Subluxácie, dislokácie a zlomeniny hrudnej a bedrovej chrbtice: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Subluxácie bedrových stavcov sú zriedkavé. Klinicky sa často vyskytujú pod rúškom „modrien“ chrbtice alebo „natiahnutia“ jej väzivového aparátu. Ľahko sa vpravujú do polohy mierneho natiahnutia chrbtice a spravidla sa rádiograficky nezistia v čase prijatia postihnutého do nemocnice.

Na rozdiel od krčnej chrbtice sú čisté dislokácie bedrových a dolných hrudných stavcov v klinickej praxi tiež mimoriadne zriedkavé. Ich klinické prejavy, symptomatológia, diagnostika a liečba majú veľa spoločného s fraktúrami-dislokáciami tejto lokalizácie, a preto je vhodné ich posudzovať spoločne. Rozlíšiť čistú dislokáciu od fraktúry-dislokácie je možné len na základe rádiografických údajov.

Bedrová a dolná hrudná chrbtica sú najčastejšími miestami zlomenín a vykĺbení. Zlomeniny a vykĺbenia v hrudnej chrbtici sú veľmi zriedkavé kvôli anatomickým a funkčným vlastnostiam hrudnej chrbtice.

Zlomeniny s vykĺbením sú najťažšími poraneniami bedrovej a dolnej hrudnej chrbtice. Vznikajú pod vplyvom masívneho násilia, sú sprevádzané pridruženými poraneniami, ťažkým šokom a takmer vždy sú kombinované s poškodením obsahu miechového kanála.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Čo spôsobuje zlomeniny a vykĺbenia hrudnej a bedrovej chrbtice?

Mechanizmus. Zlomeniny-vykĺbenia vznikajú v dôsledku flexio-rotačného mechanizmu násilia, ale môžu sa vyskytnúť aj pri flexio-násilí, keď násilie, prekonajúc silu predných častí stavca, spôsobí zlomeninu tela a pri pokračujúcom pôsobení naruší integritu zadného podporného komplexu. V zriedkavejších prípadoch je výskyt zlomenín-vykĺbení možný aj pri extenznom mechanizme násilia. Najtypickejší je však flexio-rotačný mechanizmus. Zlomeniny-vykĺbenia sa často vyskytujú v dôsledku pádov, autonehôd a železničných nehôd.

Príznaky zlomenín a vykĺbení hrudnej a bedrovej chrbtice

Anamnestické údaje, ktoré nám umožňujú objasniť okolnosti úrazu, bezprostredné materiálne príčiny, ktoré spôsobili úraz, a mechanizmus násilia, naznačujú prítomnosť zlomeniny s vykĺbením.

Sťažnosti obete závisia od jej celkového stavu, stupňa traumatického šoku, prítomnosti alebo neprítomnosti komplikácií z miechy a jej prvkov, prítomnosti alebo neprítomnosti sprievodného poškodenia iných orgánov. Otras mozgu alebo pomliaždenie mozgu môže viesť k retrográdnej amnézii a skomplikovať objasnenie anamnézy. Obeť môže byť v bezvedomí, čo ešte viac sťažuje identifikáciu sťažností a okolností poranenia.

Najtypickejšími sťažnosťami sú bolesť v oblasti poranenia, ktorá sa zintenzívňuje pri pokuse o reprodukciu určitých pohybov, sťažnosti na bolesť brucha, rôzne stupne poruchy citlivosti a obmedzenie alebo strata aktívnych pohybov pod miestom poranenia. Sťažnosti do značnej miery závisia od času, ktorý uplynul od vzniku poranenia. V neskoršom štádiu sa postihnutý sťažuje na neschopnosť samostatne močiť (pri komplikovaných zlomeninách a vykĺbeniach s dysfunkciou panvy), na bolesť v oblasti obličiek, celkovú slabosť atď. Pri ťažkých stupňoch traumatického šoku postihnutý nemusí prejavovať žiadne sťažnosti, je apatický, nereaguje na okolie.

