Operácia pôrodníckymi kliešťami

Operácia aplikácie pôrodníckych klieští súvisí s pôrodnými operáciami. Pôrodné operácie sú tie, ktorými sa pôrod dokončí. Pôrodné operácie cez prirodzené pôrodné cesty zahŕňajú: extrakciu plodu pôrodníckymi kliešťami, vákuovú extrakciu, extrakciu plodu panvovým väzom a operácie feticídy.

Operácia aplikácie klieští má v pôrodníctve veľký význam. Domáci pôrodníci urobili veľa pre rozvoj a zlepšenie tejto operácie, najmä boli podrobne vyvinuté indikácie pre ňu a podmienky jej vykonávania, boli vytvorené vlastné typy nástrojov a boli študované okamžité a vzdialené výsledky operácie pre matku a dieťa. Úloha pôrodníka pri poskytovaní chirurgickej pomoci rodiacim ženám v prípadoch komplikovaného pôrodu je veľká a zodpovedná. Obzvlášť veľká je pri operácii aplikácie pôrodníckych klieští. Preto medzi niekoľkými, ale veľmi dôležitými pôrodníckymi operáciami (nepočítajúc tie ľahké) zaujíma operácia aplikácie pôrodníckych klieští nepochybne osobitné miesto, a to ako z hľadiska relatívnej frekvencie jej použitia v porovnaní s inými pôrodníckymi operáciami, tak aj z hľadiska priaznivých výsledkov, ktoré táto operácia môže priniesť pri jej včasnom, zručnom a starostlivom použití.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Účel a účinok pôrodníckych klieští

V literatúre sa najčastejšie diskutuje o nasledujúcich otázkach:

1. Sú pôrodnícke kliešte určené len na hlavičku (vrátane následnej) alebo sa dajú aplikovať na zadoček plodu?
2. Je prípustné použiť kliešte na prekonanie rozdielu medzi veľkosťami panvy matky a hlavy plodu pomocou sily a najmä sily príťažlivosti alebo stláčania hlavy lyžičkami?
3. aká je povaha extrakčnej sily klieští;
4. Je povolené otáčať hlavu pomocou klieští okolo jej vertikálnej alebo horizontálnej osi?
5. Majú kliešte dynamický chod?
6. Mali by kliešte natiahnuť mäkké tkanivá pôrodných ciest a pripraviť ich na prerezanie hlavičky plodu?

Prvá otázka - o prípustnosti aplikácie klieští na zadok - bola v domácom pôrodníctve vyriešená pozitívne. Takmer všetky príručky umožňujú aplikáciu klieští na zadok za predpokladu, že sú už pevne zatlačené do vchodu do malej panvy a nie je možné vložiť prst za trieslový záhyb na vytiahnutie plodu. Trakciu treba vykonávať opatrne kvôli ľahkosti, s akou kliešte kĺžu.

K druhej otázke - prekonaniu nesúladu medzi hlavou plodu a panvou matky pomocou klieští - majú domáci pôrodníci jednomyseľný názor. Kliešte nie sú určené na prekonanie nesúladu a úzka panva sama o sebe nikdy nie je indikáciou na operáciu. Treba poznamenať, že kompresia hlavy kliešťami počas operácie je nevyhnutná a je nevyhnutnou nevýhodou nástroja. Ešte v roku 1901 sa v dizertačnej práci A. L. Gelfera skúmali zmeny intrakraniálneho tlaku na mŕtvolách novorodencov pri prechode hlavy kliešťami cez úzku panvu. Autor dospel k záveru, že pri prechode hlavy kliešťami cez normálnu panvu sa intrakraniálny tlak zvýšil o 72-94 mm Hg. Iba 1/3 prípadov zvýšeného tlaku závisí od kompresného pôsobenia klieští a 1/3 od kompresného pôsobenia panvových stien. Pri skutočnom konjugáte 10 cm sa intrakraniálny tlak zvýšil na 150 mm, z čoho 1/3 sa vyskytla pri použití klieští; pri konjugáte 9 cm dosiahol intrakraniálny tlak 200 mm a pri 8 cm dokonca 260 mm Hg.

