Príčiny a patogenéza hypotyreózy

V prevažnej väčšine prípadov (90-95%) je hypotyreóza spôsobená patologickým procesom samotnej štítnej žľazy, čo znižuje hladinu produkcie hormónov (primárny hypotyreóza). Porušenie regulačné a stimulačný účinok hypofýzy alebo hypotalamu uvoľňujúci tyreotropín faktor (tireoliberina) vedie k sekundárnej hypotyreóza, frekvencia výrazne nižšie na primárnej. Do značnej miery otvorená otázka periférne hypotyreózy, dochádza buď v dôsledku porušenia metabolizmu hormónov štítnej žľazy na periférii, najmä tvorba T ₄ nie je t ₃ a neaktívne, reverzné T ₃, alebo zníženie citlivosti orgánov jadrových receptorov a tkanív do štítnej žľazy hormóny. Otázka degradácie hladiny aktívnych hormónov štítnej žľazy súvisiacich s vekom v dôsledku narušeného periférneho metabolizmu a zmien štítnej žľazy samotnej počas procesu starnutia zostáva kontroverzná. Pri skríningu populácie viac ako 60 rokov v niektorých štúdiách bola zjavná hypotyreóza zistená u 3,4%, predklinických u 5,2% jedincov av iných bola miera detekcie významne nižšia.

Vyhodnotenie štítnej žľazy a jeho úlohu v rôznych klinických syndrómov a chorôb, môže byť ťažké v dôsledku zmien v periférnej metabolizme hormónov štítnej žľazy, čo vedie k zníženiu hladiny TK v rade ochorení a stavov, ako je nefrotický syndróm, cirhóza pečene, niekedy v priebehu tehotenstva ,

Význam syndrómu periférnej necitlivosti na hormóny štítnej žľazy pri vzniku hypotyreózy je zrejmé, že v reálnej klinickej praxi sa podceňuje.

V súčasnosti je u dospelých najbežnejšia primárna hypotyreóza, ktorá sa vyskytuje na základe chronickej autoimunitnej tyroiditídy. Z tohto hľadiska bola myšlienka tzv. Idiopatickej hypotyreózy ako hlavného variantu spontánnej nedostatočnosti štítnej žľazy významne transformovaná. S chronickou tkanivou štítnej žľazy štítnej žľazy, po štádiu infiltrácie lymfatických buniek postupne dochádza k atrofii a je nahradená fibrotickými. Žľaza sa tiež môže znižovať vo veľkosti a nemení významne a hypertrofia v dôsledku kompenzačnej hyperstimulácie TSH (goiter Hashimoto).

Primárne hypotyreóza v rôznych kombináciách s lézií nadobličiek, gonády, prištítnych teliesok a slinivky brušnej, a v mladom veku a u detí s hubových chorôb kože, vitiligo a alopécia je známy ako primárny viacnásobné nedostatku endokrinné syndróm, ktorého autoimunitné povahy je nesporná. Toto, spolu s porážkou endokrinného systému u pacientov môže byť ďalšie imunitné ochorenia (bronchiálna astma, zhubnej anémie, atrofická gastritída). Primárna hypotyreóza sa vyskytuje z mnohých dôvodov.

1. Komplikácie liečby po:
   • operatívna liečba rôznych ochorení štítnej žľazy;
   • liečba toxických škodcov s rádioaktívnym jódom;
   • radiačná liečba malígnych ochorení orgánov umiestnených na krku (lymfóm, laryngeálny karcinóm);
   • slabo kontrolovaná liečba tyreotoxickými látkami (mercazolil, lítium);
   • použitie liekov obsahujúcich jód, vrátane kontrastných činidiel pre röntgenové žiarenie;
   • príjem glukokortikoidov, estrogénov, androgénov, sulfanilamidových prípravkov.
2. Deštruktívne lézie štítnej žľazy: nádor, akútne a chronické infekcie (zápal štítnej žľazy, absces, tuberkulóza, aktinomykóza a zriedkavo amyloidóza, sarkoidóza, Cystinóza).
3. Dysgenéza (aplázia alebo hypoplázia) štítnej žľazy v dôsledku vnútromaternicových porúch rastu je zvyčajne u novorodencov a detí 1-2 roky, často v kombinácii s hluchotou a kretinizmom. Niekedy sa zvyšok tkaniva štítnej žľazy nachádza v oblasti sublingválnej štítnej žľazy a v koreňovom jazyku. Vývinovú defekt štítnej žľazy môže spôsobiť nedostatok jódu v prostredí, neošetrená materná hypotyreóza, dedičná predispozícia.

Sekundárne hypotyreóza vyvíja v zápalových, deštruktívnych alebo traumatických lézií hypofýzy a / alebo hypotalamu (nádor, krvácanie, nekróza, žiarenia a chirurgické hypofysektomii) nedostatočného uvoľňovanie TRH a TSH a následný pokles štítnej funkčné aktivity. Zriedkavo sa pozoruje izolovaná porucha syntézy TSH. Väčšina sekundárne hypotyreóza dochádza v rámci celkového hypofyzárnej poruchy (najmä predného laloku) a v kombinácii s hypogonadizmus hypocorticoidism s prebytkom rastového hormónu.

