Transplantácia hematopoetických kmeňových buniek: postup, prognóza

Transplantácia krvotvorných kmeňových buniek (SCT) - rýchlo sa rozvíjajúce technológie, ktorá potenciálne môže umožniť, aby sa dosiahlo vytvrdnutí v hematologických malignít (leukémia, lymfóm, myelóm), a ďalšie hematologické poruchy (napr. Primárnej imunodeficiencie, aplastická anémia, myelodysplázia). Transplantácia krvotvorných kmeňových buniek môže byť autológne alebo alogénne; Môžete použiť kmeňové bunky izolované z periférnej alebo pupočníkovej krvi. Periférne krv ako zdroj HSC je viac bežne používaný ako kostnej drene, a to najmä v autológnej transplantácie krvotvorných kmeňových buniek. Vzhľadom k tomu, že kmeňové bunky z periférnej krvi prideliť jednoduchšie, počet neutrofilov a doštičiek sa zotavuje rýchlejšie. HSCT odvodené z pupočníkovej krvi je povolené len u detí, pretože počet HSC je malý.

Pri autológnej transplantácii hemopoetických kmeňových buniek nie sú žiadne kontraindikácie. Kontraindikácie alogénnej transplantácie krvotvorných kmeňových buniek pre príjemcu je prítomnosť jeho vážnej choroby alebo stavu, ktorý neumožňuje predoperačné kondicionovanie (chemických látok a rádioterapie zamerané na kompletnú potlačenie vlastnej krvotvorby a funkcie imunitného systému). Ideálnym darcom sú HLA-identické sibs, ktorých pravdepodobnosť je 25% súrodencov príjemcu. Transplantáty GSC od úplne nezávislých darcov s identickými HLA identickými výsledkami prinášajú výsledky, ktoré sú úzko účinné. Pravdepodobnosť identity HLA dvoch náhodne vybraných jedincov sa mení v rozmedzí 1: 1 000 000-3 000 000 (v závislosti od etnickej príslušnosti príjemcu). Riešením tohto problému je vytvorenie mnohonásobných medzinárodných registrov nezávislých darcovských dobrovoľníkov. V roku 2009 bolo na svete zaregistrovaných približne 15 miliónov miliónov nezávislých darcovských dobrovoľníkov pripravených darovať TSCC. Použitie príbuzných HLA-nekompatibilných THSC nemá významné výhody oproti tým, ktoré nesúvisia s podobnou úrovňou inkompatibility. Technológia používania transplantácie hematopoetických kmeňových buniek izolovaných z pupočníkovej krvi sa účinne používa v detskej onkohematológii.

[1], [2]

Postup pri transplantácii hematopoetických kmeňových buniek

Pre izoláciu kmeňových buniek kostnej drene odsaje 700-1500 ml (maximálne 15 ml / kg) kostnej drene z hrebeňa bedrovej kosti nastaviteľný darcov; pri použití lokálnej alebo celkovej anestézie. Na izoláciu kmeňových buniek z periférnej krvi darcu sa podáva rekombinantný rastové faktory (granulocytové-kolónie stimulujúci faktor alebo granulocytov-makrofágov-faktor stimulujúci kolónie) na stimuláciu proliferácie a mobilizáciu kmeňových buniek, nasleduje štandardné phlebotomy po 4-6 dňoch. Potom na identifikáciu a izoláciu kmeňových buniek sa fluoreskujúce bunky zoradia.

Kmeňové bunky sú injikované na 1 -2 hodiny centrálnym žilovým katétrom veľkého priemeru. Pri transplantované v prípade krvných malignít krvotvorných kmeňových buniek do organizmu príjemcu podávané imunosupresívne lieky [napr., Cyklofosfamid 60 mg / (kghden) intravenózne počas 2 dní s celkovou expozíciou celého tela, busulfán 1 mg / kg orálne štyrikrát denne počas 4 dní a cyklofosfamid bez celkovej telesnej ožiarenia] pre indukciu remisie a potlačenie imunitného systému, ktoré sa nestalo odmietnutia transplantátu. Tieto obvody sú použité v alogénnu transplantáciu krvotvorných buniek, a to aj keď je daný malígne ochorenie nie je preukázané, že zníženie výskytu odmietnutie a relapsu; s autológnou transplantáciou krvotvorných kmeňových buniek nie je zobrazené ako obvod. Non-myeloablatívna imunosupresívne režim môže znížiť riziko ochorenia a úmrtia, a je užitočná u starších pacientov, u pacientov so sprievodnými ochoreniami a náchylné k účinku "reakcia štepu proti nádoru" (napr. Mnohopočetný myelóm).

Po transplantácii, obdrží príjemca kolónie stimulujúce faktory, ktoré znižujú čas po transplantácii leukopénia, preventívny priebeh príprav k ochrane proti infekciám, a v alogénnej transplantácie krvotvorných kmeňových buniek - preventívne imunosupresívne kurzu až 6 mesiacov (všeobecne metotrexát a cyklosporín) pre zabránenie od darcu T lymfocytárnej reakcii vo vzťahu k MHC molekulám príjemcu (chorobe "štep verzus hostiteľ" BTPH, reakcia štepu versus host disease - GVHD) . V prípade, že pacient nemá horúčku, o prijatí širokospektrálne antibiotiká sú obvykle zdrží. Prežívanie zvyčajne dochádza počas 10-20 dní po transplantácii krvotvorných kmeňových buniek (predtým v prípade transplantácie kmeňových buniek z periférnej krvi) a je určená APN je väčší ako 500 x 10 ⁶ / l.