Najúplnejšie zdôvodnenie názoru na povahu extrakčnej sily a možnosť použitia rôznych typov rotačných pohybov uvádza N. N. Fenomyonov. V súčasnosti existuje jasný postoj, že kliešte sú určené len na extrakciu plodu a nie na umelú zmenu polohy hlavy. V tomto prípade pôrodník sleduje pohyby hlavy a asistuje im, kombinuje translačný a rotačný pohyb hlavy, ako sa to deje pri spontánnom pôrode. Dynamický účinok klieští sa prejavuje zvýšenou pôrodnou aktivitou pri zavádzaní lyžičiek klieští, ale to nemá zásadný význam.

Indikácie pre aplikáciu pôrodníckych klieští

Indikácie pre operáciu aplikácie pôrodníckych klieští sa zvyčajne delia na indikácie zo strany matky a zo strany plodu. V moderných príručkách sú indikácie pre operáciu aplikácie pôrodníckych klieští nasledovné: akútna tieseň (utrpenie) plodu a skrátenie druhej menštruácie. Existuje významný rozdiel vo frekvencii jednotlivých indikácií pre operáciu. AV Lankovits vo svojej monografii „Operácia aplikácie pôrodníckych klieští“ (1956) uvádza, že tento rozdiel zostáva veľký, aj keď sa nedodržiavame detailov delenia a indikácie zlúčime do skupín: indikácie zo strany matky, zo strany plodu a zmiešané. Indikácie zo strany matky teda tvoria 27,9 až 86,5 % a vrátane zmiešaných od 63,5 do 96,6 %. Indikácie zo strany plodu sa pohybujú od 0 do 68,6 % a vrátane zmiešaných od 12,7 do 72,1 %. Mnohí autori zmiešané indikácie vôbec neuvádzajú. Treba poznamenať, že všeobecná formulácia indikácií, ktorú uviedol N. N. Fenomyonov (1907), vyjadruje všeobecné, čo je základom jednotlivých indikácií a pokrýva celú škálu konkrétnych momentov. N. N. Fenomyonov teda uviedol nasledujúcu všeobecnú definíciu indikácií pre operáciu: „Použitie klieští je indikované vo všetkých prípadoch, v ktorých napriek prítomnosti potrebných podmienok pre ich použitie nie sú expulzívne sily dostatočné na dokončenie pôrodného aktu v danom okamihu. A ďalej: „Ak počas pôrodu nastanú okolnosti, ktoré ohrozujú matku alebo plod alebo oboje spoločne, a ak toto nebezpečenstvo možno odstrániť čo najskorším ukončením pôrodu pomocou klieští, potom sú kliešte indikované.“ Indikácie pre aplikáciu klieští sú ohrozujúcim stavom matky a plodu, ktorý si vyžaduje, rovnako ako pri operácii extrakcie plodu, urgentné dokončenie pôrodného aktu.

Sú to: dekompenzované srdcové chyby, závažné ochorenia pľúc a obličiek, eklampsia, akútna infekcia sprevádzaná zvýšením telesnej teploty, asfyxia plodu. Okrem týchto všeobecných a iných pôrodníckych operácií existujú špeciálne indikácie pre kliešte.

