Poranenia hrudnej medzistavcovej platničky: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Poškodenie hrudných medzistavcových platničiek je menej časté ako poškodenie bedrových a krčných platničiek. Podľa pozorovaní sú častejšie u mladých ľudí, najmä u športovcov, ale vyskytujú sa aj u starších ľudí. Relatívna zriedkavosť týchto obetí, slabá znalosť lekárov o takomto poškodení a značné ťažkosti pri stanovení správnej diagnózy vedú k tomu, že v akútnom období poranenia nie sú obete liečené na poškodenie hrudnej medzistavcovej platničky, ale častejšie na pomliaždeniny, podozrenie na zlomeniny alebo subluxácie stavcového konca rebier, „natiahnutie“ väzivového aparátu atď.

Až mnoho mesiacov, ba dokonca rokov po úraze, po vyskúšaní mnohých a najrozmanitejších metód liečby, ktoré im nepriniesli žiadny úžitok, sú takíto pacienti prijatí do špecializovaných zariadení, kde sa stanoví správna diagnóza. U niektorých operovaných pacientov bol okamih predchádzajúceho úrazu 4-7 rokov alebo aj viac od okamihu chirurgického zákroku.

V dôsledku toho sa v praxi často nestretávame s čerstvým poškodením hrudných medzistavcových platničiek, ale so starým poškodením alebo jeho následkami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príznaky poškodenia hrudnej medzistavcovej platničky

Sťažnosti obetí v nedávnych prípadoch sa zvyčajne týkajú lokálnej bolesti, ktorá sa zintenzívňuje pohybom, hlbokým dýchaním, smiechom atď. Tieto sťažnosti nie sú špecifické a nedávajú dôvod na podozrenie z poškodenia hrudného medzistavcového disku.

V neskoršom štádiu po úraze sú ťažkosti špecifickejšie a umožňujú podozrenie na poškodenie disku. Môžu sa zredukovať na prítomnosť neustálej bolesti na spojení rebra s priečnym výbežkom zodpovedajúceho stavca. Pacient opisuje tieto bolesti ako boľavé a hryzavé, mučiace ho v pokoji a počas pohybu. Charakteristické príznaky poškodenia hrudných medzistavcových platničiek - na začiatku pohybov alebo pri zmene polohy tieto bolesti pacienta na krátky čas opúšťajú a potom sa vracajú s rovnakou intenzitou. Bolesti môžu zmiznúť po tom, čo postihnutý zaujme veľmi bizarnú pózu, v ktorej nemôže dlho zostať. Bolesti môžu nadobudnúť pálivý odtieň, ktorý sa zvyšuje pri prehĺtaní, nádychu, jedení. Menej často nadobúdajú charakter medzirebrovej neuralgie. Tieto neustále bolesti vedú k tomu, že aj pomerne mladí ľudia sa stávajú veľmi podráždenými, neveria v možnosť uzdravenia, ľahko sa vzrušujú alebo naopak apatickými, trpia nespavosťou.

Sťažnosti na bolesť rôznych odtieňov a intenzity môžu byť sprevádzané sťažnosťami na slabosť v ruke a nohe alebo slabosť v oboch nohách, ťažkosti s močením a ďalšie ťažkosti charakteristické pre podráždenie, kompresiu anterolaterálnych častí miechy alebo jej ischémiu.

Objektívne vyšetrenie zvyčajne neodhalí žiadne lokálne špecifické príznaky, okrem lokálnej bolestivosti a nepresvedčivého obmedzenia pohybov. V prípadoch sprevádzaných postihnutím miechy alebo jej prvkov sa odhaľujú výraznejšie objektívne zmeny vo forme zmien citlivosti, často sprevádzaných hyperpatickým odtieňom, prítomnosťou subatrofie a atrofie, príznakmi radikulárnej kompresie alebo príznakmi charakteristickými pre spastickú te- alebo paraparézu. U niektorých našich pacientov sa pozorovali prejavy amyotrofickej laterálnej sklerózy.

