Príčiny nízkej hladiny sodíka v krvi (hyponatriémia)

Hyponatrémia je pokles koncentrácie sodíka v krvnej plazme na menej ako 135 mmol/l. Existujú štyri typy hyponatrémie.

• Euvolemická hyponatrémia (objemy cirkulujúcej krvi a plazmy v rámci normálnych limitov, objem extracelulárnej tekutiny a celkový obsah sodíka v rámci normálnych limitov).
• Hypovolemická hyponatrémia (deficit cirkulujúceho objemu krvi; zníženie obsahu sodíka a extracelulárnej tekutiny, pričom deficit sodíka prevyšuje deficit vody).
• Hypervolemická hyponatrémia (zvýšený objem cirkulujúcej krvi; celkový obsah sodíka a objem extracelulárnej tekutiny sú zvýšené, ale voda vo väčšej miere ako sodík).
• Falošná (izosmolárna hyponatrémia) alebo pseudohyponatrémia (falošné výsledky laboratórnych testov).

Pri euvolemickej hyponatriémii pacienti nemajú známky deficitu extracelulárnej tekutiny a objemu cirkulujúcej krvi, ani nemajú periférny edém, teda známky zadržiavania vody v intersticiálnom priestore, ale celkové množstvo vody v tele je zvyčajne zvýšené o 3 – 5 litrov. Ide o najčastejší typ dysnatriémie u hospitalizovaných pacientov.

Hlavnou príčinou euvolemickej hyponatrémie je syndróm neprimeranej sekrécie antidiuretického hormónu (ADH), teda stav charakterizovaný neustálym autonómnym uvoľňovaním antidiuretického hormónu alebo zvýšenou renálnou odpoveďou na antidiuretický hormón v krvi. Nadbytok vody v tele nikdy nevzniká v dôsledku jej nadmernej konzumácie, kým nie je narušená regulácia vodnej bilancie. Antidiuretický hormón zohráva vedúcu úlohu v regulácii metabolizmu sodíka. Normálne sa antidiuretický hormón vylučuje pri vysokej osmolarite plazmy. Jeho sekrécia vedie k zvýšeniu tubulárnej reabsorpcie vody, v dôsledku čoho sa znižuje osmolarita plazmy a sekrécia antidiuretického hormónu je inhibovaná. Sekrécia antidiuretického hormónu sa považuje za nedostatočnú, keď sa nezastaví napriek nízkej osmolarite plazmy (280 mosm/l).

Pri euvolemickej hyponatriémii sa v dôsledku pôsobenia antidiuretického hormónu na bunky zberných kanálikov zvyšuje osmolarita konečného moču a koncentrácia sodíka v ňom sa stáva väčšou ako 20 mmol/l.

Hypotyreóza môže byť sprevádzaná hyponatriémiou. V dôsledku nedostatku hormónov štítnej žľazy (T4 _, T3 ₎ sa znižuje srdcový výdaj a glomerulárna filtrácia. Zníženie srdcového výdaja vedie k neosmotickej stimulácii sekrécie antidiuretického hormónu a oslabeniu glomerulárnej filtrácie. V dôsledku toho sa znižuje vylučovanie voľnej vody a vyvíja sa hyponatriémia. Podávanie prípravkov T4 _vedie k eliminácii hyponatriémie.

Podobné mechanizmy sú zapojené do primárnej alebo sekundárnej insuficiencie glukokortikoidov nadobličiek.

Použitie analógov antidiuretického hormónu alebo liekov, ktoré stimulujú sekréciu alebo zosilňujú účinok vazopresínu na terapeutické účely, môže tiež viesť k rozvoju hyponatrémie.

Hypovolemická hyponatrémia sa môže vyskytnúť u pacientov s významnou stratou vody a elektrolytov alebo pri infúzii hypotonických roztokov. Patogenetické mechanizmy hypovolemickej hyponatrémie sú spojené s neosmotickou stimuláciou sekrécie antidiuretického hormónu. Pokles objemu cirkulujúcej krvi v dôsledku straty vody je vnímaný baroreceptormi aortálneho oblúka, karotických sinusov a ľavej predsiene a udržiava sekréciu antidiuretického hormónu na vysokej úrovni napriek hypoosmolárnemu stavu krvnej plazmy.

Hypovolemickú hyponatrémiu možno rozdeliť na dva typy: s nadmernou stratou sodíka močom a extrarenálnou stratou sodíka. Medzi hlavné príčiny hyponatrémie z vyčerpania spojenej so stratou obličkami patria:

• Nútená diuréza:
  • užívanie diuretík;
  • osmotická diuréza;
  • diabetes mellitus s glukozúriou;
  • hyperkalciúria;
  • zavedenie kontrastných látok počas röntgenových vyšetrení.
• Ochorenia obličiek:
  • chronické zlyhanie obličiek;
  • akútna a chronická pyelonefritída;
  • obštrukcia močových ciest;
  • polycystická choroba obličiek;
  • tubulárna acidóza;
  • užívanie antibiotík zo skupiny aminoglykozidov (gentamycín).
• Nedostatočnosť kôry nadobličiek (Addisonova choroba).