1. Slabosť pôrodnej aktivity. Frekvencia tejto indikácie je významná. Výskyt príznakov kompresie mäkkých tkanív pôrodných ciest alebo plodu núti uchýliť sa k chirurgickému zákroku bez ohľadu na čas, počas ktorého bola hlavička pozorovaná v pôrodných cestách. Avšak aj bez zjavných príznakov kompresie hlavičky plodu a mäkkých tkanív matky môže pôrodník, ak sú prítomné podmienky, uchýliť sa k chirurgickému zákroku v priemere po 2 hodinách.
2. Úzka panva. Pre pôrodníka nie je pri pôrode dôležitá samotná úzka panva, ale vzťah medzi veľkosťou a tvarom panvy matky a hlavou plodu. Treba spomenúť, že dlho sa účel a účinok klieští považoval za stlačenie hlavy, čo uľahčuje jej prechod úzkou panvou. Následne sa vďaka prácam domácich autorov, najmä N. N. Fenomenova, od tohto pohľadu na účinok klieští upustilo. Autor napísal: „Keď sa z týchto dôvodov najkategorickejším spôsobom vyjadrujem proti doktríne, ktorá považuje úzku (plochú) panvu za indikáciu pre kliešte, samozrejme veľmi dobre chápem, že aplikácia klieští sa napriek tomu bude a mala by sa uskutočniť pri úzkej panve, ale nie kvôli zúženiu, ale kvôli všeobecným indikáciám (oslabenie pôrodu atď.), za prítomnosti podmienok potrebných pre kliešte. Keď príroda s pomocou vhodnej konfigurácie hlavičky vyhladila alebo takmer vyhladila pôvodne existujúci rozpor medzi panvou a pôrodným objektom a keď hlavička už úplne alebo takmer úplne prešla zúženým miestom a pre konečný pôrod vyžaduje len zvýšenie (oslabenej) tlačnej aktivity, ktorú možno umelo nahradiť, je operácia aplikácie klieští v tomto prípade úplne vhodnou pomôckou. Medzi týmto pohľadom na kliešte a úzku panvu a vyššie uvedeným je obrovský a celkom zjavný rozdiel. Podľa môjho názoru teda úzka panva sama o sebe nikdy nemôže byť považovaná za indikáciu pre operáciu aplikácie klieští. Koniec koncov, indikácia pre pôrodnícke operácie vo všeobecnosti je vždy...“ to isté - je to nemožnosť dobrovoľného ukončenia pôrodu bez nebezpečenstva pre matku a plod.“
3. Úzkosť a nepružnosť mäkkých tkanív pôrodných ciest a ich uškrtenie - tieto indikácie sú mimoriadne zriedkavé.
4. Nezvyčajné vloženie hlavičky. Nezvyčajné vloženie hlavičky nemôže byť indikáciou na operáciu, ak je prejavom rozdielu medzi panvou a hlavičkou a tento rozdiel nie je prekonaný. Na korekciu polohy hlavičky by sa nemali používať kliešte.
5. Hroziaca a dokončená ruptúra maternice. V súčasnosti iba N. A. Tsovyanov považuje nadmerné natiahnutie dolného segmentu maternice za indikáciu na aplikáciu klieští. A. V. Lankovits (1956) sa domnieva, že ak je hlavička v panvovej dutine alebo ešte viac na jej vývode, potom je v takýchto prípadoch cisársky rez nemožný a lyžičky klieští nemôžu mať priamy kontakt s maternicou, pretože krčok maternice sa už posunul za hlavičku. Autor sa domnieva, že v takejto situácii a pri hrozbe ruptúry maternice existujú dôvody na zváženie operácie s aplikáciou klieští do panvovej dutiny a vývodu maternice. Je celkom zrejmé, že odmietnutie vaginálneho pôrodu v prípade diagnostikovanej ruptúry maternice počas pôrodu je jediným správnym postojom lekára.
6. Krvácanie počas pôrodu je len vo výnimočných prípadoch indikáciou pre operáciu pomocou klieští.
7. Eklampsia je pomerne často indikáciou pre pôrod pomocou klieští, od 2,8 do 46 %.
8. Endometritída počas pôrodu. AV Lankovits, na základe pozorovaní 1000 pôrodov komplikovaných endometritídou, sa domnieva, že chirurgický zákrok je prípustný iba vtedy, ak sú pokusy o urýchlenie priebehu pôrodu konzervatívnymi opatreniami neúspešné alebo ak sa objavia akékoľvek iné závažné indikácie zo strany matky alebo plodu.
9. Kardiovaskulárne ochorenia - problém by sa mal riešiť individuálne, berúc do úvahy klinický obraz extragenitálneho ochorenia, spolu s terapeutom.
10. Respiračné ochorenia - zohľadňuje sa funkčné posúdenie stavu matky so stanovením funkcie vonkajšieho dýchania.
11. Vnútromaternicová fetálna asfyxia. Keď sa objavia príznaky začínajúcej asfyxie, ktoré nie sú vhodné na konzervatívnu liečbu, je indikovaný okamžitý pôrod.