[1], [2], [3]

Patogenéza hypotyreózy

Patogenéza (najmä primárny) hypotyreóza definovanej zníženie hladiny hormónov štítnej žľazy s vplyvom na spektrum fyziologických funkcií a metabolické procesy v tele. V dôsledku toho dochádza k potlačeniu všetkých druhov výmeny, inhibícia využitia tkanivového kyslíka, inhibícia oxidačných reakcií a zníženie aktivity rôznych enzýmových systémov, výmena plynov a základný metabolizmus. Pomalší syntéza a katabolizmus proteínových frakcií a bielkovín, ako aj spôsob ich odstránenie z tela vedie k významnému zvýšeniu produkty rozkladu proteínov extravaskulárneho priestoru orgánov a tkanív, kože, kostrového a hladkého svalstva. Najmä v myokarde a iných svalových skupinách sa kumuluje kreatínfosfát. Súčasne znížený obsah nukleových kyselín (DNA, RNA), proteín spektrum krvi sa pohybuje smerom nahor globulín frakcie, a koncentruje sa v interstícia významné množstvo albumínu, modifikovaný hemoglobín štruktúru. Patogenéza zvýšenej membránovej a transkapilárnej permeability pre proteín, ktorá je charakteristická pre hypotyreózu, sa v mnohých ohľadoch neštudovala. To naznačuje možnosť zapojenia vazoaktívnych látok (napr histamínu), viac než pravdepodobné, že v dôsledku spomalenia lymfodrenáže, redukovať proteínové vráti do krvného riečišťa.

V srdca, pľúc, obličiek, seróznych dutín a najmä vo všetkých vrstvách kože nadmerne uložené glycosoaminoglycanes kyseliny (GAG), a to predovšetkým kyseliny glukurónovej, a v menšej miere - chondroitín. Úroveň glykozoaminoglykánov vo fibroblastoch krvi pod priamym vplyvom hormónov štítnej žľazy sa zriedka zvyšuje. V štúdiách vykonaných autormi spolu s AN Nazarovom sa ukázalo, že hladina glykozoaminoglykánov sa zvyšuje s trvaním ochorenia.

Nadbytočné glykozoaminoglykány menia koloidnú štruktúru spojivového tkaniva, zvyšujú jeho hydrofilitu a viažu sodík, čo vytvára myxedém v podmienkach prekážky lymfatického toku.

Mechanizmus oneskorenia v tkanivách sodíka a vody môže byť tiež ovplyvnený nadbytkom vazopresínu, ktorého produkcia je inhibovaná hormónmi štítnej žľazy, ako aj zníženie hladiny natriuretického faktora predsiení. Spolu s tendenciou zvyšovať hladinu intracelulárneho a intersticiálneho sodíka existuje tendencia k hyponatrémii a zníženiu hladiny intracelulárnej koncentrácie draslíka. Rovnako sa znižuje nasýtenie tkanív voľnými iónmi vápnika. Spomalil využitie a odstránenie produktov lipolýzy, zvýšené hladiny cholesterolu, triglyceridov, beta-lipoproteínov.

Nedostatok hormónov štítnej žľazy inhibuje vývoj mozgového tkaniva a potláča vyššiu nervovú aktivitu, čo je mimoriadne zrejmé v detstve. Avšak dospelí vyvinú hypotyreóznu encefalopatiu, ktorá sa vyznačuje poklesom duševnej aktivity a inteligencie, oslabením kondenzovanej a nepodmienenej reflexnej aktivity. Fyziologická aktivita iných endokrinných žliaz je obmedzená a primárne nadobličková kôra, ktorá rýchlo znižuje svoju funkciu pri hypotermii. Periférny metabolizmus kortikosteroidov a pohlavných hormónov je tiež narušený (vedie k anovulácii). Úroveň katecholamínov je však kompenzovaná, ale pri absencii hormónov štítnej žľazy sa ich fyziologické účinky nerealizujú z dôvodu zníženia citlivosti beta-adrenoreceptorov. Zníženie hladiny hormónov štítnej žľazy v krvi mechanizmom negatívnej spätnej väzby zvyšuje sekréciu hormónu stimulujúceho štítnu žľazu a často prolaktínu. TTG stimuluje kompenzačnú hyperpláziu tkaniva štítnej žľazy, tvorbu cyst, adenóm atď.