Objektívne údaje do značnej miery závisia od povahy poranenia. Obeť je spravidla v nútenej polohe. Koža a sliznice sú bledé. V oblasti ramenného pletenca alebo lopatky sa môžu vyskytnúť stopy po pomliaždenine vo forme odrenín, modrín, opuchov. Detekcia týchto údajov nám umožňuje potvrdiť flexio-rotačný mechanizmus násilia a podozrenie na prítomnosť nestabilného poranenia. Na typických miestach nemusia byť stopy po pomliaždenine, ak k poraneniu došlo pri páde, autonehode alebo železničnej nehode. V týchto prípadoch sú pomliaždeniny a odreniny lokalizované v rôznych oblastiach tela obete. Pri komplikovaných poraneniach, ktoré sú takmer pravidlom pre zlomeniny a vykĺbenia, sa pozorujú príznaky poškodenia miechy alebo jej koreňov. Povaha senzorickej poruchy a poruchy aktívnych pohybov, stupeň ich závažnosti a rozsahu, prítomnosť alebo neprítomnosť panvových porúch, prevalencia parézy alebo paralýzy závisia od úrovne poškodenia miechy alebo konského chvosta, povahy a stupňa ich poškodenia. Neurologické prejavy by sa mali identifikovať na základe podrobného a kvalifikovaného neurologického vyšetrenia. Najtypickejším lokálnym príznakom zlomeniny s vykĺbením je porušenie dĺžky čiary vedenej cez vrcholy tŕňových výbežkov. Pri laterálnom posunutí lebečného segmentu chrbtice sa čiara vedená cez vrcholy tŕňových výbežkov stáva bajonetovým - od úrovne zlomeniny sa odchyľuje v pravom uhle na stranu, v ktorej sa lebečný segment chrbtice posunul. Pri prednom posunutí sa zdá, že tŕňové výbežky stavcov nachádzajúcich sa priamo nad miestom poranenia padajú dopredu a sú hmatateľné menej zreteľne ako tie, ktoré sa nachádzajú pod nimi. Častejšie je posunutie kombinované - do strany a dopredu, čo sa prejavuje zmenou línie tŕňových výbežkov. Na tomto mieste sa zvyčajne pozoruje lokálna bolesť a opuch, ktoré sa šíria do bedrovej a perirenálnej oblasti. Trup obete môže byť deformovaný v dôsledku posunutia stavcov a lokálneho opuchu mäkkých tkanív v dôsledku krvácania.

Z prednej brušnej steny sa spravidla zisťujú príznaky peritonea, ktoré sú spojené s prítomnosťou retroperitoneálneho hematómu a poškodením koreňov miechy, čo môže simulovať klinický obraz „akútneho brucha“.

Na objasnenie povahy poškodenia obsahu miechového kanála sa v prípade indikácie vykoná spinálna punkcia s následným vyšetrením mozgovomiechového moku (prítomnosť krvi, cytózy, bielkovín). Počas spinálnej punkcie sa vykonávajú Quekenstedtove a Stuckeyho dynamické testy mozgovomiechového moku na určenie prítomnosti alebo neprítomnosti blokády subarachnoidálneho priestoru. Čiastočná alebo najmä úplná blokáda subarachnoidálneho priestoru naznačuje kompresiu miechy a je indikáciou pre urgentnú revíziu obsahu miechového kanála. Absencia obštrukcie subarachnoidálneho priestoru nie je zárukou pohody v miechovom kanáli.

Diagnostika zlomenín a vykĺbení hrudnej a bedrovej chrbtice

Spondylografia sa vykonáva v dvoch typických projekciách. Keďže zlomenina s dislokáciou je nestabilné poranenie, röntgenové vyšetrenie by sa malo vykonať so všetkými opatreniami, aby sa zabránilo ďalšiemu posunutiu stavcov alebo poškodeniu obsahu miechového kanála. Priame a profilové spondylogramy by sa mali vykonávať bez zmeny polohy postihnutého kvôli možnosti sekundárnej traumy.

Možné varianty poškodenia a posunutia stavcov sú opísané v klasifikácii uvedenej vyššie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Konzervatívna liečba vykĺbení a zlomenín s vykĺbením hrudnej a bedrovej chrbtice

Konzervatívna liečba vykĺbení a zlomenín s vykĺbením bedrovej, dolnej hrudnej a hrudnej chrbtice je podľa našich údajov neúčinná. Základom tohto tvrdenia je nasledovné:

• konzervatívna liečba neposkytuje spoľahlivú skorú stabilizáciu poškodenej časti chrbtice, ktorá je v týchto prípadoch taká potrebná;
• uzavretá repozícia vzájomne prepojených jednostranných alebo obojstranných dislokácií alebo zlomenín-dislokácií vyskytujúcich sa v tejto oblasti sa spravidla ukáže ako neúčinná;
• sprievodné poškodenie miechy alebo jej prvkov, ktoré sa často vyskytuje pri týchto poraneniach, je často indikáciou pre revíziu obsahu miechového kanála, ktorú je možné vykonať iba chirurgicky;
• Komplexná rovina oddelenia (dislokácie, zlomeniny) stavcových elementov, ktorá často vzniká pri týchto poraneniach, znemožňuje adaptáciu posunutých fragmentov.