Podmienky potrebné na aplikáciu pôrodníckych klieští

Na vykonanie pôrodu pomocou klieští je potrebných niekoľko podmienok, aby sa zabezpečil priaznivý výsledok pre matku aj plod:

1. Prítomnosť hlavičky v dutine alebo výtoku z panvy. Ak je tento stav prítomný, zvyčajne sú prítomné všetky ostatné. Operácia aplikácie klieští s vysoko stojacou hlavičkou sa vzťahuje na tzv. vysoké kliešte a v súčasnosti sa nepoužíva. Pôrodníci však stále myslia úplne iné operácie pod vysokými kliešťami. Niektorí myslia pod vysokými kliešťami operáciu ich aplikácie na hlavičku, ktorá sa usadila s veľkým segmentom pri vstupe do malej panvy, ale ešte neprešla terminálnou rovinou, iní myslia operáciu, keď je hlavička pritlačená k vstupu, a ďalší - keď je hlavička pohyblivá. Pod vysokými kliešťami myslia takú aplikáciu, keď najväčší segment hlavičky, pevne fixovaný pri vstupe do malej panvy, ešte nestihol prejsť terminálnou rovinou. Okrem toho je celkom správne poznamenať, že určenie výšky hlavičky v panve nie je také jednoduché, ako sa na prvý pohľad môže zdať. Žiadna z navrhovaných metód na určenie výšky hlavy v panve (naplnenie sakrálnej dutiny, zadný povrch pubis, dostupnosť mysu atď.) nemôže tvrdiť, že je presná, pretože toto určenie môže byť ovplyvnené rôznymi faktormi, a to: veľkosťou hlavy, stupňom a tvarom jej konfigurácie, výškou a deformáciou panvy a množstvom ďalších okolností, ktoré nie je vždy možné zohľadniť.

Preto nie je dôležitá hlava vo všeobecnosti, ale jej najväčší obvod. Navyše, najväčší obvod hlavy neprechádza vždy tou istou časťou hlavy, ale je spojený so zvláštnosťou vkladania. Pri okcipitálnom vkladaní teda najväčší obvod prechádza malou šikmou veľkosťou, pri parietálnom (prednohlavovom) vkladaní - rovnou, pri čelnom - veľkou šikmou a pri tvárovom - vertikálnou. Pri všetkých týchto typoch vkladania hlavy však bude prakticky správne predpokladať, že jej najväčší obvod prechádza na úrovni uší. Pohybom polovice ruky (všetky prsty okrem palca) dostatočne vysoko počas vaginálneho vyšetrenia ľahko nájdete ucho aj bezhlavú čiaru, ktorá tvorí okraj vstupu do panvy. Preto sa pred operáciou odporúča vykonať vyšetrenie polovicou, a nie dvoma prstami, aby sa dosiahlo ucho a s absolútnou presnosťou sa určilo, v ktorej rovine panvy sa nachádza najväčší obvod hlavy a ako je vložená.

Nižšie sú uvedené možnosti polohy hlavy vo vzťahu k rovinám malej panvy (Martiusov diagram), ktoré by sa mali zohľadniť pri aplikácii pôrodníckych klieští:

• Možnosť 1 - hlava plodu je nad vstupom do malej panvy, použitie klieští nie je možné;
• Možnosť 2 - hlava plodu je v malom segmente pri vstupe do malej panvy, aplikácia klieští je kontraindikovaná;
• Možnosť 3 - hlava plodu s veľkým segmentom pri vstupe do malej panvy, aplikácia klieští zodpovedá technike vysokých klieští. Táto technika sa v súčasnosti nepoužíva, pretože iné metódy pôrodu (vákuová extrakcia plodu, cisársky rez) poskytujú priaznivejšie výsledky pre plod;
• Možnosť 4 - hlava plodu je v širokej časti panvovej dutiny, je možné použiť kliešte na panvovú dutinu, technika operácie je však veľmi zložitá a vyžaduje si vysoko kvalifikovaného pôrodníka; 
• Možnosť 5 - hlava plodu je v úzkej časti panvovej dutiny, je možné použiť kliešte na panvovú dutinu;
• Možnosť 6 - hlava plodu je v rovine výstupu z panvy, čo je najlepšia poloha na aplikáciu pôrodníckych klieští pomocou techniky výstupných klieští.

