Komplikácie po transplantácii

Kontraindikácie transplantácie

Medzi absolútne kontraindikácie transplantácie patrí aktívna infekcia, neoplazmy (okrem hepatocelulárneho karcinómu obmedzeného na pečeň) a tehotenstvo. Medzi relatívne kontraindikácie patrí vek nad 65 rokov, závažné funkčné a nutričné poruchy (vrátane závažnej obezity), HIV infekcia, zlyhanie viacerých orgánov, metabolické poruchy a vysoké riziko zlyhania štepu. Rozhodnutie o transplantácii u pacientov s relatívnymi kontraindikáciami sa v jednotlivých centrách líši; u HIV-infikovaných pacientov, ktorí podstúpili transplantáciu, sú imunosupresíva bezpečné a účinné.

[ 1 ], [ 2 ]

Odmietnutie po transplantácii

Odmietnutie solídnych orgánov môže byť fulminantné, akcelerované, akútne alebo chronické (neskoré). Tieto typy odmietnutia sa do istej miery časovo prekrývajú, ale líšia sa histologickým obrazom. Príznaky odmietnutia sa líšia v závislosti od orgánu.

Fulminantná rejekcia začína do 48 hodín po transplantácii a je spôsobená už existujúcimi protilátkami fixujúcimi komplement proti antigénom štepu (presenzibilizácia). Po zavedení predtransplantačného skríningu je takáto rejekcia pomerne zriedkavá (1 %). Hyperakútna rejekcia je charakterizovaná trombózou malých ciev a infarktom štepu. Žiadna liečba nie je účinná okrem odstránenia štepu.

Zrýchlená rejekcia začína 3 – 5 dní po transplantácii a je spôsobená prítomnosťou už existujúcich protilátok proti antigénom štepu, ktoré sa neviazajú na komplement. Zrýchlená rejekcia je tiež pomerne zriedkavá. Histopatologicky sa vyznačuje bunkovými infiltrátmi s cievnymi zmenami alebo bez nich. Liečba spočíva vo vysokodávkovej pulznej terapii glukokortikoidmi alebo, ak sú prítomné cievne zmeny, v antilymfocytových liekoch. Na rýchlejšie odstránenie cirkulujúcich protilátok sa používa plazmaferéza.

Akútna rejekcia je deštrukcia štepu od 6. dňa do 3. mesiaca po transplantácii a je dôsledkom oneskorenej hypersenzitívnej reakcie sprostredkovanej T-lymfocytmi na antigény histokompatibility aloštepu. Táto komplikácia predstavuje polovicu všetkých prípadov rejekcie, ku ktorým dochádza do 10 rokov. Akútna rejekcia je charakterizovaná infiltráciou mononukleárnych buniek s rôznym stupňom krvácania, edému a nekrózy. Cievna integrita je zvyčajne zachovaná, napriek tomu, že primárnym cieľom je cievny endotel. Akútna rejekcia sa často zvráti intenzívnou imunosupresívnou liečbou (napr. pulznou glukokortikoidnou terapiou a ALG). Po potlačení rejekčnej reakcie sú významne poškodené časti štepu nahradené oblasťami fibrózy, zvyšky štepu fungujú normálne, dávky imunosupresív je možné znížiť na nízke hladiny a aloštep môže prežiť dlho.

Chronická rejekcia je dysfunkcia aloštepu, často bez horúčky, ktorá zvyčajne začína mesiace alebo roky po transplantácii, niekedy však v priebehu niekoľkých týždňov. Príčiny sú rôzne a zahŕňajú skorú rejekciu sprostredkovanú protilátkami, ischémiu okolo miesta transplantácie, reperfúzne poškodenie, toxicitu liekov, infekcie a cievne poruchy (hypertenzia, hyperlipidémia). Chronická rejekcia predstavuje druhú polovicu všetkých prípadov rejekcie. Proliferujúca neointima, pozostávajúca z buniek hladkého svalstva a extracelulárnej matrice (ateroskleróza transplantátu), postupne časom uzatvára lúmen cievy, čo vedie k lokálnej ischémii a fibróze štepu. Chronická rejekcia postupuje postupne napriek imunosupresívnej liečbe; neexistuje žiadna liečba s preukázanou účinnosťou.

Infekcie

Imunosupresíva, stavy sekundárnej imunodeficiencie, ktoré sprevádzajú poškodenie orgánov, a chirurgické zákroky zvyšujú náchylnosť pacientov na infekcie. Menej často sú zdrojom infekcie transplantované orgány (napr. cytomegalovírus).

Medzi všeobecné príznaky patrí horúčka, často bez lokalizácie. Horúčka môže byť príznakom akútneho odmietnutia štepu, ale zvyčajne je sprevádzaná príznakmi dysfunkcie štepu. Ak tieto príznaky chýbajú, postup je rovnaký ako pri iných horúčkach neznámeho pôvodu; čas nástupu príznakov a objektívne príznaky po transplantácii pomôžu v diferenciálnej diagnostike.

V prvom mesiaci po transplantácii je väčšina infekcií spôsobená nemocničnou flórou a hubami, ktoré infikujú iných chirurgických pacientov (napr. Pseudomonas sp., ktorá spôsobuje zápal pľúc, grampozitívna flóra, ktorá spôsobuje infekcie rán). Najväčšie obavy z hľadiska včasnej infekcie predstavujú tie mikroorganizmy, ktoré môžu infikovať štep alebo jeho cievny systém v mieste stehu, čo vedie k vzniku mykotickej aneuryzmy alebo dehiscencie stehu.

