Primárny glaukóm s uzavretým uhlom: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Glaukóm s uzavretým uhlom, ktorý sa vyvíja pri predisponujúcich formách dúhovky k tomuto ochoreniu, sa nazýva primárny glaukóm s uzavretým uhlom. Patológia môže mať akútne, subakútne a sekundárne chronické uzavretie uhla s pupilárnym blokom alebo plochou dúhovkou. Pri všetkých formách uzavretia uhla je základom mechanická blokáda odtoku komorovej vody cez trabekulárnu sieť periférnou časťou dúhovky. Pri primárnom akútnom, subakútnom a chronickom uzavretí uhla ju relatívne vysoký tlak za dúhovkou tlačí dopredu. Pri plochej forme je dúhovka tlačená dopredu rotovanými ciliárnymi výbežkami.

Termín „primárny“ je zavádzajúci, pretože naznačuje neznámy mechanizmus, hoci v skutočnosti je mechanizmus vývoja ochorenia jasný. Táto definícia sa však naďalej používa, odlišuje primárny glaukóm od sekundárneho glaukómu s uzavretým uhlom, ako sú neovaskulárne, neoplastické a iné formy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia primárneho glaukómu s uzavretým uhlom

Medzi pacientmi bielej rasy dosahuje prevalencia úzkeho uhla 2 % a výskyt akútneho glaukómu s uzavretým uhlom je 0,1 %. U Eskimákov je výskyt tohto ochorenia 40-krát vyšší. Akútny glaukóm s uzavretým uhlom je menej častý u čiernej populácie; častejšie sa u nich vyvíja chronický glaukóm s uzavretým uhlom. U ľudí ázijskej rasy je výskyt akútneho glaukómu s uzavretým uhlom vyšší ako u bielej rasy, ale nižší ako u Eskimákov. Pomer akútneho glaukómu s uzavretým uhlom u žien a mužov je tri ku štyrom. Najvyššia prevalencia ochorenia podľa veku je 55 – 65 rokov. Rizikovými faktormi sú hyperopia a malá predná komora.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patofyziológia primárneho glaukómu s uzavretým uhlom

Stlačenie zvierača dúhovky voči prednej kapsule šošovky spôsobuje zvýšenie tlaku za dúhovkou, čo u citlivých jedincov spôsobuje jej ohnutie dopredu a uzavretie trabekulárnej siete. V dôsledku toho sa zvyšuje vnútroočný tlak. Kontakt zrenice so šošovkou a zvýšenie tlaku za dúhovkou sa nazýva relatívny pupilárny blok. Ak je relatívny pupilárny blok pomerne rozsiahly a uhol je veľmi úzky, trabekulárna sieť je úplne zablokovaná, vnútroočný tlak prudko stúpa a vyvíja sa akútny glaukóm s uzavretým uhlom. Ak je relatívny pupilárny blok slabý, uhol je úzky, ale nie uzavretý a trabekulárna sieť je zablokovaná iba na malej ploche, potom sa vnútroočný tlak zvyšuje veľmi pomaly, často v priebehu mnohých rokov. Tento proces sa nazýva chronický primárny uhol. Subakútny glaukóm s uzavretým uhlom sa nachádza medzi akútnym a chronickým, čo sa týka času vývoja, v závislosti od času potrebného na zvýšenie vnútroočného tlaku.

Príznaky primárneho glaukómu s uzavretým uhlom

Akútne uzavretie uhla

Príznaky sa pohybujú od mierneho jednostranného rozmazaného videnia a bolesti až po silnú bolesť, nevoľnosť, vracanie a potenie. Tieto príznaky sa zvyčajne zhoršujú večer. Záchvaty môžu byť vyvolané únavou, slabým osvetlením, stresom a dlhodobou prácou zblízka.

Subakútne uzavretie uhla

Medzi príznaky subakútneho uzavretia uhla patria prerušované záchvaty bolesti a rozmazané videnie. Príznaky sa objavujú pri slabom osvetlení, strese, únave a práci blízko očí. Spánok môže prerušiť nástup záchvatu. Tento stav sa môže zamieňať s migrénou.

Chronické uzavretie uhla

Absencia príznakov je typická. Keď je uhol úplne uzavretý, tlak sa prudko zvyšuje a pacient sa môže sťažovať na bolesť.