Otázka, kde sa nachádza dolný pól hlavičky, zohráva úplne druhoradú úlohu, pretože pri rôznych vloženiach bude dolný pól hlavičky umiestnený v rôznych výškach; pri konfigurácii hlavičky bude dolný pól nižšie. Veľký význam má pohyblivosť alebo nehybnosť hlavičky plodu. Úplná nehybnosť hlavičky zvyčajne nastáva iba vtedy, keď sa jej najväčší obvod zhoduje alebo takmer zhoduje s rovinou vstupu.

2. Korešpondencia medzi veľkosťami panvy matky a hlavy plodu.
3. Priemerná veľkosť hlavy, t. j. hlava plodu by nemala byť príliš veľká ani príliš malá.
4. Typické zavádzanie hlavičky – kliešte sa používajú na extrakciu plodu, a preto by sa nemali používať na zmenu polohy hlavičky.
5. Úplné rozšírenie krčného zväzku, keď sa okraje zväzku všade posunuli za hlavičku.
6. Prasknutie plodovej vody je absolútne nevyhnutný stav.
7. Živé ovocie.
8. Presná znalosť umiestnenia prezentujúcej časti, polohy vrátane stupňa asynklitizmu.
9. Dolný pól hlavičky je na úrovni sedacích chrbtíc. Treba poznamenať, že výrazný pôrodný opuch môže maskovať skutočnú polohu hlavičky.
10. Dostatočné rozmery panvového vývodu - lin. intertubero viac ako 8 cm.
11. Dostatočná epiziotomia.
12. Adekvátna anestézia (pudendálna, paracervikálna atď.).
13. Vyprázdňovanie močového mechúra.

Bez toho, aby sme sa zaoberali technikou aplikácie pôrodníckych klieští, ktorá je obsiahnutá vo všetkých manuáloch, je potrebné venovať sa pozitívnym a negatívnym aspektom aplikácie klieští pre matku aj plod. V súčasnosti však existujú ojedinelé práce zaoberajúce sa porovnávacím hodnotením použitia pôrodníckych klieští a vákuového extraktora.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Modely pôrodníckych klieští

Kliešte sú pôrodnícky nástroj používaný na vybratie živého, donoseného alebo takmer donoseného plodu z pôrodných ciest za hlavičku.

Existuje viac ako 600 rôznych modelov pôrodníckych klieští (francúzske, anglické, nemecké, ruské). Líšia sa hlavne dizajnom lyžičiek klieští a zámku. Kliešte Levre (francúzske) majú dlhé pretínajúce sa vetvy, pevný zámok. Kliešte Naegele (nemecké) - krátke pretínajúce sa vetvy, zámok pripomína nožnice: ľavá lyžička má tyč v tvare čiapočky, pravá - zárez, ktorý zapadá do tyče. Kliešte Lazarevich (ruské) majú nepretínajúce sa (paralelné) lyžičky iba s hlavovým zakrivením a pohyblivým zámkom.

V poslednej dobe väčšina pôrodníkov používa Simpsonov-Phenomenov (anglický) model klieští: krížové lyžičky majú dve zakrivenia - hlavové a panvové, zámok je čiastočne pohyblivý a rukoväť klieští má bočné výčnelky - Bush háky.