Oportúnne infekcie sa vyskytujú 1 – 6 mesiacov po transplantácii (liečbu pozri v referenčnej príručke). Infekcie môžu byť bakteriálne (napr. listerióza, nokardióza), vírusové (v dôsledku infekcie cytomegalovírusom, vírusom Epstein-Barrovej, vírusom varicella zoster, vírusmi hepatitídy B a C), plesňové (aspergilóza, kryptokokóza, infekcia Pneumocystis jiroveci) alebo parazitárne (strongyloidóza, toxoplazmóza, trypanosomiáza, leishmanióza).

Riziko infekcie sa po 6 mesiacoch znižuje na úroveň bežnej populácie u približne 80 % pacientov. Približne 10 % pacientov má komplikácie skorých infekcií, ako je vírusová infekcia štepu, metastatické infekcie (cytomegalovírusová retinitída, kolitída) alebo vírusom vyvolané nádory (hepatitída a hepatocelulárny karcinóm, ľudský papilomavírus, bazocelulárny karcinóm). U zvyšných pacientov sa vyvinie chronická rejekcia vyžadujúca vysoké dávky imunosupresív (5 až 10 %) a riziko oportúnnych infekcií zostáva neustále vysoké.

Po transplantácii dostáva väčšina pacientov antibiotiká na zníženie rizika infekcie. Výber lieku závisí od individuálneho rizika a typu transplantácie; režim zahŕňa trimetoprim-sulfametoxazol 80/400 mg perorálne jedenkrát denne počas 4 – 12 mesiacov na prevenciu infekcie Pneumocystis jiroveci alebo infekcií močových ciest u pacientov po transplantácii obličky. U pacientov s neutropéniou sa podávajú chinolónové antibiotiká (levofloxacín 500 mg perorálne alebo intravenózne jedenkrát denne) na prevenciu gramnegatívnych infekcií. Podávanie inaktivovaných vakcín v období po transplantácii je bezpečné; riziká podávania živých atenuovaných vakcín sa musia zvážiť oproti potenciálnym prínosom, najmä u pacientov, ktorí dostávajú nízke dávky imunosupresív.

Poruchy obličiek

U 15 % až 20 % pacientov sa rýchlosť glomerulárnej filtrácie znižuje z 30 % na 50 % počas prvých 6 mesiacov po transplantácii solídnych orgánov. Zvyčajne sa u nich tiež vyvinie hypertenzia. Tieto abnormality sú najčastejšie u príjemcov črevných transplantácií (21 %) a najmenej časté u transplantácií srdca a pľúc (7 %). Nefrotoxické a diabetogénne účinky inhibítorov kalcineurínu, ako aj poškodenie obličiek v okolí miesta transplantácie, zlyhanie obličiek pred transplantáciou alebo hepatitída C a užívanie nefrotoxických liekov nepochybne prispievajú. Po počiatočnom poklese sa rýchlosť glomerulárnej filtrácie zvyčajne stabilizuje alebo klesá pomalšie; riziko úmrtia sa však zvyšuje štvornásobne, pokiaľ sa nevykoná následná transplantácia obličky. Zlyhaniu obličiek po transplantácii možno predísť včasným vysadením inhibítorov kalcineurínu, ale bezpečná minimálna dávka nie je známa.

Onkologické ochorenia

Dlhodobá imunosupresívna liečba zvyšuje výskyt vírusom vyvolaných neoplázií, najmä spinocelulárneho a bazocelulárneho karcinómu, lymfoproliferatívneho ochorenia (najmä B-bunkového non-Hodgkinovho lymfómu), anogenitálneho (vrátane krčka maternice) karcinómu a Kaposiho sarkómu. Liečba je rovnaká ako u pacientov, ktorí nepodstúpili transplantáciu; zníženie alebo prerušenie imunosupresívnej liečby sa zvyčajne nevyžaduje pri nízkostupňových nádoroch, ale odporúča sa pri agresívnych nádoroch alebo lymfómoch. Transfúzia čiastočne HLA-zhodných cytotoxických T lymfocytov sa v súčasnosti skúma ako možná liečba niektorých foriem lymfoproliferatívneho ochorenia. U takýchto pacientov sa odporúča biopsia kostnej drene.

Ďalšie komplikácie transplantácie

Imunosupresíva (najmä glukokortikoidy a inhibítory kalcineurínu) zvyšujú resorpciu kostí a riziko osteoporózy u pacientov s rizikom pred transplantáciou (napr. v dôsledku zníženej fyzickej aktivity, konzumácie tabaku a alkoholu alebo už existujúcej poruchy funkcie obličiek). Hoci sa bežne nepredpisujú, vitamín D, bisfosfonáty a iné antiresorpčné látky môžu zohrávať úlohu v prevencii týchto komplikácií.

Problémom u detí je porucha rastu, najmä ako dôsledok dlhodobej liečby glukokortikoidmi. Túto komplikáciu možno kontrolovať postupným znižovaním dávky glukokortikoidov na minimálnu úroveň, ktorá zabráni odmietnutiu transplantátu.

Systémová ateroskleróza môže byť dôsledkom hyperlipidémie spôsobenej užívaním inhibítorov kalcineurínu a glukokortikoidov; zvyčajne sa objavuje viac ako 15 rokov po transplantácii obličky.

Reakcia štepu proti hostiteľovi (GVHD) nastáva, keď sú darcovské T bunky aktivované proti vlastným antigénom príjemcu. GVHD primárne postihuje hematopoetické kmeňové bunky príjemcu, ale môže postihnúť aj pečeň a štep tenkého čreva príjemcu.