Príčiny a patogenéza autoimunitnej chronickej tyreoiditídy

Štúdia HLA systému ukázala, že Hashimotova tyreoiditída je spojená s lokusmi DR5, DR3, B8. Dedičný pôvod ochorenia (tyreoiditída) Hashimotovej choroby potvrdzujú údaje o častých prípadoch ochorenia u blízkych príbuzných. Geneticky podmienený defekt imunokompetentných buniek vedie k narušeniu prirodzenej tolerancie a infiltrácii štítnej žľazy makrofágmi, lymfocytmi a plazmatickými bunkami. Údaje o subpopuláciách periférnych krvných lymfocytov u pacientov s autoimunitnými ochoreniami štítnej žľazy sú protichodné. Väčšina autorov sa však drží pohľadu primárneho kvalitatívneho antigén-dependentného defektu T-supresorov. Niektorí výskumníci však túto hypotézu nepotvrdzujú a naznačujú, že bezprostrednou príčinou ochorenia je nadbytok jódu a iných liekov, ktorým sa pripisuje úloha rozlišovacieho faktora pri narušení prirodzenej tolerancie. Bolo dokázané, že tvorba protilátok prebieha v štítnej žľaze, uskutočňuje sa derivátmi beta buniek a je T-dependentným procesom. Tvorba protilátok proti tyreoglobulínu (ATA), mikrozomálnemu antigénu (AMA) a TSH receptoru vedie k vzniku imunitných komplexov, uvoľňovaniu biologicky aktívnych látok, čo v konečnom dôsledku spôsobuje deštruktívne zmeny v tyreocytoch a vedie k zníženiu funkcie štítnej žľazy. Výsledkom chronickej tyreoiditídy je hypotyreóza. Následne môžu byť patomorfologické zmeny hypertrofické alebo atrofické.

Zníženie koncentrácie hormónov štítnej žľazy v krvi podporuje zvýšené uvoľňovanie hormónu stimulujúceho štítnu žľazu hypofýzou, čo vyvoláva zvýšený rast zostávajúceho epitelu stimulujúceho štítnu žľazu (s následnou infiltráciou lymfocytmi) tvorbou komplexov antigén-protilátka a ničením folikulárneho epitelu. Cytotoxický účinok závisí od pôsobenia K buniek v kombinácii s autoprotilátkami. Postupné zvyšovanie príznakov hypotyreózy je teda sprevádzané zväčšením žľazy a v konečnom dôsledku tvorbou strumy.

Atrofická forma sa vyznačuje klinickým obrazom hypotyreózy bez zväčšenej žľazy aj pri vysokej hladine TSH v krvi. Táto situácia naznačuje necitlivosť epitelu štítnej žľazy na hormón. V literatúre sa objavili správy, ktorých autori vysvetlili tento jav účinkom tyreoglobulínu uvoľneného do krvi na membránové receptory TSH. Zároveň sa pozoroval inverzný vzťah medzi koncentráciou tyreoglobulínu a citlivosťou receptorov.

T. Feit pomocou cytochemickej metódy preukázal, že pacienti s atrofiou štítnej žľazy môžu mať imunoglobulíny G, schopné blokovať rast tkaniva štítnej žľazy indukovaný TSH. Rovnaké protilátky sa zistili pri tyreotoxikóze bez zväčšenia žľazy. Bolo zistené, že pacienti s atrofiou štítnej žľazy niekedy rodia deti s familiárnou formou vrodenej hypotyreózy. Ďalším znakom zriedkavých typov Hashimotovej tyreoiditídy je atypický variant klinických prejavov, keď je hypertyreoidná fáza nahradená hypotyreoidnou a potom sa opäť vyvinie hypertyreóza. Príčiny takéhoto priebehu chronickej tyreoiditídy však doteraz nie sú presne známe. Skutočnosť, že imunoglobulíny stimulujúce štítnu žľazu sa občas stanovujú v krvi pacientov s chronickou tyreoiditídou, nám však umožňuje predpokladať, že hypo- a hypertyreoidná fáza odráža pomer protilátok stimulujúcich štítnu žľazu a protilátok blokujúcich štítnu žľazu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patologická anatómia

Pri Hashimotovej tyreoiditíde je štítna žľaza zväčšená na 50-150 g alebo viac; je hustá, niekedy drevnatá, s hrboľatým povrchom. Na reze je jej substancia často bielomramorovaná alebo belavoružová, niekedy žltkastá, s veľkolaločnatou štruktúrou. Na tomto pozadí sú bežné uzliny rôznych veľkostí a typov. Žľaza nie je zrastená s okolitými tkanivami. Stroma žľazy je hojne infiltrovaná lymfoidnými prvkami vrátane plazmatických buniek. Pozoruje sa tvorba typických lymfoidných folikulov rôznych veľkostí so svetlými centrami a jasnou plášťovou zónou. V zriedkavých prípadoch je infiltrácia difúzna a je spôsobená buď akumuláciou malých lymfocytov, alebo prevažne plazmatickými bunkami. Infiltráty spôsobujú oddelenie folikulov štítnej žľazy, niekedy sa zachovávajú veľké laloky, v ktorých sa nachádzajú folikuly s morfologickými znakmi zvýšenej funkčnej aktivity (javy hasitoxikózy). V iných oblastiach sú folikuly malé, vystlané buď zhutnenými, alebo hypertrofovanými epitelovými bunkami transformovanými na Hürthle-Ashkenaziho bunky. Koloid je hustý alebo chýba. V degeneratívne zmenených folikuloch sa nachádzajú deflované folikulárne a obrovské viacjadrové bunky vytvorené z folikulárneho epitelu. Lymfoidné elementy sa niekedy nachádzajú v stene folikulu, ktoré stláčajú folikulárne bunky, ale ničia ich membránu a zachovávajú si svoju vlastnú. Transformácia folikulárneho epitelu na Hürthle-Ashkenaziho bunky sa vyskytuje aj v prežívajúcich folikuloch; Tieto bunky majú často obrovské, škaredé jadrá, binukleárne atď. Stroma žľazy je často fibrotická, najmä v interlobulárnych septách. Stupeň fibrózy je skorý. Môže dať žľaze hustú, niekedy drevnatú konzistenciu. Vtedy je žľazu ťažké odlíšiť od Riedelovej tyreoiditídy. Ide o fibrózny variant Hashimotovej choroby. Existuje názor, že zmeny v štítnej žľaze pri tomto ochorení, ak časom postupujú, sú veľmi pomalé.

Pri plazmocytárno-bunkovom variante ochorenia je infiltrácia difúzna, prevažne plazmatickými bunkami. V týchto prípadoch je transformácia tyreocytov na Hürthleho-Ashkenaziho bunky obzvlášť intenzívna, rovnako ako deštrukcia parenchýmu žľazy, ale fibróza strómy sa vyskytuje zriedkavo.

V atrofickej forme hmotnosť žľazy nepresahuje 5-12 g, vo významnej časti je parenchým nahradený hyalinizovaným spojivovým tkanivom obsahujúcim lymfoidné elementy s prímesou plazmatických buniek. V zachovaných folikuloch sa pozoruje buď transformácia tyreocytov na Hürthle-Ashkenaziho bunky, alebo spinocelulárna metaplázia.