Nútená jednostupňová redukcia je pri týchto poraneniach kontraindikovaná.

Z existujúcich metód konzervatívnej liečby možno použiť trakciu pozdĺž naklonenej roviny alebo pomocou axilárnej trakcie alebo skeletálnej trakcie podľa Z. V. Bazilevskej. Tieto metódy však spravidla nedokážu eliminovať existujúce posunutie fragmentov. Podľa nášho názoru možno tieto metódy použiť v prípadoch, keď zlomeninu s vykĺbením alebo vykĺbenie z nejakého dôvodu nemožno chirurgicky repozíciu a stabilizovať, t. j. keď existujú absolútne kontraindikácie chirurgického zákroku a keď je tento chirurgický zákrok nebezpečnejší ako existujúce poranenie.

Pri zlomeninách a dislokáciách typu „traumatická spondylolistéza“ v dolnej bedrovej oblasti, ak neexistujú absolútne indikácie na revíziu obsahu miechového kanála, sa môže pokúsiť o redukciu posunutého tela bedrového stavca Johnsonovou metódou. Postihnutý sa uloží na chrbát. Podá sa anestézia. Hlava, ramená a hrudná oblasť tela spočívajú na stole a bedrová oblasť tela a panva voľne visia. Nohy sú ohnuté v pravom uhle v kolenných a bedrových kĺboch a v tejto polohe sú spolu s panvou vytiahnuté nahor a v tejto polohe fixované na vyššom stole. Previsnutie bedrovej chrbtice a súčasné vytiahnutie panvy spolu s krížovou kosťou nahor uľahčuje redukciu tela stavca posunutého dopredu. V polohe dosiahnutej redukcie sa aplikuje sadrový korzet so zachytenými stehnami. Repozíciu týmto spôsobom sa nám nikdy nepodarilo dosiahnuť.

Pokus o redukciu „traumatickej spondylolistézy“ sa môže uskutočniť postupnou skeletálnou trakciou. Na tento účel sa postihnutý uloží na lôžko s tvrdou doskou v polohe na chrbte. Obe nohy sa umiestnia na štandardné Boehlerove dlahy. Skeletálna trakcia sa aplikuje na epikondyly alebo tuberosity holennej kosti pomocou čapov. Trakcia sa vykonáva veľkými závažiami pozdĺž osi stehenných kostí. Táto metóda je zriedkavo úspešná.

[ 9 ], [ 10 ]

Chirurgická liečba vykĺbení a zlomenín s vykĺbením hrudnej a bedrovej chrbtice

Keďže vykĺbenia a zlomeniny-vykĺbenia chrbtice sú najnestabilnejšie zo všetkých známych poranení chrbtice, je obzvlášť dôležité ich čo najrýchlejšie a najspoľahlivejšie stabilizovať. To platí rovnako pre nekomplikované zlomeniny-vykĺbenia, ako aj pre zlomeniny-vykĺbenia komplikované poškodením miechových prvkov. V prvom prípade je to dôležité, pretože výrazná pohyblivosť stavcov v oblasti poškodenia môže viesť k sekundárnemu poškodeniu miechových prvkov. Najmenší neopatrný pohyb, prudšie otočenie v posteli, neopatrný pohyb pri umiestňovaní podložky alebo výmene posteľnej bielizne môže viesť ku katastrofe. V druhom prípade je to dôležité, aby sa nezhoršilo existujúce poškodenie miechových prvkov a vytvorili sa podmienky na liečbu trofických porúch a preležanín. Spoľahlivá a dobrá stabilita sa dosahuje vnútornou fixáciou pomocou kovových platničiek zoskrutkovaných skrutkami.

Indikácie pre operáciu vnútornej fixácie chrbtice kovovými platničkami a skrutkami sú zlomeniny a dislokácie bedrovej, lumbo-hrudnej a hrudnej lokalizácie.

Cieľom chirurgického zákroku je stabilizácia poškodenej časti chrbtice. V prípade komplikovanej zlomeniny-dislokácie je potrebné súčasne posúdiť stav prvkov miechy.

Optimálny čas na intervenciu je skorý, ak neexistujú žiadne absolútne vitálne kontraindikácie. Ak je stav obete závažný, mal by sa určitý čas použiť vyčkávací prístup.

