Príčiny abnormálnej vaginálnej mikroflóry

Zápalové ochorenia ženských pohlavných orgánov zaujímajú prvé miesto (55 – 70 %) v štruktúre gynekologickej morbidity. Významný podiel z nich tvoria infekcie vulvy, vagíny a krčka maternice. U žien v reprodukčnom veku sa vaginitída vyvíja v dôsledku bakteriálnej infekcie (40 – 50 %), vulvovaginálnej kandidózy (20 – 25 %) a trichomoniázy (10 – 15 %).

Všetky zápalové procesy genitálií sa delia na nešpecifické a tie, ktoré sú spôsobené pohlavne prenosnými infekciami.

Vyšetrenie vaginálneho výtoku hrá dôležitú úlohu v diagnostike zápalových ochorení dolných pohlavných orgánov. Všeobecnými príznakmi zápalového procesu sú výskyt leukocytov (neutrofilov a eozinofilov), lymfoidných elementov a makrofágov.

Nešpecifická vaginitída je infekčné a zápalové ochorenie vagíny spôsobené oportúnnymi mikroorganizmami (E. coli, streptokoky, stafylokoky atď.). Pri nešpecifickej vaginitíde sa v náteroch nachádza veľké množstvo leukocytov (30 – 60 alebo viac v zornom poli), chýbajú kľúčové bunky, ale je prítomných pomerne veľa buniek deskvamovaného epitelu vagíny. Spravidla sa zistí niekoľko typov mikroorganizmov. Vo všeobecnosti je mikroskopický obraz charakteristický pre zápalový exsudát.

Bakteriálna vaginóza je nešpecifický (podobný zápalovému) proces, pri ktorom sa vo vaginálnom výtoku nenachádzajú žiadne patogénne agensy (predstavuje 40 – 50 % všetkých infekčných vaginitíd). V súčasnosti sa bakteriálna vaginóza považuje za vaginálnu dysbakteriózu, ktorej základom je porušenie mikrobiocenózy.

Najinformatívnejšou laboratórnou metódou na diagnostiku bakteriálnej vaginózy je detekcia kľúčových buniek (odlupujúcich sa vaginálnych buniek pokrytých veľkým počtom malých gramnegatívnych baktérií) v gramovo farbených náteroch. Tieto bunky sa nachádzajú u 94,2 % pacientok, zatiaľ čo u zdravých žien chýbajú. Najobjektívnejšou metódou na identifikáciu kľúčových buniek je štúdium bunkových okrajov epitelu. Za kľúčové bunky sa považujú epitelové bunky s rozmazanými okrajmi, ktoré sú nejasne rozlíšiteľné v dôsledku prichytenia baktérií k nim. Okrem kľúčových buniek na bakteriálnu vaginózu poukazuje aj prítomnosť malých baktérií v neprítomnosti laktobacilov v mikroskopii so soľným roztokom.

Počet rôznych fakultatívnych (Gardnerella vaginalis) a anaeróbnych (bacteroides) baktérií pri bakteriálnej vaginóze je vyšší ako u zdravých žien. Celkový počet baktérií vo vagíne sa v skutočnosti zvyšuje na 1011 ^v 1 ml. Na rozdiel od pacientok s normálnou mikroflórou, u pacientok s bakteriálnou vaginózou prevládajú anaeróbne namiesto fakultatívnych laktobacilov. Zníženie počtu fakultatívnych laktobacilov vedie k zníženiu tvorby kyseliny mliečnej a zvýšeniu pH. U pacientok s bakteriálnou vaginózou je pH vagíny v rozmedzí 5 – 7,5.

Gardnerella vaginalis (zistená u 71-92% pacientov, tvorí viac ako 5% všetkých zástupcov mikroflóry) a ďalšie anaeróby prispievajú k zintenzívneniu procesov odmietnutia epitelových buniek, najmä v alkalickom prostredí, čo vedie k tvorbe patognomonických kľúčových buniek.

V dôsledku zvýšenia počtu fakultatívnych anaeróbov pri bakteriálnej vaginóze sa zvyšuje produkcia abnormálnych amínov. So zvýšením pH vagíny sa amíny stávajú prchavými, čo spôsobuje typický „rybí zápach“ vaginálneho výtoku. Na jeho zistenie sa v laboratóriu vykonáva aminotest (špecifický zápach sa objaví, keď sa do kvapky vaginálneho sekrétu pridá 10 % roztok hydroxidu draselného).