Základom hypothyroid kóma lož depresie dýchacieho centra a postupnému poklesu srdcového výdaja, zvýšenie cerebrálna hypoxiu a hypotermii ako výsledok celkovej hypometabolism v znížení rýchlosti hlavných metabolických reakcií a využitie kyslíka. Spolu s depresiou respiračného centra je pľúcna ventilácia brzdená akumuláciou bronchiálnej sekrécie a znížením reflexu kašľa. Najdôležitejšou väzbou v patogenéze, určujúcou závažnosť a prognózu, je hypokortizmus. Stratu vedomia obvykle predchádza obdobie pred kómu, keď sú hlavné príznaky hypotyreózy sústredené a vážené. V podmienkach ťažkej hypotermie (30 ° C a ešte nižšej) sa funkcie všetkých vnútorných orgánov a predovšetkým nadledvín znížia. Avšak telesná teplota v hypotyroidnej kóme v zriedkavých prípadoch môže byť normálna. Diagnóza a diferenciálna diagnostika môže byť zložitá, ak nedošlo k anamnéze hypotyreózy alebo k liečbe rádioaktívnym jódom. Tento typ terapie vedie k vzdialenej hypotyreóze, ktorej hlavné príznaky stimulujú inklúziu súvisiacu s vekom.

Pitva

Dôvodom poklesu funkcie štítnej žľazy sú najčastejšie atrofické zmeny v nej, vyjadrené v rôznej miere. Pri ťažkej atrofia železa má hmotnosť, ktorá nie je väčšia ako 3,6 g, a predstavovali zahustené kapsule s dobre vyvinutými ciev a vrstvy spojivového tkaniva, medzi ktorými sa nachádza niekoľko ostrovčekov tkanivo štítnej žľazy od malých vačkov s hustou koloidných a folikulárnych buniek alebo plochých buniek Hurthle-Ashkenazi. V strome existuje niekoľko lymfatických infiltrátov s prídavkom makrofágov a ďalších buniek. Niekedy dochádza k výraznej mastnej infiltrácii. Tieto zmeny sa zvyčajne vyskytujú v hypotyreózy spojených s porušenou Hormóny štítnej funkcie hypotalamu a / alebo hypofýzy.

Ak je vrodená hypotyreóza geneticky spôsobená a je sprevádzaná neschopnosťou štítnej žľazy produkovať hormóny, je zrejmé, že je vidieť škrabka. Železo sa súčasne zvyšuje v dôsledku hyperplázie a hypertrofie štítnej žľazy, tvorby vlákien, pevných zhlukov, tubulárnych a zriedkavo folikulárnych štruktúr s prakticky žiadnym obsahom. Epitel štítnej žľazy je veľký, často s ľahkou vakuolovanou cytoplazmou. Jadrá sú zvlášť hypertrofované. Môžu byť obrovské a škaredé. Tento epitel intenzívne proliferuje, čo vedie k rýchlemu rastu buriny. Subtotálna resekcia štítnej žľazy produkovaná týmito pacientmi je často neradikálna. Kŕče rýchlo sa opakuje. Tuhnutie a dysplastické zmeny v štítnej žľaze sú ešte výraznejšie. Často sa tieto prípady považujú za rakovinu štítnej žľazy. Neprítomnosť javov angioinvázie a klíčenia kapsuly žľazy však neumožňuje liečiť túto patológiu ako zhubné nádory. Relapsy a zvýšená proliferácia epitelu štítnej žľazy v týchto prípadoch je spôsobená hyperstimuláciou ich TSH. V takýchto žľazách sa často vyskytuje početné adenómy rôznej štruktúry, najmä embryonálneho typu.

V hypertrofia kostrových svalov pozorované v hypotyreóza porcií svalových vlákien so zmiznutím priečneho pruhovanie v nich, medzera myofibril porušenie sarcolemmal integrity, opuch jednotlivých vlákien, zvýšenie počtu jadier s ich prerozdelenie vlákien. Niekedy dochádza k lymfoplasmocytárnej infiltrácii ako k polymyozitíde. Všetky tieto zmeny sú charakteristické pre myxedém a považujú sa za myxedemickú myopatiu.

V srdci pacientov s myxedémom sa často prejavuje perikardiálny edém av koronárnych artériách - viacnásobné ateroómy. Základná membrána myokardiálnych kapilár je zvyčajne silne zahustená.

Hypofýza je často zväčšená, v ňom sú rôzne zmeny: prudké zníženie granulácie acidofilov, nárast počtu mierne granulovaných bazofilov.

Kôra nadobličiek je atrofovaná. Autoimunitná hypotyreóza sa môže kombinovať s autoimunitnou léziou kôry nadobličiek (Schmidtov syndróm).

Hypothyroidná polyneuropatia je primárne spôsobená neuroaxiálnou degeneráciou, ktorá zasa zhoršuje myxedematóznu myopatiu.

Javy, hypotyreóza môže sprevádzať rôznych prevedeniach nodulárnej strumy, väčšinou koloidné a generalizované alebo izolované amyloidózy štítnej žľazy, za ktorých vzniká atrofia v dôsledku masívnej parenchýme amyloidní usadeniny v bazálnej membrány folikulov a žliaz v strómy.