Predoperačná príprava spočíva v čo najopatrnejšom presune pacienta na operačný stôl, symptomatickej liečbe liekmi a oholení operačného poľa.

Používa sa endotracheálna anestézia. Podanie svalových relaxancií výrazne uľahčuje redukciu zlomeniny a dislokácie.

Postihnutý je umiestnený na operačnom stole v polohe na bruchu.

Kovový fixátor používaný na stabilizáciu zlomenín a vykĺbení bedrovej a hrudnej chrbtice pozostáva z dvoch kovových platní s otvormi pre skrutky vyrobené z nehrdzavejúcej ocele továrenskej značky. Platne sú obdĺžnikové so zaoblenými hranami. Sada platní je troch veľkostí: 140, 160 a 180 mm. Šírka každej platne je 12 mm, hrúbka je 3 mm. V platniach sú každých 7 mm otvory s priemerom 3,6 mm. Skrutky majú dĺžku 30 mm a priemer 3,6 mm.

Chirurgický prístup. Koža, podkožné tkanivo a fascia sa preparujú lineárnym rezom pozdĺž línie tŕňových výbežkov. Rez kože sa vykoná s cieľom odhaliť poškodený stavec - dva nadložné a dva podložné stavce. Poškodený stavec by mal byť umiestnený v strede rezu. Odhalia sa vrcholy tŕňových výbežkov prekryté supraspinóznym väzom. Miesto poranenia sa ľahko určí podľa natrhnutých supraspinóznych a interspinóznych väzov, podľa posunutia nadložného tŕňového výbežku, v závislosti od povahy posunutia - do strany, nahor alebo nadol. Keďže anterolaterálne dislokácie sú častejšie, tŕňový výbežok sa posunie nahor, do strany a dopredu. Interspinózny priestor sa zväčší. Ak od poranenia uplynul krátky čas, paravertebrálne tkanivá sú prekrvené. Torakolumbálna fascia sa preparuje na oboch stranách tŕňových výbežkov. Pomocou stavcových raspátorov a nožníc sa svaly oddelia od tŕňových výbežkov a oblúkov. Oddelené svaly sa posunú do strán. Rana odhaľuje obnažené tŕňové výbežky, oblúky a kĺbové výbežky stavcov. Po posunutí svalov do strán sa jasne vidia natrhnuté žlté väzy, zlomené kĺbové výbežky a posunuté oblúky. Cez natrhnuté žlté väzy je viditeľná tvrdá plena (dura mater). Dá sa vyšetriť cez predný priestor. Prítomnosť alebo neprítomnosť mozgovomiechového moku možno použiť na posúdenie prítomnosti alebo neprítomnosti poškodenia membrán miechy. Ak je to indikované, vykoná sa potrebný zákrok na membránach miechy a mozgu.

Technika nastavenia a fixácie chrbtice

Repozícia sa vykonáva pod vizuálnou kontrolou. Chrbtica sa pozdĺžne naťahuje pomocou elastických skrutkových trakcií zaistených koženými manžetami na členkových kĺboch, hlave a v podpazuší. Naťahovanie sa vykonáva opatrne, dávkovo, pomaly. Často je takéto naťahovanie postačujúce na elimináciu laterálneho a predozadného posunutia stavcov. Repozíciu môže chirurg doplniť v rane kostnými kliešťami za tŕňové výbežky alebo oblúky posunutých stavcov. V zriedkavých prípadoch je potrebné uchýliť sa k laterálnym skrutkovým trakciám. Zvyčajne sa redukcia v čerstvých prípadoch dosiahne pomerne ľahko. Pri prepletených vykĺbeniach je niekedy potrebné uchýliť sa k resekcii kĺbových výbežkov. Po redukcii sa kovové platničky fixátora umiestnia pozdĺž bočných plôch báz tŕňových výbežkov tak, aby stred dĺžky fixátora pripadol na miesto poranenia. V závislosti od stupňa posunutia, veľkosti tŕňových výbežkov a sily svalov postihnutého sa fixujú 3 alebo 5 stavcov. Okrem posunutého stavca sa fixácii podrobia 1-2 nadložné a 1-2 podložné stavce. Fixácia sa vykonáva pomocou skrutiek zavádzaných cez otvory v platničkách a základni zodpovedajúceho tŕňového výbežku. Minimálne posunutie platničiek v momente zavádzania skrutiek vedie k nesprávnemu zarovnaniu zodpovedajúcich otvorov a komplikuje zavádzanie skrutiek. Aby sa tomu zabránilo, cez otvory v platničkách a základni tŕňových výbežkov sa zavádzajú bajonetové šidlá, ktoré vytvárajú otvory a neumožňujú posunutie platničiek. Šidlo sa postupne vyberie, skrutka sa zavedie a zaistí, ďalšie šidlo sa vyberie, skrutka sa zaistí atď. Skrutky sa zaisťujú dvoma kľúčmi. Je lepšie najskôr zaistiť skrutky prechádzajúce vonkajšími tŕňovými výbežkami. Vykoná sa starostlivá hemostáza. Podávajú sa antibiotiká. Na okraje rany sa aplikujú vrstvené stehy.