Diagnóza primárneho glaukómu s uzavretým uhlom

Biomikroskopia a gonioskopia

Akútne uzavretie uhla

Pri vyšetrení postihnutého oka sa zistí mierne rozšírená zrenica, výrazná mesjunktiválna injekcia, edém rohovky a plytká predná komora. Dúhovka je často v polohe klasického bombáže. Vnútroočný tlak môže dosiahnuť 80 mm Hg. Často je viditeľná ľahká a presná suspenzia a opalescencia. Gonioskopia je často obtiažna kvôli edému rohovky. Ak je to možné, dúhovka je viditeľná a prekrýva trabekulárnu sieťovinu.

Je potrebné starostlivo preskúmať druhé oko, pretože má takmer vždy aj plytkú prednú komoru s úzkym uhlom.

Subakútne uzavretie uhla

Postihnuté oko môže byť v pokoji alebo môže mať miernu injekciu do spojovky, bunkovú suspenziu a opalescenciu, ak k záchvatu došlo nedávno. Predná komora môže byť mierne plytká a je možná mierna forma bombardovania dúhovky. Gonioskopia odhalí úzky, ale nie uzavretý uhol.

Chronické uzavretie uhla

Oko je zvyčajne pokojné, uhol je mierne zúžený. Gonioskopia ukazuje úzky uhol so širokými oblasťami periférnych predných synechií. V miernejších prípadoch je trabekulárna sieťovina viditeľná v malých oblastiach uhla.

Zadný pól

Akútne uzavretie uhla

Na začiatku zvýšeného vnútroočného tlaku je disk zrakového nervu opuchnutý a hyperemický. Dlhodobý atak vedie k objaveniu sa bledosti disku s defektmi zorného poľa neúmernými exkavácii disku zrakového nervu (OND).

Keď je vnútroočný tlak vyšší ako diastolický tlak, v oblasti zrakového nervu sa zistí arteriálna pulzácia. Ak vnútroočný tlak prekročí perfúzny tlak centrálnej retinálnej artérie, vyvinie sa retinálna ischémia.

Subakútne uzavretie uhla

Pri častých atakoch počas dlhšieho obdobia sa exkavácia optického disku rozširuje.

Chronické uzavretie uhla

Typické zmeny spojené s dlhodobým zvýšením vnútroočného tlaku sa pozorujú na disku zrakového nervu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liečba primárneho glaukómu s uzavretým uhlom

Akútne uzavretie uhla

Na zastavenie záchvatov akútneho glaukómu s uzavretým uhlom je potrebné odstrániť relatívny pupilárny blok. Povinnou liečbou je periférna iridektómia, ktorá zabraňuje ďalším záchvatom zvýšenia tlaku.

Keď sa na centrálnu oblasť rohovky aplikuje kompresia (gonioskopia s kompresiou) pomocou šošovky Zeiss, uhol sa občas otvorí, čo vedie k prechodnému zvýšeniu tlaku v prednej komore a mechanickému otvoreniu uhla.

Útok je možné farmakologicky prerušiť pôsobením na zvierač alebo dilatátor dúhovky. V tomto prípade sa zvierač dúhovky posunie od povrchu šošovky do kritickej zóny 4-5 mm, ale táto metóda nie je vždy úspešná a môže situáciu zhoršiť ďalším posilnením relatívneho pupilárneho bloku. Okrem toho sa útok preruší pomocou liekov, ktoré potláčajú tvorbu komorového moku a osmotických látok, čo znižuje vnútroočný tlak a dehydratuje sklovec, čo umožňuje posun dúhovo-šošovkovej membrány dozadu. V dôsledku toho sa mení hydrodynamika, ktorá viedla k vzniku relatívneho pupilárneho bloku.

Najbežnejšou metódou liečby je počiatočné zníženie tlaku osmotickými liekmi a látkami, ktoré znižujú tvorbu vnútroočnej tekutiny. Po vymiznutí edému rohovky sa vykoná periférna laserová iridotómia.

Subakútne uzavretie uhla

Hlavnou metódou liečby je periférna laserová iridotómia.

Chronické uzavretie uhla

Liečba zahŕňa laserovú periférnu iridotómiu, aby sa zabránilo ďalšiemu uzavretiu uhla. V trabekulárnej sieti už mohlo dôjsť k poškodeniu a napriek funkčnej iridotómii zostáva vnútroočný tlak vysoký, čo si vyžaduje pokračujúce užívanie liekov znižujúcich vnútroočný tlak.