V dôsledku toho neexistujú typické a špecifické údaje o príznakoch poranení hrudných medzistavcových platničiek, na základe ktorých by sa dala s istotou stanoviť klinická diagnóza. Vo všetkých takýchto prípadoch je potrebné vykonať čo najdôkladnejšiu diferenciálnu diagnostiku s čisto neurologickými alebo neurochirurgickými ochoreniami, ktoré môžu mať podobné príznaky.

Diagnostika poranení hrudných medzistavcových platničiek

Röntgenové vyšetrenie tiež neodhaľuje spoľahlivé údaje. U mladších obetí je možné v najlepšom prípade zistiť určité, niekedy veľmi nepresvedčivé, zníženie výšky medzistavcovej platničky, lokálnu artrózu v kostovertebrálnom kĺbe a prítomnosť malého osteofytu. U starších jedincov sa vyskytujú vekom podmienené zmeny charakteristické pre involučné degeneratívne zmeny v chrbtici, ktoré ďalej komplikujú rozpoznanie lokálneho poškodenia. Špecifickosť hrudných medzistavcových platničiek a celej hrudnej chrbtice neumožňuje uchýliť sa k funkčnej spondylografii.

Detekcia jedinej kalcifikácie nucleus pulposus poškodeného disku na všeobecných spondylogramoch uľahčuje diagnostiku.

Predná pneumomyelografia môže niekedy odhaliť deformáciu prednej steny miechového kanála. Kontrastná diskografia môže byť užitočná iba pri vyšetrení dolných hrudných platničiek.

Klinický priebeh poškodenia hrudných medzistavcových platničiek sa môže vyskytnúť v dvoch hlavných variantoch. Prvý variant je charakterizovaný poškodením jednej medzistavcovej platničky, klinicky sa prejavujúcim syndrómom bolesti s kompresiou alebo bez kompresie miechových elementov.

V druhom variante dochádza k poškodeniu viacerých diskov, ktoré sa zvyčajne prejavujú syndrómom bolesti, funkčným zlyhaním chrbtice, prítomnosťou alebo neprítomnosťou symptómov z miechy alebo jej prvkov.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liečba poranení hrudných medzistavcových platničiek

Konzervatívna liečba poranení hrudných medzistavcových platničiek

Konzervatívna liečba poranení hrudných medzistavcových platničiek je podobná opísanej konzervatívnej liečbe poranení bedrových medzistavcových platničiek. Spravidla sa všetky čerstvé poranenia hrudných medzistavcových platničiek liečia konzervatívne, predovšetkým preto, že najčastejšie nie sú diagnostikované a vyskytujú sa pod rúškom modrín, „natiahnutia“ atď. Ak sa neurologické príznaky vyskytnú v akútnom období, potom sa ich vzhľad pripisuje krvácaniu, modrinám, otrasom mozgu. Otázka chirurgickej liečby sa nastoľuje oveľa neskôr, keď pod vplyvom rôznych konzervatívnych liečebných metód dlhodobo nedochádza k vyliečeniu.

Chirurgická liečba poranení hrudných medzistavcových platničiek

Indikácie pre chirurgickú liečbu: syndróm bolesti; jednorazové poranenie hrudnej medzistavcovej platničky sprevádzané príznakmi kompresie miechy; jednorazové poranenie hrudnej medzistavcovej platničky bez príznakov kompresie miechy alebo jej prvkov, ale s príznakmi závažného funkčného zlyhania chrbtice; viacnásobné poranenia hrudných medzistavcových platničiek so syndrómom bolesti a funkčným zlyhaním chrbtice u mladých ľudí.

Cieľom chirurgického zákroku je eliminovať javy kompresie miechy alebo jej prvkov, zmierniť bolesť obete a stabilizovať chrbticu.

V závislosti od prítomnosti poškodenia jednej hrudnej medzistavcovej platničky alebo viacerých platničiek sa technická úloha rieši odlišne. V prvom prípade sa zákrok vykonáva ako totálna discektómia a korporodéza, v druhom - ako viacnásobná discektómia a predná spondylodéza. V praxi sa musíme zaoberať prípadmi, keď je možné lokalizovať poškodenú medzistavcovú platničku iba približne. V takýchto prípadoch používame viacnásobnú discektómiu v oblasti podozrenia na poškodenie platničky.

Chirurgický zákrok sa vykonáva v endotracheálnej anestézii.