Všeobecné pravidlá pre aplikáciu pôrodníckych klieští

Na vykonanie operácie sa rodiaca žena uloží na Rachmanovu posteľ v polohe pre vaginálne operácie. Pred operáciou sa katetrizuje močový mechúr a ošetria sa vonkajšie genitálie. Operácia aplikácie pôrodníckych klieští sa vykonáva v celkovej anestézii alebo epidurálnej anestézii. Pred operáciou sa zvyčajne vykonáva epiziotómia.

Hlavnými bodmi operácie aplikácie pôrodníckych klieští sú zavedenie lyžičiek klieští, zatvorenie klieští, vykonanie trakcie (testovacej a pracovnej) a odstránenie klieští.

Hlavné zásady, ktoré treba dodržiavať pri aplikácii pôrodníckych klieští, sú dané tromi pravidlami.

1. Prvé trojité zavýjanie sa týka zavádzania vetiev (lyžičiek) klieští. Zavádzajú sa do genitálneho traktu samostatne: prvý zavádza ľavú lyžičku ľavou rukou do ľavej polovice panvy („tri zľava“) pod kontrolou pravej ruky, druhý zavádza pravú lyžičku pravou rukou do pravej polovice panvy („tri sprava“) pod kontrolou ľavej ruky.
2. Druhé trojité pravidlo hovorí, že keď sú kliešte zatvorené, os klieští, os hlavy a os panvy („tri osi“) sa musia zhodovať. Na to by sa kliešte mali priložiť tak, aby vrcholy lyžičiek smerovali k osi hlavy plodu, uchopili hlavu pozdĺž najväčšieho obvodu a os hlavy bola v rovine osi klieští. Pri správnom priložení klieští sa uši plodu nachádzajú medzi lyžičkami klieští.
3. Tretie trojité pravidlo odráža smer trakcie pri extrakcii hlavičky kliešťami v závislosti od polohy hlavičky („tri polohy - tri trakcie“). V prvej polohe je hlavička plodu umiestnená veľkým segmentom v rovine vstupu do malej panvy a trakcie smerujú zhora nadol (smerom k špičkám topánok sediaceho pôrodníka). Extrakcia hlavičky plodu nachádzajúcej sa vo vstupe do malej panvy pomocou pôrodníckych klieští (vysoké kliešte) sa v súčasnosti nepoužíva. V druhej polohe je hlavička plodu v dutine malej panvy (dutinové kliešte) a trakcie sa vykonávajú rovnobežne s horizontálnou čiarou (v smere kolien sediaceho pôrodníka). V tretej polohe je hlavička v rovine výstupu z malej panvy (výstupné kliešte), trakcie smerujú zdola nahor (k tvári a v poslednej chvíli - v smere čela sediaceho pôrodníka).

Technika aplikácie pôrodníckych klieští

Výstupné kliešte sa aplikujú na hlavičku plodu umiestnenú v rovine výstupu z malej panvy. V tomto prípade sa sagitálny šev nachádza v priamom rozmere výstupnej roviny, kliešte sa aplikujú v transverzálnom rozmere tejto roviny.

Zavádzanie klieští a lyžičiek sa vykonáva podľa prvého trojitého pravidla, zatváranie klieští podľa druhého trojitého pravidla. Lyžičky klieští sa zatvárajú iba vtedy, ak ležia správne. Ak lyžičky neležia v jednej rovine, stlačením puzdrových hákov sa lyžičky musia otočiť do jednej roviny a zatvoriť. Ak nie je možné kliešte zatvoriť, lyžičky sa musia vybrať a kliešte sa musia znova priložiť. 

Po uzavretí čapov sa vykoná trakcia. Najprv, aby som skontroloval správne nasadenie klieští, vykonám skúšobnú trakciu. Na to uchopím rukoväť klieští zhora pravou rukou tak, aby ukazovák a prostredník pravej ruky ležali na puzdrových hákoch. Ľavú ruku položím na pravú tak, aby sa ukazovák dotýkal hlavy plodu. Ak sú kliešte nasadené správne, potom sa počas skúšobnej trakcie hlava pohybuje za kliešťami.

