Prevencia a liečba myelotoxickej agranulocytózy u pacientov s rakovinou

Myelotoxicita je škodlivý účinok chemoterapeutických liekov na hematopoetické tkanivo kostnej drene. Podľa kritérií Národného onkologického inštitútu USA existujú 4 stupne potlačenia každého z hematopoetických zárodkov.

Kritériá myelotoxicity Národného onkologického inštitútu

	Neutrofily	Hemoglobín	Krvné doštičky
Stupeň 1	<2000 – 1500 na µl	<120 – 100 g/l	<150 000 – 75 000 na µl
Stupeň 2	<1500 – 1000 na µl	<100 – 80 g/l	<75 000 – 50 000 na µl
Stupeň 3	<1000 – 500 na µl	<80 – 65 g/l	<50 000 – 25 000 na µl
Stupeň 4	<500 na µl	<65 g/l	<25 000 na µl

Neutropénia je závažným prejavom myelosupresie v dôsledku vysokej úmrtnosti na infekčné komplikácie, ktoré sa na jej pozadí vyvíjajú. V tomto ohľade je hlavnou úlohou onkológa zabrániť vzniku febrilnej neutropénie a zároveň udržať maximálnu intenzitu chemoterapie. V súčasnosti sa to dá dosiahnuť pomocou cytokínov G-CSF alebo filgrastimu.

Podávanie G-CSF (filgrastimu) je jediný spôsob, ako skrátiť trvanie a hĺbku myelotoxickej neutropénie, ako aj rozvoj febrilnej neutropénie. Podávanie G-CSF pred prvou cyklickou chemoterapiou sa nazýva primárna prevencia neutropénie a je indikovaná u pacientov s rizikovými faktormi uvedenými v tabuľke.

Rizikové faktory pre rozvoj febrilnej neutropénie

Zvláštnosti stavu pacienta	Charakteristiky základného ochorenia	Súvisiace choroby	Vlastnosti terapie
Vek >65 rokov	Nádorová lézia kostnej drene	CHOCHP	Anamnéza závažnej neutropénie po podobných cykloch chemoterapie
Ženské pohlavie	Bežné štádiá nádorového procesu	Kardiovaskulárne ochorenia	Použitie antracyklínov
Kachexia	Zvýšené hladiny LDH (pri lymfómoch)	Ochorenia pečene	Plánovaná relatívna intenzita dávky > 80 %
Stavy imunodeficiencie	Onkohematologické ochorenie	Diabetes mellitus	Východisková neutropénia <1000/µl alebo lymfocytopénia
	Rakovina pľúc	Nízky hemoglobín	Anamnéza viacerých cyklov chemoterapie
		Otvorené povrchy rán	Súčasné alebo predchádzajúce použitie rádioterapie v oblastiach obsahujúcich hematopoetické tkanivo
		Ohniská infekcie

Predpisovanie prípravkov G-CSF pacientom s anamnézou dlhotrvajúcej hlbokej neutropénie alebo epizódou febrilnej neutropénie po predchádzajúcich podobných cykloch chemoterapie sa nazýva sekundárna prevencia. Skríningový systém MASSC sa môže použiť na predpovedanie výsledku febrilnej neutropénie s cieľom predpísať najintenzívnejšiu etiotropnú liečbu a prípravky G-CSF.

Skríningový systém MASSC

Absencia alebo mierne príznaky ochorenia	5
Žiadna hypotenzia	5
Žiadna CHOCHP	4
Solídny nádor bez anamnézy plesňových infekcií	4
Žiadna dehydratácia	3
Mierne závažné príznaky ochorenia	3
Ambulantný režim	3
Vek <60 rokov	2

Pacienti so skóre nižším ako 21 sa považujú za pacientov s vysokým rizikom nežiaducich výsledkov febrilnej neutropénie. Prípravky G-CSF sa musia predpísať, ak neutropénia trvá dlhšie ako 10 dní, počet neutrofilov je nižší ako 100 na μl a u pacientov starších ako 65 rokov s progresívnou rakovinou, pneumóniou, hypotenziou, sepsou a invazívnymi plesňovými infekciami. Okrem toho je absolútnou indikáciou pre G-CSF hospitalizácia pacienta z dôvodu febrilnej neutropénie.

Štandardný dávkovací režim filgrastimu na prevenciu a liečbu myelotoxickej neutropénie je 5,0 mcg/kg jedenkrát denne intravenózne alebo subkutánne.

Na dosiahnutie stabilného terapeutického účinku je potrebné pokračovať v liečbe G-CSF, kým absolútny počet neutrofilov neprekročí očakávané minimum a nepresiahne 2,0x109 ^/ l. V prípade potreby môže trvanie terapeutickej kúry trvať až 12 dní v závislosti od závažnosti ochorenia a závažnosti neutropénie. Počas podávania cytokínov je potrebné pravidelne sledovať počet neutrofilov v periférnej krvi pacienta. Je dôležité podávať prípravky G-CSF v intervaloch jedného dňa pred alebo po užití protinádorových cytostatík kvôli vysokej citlivosti aktívne proliferujúcich myeloidných buniek na ne.

Prípravky G-CSF sú indikované na liečbu neutropénie, ktorá sa vyvíja po vysokodávkovej myeloablatívnej chemoterapii s autológnou transplantáciou hematopoetických kmeňových buniek. V týchto prípadoch sa filgrastim podáva v dávke 10 mcg/kg. Po uplynutí okamihu maximálneho poklesu počtu neutrofilov sa denná dávka upraví v závislosti od dynamiky ich počtu. Ak obsah neutrofilov v periférnej krvi prekročí 1,0x109 ^/ l počas troch po sebe nasledujúcich dní, dávka filgrastimu sa zníži 2-krát (na 5 mcg/kg). Ak potom absolútny počet neutrofilov prekročí 1,0x109 ^{/l počas troch po sebe nasledujúcich dní, filgrastim sa vysadí. Ak absolútny počet neutrofilov počas liečby klesne pod 1,0x109/} l, dávka lieku sa opäť zvýši na 10 mcg/kg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]