistenie zvýšeného vylučovania LH močom 24 – 36 hodín pred ovuláciou, panvovú ultrazvukovú diagnostiku na monitorovanie rastu a prasknutia priemeru ovariálneho folikulu a hladiny progesterónu v sére 3 ng/ml (9,75 nmol/l) alebo zvýšené hladiny metabolitu pregnandiol glukuronidu v moči (merané, ak je to možné, 1 týždeň pred začiatkom ďalšej menštruácie); tieto hodnoty naznačujú začiatok ovulácie.

V prípade nepravidelnej ovulácie sa zisťujú poruchy hypofýzy, hypotalamu alebo vaječníkov (napríklad PCOS).

Liečba porúch ovulácie

Ovuláciu je možné vyvolať liekmi. Pri chronickej anovulácii spôsobenej hyperprolaktinémiou je počiatočnou liečbou zvyčajne antiestrogén klomiféncitrát. Pri absencii menštruácie sa maternicové krvácanie vyvoláva medroxyprogesterónacetátom 5 – 10 mg perorálne jedenkrát denne počas 5 – 10 dní. Klomifén sa predpisuje v dávke 50 mg od piateho dňa menštruačného cyklu počas 5 dní. Ovulácia sa zvyčajne zaznamená 5. – 10. deň (zvyčajne 7. deň) po poslednom dni užívania klomifénu; ak dôjde k ovulácii, ďalšia menštruácia sa zaznamená 35 dní po predchádzajúcom menštruačnom krvácaní. Denná dávka klomiféncitrátu sa môže zvýšiť o 50 mg každé 2 cykly s maximálnou dávkou 200 mg/dávka na vyvolanie ovulácie. Liečba môže pokračovať podľa potreby počas 4 ovulačných cyklov.

Medzi nežiaduce účinky klomifénu patria vazomotorické návaly horúčavy (10 %), nadúvanie (6 %), citlivosť prsníkov (2 %), nevoľnosť (3 %), zrakové príznaky (1 – 2 %) a bolesti hlavy (1 – 2 %). Viacpočetné tehotenstvo (dvojičky) a syndróm ovariálnej hyperstimulácie sa vyskytujú v 5 % prípadov. Najčastejšie sú ovariálne cysty. Predbežný návrh na súvislosť medzi užívaním klomifénu dlhšie ako 12 cyklov a rakovinou vaječníkov nebol potvrdený.

Pacientkam s PCOS, z ktorých väčšina má inzulínovú rezistenciu, sa pred indukciou ovulácie predpisujú lieky zvyšujúce citlivosť na inzulín. Patria sem metformín 750 – 1 000 mg perorálne jedenkrát denne (alebo 500 – 750 mg perorálne dvakrát denne), menej často tiazolidíndióny (napr. rosiglitazón, pioglitazón). Ak je citlivosť na inzulín neúčinná, môže sa pridať klomifén.

Pacientkam s ovulačnou dysfunkciou, ktoré nereagujú na klomifén, sa môžu podať prípravky ľudského gonadotropínu (napr. obsahujúce purifikovaný alebo rekombinantný FSH a variabilné množstvá LH). Tieto prípravky sa podávajú intramuskulárne alebo subkutánne; zvyčajne obsahujú 75 IU FSH, s aktívnym LH alebo bez neho. Tieto prípravky sa zvyčajne podávajú jedenkrát denne, pričom sa podávanie začína 3 – 5 dní po indukovanom alebo spontánnom krvácaní; ideálne stimulujú dozrievanie 1 – 3 folikulov, detekovateľných ultrazvukom, počas 7 – 14 dní. Ovulácia sa tiež indukuje hCG 5 000 – 10 000 IU intramuskulárne po dozretí folikulu; kritériá pre indukciu ovulácie sa môžu líšiť, ale najtypickejším kritériom je zväčšenie aspoň jedného folikulu na priemer väčší ako 16 mm. Indukcia ovulácie sa však nevykonáva u pacientok s vysokým rizikom viacpočetného tehotenstva alebo syndrómu ovariálnej hyperstimulácie. Medzi rizikové faktory patrí prítomnosť viac ako 3 folikulov s priemerom väčším ako 16 mm a preovulačné hladiny estradiolu v sére vyššie ako 1500 pg/ml (pravdepodobne vyššie ako 1000 pg/ml u žien s niekoľkými malými ovariálnymi folikulmi).

Po liečbe gonadotropínmi je 10 – 30 % úspešných tehotenstiev viacpočetných. Syndróm hyperstimulácie vaječníkov sa vyskytuje u 10 – 20 % pacientok; vaječníky sa výrazne zväčšia s tekutinou v peritoneálnej dutine, čo spôsobuje potenciálne život ohrozujúci ascites a hypovolémiu.

Základné poruchy vyžadujú liečbu (napr. hyperprolaktinémia). V prítomnosti hypotalamickej amenorey sa gonadorelín acetát (syntetický GnRH) podáva ako intravenózne infúzie na vyvolanie ovulácie. Najúčinnejšie sú bolusové dávky 2,5 – 5,0 mcg (pulzné dávky) podávané pravidelne každých 60 – 90 minút. Gonadorelín acetát zriedkavo spôsobuje viacpočetné tehotenstvá.