Precitlivenosť na lieky: príčiny, symptómy, diagnóza, liečba

Precitlivenosť na lieky je imunitne sprostredkovaná odpoveď. Príznaky sa pohybujú od mierneho až po závažné a zahŕňajú kožné vyrážky, anafylaxiu a sérovú nevoľnosť. Diagnóza sa vykonáva klinicky; informatívne sú kožné testy. Liečba spočíva v zastavení liečby, predpisovaní antihistaminík (podľa indikácií) a niekedy v desenzibilizácii.

Precitlivenosť na lieky sa musí odlíšiť od toxických a vedľajších účinkov, ktoré sa môžu vyskytnúť pri užívaní jednotlivých liekov alebo ich kombinácie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Patogenézy

Niektoré proteíny a väčšina polypeptidových liekov (ako je inzulín, terapeutické protilátky) môžu priamo stimulovať produkciu protilátok. Avšak väčšina liečiv hraje úlohu hapténov, ktoré sa kovalentne viažu na sérové alebo bunkové proteíny, vrátane proteínov, ktoré tvoria molekuly hlavného komplexu histokompatibility MHC. Takéto naviazanie spôsobuje, že tieto proteíny sú imunogénne stimuláciou produkcie protilátok proti liekom, reakcie T buniek na liečivo alebo oboje. Haptény sa tiež môžu viazať priamo na molekuly MHC triedy II, ktoré priamo aktivujú T-lymfocyty. Propagény sa stávajú haptimi v priebehu metabolických reakcií; napríklad penicilín sama o sebe nie je antigén, ale jeho hlavné degradačné produkt, benzilpenitsilloiko-wai kyseliny, sa môžu spojiť s tkanivom proteínmi vytvára benzilpenitsilloila (BPO) - hlavné antigénne determinantu. Niektoré lieky sa priamo viažu na receptory T-bunkových receptorov (receptory TCR, TCR-T bunky) a stimulujú ich receptory; klinický význam väzby neaptených na TCR sa ešte nepotvrdil.

Nie je jasné, ako počiatočné senzibilizácie a ako spočiatku zapojiť sily vrodené imunity, ale ak liečivo pre stimuláciu imunitnej reakcie, je potrebné poznamenať, skríženú reakciu na lieky v rámci a medzi túto skupinu liekov. Napríklad veľmi vysoká pravdepodobnosť, že citlivé pacientom penicilín bude mať odozvu na polosyntetické penicilíny (napr., Amoxicilín, karbenicilín, tikarcilín), a asi 10% z týchto pacientov bude mať reakciu podobnú cefalosporínov s beta-laktámovým štruktúry. Avšak, niektoré viditeľné reakcia krížové reakcie (napr., Medzi sulfónamidové antibiotiká a antibiotík), sú predovšetkým dôsledkom predispozície k alergickým reakciám ako dôsledku špecifickej imunitnej skrížené reakcie. Preto nie každá viditeľná reakcia je alergická; Napríklad, amoxicilín je príčinou vyrážky, ale nie je to immunnooposredovannoy a nebráni vymenovanie lieku v budúcnosti.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Príznaky precitlivenosť na lieky

Príznaky a príznaky sú veľmi rôznorodé v závislosti od pacienta a liekov a rovnaké lieky môžu spôsobiť rôzne reakcie u rôznych pacientov. Najzávažnejším prejavom je anafylaxia; častejšie sa vyskytuje exantém, žihľavka a horúčka. Silné reakcie na lieky sú zriedkavé.

Existujú aj iné rozlišujúce klinické syndrómy. Sérová choroba zvyčajne začína 7. Až 10. Deň po kontakte s liekmi a prejavuje sa horúčkou, artralgiou a vyrážkou. Mechanizmus vývoja zahŕňa tvorbu komplexov liek-protilátka a aktiváciu komplementu. Niektorí pacienti majú ťažkú artritídu, opuch alebo príznaky gastrointestinálneho traktu. Príznaky sa zastavujú sami, ich trvanie je od 1 do 2 týždňov. Beta-laktámové antibiotiká a sulfonamidové prípravky, železo-dextrán a karbamazepín najčastejšie spôsobujú tento stav.