Pooperačná liečba zlomenín a dislokácií hrudnej a bedrovej chrbtice

Po obnovení spontánneho dýchania sa vykoná extubácia. Postihnutý sa uloží na chrbát do postele vybavenej dvoma balkánskymi rámami a drevenou doskou. Na uvoľnenie svalov a udržanie chrbtice v mierne natiahnutej polohe sa pod poškodenú časť chrbtice umiestni látková hojdacia sieť, na ktorej konce sa zavesia závažia s hmotnosťou 3 – 5 kg. Nohy sa umiestnia do polohy miernej flexie v kolenných a bedrových kĺboch.

Vykonáva sa symptomatická liečba liekmi, podávajú sa antibiotiká. Na 7. – 8. deň sa odstránia stehy. Od prvých dní sa postihnutému dovoľujú aktívne pohyby dolných končatín, masáž. Dýchacie cvičenia a pohyby rúk sú povinné od prvých hodín po zákroku. Postihnutý trávi 3 – 4 týždne na lôžku. V niektorých prípadoch sa po uplynutí tohto obdobia aplikuje sadrový korzet v dávke 1,5 g – 2 mesiace.

Spravidla je pacient do konca 5. až 6. týždňa prepustený na ambulantnú liečbu. Retainer by sa mal odstrániť najskôr 1 rok po operácii.

Vnútorná fixácia kovovým fixátorom pri zlomeninách s dislokáciami a vykĺbeniach v bedrovej, bedrovo-hrudnej a hrudnej chrbtici sa môže kombinovať s osteoplastickou fixáciou typom zadnej spondylodézy. Pri tom sa z oblúkov a zadných plôch kĺbových výbežkov odstráni kompaktná kosť, až kým sa neobjaví krvácajúca hubovitá kosť. Do pripraveného lôžka sa umiestnia kostné štepy (auto- alebo homobone). Vzhľadom na vážny stav postihnutého je autoplastická chirurgia nežiaduca.

Fixáciu je možné vykonať iba pomocou kostných štepov, ktoré sa používajú namiesto kovových platničiek a fixujú sa, podobne ako kovové platničky, skrutkami k bázam tŕňových výbežkov. Pri vykonávaní osteoplastickej fixácie by sa mala kortikálna kosť odstrániť z tŕňových výbežkov a priľahlých častí oblúkov.

Negatívnym aspektom tejto metódy je dlhé trvanie a trauma intervencie, určité oslabenie pevnosti tŕňových výbežkov a povinná dodatočná, dlhšia vonkajšia imobilizácia korzetom. Pri použití iba kostných štepov so skrutkami je pevnosť fixácie veľmi relatívna.

Včasná interná fixácia pri zlomeninách a dislokáciách hrudnej, torakolumbálnej a bedrovej chrbtice umožňuje okamžité nastavenie posunutých stavcov, prenos poranenia z nestabilného do stabilného stavu a spoľahlivé zabránenie sekundárnemu poškodeniu obsahu miechového kanála. Starostlivosť o postihnutého je výrazne uľahčená.

Chirurgický zákrok na obsahu miechového kanála pri uzavretých komplikovaných zlomeninách chrbtice

Nie je našou úlohou podrobne popisovať všetky jemnosti zásahov na obsahu miechového kanála pri komplikovaných uzavretých poraneniach chrbtice. Traumatický chirurg poskytujúci pomoc obeti s poranením chrbtice musí mať predstavu o technike chirurgického zákroku na mieche, jej koreňoch a membránach, ktorého potreba môže počas zákroku vzniknúť.

Porušenie aktívnej funkcie miechy pri komplikovaných uzavretých poraneniach chrbtice môže závisieť od otrasov mozgu a kontúzie miechy, extra- a subdurálneho krvácania, krvácania do mozgovej hmoty (hematomnélia), rôzneho stupňa poškodenia miechovej hmoty až po jej úplnú anatomickú ruptúru, kompresie miechy fragmentmi poškodených stavcov, poškodenej medzistavcovej platničky a deformovaného miechového kanála.