Závažné skoré (<100 dní) komplikácie zahŕňajú zhoršený engraftment, rejekciu a akútnu GVHD. Zhoršená engraftment a rejekcia sa vyskytuje u menej ako 5% pacientov a prejavuje sa pretrvávajúcou pancytopéniou alebo nezvratným poklesom počtu krviniek. Liečba sa uskutočňuje pomocou glukokortikoidov niekoľko týždňov.

Akútna BTPH pozorované u príjemcov, ktorí podstúpili alogénnu transplantáciu krvotvorných kmeňových buniek, 40% pacientov liečených buniek z nekompatibilných súrodencov, a 80% - od nepríbuzných darcov. V tomto stave sú zaznamenané horúčka, vyrážka, hepatitída s hyperbilirubinémiou, vracanie, hnačka, bolesť brucha (s možným vznikom obštrukcie v čreve) a strata hmotnosti. Rizikové faktory zahŕňajú HLA- a sexuálnu nezlučiteľnosť; nesúvisiaci darca; starší vek príjemcu, darcu alebo oboje; predchádzajúca senzibilizácia darcu; nedostatočná prevencia GVHD. Diagnóza je zrejmé pri zhromažďovaní anamnézy a objektívnej prehliadke; Liečba spočíva v určení intravenózne 2 mg / kg metylprednizolónu jedenkrát denne a zvýšenie na 10 mg / kg v prípade, že nedôjde k zlepšeniu počas 5 dní.

Závažné neskoré komplikácie zahŕňajú chronickú BTPH a relapsu. Chronická BTPH môže dôjsť nezávisle na akútnu BTPH rozvinúť, objaviť sa po odznení akútnej BTPH. Chronická BTPH zvyčajne nastáva po 4-7 mesiacoch po transplantácii krvotvorných kmeňových buniek (doba sa môže meniť od 2 mesiacov do 2 rokov). Chronická BTPH pozorované u príjemcov, ktorí podstúpili alogénnu transplantáciu krvotvorných kmeňových buniek, v 35-50% príjemcov liečených buniek HLA značených súrodencov, 60-70% - od nepríbuzných darcov. Ochorenie postihuje najmä kože (napr., Lichenoidná vyrážka, sklerodermia) a mukosální (napr., Suchá keratokonjunktivitída, periodontitída, orálne-genitálny lichenoidný reakcie), a gastrointestinálny trakt a pečeň. Hlavnou charakteristikou je imunodeficiencia; Môžu tiež rozvíjať obliterujúcej bronchiolitídy, ako sú tie, ktoré sa vyvíjajú v transplantácie pľúc. Nakoniec 20 až 40% pacientov uhynie z GVHD; Miera úmrtnosti je vyššia pri závažnejších reakciách. Liečba nie je potrebná pri ochoreniach kože a slizníc; V náročnejších podmienkach je liečba podobná liečbe akútnej GVHD. Použitie monoklonálnych protilátok, alebo mechanickým oddelením, dosiahnuť depléciu T-lymfocytov v alogénnej transplantácii darcu, zníženie frekvencie a závažnosti BTPH, ale tiež znižuje účinok "reakcia štepu proti nádoru", ktoré môžu zvýšiť bunkovú proliferáciu, sa zlepšila prerastaniu a znížiť výskyt relapsu ochorenia. Rýchlosť opakovania pri použití alogénnej HSC vyššie pre Z tohto dôvodu a vzhľadom na to, že môžu byť transplantované cirkulujúcich nádorových buniek. Ex vivo skúma nádorové bunky izolované pred autológnou transplantáciou.

U pacientov bez chronickej GVHD možno vymenovať všetky imunosupresíva 6 mesiacov po transplantácii krvotvorných kmeňových buniek; takže neskoré komplikácie u tejto skupiny pacientov sú zriedkavé.

Prognóza transplantácie hematopoetických kmeňových buniek

Prognóza sa líši v závislosti od indikácií a vykonávaného postupu. Celkovo sa opakovanie ochorenia sa vyskytujú v 40-75% príjemcov s autológnej transplantácie krvotvorných kmeňových buniek a 10-40% príjemcov v alogénnou transplantáciou. Úspešnosť (bez kostnej drene malígnych buniek) je 30-40% u pacientov s relapsom lymfómom citlivé na chemoterapiu a 20 až 50% u pacientov s akútnou leukémiou v remisii; v porovnaní s použitím samotnej chemoterapie, transplantácia hematopoetických kmeňových buniek zvyšuje prežitie u pacientov s mnohopočetným myelómom. Liečba úspešnosť je nižšia u pacientov s viacerými pokročilým ochorením alebo s jej reaktívnym pevnej rakoviny (napríklad rakoviny prsníka, nádory zárodočných buniek). Rýchlosť recidívy klesá u pacientov s GVHD, ale celková úmrtnosť sa zvyšuje, ak je GVHD závažná. Intenzívne lieky BTPH účinnú prevenciu, liečbu na základe kvalitatívneho a cyklosporínu udržiavacej liečby (napr., Antibiotiká, profylaxia infekcie vírusom herpes a cytomegalovírusu) zvýšenie dlhodobé prežitie po transplantácii krvotvorných kmeňových buniek bez progresie ochorenia.