Ak sa kliešte nepriložia správne, ukazovák sa spolu s kliešťami vzdiali od hlavičky plodu (skĺznutie klieští). Rozlišuje sa vertikálne a horizontálne skĺznutie. Pri vertikálnom skĺznutí sa hroty lyžičiek klieští rozbiehajú, kĺžu sa po hlavičke a vychádzajú z genitálneho traktu. Pri horizontálnom skĺznutí sa kliešte kĺžu od hlavičky smerom nahor (smerom k maternici) alebo dozadu (smerom k krížovej kosti). Takéto skĺznutie je možné len pri vysoko uloženej hlavičke. Pri prvých príznakoch skĺznutia klieští treba operáciu okamžite zastaviť, lyžičky klieští vybrať a znova zaviesť.

Pracovné trakcie (vlastné trakcie) sa vykonávajú po potvrdení úspešnosti skúšobnej trakcie. Pravá ruka zostáva na klieštiach a ľavá ruka uchopuje rukoväte klieští zospodu. Smer trakcií zodpovedá tretiemu trojitému pravidlu - najprv na tvár, potom na čelo sediaceho pôrodníka. Sila trakcií sa podobá tlačeniu - postupne sa zvyšuje a postupne slabne. Rovnako ako tlačenie, aj trakcie sa vykonávajú s prestávkami, počas ktorých je užitočné kliešte uvoľniť, aby sa predišlo nadmernému stlačeniu hlavičky.

Keď sa týl plodu objaví nad hrádzou, pôrodník by mal stáť vedľa rodiacej ženy, uchopiť rukoväte klieští rukami a nasmerovať trakciu nahor. Po vynorení hlavičky sa trakcia jednou rukou smeruje nahor, zatiaľ čo druhou rukou sa podopiera hrádza.

Po extrakcii najväčšieho obvodu hlavičky plodu sa kliešte vyberú v opačnom poradí (najprv pravá lyžička, potom ľavá). Potom sa hlavička a ramená plodu odstránia manuálne. 

Technika aplikácie výstupných (typických) pôrodníckych klieští pri zadnej okcipitálnej prezentácii

V prípade zadnej okcipitálnej prezentácie sa kliešte aplikujú rovnakým spôsobom ako pri prednej prezentácii, ale charakter trakcie je v tomto prípade odlišný. Prvé trakcie smerujú strmo nadol, až kým sa oblasť veľkej fontanely nedostane pod pubickú symfýzu, potom sa korunka vytiahne trakciou smerom nahor.

Keď sa zadná časť hlavy objaví nad hrádzou, rukoväte klieští sa spustia nadol, hlava plodu sa narovná a jeho tvárová časť sa objaví v genitálnej štrbine.

Technika aplikácie dutinových (atypických) pôrodníckych klieští

Kliešte na dutinu panvy sa aplikujú na hlavičku plodu nachádzajúcu sa v panvovej dutine. V tomto prípade sa sagitálny steh nachádza v jednom zo šikmých rozmerov (vpravo alebo vľavo) panvy, kliešte sa aplikujú v opačnom šikmom rozmere tejto roviny. V prvej polohe (sagitálny steh v pravom šikmom rozmere) sa kliešte aplikujú v ľavom šikmom rozmere, v druhej polohe (sagitálny steh v ľavom šikmom rozmere) - v pravom šikmom rozmere (obr. 109).

Zavádzanie klieští sa vykonáva podľa prvého trojitého pravidla („tri vľavo, tri vpravo“), ale aby kliešte ležali v šikmom rozmere panvy, jedna z lyžíc musí byť posunutá smerom nahor (smerom k lonovej kosti). Lyžička, ktorá sa po zavedení do panvovej dutiny neposunie, sa nazýva fixovaná. Lyžička, ktorá sa posúva smerom k lonovej kosti, sa nazýva putujúca. V každom jednotlivom prípade, v závislosti od umiestnenia sagitálneho stehu, bude fixovaná buď pravá, alebo ľavá lyžička. V prvej polohe (sagitálny steh v pravom šikmom rozmere) bude fixovaná lyžička ľavá, v druhej polohe (sagitálny steh v ľavom šikmom rozmere) pravá.