V prvých hodinách a dňoch po úraze nie je jednoduché určiť príčinu dysfunkcie miechy. Podrobné dynamické neurologické vyšetrenie postihnutého, kvalitné röntgenové vyšetrenie, použitie špeciálnych testov na určenie priechodnosti subarachnoidálneho priestoru (Pussepov, Stuckeyho, Quekenstedtov likvorodynamický test, Ugryumov-Dobrotvorského dýchací test), kontrastné röntgenové vyšetrovacie metódy túto úlohu uľahčujú a pomáhajú určiť príčinu poruchy vodivosti miechy. Likvorodynamické testy a jednoduchá spinálna punkcia by sa prirodzene mali vykonávať iba v polohe postihnutého v ľahu. Kontrastné röntgenové vyšetrovacie metódy by sa mali používať s opatrnosťou a len v nevyhnutných prípadoch.

Optimálny čas na zákrok by sa mal považovať za 6-7 dní od okamihu poranenia. V prípade poškodenia krčnej chrbtice sa tieto lehoty výrazne skracujú.

Indikácie

Väčšina autorov uvádza nasledujúce indikácie na revíziu obsahu miechového kanála pri komplikovaných uzavretých poraneniach chrbtice:

• zvýšenie symptómov z miechy vo forme parézy, paralýzy, straty citlivosti a panvových porúch;
• porušenie priechodnosti subarachnoidálnych priestorov, stanovené pomocou LPKvorodynamických testov; VM Ugryumov zdôrazňuje, že udržanie priechodnosti subarachnoidálneho priestoru nie je absolútnym znakom nedostatku záujmu o miechu a jej prvky;
• detekcia kostných fragmentov v miechovom kanáli počas röntgenového vyšetrenia;
• syndróm akútneho poranenia prednej časti miechy.

Okrem bežnej predoperačnej prípravy (ľahko stráviteľná strava, všeobecné hygienické opatrenia, očistný klystír, vyprázdnenie močového mechúra, celkové posilňovanie a sedatívna liečba atď.) by sa mala venovať vážna pozornosť znehybneniu chrbtice pri premiestňovaní a presúvaní postihnutého. Treba mať na pamäti, že najmenší neopatrný pohyb samotného postihnutého alebo najmenšia nedbanlivosť pri jeho presúvaní na nosidlo alebo operačný stôl, najmä v prípade nestabilných poranení, spôsobí ďalšie poškodenie miechy. V prípade krčnej lokalizácie poranenia to môže postihnutého stáť život.

Poloha obete na operačnom stole závisí od úrovne a povahy poranenia. Obeť by mala byť v polohe, ktorá nesťaží posunutie fragmentov poškodenej časti chrbtice a bude vhodná na zákrok.

Prednosť by mala mať endotracheálna anestézia, ktorá uľahčuje nielen zákrok, ale aj následnú redukciu a stabilizáciu poškodeného úseku chrbtice. Laminektómiu je možné vykonať aj v lokálnej infiltračnej anestézii.