Predoperačná príprava týchto pacientov pozostáva z opatrení opísaných vyššie pri popise zákrokov na hrudnej chrbtici s použitím transpleurálneho prístupu.

Poloha pacienta je podobná polohe, ktorá sa pacientovi poskytuje počas transpleurálneho prístupu.

Technika chirurgického zákroku pri poranení jedného hrudného disku

Postihnutá platnička sa odhalí pravostranným transpleurálnym prístupom zodpovedajúcim úrovni lézie. Vyššie sú opísané vlastnosti a detaily techniky odhalenia predných častí hrudných stavcov. Táto platnička sa ľahko identifikuje podľa zníženia jej výšky. V pochybných prípadoch by sa mala použiť kontrolná röntgenová snímka s označením. Pomocou tenkého a ostrého dláta sa vykoná totálna resekcia postihnutej platničky spolu s koncovými platničkami susedných stavcov. Zadné časti medzistavcovej platničky sa odstránia kostnou lyžičkou. Do medzistavcového defektu sa vloží špongiovitý autotransplantát odobratý z hrebeňa bedrového krídla. Keďže výška medzistavcového defektu je v hrudnej oblasti zvyčajne nevýznamná, je potrebné dodatočne odstrániť časť kontaktných plôch susedných stavcov tak, aby sa vytvorila obdĺžniková drážka do hĺbky 2/3 predozadného priemeru stavcov. Jej šírka sa rovná 1/3 šírky stavca, výška je 1-1,5 cm. Veľkosť a tvar autotransplantátu zodpovedajú veľkosti a tvaru tejto drážky. Predný pozdĺžny väz sa zošije. Rana hrudnej steny sa zošije vrstvu po vrstve. V pleurálnej dutine sa ponechá drenáž. Pooperačné obdobie sa nelíši od pooperačnej starostlivosti o pacientov so zákrokmi na telách hrudných stavcov v dôsledku poškodenia tiel stavcov. Po 3-4 mesiacoch sa aplikuje sadrový korzet na obdobie 3-6 mesiacov. Dovtedy zvyčajne dochádza k kostnej fúzii blokovaných stavcov.

Technika chirurgického zákroku pri viacnásobnom poškodení hrudných platničiek

Na odkrytie prednej časti chrbtice v požadovanom rozsahu sa používa pravostranný transpleurálny prístup zodpovedajúci úrovni poškodenia. Predný pozdĺžny väz sa prereže vo forme chlopne a prehne sa doľava na ľavej báze. Stanoví sa úroveň poškodenia a úroveň požadovanej stabilizácie chrbtice. Táto úroveň sa zvyčajne stanoví zúženými platničkami, znížením výšky ventrálnych častí stavcov a prítomnosťou kostných korakoidných výrastkov. Ak sú ťažkosti s určením úrovne stabilizácie, mala by sa použiť rádiografia s označením. Pozdĺž prednej plochy stavcov sa cez zodpovedajúce telá a medzistavcové platničky na celej úrovni, ktoré sú predmetom osteoplastickej fixácie pomocou dláta, vyreže drážka široká až 2-2,5 cm a hlboká 1,5-2 cm. Povinnou podmienkou je, aby drážka končila v oblasti stavcov nachádzajúcich sa nad a pod najvzdialenejšími poškodenými platničkami. Zvyšky všetkých odkrytých platničiek sa odstránia cez vytvorenú drážku kostnou lyžičkou. Do vytvorenej drážky sa umiestni kostno-hubovitý autotransplantát odobratý z hornej metafýzy holennej kosti, ktorého dĺžka, šírka a hrúbka zodpovedajú rozmerom drážky. Vzhľadom na to, že hrudná chrbtica je zvyčajne v kyfóznej polohe, hĺbka drážky v jej koncových častiach by mala byť o niečo väčšia ako v jej strednej časti. Transplantát sa potom rovnomerne ponorí do drážky a bude rovnomerne priliehať k jej stenám po celej dĺžke. Na drážku sa umiestni lalok predného pozdĺžneho väzu a zašije sa. Rana hrudnej steny sa zošíva vrstvu po vrstve.

Pooperačné obdobie sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri zákrokoch pri jednom poranení hrudného disku.