Hemolytická anémia sa vyskytuje v prípade, keď je tvorená protilátka-liečivo-červené krvinky, alebo, keď je liečivo (napr. Metyldopa) modifikuje erytrocytov membránu, vystavovať antigény indukujú produkciu autoprotilátok. Niektoré lieky vyvolávajú poškodenie pľúc. Tubulointersticiálna nefritída je bežná alergická reakcia z obličiek; methicilín, antimikrobiálne látky, cimetidín často spôsobujú tento stav. Hydralazín a prokaínamid môžu viesť k vývoju syndrómu podobného SLE. Tento syndróm sa vyskytuje pomerne priaznivo a šetrí obličky a centrálny nervový systém; test na antinukleárne protilátky je pozitívny. Penicilamín môže spôsobiť SLE a iné autoimunitné ochorenia (napr. Myasténia gravis).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Diagnostika precitlivenosť na lieky

Diagnóza sa robí, keď sa reakcia na liek vyvíja v krátkom čase: od niekoľkých minút do hodín po užití lieku. Mnohí pacienti však zaznamenajú oneskorenú reakciu neistého charakteru. V niektorých prípadoch, ak nie je možné nájsť ekvivalentnú náhradu (napríklad penicilín pri liečbe syfilisu), treba vykonať kožné testy.

Kožné testy. Kožné testy v prípade okamžitého typu precitlivenosti (LGE sprostredkované reakcie) pomáha pri diagnostike betalaktámových antibiotík, heterológnej (xenogénové) sérum, niektorých vakcín a polypeptidových hormónov. Avšak zvyčajne len 10-20% pacientov, ktorí majú reakciu na penicilín, majú pozitívne kožné testy. Pre mnoho liekov (vrátane cefalosporíny) Testy sú nespoľahlivé, a preto, že sú diagnostikované iba LGE-sprostredkované alergie, nemôžu predpovedať vývoj morbiliformná vyrážka, hemolytickej anémie alebo nefrit.

Penicilínové kožné testy sú potrebné pre pacientov s okamžitou anamnézou precitlivenosti, ktorí potrebujú predpisovať penicilín. Konjugát VPO-polylyzín a penicilín G sa používajú s histamínom a soľným roztokom ako kontrola. Najprv sa používa technika pichania (prik-test). Ak má pacient v minulosti ťažké násilné reakcie, je potrebné primárnu vzorku zriediť činidlami 100-krát. Ak je výsledok testu pichania negatívny, môžete vykonať intradermálne testy. Ak je výsledok kožného testu pozitívny, liečba pacienta penicilínom môže spôsobiť anafylaktickú reakciu. Ak sú výsledky testov negatívne, závažná reakcia je nepravdepodobná, ale nie vylúčená. Hoci penicilínové kožné testy neindukujú de novo hypersenzitivitu , pacienti sa podrobia testom bezprostredne pred začiatkom liečby penicilínom.

Pri vykonávaní kožných testov pre xeno-génové sérum sa pacientom, ktorí nemali v anamnéze atopiu a ktorí predtým nedostávali prípravky z konského séra, najskôr dostal bodnutie použitím zriedenia 1:10; ak je výsledok testu negatívny, intravenózne sa podáva 0,02 ml v zriedení 1: 1000. U citlivých pacientov sa v priebehu 15 minút vytvorí blister s priemerom väčším ako 0,5 cm. Všetci pacienti, ktorí boli schopní prijať predchádzajúce sérové prípravky - či už mali reakciu alebo nie - as údajnou alergiou v anamnéze, bola prvá vzorka zriedená 1: 1000. Negatívne výsledky vylučujú možnosť anafylaxie, ale neumožňujú predpovedať výskyt sérovej choroby v budúcnosti.

Ďalšie testy. Pri uskutočňovaní liečebných provokatívnych vzoriek sa lieky, ktoré môžu vyvolať hypersenzitívne reakcie, používajú pri zvyšovaní dávok pred objavením sa reakcie. Takýto test sa zdá byť bezpečný a účinný, ak sa vykonáva pod kontrolou. Vzorky pre hematologické lieky zahŕňajú priame a nepriame antiglobulínové testy. Vzorky pre lieky, ktoré spôsobujú alergické iných druhov (napr., RAST, uvoľňovanie histamínu, degranulácia mastocytov alebo bazofilov, transformácia lymfocytov), sú nespoľahlivé alebo v experimentálnej fáze vývoja.

[22], [23], [24], [25], [26]

Odlišná diagnóza

Precitlivenosť na lieky sa musí odlíšiť od toxických a vedľajších účinkov, ktoré sa môžu vyskytnúť pri užívaní jednotlivých liekov alebo ich kombinácie.

Liečba precitlivenosť na lieky

Liečba spočíva v odmietnutí príjmu prípravkov spôsobujúcich reakciu; Väčšina symptómov a sťažností sa stáva najzrozumiteľnejším počas niekoľkých dní po ukončení liečby. Podporná liečba akútnych reakcií zahŕňa podávanie antihistaminiká pre úľavu od svrbenia, artralgia s NSAID, glukokortikoidy pre ťažšie reakcií (napr., Eksfoliativ-tý dermatitída, bronchokonstrikcia) a adrenalínu anafylaxia. Podmienky, ako drogy horúčka, kožná vyrážka nezudyaschaya svetle odpovede od iných orgánov a systémov, ktoré nevyžadujú liečbu (liečbu konkrétnych klinickej odpovede cm, v ďalších kapitolách tejto publikácie).