Technika intervencie na chrbtici a obsahu miechového kanála

Používa sa zadný mediánový prístup. Pozdĺž línie tŕňových výbežkov sa vykoná lineárny rez. Jeho dĺžka by mala byť taká, aby začínal o jeden stavec vyššie a končil o jeden stavec nižšie od zamýšľanej úrovne laminektómie. Môže sa použiť aj polooválny kožný rez na laterálnej báze. Koža, podkožné tkanivo a povrchová fascia sa preparujú vrstvu po vrstve. Okraje kožno-fasciálnej rany sa od seba roztiahnu ostrými háčikmi. Odkryje sa supraspinózny väz pokrývajúci vrcholy tŕňových výbežkov. Supraspinózny väz sa preparuje až na kosť presne pozdĺž stredovej čiary. Bočné povrchy tŕňových výbežkov, oblúk a oblasť kĺbových výbežkov sa skeletujú subperiostálne. Pri oddeľovaní mäkkých tkanív v mieste poškodenia stavcov je potrebná mimoriadna opatrnosť a starostlivosť, pretože pohyblivé fragmenty zlomeného oblúka môžu pri neopatrných manipuláciách spôsobiť ďalšie poškodenie miechy. Krvácanie zo svalovej rany sa zastaví pevnou tamponádou gázovými obkladmi navlhčenými horúcim fyziologickým roztokom. Pomocou retraktora sa okraje rany roztiahnu od seba. V jednom z interspinóznych priestorov sa prekrížia supraspinózne a interspinózne väzy. Na bázach sa tŕňové výbežky odhryznú Dystonovými kliešťami pozdĺž zamýšľanej laminektómie. Prerušené tŕňové výbežky sa odstránia spolu s väzmi. V oblasti jedného z interspinóznych priestorov sa začne resekcia oblúkov laminektómiou. Odhryznutie sa vykonáva od stredu ku kĺbovým výbežkom. Ak je potrebná širšia resekcia vrátane kĺbových výbežkov v odstránenej časti, treba pamätať na možné krvácanie zo žíl. Resekcia oblúkov krčných stavcov laterálne od kĺbových výbežkov je spojená s možnosťou poranenia stavcovej tepny. Pri odstraňovaní škrabancov oblúkov je potrebné dbať na to, aby laminektóm neporanil podkladové membrány a obsah durálneho vaku. Počet odstránených oblúkov závisí od povahy a rozsahu poranenia. Po odstránení tŕňových výbežkov a oblúkov sa v rane odhalí epidurálne tkanivo obsahujúce vnútorný venózny stavcový plexus. Žily tohto plexu nemajú chlopne a nemajú tendenciu kolabovať, pretože ich steny sú pripevnené k tkanivu. Ak sú poškodené, dochádza k výraznému krvácaniu. Možná je aj vzduchová embólia. Aby sa zabránilo vzduchovej embólii, v prípade poškodenia týchto žíl by sa mala okamžite vykonať tamponáda vlhkými gázovými prúžkami.

Oblúky sa odstraňujú smerom nahor a nadol, kým sa neobnaží neporušené epidurálne tkanivo. Epidurálne tkanivo sa posúva do strán pomocou vlhkých gázových guľôčok. Obnaží sa dura mater. Normálna, neporušená dura mater má sivastú farbu, je mierne lesklá a pulzuje synchrónne s pulzom. Okrem toho durálny vak nevibruje v súlade s dýchacími pohybmi. Poškodená dura mater má tmavšiu farbu, až čerešňovo-modrastú, a stráca svoj charakteristický lesk a priehľadnosť. Ak dôjde ku kompresii, pulzácia zmizne. Durálny vak môže byť natiahnutý a napätý. Odstraňujú sa fibrínové zrazeniny, krv, voľné kostné fragmenty a úlomky väzov. Prítomnosť mozgovomiechového moku naznačuje poškodenie dura mater. Malé lineárne ruptúry dura mater možno zistiť zvýšením tlaku mozgovomiechového moku kompresiou jugulárnych žíl.

Pri zákroku v lokálnej anestézii sa to dá zistiť kašľom alebo namáhaním. Ak dôjde k ruptúre tvrdej pleny (dura mater), táto sa roztiahne. Ak zostane neporušená, urobí sa 1,5-2 cm dlhý testovací rez pozdĺž stredovej čiary. Prostredníctvom tohto rezu sa zistí prítomnosť alebo neprítomnosť subdurálneho hematómu.

Okraje preparovanej tvrdej pleny sa zošijú provizórnymi ligatúrami a od seba sa odsunú. Pri rozširovaní rezu tvrdej pleny by nemal siahať k okrajom kostnej rany (neodstránené oblúky) o 0,5 cm. Ak sa zistí subarachnoidálne krvácanie, vytečená krv sa opatrne odstráni. Ak je arachnoidea nezmenená, je priehľadná a vyčnieva do rezu tvrdej pleny vo forme svetlej bubliny. Podlieha otvoreniu v prípade subarachnoidálneho nahromadenia krvi a poškodenia mozgovej hmoty. Absencia mozgovomiechového moku v rane po otvorení arachnoidey a vykonaní testov dynamiky mozgovomiechového moku naznačuje porušenie priechodnosti subarachnoidálneho priestoru. Vyšetrujú sa zadné a bočné plochy miechy. Podľa indikácií je možné vyšetriť aj jej prednú plochu opatrným pohybom miechy úzkou mozgovou špachtľou. Mozgový detritus sa odstráni. Starostlivou palpáciou sa môžu odhaliť úlomky kostí v hrúbke mozgu. Tieto sa majú odstrániť. Vyšetrí sa predná stena durálneho vaku. Odstráni sa vyhŕknutá substancia poškodenej medzistavcovej platničky. Ak dôjde k deformácii miechového kanála, koriguje sa premiestnením posunutých stavcov. Dura mater sa zošije súvislým hermetickým stehom. Pri výraznom edéme a opuchu miechy nie je podľa niektorých autorov (Schneider a kol.) potrebné dura mater zošívať. V prípade potreby je možné vykonať plastickú operáciu dura mater.