Extrarenálne straty sodíka sú spojené s gastrointestinálnymi ochoreniami (vracanie, fistula tenkého čreva, ileostómia, biliárna fistula, chronická hnačka atď.). Nadmerné straty sodíka cez kožu sú možné pri nadmernom potení, napríklad pri práci v horúcich miestnostiach, v horúcom podnebí, pri pomalom hojení popálenín. Za takýchto podmienok je koncentrácia sodíka v moči nižšia ako 20 mmol/l.

Pri nízkej sekrécii aldosterónu a kortizolu, ktorý má mineralokortikoidné vlastnosti, v dôsledku zníženej reabsorpcie sodíka v nefrónoch sa zvyšuje osmotický klírens a znižuje sa diuréza vody. To vedie k zníženiu koncentrácie sodíka v tele, čím vzniká deficit objemu intersticiálnej tekutiny a cirkulujúcej krvi. Súčasný pokles diurézy vody spôsobuje hyponatriémiu. Hypovolémia a zníženie minútového objemu krvného obehu znižujú SCF, čo tiež vedie k hyponatriémii v dôsledku stimulácie sekrécie antidiuretického hormónu.

Pri nekontrolovanom diabete mellitus sa zvyšuje osmolarita krvnej plazmy (v dôsledku zvýšenia koncentrácie glukózy), čo vedie k prechodu vody z bunkovej tekutiny do extracelulárnej tekutiny (krvi) a v dôsledku toho k hyponatriémii. Obsah sodíka v krvi sa znižuje o 1,6 mmol/l so zvýšením koncentrácie glukózy o 5,6 mmol/l (o 2 mmol/l u pacientov s hypovolémiou).

Hypervolemická hyponatrémia vzniká v dôsledku patologického „zaplavenia“ intersticiálneho priestoru, ktoré je spôsobené kongestívnym zlyhaním srdca, nefrotickým syndrómom, cirhózou pečene a inými stavmi. Celkový obsah vody v tele sa zvyšuje vo väčšej miere ako obsah sodíka. V dôsledku toho sa vyvíja hypervolemická hyponatrémia.

Falošná alebo pseudohyponatriémia je možná, keď koncentrácia sodíka v plazme nie je znížená, ale počas štúdie došlo k chybe. Môže k tomu dôjsť pri vysokej hyperlipidémii, hyperproteinémii (celkový proteín nad 100 g/l) a hyperglykémii. V takýchto situáciách sa zvyšuje nevodná frakcia plazmy bez sodíka (normálne 5-7 % jej objemu). Preto je na správne stanovenie koncentrácie sodíka v plazme lepšie použiť iónselektívne analyzátory, ktoré presnejšie odrážajú skutočnú koncentráciu sodíka. Osmolarita plazmy pri pseudohyponatriémii je v rámci normálnych hodnôt. Takáto hyponatriémia nevyžaduje korekciu.

Pokles obsahu sodíka v plazme v dôsledku hyperlipidémie a hyperproteinémie možno vypočítať takto: pokles Na (mmol/l) = koncentrácia triglyceridov v plazme (g/l) × 0,002; pokles Na (mmol/l) = celkový proteín v sére nad 80 g/l × 0,025.

Väčšina pacientov s hladinou sodíka v sére nad 135 mmol/l nemá žiadne klinické príznaky. Keď je koncentrácia sodíka v rozmedzí 125 – 130 mmol/l, medzi prevládajúce príznaky patrí apatia, strata chuti do jedla, nevoľnosť a vracanie. Pri poklese koncentrácie sodíka pod 125 mmol/l prevládajú príznaky nervového systému, najmä v dôsledku mozgového edému. Patria sem bolesti hlavy, ospalosť, reverzibilná ataxia, psychóza, záchvaty, reflexné poruchy a kóma. Smäd sa u takýchto pacientov zvyčajne nepozoruje. Keď je koncentrácia sodíka v sére 115 mmol/l a nižšia, pacient vykazuje známky zmätenosti, sťažuje sa na únavu, bolesti hlavy, nevoľnosť, vracanie a anorexiu. Pri koncentrácii 110 mmol/l sa zhoršuje vedomie a pacient upadá do kómy. Ak sa tento stav včas nezastaví, vyvinie sa hypovolemický šok a nastane smrť.