Desenzibilizácia. Rýchla desenzibilizácia môže byť potrebná v prípade presne definovanej citlivosti av prípade potreby aj pri liečbe týmto liekom pri absencii alternatívnych možností. Ak je to možné, desenzibilizácia sa najlepšie vykoná v spolupráci s alergikom. Tento postup sa nevykonáva u pacientov so Stevens-Johnsonovým syndrómom. Pred vykonaním desenzibilizácie sa v prípade anafylaxie vždy pripraví 0 ₂, epinefrín a ďalšie zariadenie na resuscitáciu.

Desenzibilizácia je založený na postupnom zvyšovaní dávky alergénu podávaných každých 30 minút, drží ju začať s najnižšou dávkou vyvolávajúce subklinickou anafylaxia, čím expozíciu terapeutickej dávky. Účinok tohto postupu je založený na konštantnej prítomnosti lieku v krvnom sére a jeho podávanie by sa nemalo prerušiť; po ktorej nasleduje desenzibilizácia, po ktorej nasleduje úplná terapeutická dávka. Reakcia z precitlivenosti sa zvyčajne pozoruje 24 až 48 hodín po ukončení podávania lieku. V priebehu desenzibilizácie sa často pozorujú minimálne reakcie (napr. Pruritus, vyrážka).

Pre penicilín sa môže použiť orálna alebo intravenózna cesta podania; podkožný alebo intramuskulárny spôsob podania sa neodporúča. Pri pozitívnej intradermálnej vzorke sa 100 jednotiek (alebo μg / ml) injekčne aplikuje intravenózne v 50 ml balóniku (celkom 5000 jednotiek) veľmi pomaly. Ak sa nepozorujú žiadne príznaky, rýchlosť podávania sa postupne zvyšuje, kým sa balónik úplne nevyprázdni do 20-30 minút. Postup sa potom opakuje v koncentrácii 1000 alebo 10 000 U / ml, po ktorej nasleduje zavedenie kompletnej terapeutickej dávky. Ak sa počas postupu vyskytnú akékoľvek alergické príznaky, rýchlosť podávania sa má znížiť a pacient sa podrobí vhodnej liečbe liekmi. Ak je výsledok testu pichľavý na penicilín pozitívny alebo ak pacient mal ťažké alergické reakcie, počiatočná dávka by mala byť nižšia.

Pri desenzibilizácii per os dávka začína 100 jednotkami (μg); Dávka sa zdvojnásobuje každých 15 minút na 400 000 jednotiek (dávka 13). Potom sa liečivo podáva parenterálne a ak sa objavia príznaky alergie, zastavia sa vhodnými anafylaktickými liekmi.

Pre trimetoprim-sulfametoxazol a vankomycín sa používa rovnaký postup ako pre penicilín.

Pre xenogénne sérum. Ak je výsledok kožného testu pre xenogénne sérum pozitívny, riziko anafylaxie je veľmi vysoké. Ak je potrebná liečba sérom, mala by predchádzať desenzibilizácia. Na stanovenie vhodnej počiatočnej dávky pre desenzibilizáciu sa používajú kožné testy a minimálna dávka získaná v dôsledku sérii riedení (koncentrácia, pri ktorej nedochádza k žiadnej reakcii alebo je veľmi slabá). 0,1 ml tohto roztoku sa podáva subkutánne alebo pomaly intravenózne; Intravenózny spôsob podania, aj keď je nekonvenčný, vyžaduje lekársku kontrolu až do dosiahnutia terapeutickej koncentrácie a rýchlosti podávania. Ak počas 15 minút nedošlo k žiadnej reakcii, dávka sa zdvojnásobí 15 minút pred dosiahnutím 1 ml nezriedeného séra. Podanie tejto dávky sa opakuje intramuskulárne a ak sa počas nasledujúcich 15 minút nedosiahne žiadna reakcia, podáva sa plná dávka. Ak sa objaví reakcia, potom môže byť liečba stále možná; dávka je znížená, antihistaminiká sú predpísané, ako pri akútnej urtikárii a potom dávka stúpa veľmi mierne.

Predpoveď

Po čase sa zníži precitlivelosť. IgE je prítomný u 90% pacientov do jedného roka po alergickej reakcii a iba za 20 až 30% za 10 rokov. U pacientov s anafylaxiou v anamnéze protilátok proti lieku pretrváva dlhšie. Pacienti s alergiami na liek by si mali pamätať na potrebu vyhnúť sa užívaniu liekov a nosiť identifikáciu alebo "úzkostlivý" náramok; na lekárskych mapách by mali byť vždy označené príslušnými značkami.

[27], [28], [29], [30]