Zlomeninu je potrebné redukovať a stabilizovať pomocou jednej z vyššie opísaných metód, v závislosti od povahy a úrovne poškodenia.

Spoľahlivá stabilizácia poškodenej chrbtice by mala byť záverečnou fázou intervencie pri liečbe komplikovaných poranení chrbtice. Stabilizácia eliminuje pohyblivosť v oblasti poranenia, vytvára podmienky pre zrastenie zlomeniny v anatomicky správnej polohe, zabraňuje možnosti vzniku skorých a neskorých komplikácií a výrazne uľahčuje pooperačnú starostlivosť o postihnutého.

Rana sa zošíva vrstvu po vrstve. Podávajú sa antibiotiká. Počas operácie sa strata krvi starostlivo a precízne dopĺňa.

Pooperačná starostlivosť o obeť je určená úrovňou a povahou poranenia a metódou chirurgickej stabilizácie poranenej časti chrbtice. Podrobnosti sú uvedené vyššie v príslušných častiach venovaných chirurgickej liečbe rôznych poranení chrbtice.

U pacientov s komplikovanými poraneniami chrbtice sa musia v pooperačnom období prijať ďalšie špeciálne opatrenia.

Kardiovaskulárny a respiračný systém si vyžadujú zvýšenú pozornosť v prvých hodinách a dňoch po operácii. Intravenózne podávanie krvi a krvných náhrad sa zastaví až po stabilnom vyrovnaní ukazovateľov arteriálneho tlaku. Systematické monitorovanie arteriálneho tlaku je mimoriadne dôležité. Všetko na oddelení by malo byť pripravené na okamžitú infúziu krvi a v prípade potreby na podanie arteriálnej krvi a ďalšie resuscitačné opatrenia. V prípade respiračných porúch sa intravenózne podáva lobelia alebo cystitón. Subkutánne podanie je neúčinné. V prípade zhoršujúcich sa respiračných porúch je potrebné uchýliť sa k uloženiu tracheostómie a byť pripravený prejsť na umelé dýchanie.

Keďže pacienti s komplikovanými poraneniami chrbtice sú náchylní na rôzne infekčné komplikácie, mali by sa podávať rozsiahle a dlhodobé kúry širokospektrálnymi antibiotikami. Je potrebné určiť citlivosť mikroflóry na antibiotiká a použiť tie, na ktoré je mikroflóra daného pacienta citlivá.

Najväčšiu pozornosť treba venovať prevencii preležanín. Čistá bielizeň, hladké plachty bez najmenších záhybov, opatrné otáčanie pacienta a starostlivá starostlivosť o pokožku zabraňujú vzniku preležanín. Pod krížovú kosť sa umiestni gumený krúžok a pod päty vatovo-gázové „guľôčky“. Vyhrievacia podložka by sa mala používať s mimoriadnou opatrnosťou, pričom treba pamätať na to, že títo pacienti môžu mať zníženú citlivosť.

Veľkú pozornosť treba venovať vyprázdňovaniu močového mechúra a čriev. V prípadoch retencie moču je potrebné odstraňovať moč katétrom 1-2 krát denne. V tomto prípade je nevyhnutné prísne dodržiavanie pravidiel asepsy a antisepsy. V prípade pretrvávajúcej retencie moču je indikované zavedenie Monroeho systému a len v extrémnych prípadoch suprapubickej fistuly. Odporúča sa zaviesť nie labiálnu, ale tubulárnu fistulu - keď sliznica močového mechúra nie je zošitá s kožou. Tubulárna fistula sa sama uzavrie, keď už nie je potrebná. Indikáciou na uzavretie suprapubickej fistuly sú známky obnovenia močenia. V týchto prípadoch sa z fistuly odstráni drenážna trubica a na 6-10 dní sa zavedie trvalý katéter.

Systematické oplachovanie močového mechúra antiseptickými roztokmi je povinné a odporúča sa pravidelne meniť typ antiseptika. Povinná je všeobecná posilňujúca liečba, vitamínová terapia a racionálna výživa. V neskoršom štádiu by sa mali použiť masáže, terapeutické cvičenia a fyzioterapia.