Zatvorenie klieští, skúšobných a pracovných trakcií sa vykonáva podľa vyššie uvedených pravidiel.

Okrem komplikácií spojených s nesprávnou chirurgickou technikou sa môžu vyskytnúť ruptúry hrádze, vagíny, veľkých a malých pyskov ohanbia a klitorisu. V popôrodnom období sú možné poruchy močenia a defekácie.

Operácia môže byť pre plod traumatická: poškodenie mäkkých tkanív hlavy, cefalohematóm, krvácanie do sietnice, zhoršený mozgový obeh a trauma kostí lebky.

Operácia aplikácie pôrodníckych klieští dodnes zostáva pomerne traumatickou metódou operatívneho pôrodu cez prirodzené pôrodné cesty. Výsledok pôrodu pre plod do značnej miery závisí od jeho telesnej hmotnosti, výšky hlavy, polohy hlavy, trvania operácie, kvalifikácie lekára, stavu plodu na začiatku operácie a kvality neonatálnej starostlivosti.

Kontraindikácie pre použitie klieští

• mŕtvo narodené dieťa;
• hydrocefalus;
• vloženie do tváre alebo dopredu;
• neúplné roztiahnutie krčka maternice;
• Poloha prezentujúcej časti je nejasná.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Komplikácie pôrodu pôrodníckych klieští

V domácej aj zahraničnej literatúre sa upozorňuje na množstvo komplikácií u matky a plodu počas operácie aplikácie pôrodníckych klieští. Osobitná pozornosť sa venuje 3-4-násobnému nárastu počtu cefalohematómov počas aplikácie pôrodníckych klieští. Pri analýze 5 000 pôrodov sa zistilo, že pri spontánnych pôrodoch sa cefalohematóm pozoruje u 1,7 % oproti 3,5 % počas operácie aplikácie výstupných pôrodníckych klieští a u 32,7 % počas dutinových pôrodníckych klieští. Napriek tomu, že v týchto pozorovaniach neboli zistené žiadne patologické elektroencefalogramy ani poškodenie lebky, cefalohematómy sa zistili v 25 % štúdií a autori spájajú poškodenie lebky s použitím pôrodníckych klieští. Hoci cefalohemogómy rýchlo prechádzajú, treba poznamenať, že novorodenecké komplikácie nie sú nezvyčajné, vrátane komplikácií tohto novorodeneckého obdobia, ako je anémia, hyperbilirubinémia, kalcifikácia, sepsa a meningitída. Bezprostredné výsledky operácie klieští pre dieťa možno teda zvážiť rozdelením všetkých komplikácií do nasledujúcich typov:

• poškodenie mäkkých tkanív;
• krvácania v mozgu a lebečnej dutine;
• asfyxia;
• zriedkavé poranenia kostí lebky, očí, nervov, kľúčnej kosti atď.

Pri použití výstupných pôrodníckych klieští sa nezistil žiadny nárast perinatálnej morbidity a mortality. Pokiaľ ide o kliešte na dutiny, táto otázka zostáva dodnes nejasná. Niektorí autori sa domnievajú, že pokles perinatálnej morbidity a mortality súvisí so širším používaním cisárskeho rezu a pôrodnícke kliešte sa odporúčajú len pri ťažkých pôrodoch.

Záverom možno s plným oprávnením povedať, že ani kliešte ruského typu - najmodernejšie zo všetkých typov tohto nástroja - nepredstavujú úplne bezpečný nástroj a nemali by sa používať bez dostatočného dôvodu.

Pôrodník sa môže vydať touto jedinou správnou cestou iba za podmienky dobrej organizácie pôrodníckej starostlivosti, kreatívneho rozvíjania dedičstva ruskej pôrodníckej školy, neustáleho zdokonaľovania svojich vedomostí a skúseností, premysleného klinického posúdenia celého tela rodiacej ženy. Ťažkosti takejto cesty nie sú malé, ale celkom prekonateľné.

[ 12 ], [ 13 ]