Pri farbení náterov podľa Grama sa u pacientok s bakteriálnou vaginózou v imerznom poli nachádza menej ako 5 laktobacilov a viac ako 5 gardnerel alebo iných mikroorganizmov. Prítomnosť veľkého počtu leukocytov vo vaginálnych náteroch sa nepovažuje za charakteristickú pre bakteriálnu vaginózu.

Kritériá na diagnostiku bakteriálnej vaginózy sú nasledovné.

• Pozitívny aminotest.
• pH vaginálneho výtoku > 4,5.
• Kľúčové bunky v Gramom farbených náteroch.

Trichomoniáza je špecifické zápalové ochorenie ženských pohlavných orgánov (predstavuje 15 – 20 % všetkých infekčných vaginitíd). Diagnostika trichomoniázy je založená na bakterioskopickej detekcii vaginálnych trichomonád po farbení náterov Gramom, Romanovskym-Giemsovou metódou, metylénovou modrou alebo v natívnych preparátoch (trichomoniáza sa vyznačuje oválnym alebo okrúhlym tvarom, prítomnosťou bičíkov a trhavými pohybmi). Konštantnými identifikačnými morfologickými znakmi vaginálnych trichomonád v náteroch sú charakteristické, intenzívne sfarbené, excentricky umiestnené jadro a jemná bunková cytoplazma. Treba poznamenať, že mikroskopické vyšetrenie nie vždy okamžite odhalí trichomonády (citlivosť metódy je 40 – 80 %). Preto je potrebné odobrať materiál na vyšetrenie znova. V dôsledku zápalového procesu sa v náteroch nachádzajú epitelové bunky rôznych veľkostí, bunky so zväčšeným jadrom, dvojjadrové bunkové elementy, ložiskové akumulácie leukocytov vo forme „delovej gule“ na povrchu dlaždicového epitelu. Najlepšie výsledky sa dosiahnu pozorovaním natívneho preparátu pod mikroskopom s kondenzorom v tmavom poli, pretože to odhalí jednotlivé a slabo pohyblivé jedince v zhlukoch bunkových prvkov vďaka jasne viditeľnému pohybu bičíkov. Pri skúmaní natívnych preparátov treba pamätať na možnosť detekcie, najmä v moči, bičíkatých prvokov čeľade Bodonidae. Na rozdiel od trichomonád sú menšie a majú iba 2 bičíky, čo spôsobuje ich rýchly, progresívny pohyb v priamke. Pri skúmaní zafarbených náterov sú možné chyby, pretože epitelové bunky sa môžu zameniť za trichomonády.

Ambulantné pozorovanie s vyšetrením moču a vaginálneho výtoku u žien, ktoré prekonali trichomoniázu, by sa malo vykonávať najmenej počas dvoch menštruačných cyklov.

Kvapavka. Pri vyšetrení vaginálnych náterov sa kvapavka vyznačuje intracelulárnym umiestnením gonokokov (v leukocytoch), ich fazuľovitým tvarom a negatívnym farbením podľa Grama.

Genitálna kandidóza je spôsobená kvasinkovými hubami rodu Candida (predstavuje 20 – 25 % všetkých infekčných vaginitíd). Na diagnostiku kandidózy sa vykonáva mikroskopické vyšetrenie materiálu odobratého z lézie (citlivosť metódy je 40 – 60 %). V prípade genitálnej kandidózy v akútnom období ochorenia sa laktobacily nachádzajú vo vaginálnom výtoku v nevýznamnom množstve (v priemere 16,6 % celkovej mikroflóry) alebo úplne chýbajú. U 75 % pacientok je pH vagíny v rozmedzí 5 – 5,5, čo sa považuje za veľmi informatívne pre diagnostiku kandidózy. Prítomnosť mycélia a spór vo vlhkých náteroch ošetrených 10 % roztokom hydroxidu draselného potvrdzuje diagnózu.

Výsledky štúdie vaginálneho výtoku pri rôznych ochoreniach

Výsledky výskumu	Bakteriálna vaginóza	Trichomoniáza	Kandidóza
Registrovaná zdravotná sestra	>4,5	>4,5	4,0 – 4,5
Mikroskopia s mokrým preparátom (sekréty z laterálnej steny vagíny, zriedené v 0,9 % roztoku chloridu sodného)	Kľúčové bunky	Pohyblivé bičíkaté prvoky (zistené v 40 – 80 % prípadov)	Pseudohýfy (nachádzajú sa v 40 – 60 %)
Mikroskopia Gramom zafarbeného náteru (výtok z bočnej steny vagíny)	Kľúčové bunky		Spóry/pseudohyfy (vyskytujú sa v 40 – 60 % prípadov)
Aminotest	Pozitívny	Zvyčajne pozitívne	Negatívne

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]