Príprava endoskopie na gastrointestinálne krvácanie

Príprava na fibroendoskopiu s gastrointestinálnym krvácaním sa vykonáva v čase resuscitácie. Anestézia sa má vykonať v závislosti od stavu pacienta. Miestna anestézia sa používa častejšie, ale používa sa aj anestézia (endotracheálna a intravenózna). U pacientov so sklonom k nezdravému vracaniu sa odporúča vykonať štúdiu v rámci regurgitácie, ktorá zabraňuje endotracheálnej anestézii. U pacientov s patologickým strachom pred štúdiom a epileptikami sa psychiatrickí pacienti podstúpili štúdie IV / anestézie.

Výskum by sa mal vykonať na funkčnej tabuľke. Pacient je na ľavej strane štúdie. Nepríjemné je problém výplachu žalúdka pred endoskopiou. Výživa žalúdka nie je vždy nevyhnutná: po prvé je možné pozrieť sa na malú časť zakrivenia a antralu s dostatočným množstvom krvi; Po druhé, približne 10% pacientov s krvácajúcim duodenálnym vredom v žalúdku sa nenašlo, tk. Pri absencii epizód nového krvácania prechádza krv zo žalúdka do čreva pomerne rýchlo; po tretie, výplach žalúdka nie je vždy účinný, pretože veľké krvné zrazeniny sa ťažko rozpadajú, neprechádzajú sonde a upchávajú. Navyše, pri opláchnutí môže žalúdok nahromadiť vodu, čo sťažuje kontrolu a umývacia sonda môže poškodiť sliznicu, čo sťažuje nájdenie hlavného zdroja krvácania. Potreba výplachu žalúdka by sa mala stanoviť počas endoskopie a existuje:

1. ak nie je možné uskutočniť revíziu žalúdka v dôsledku veľkého množstva tekutej krvi a jej zrazenín;
2. v prípade, že vyšetrenie nebolo úspešné z dôvodu prítomnosti veľkého počtu malých zrazenín a šarlátovej krvi na stenách orgánu;
3. keď zistí jedno povrchovo krvácanie nístěj (akútna vredovej alebo erózie) a veľké množstvo krvi v tele, ktorá neumožňuje, aby podrobne preskúmať žalúdočnej steny a dvanástnika a vylúčiť prítomnosť iných zdrojov krvácania;
4. pri najmenšom pochybnosti ako prvotné vyšetrenie.

S lokalizáciou zdroja krvácania do pažeráka sa krv odvádza do žalúdka a zabraňuje vyšetreniu pažeráka. Ak je v žalúdku s riedeným vzduchom polovica jeho objemu zaberá krv alebo kvapalina, je ťažké vykonať kvalitatívne vyšetrenie celej sliznice. V týchto prípadoch je potrebné vyprázdniť žalúdok.

Ak kvapalná krv a veľké krvné zrazeniny zaberajú menej ako polovicu objemu rozšíreného žalúdka, podrobnejšie vyšetrenie sa môže vykonať zmenou pozície pacienta. Pri zdvíhaní nožný koniec tabuľky nahromadené v spodnej oblasti a veľké zakrivenie neinterferuje s obsahom auditných iných častí žalúdka, a sú uvoľnené pre inšpekciu proximálnej časti žalúdka pri zdvíhaní predný koniec tabuľky. Malé krvné zrazeniny na povrchu sliznice sa môžu ľahko vyprať prúdom vody z katétra.

Krvné zrazeniny sťažujú vyšetrenie dvanástnika kvôli jeho malej veľkosti. Ak sa krvná zrazenina presunie zo žalúdka do čreva, môže sa ľahko opláchnuť sliznicou vodným lúčom alebo sa presunúť pomocou bioptických klieští. Ak nájdete aspoň okraj vady vredu, ktorý je pokrytý zrazeninou, diagnostika je jasná a nie je potrebné presúvať zrazeninu.

Výplach žalúdka sa najlepšie uskutoční s ľadovou vodou (+ 4-6 stupňov). V zime je voda z vodovodu pridaná 1/3 rozdrveného ľadu, v lete - 2/3 alebo 3/4 drveného ľadu. Voda bude pripravená za 10 minút. To poskytuje hypotermický účinok na krvácanie ciev. Odporúča sa pridávať látky, ktoré zvyšujú hemostázu.

Po jej podaní sa má podať 250-300 ml. Pomaly vstúpte injekčnou striekačkou. Evakuácia by sa mala vykonať nevyhnutne gravitáciou v priebehu 1 až 1,5 minúty po zadržaní vody v žalúdočnom žiarení. Aktívna evakuácia bez zadržiavania vody v žalúdku dovoľuje zvýšené krvácanie a nedostatočné hypotermické účinky. Používa sa iba hrubá žalúdočná trubica, cez ktorú môžu uniknúť malé škvrny. Čas pre výplach žalúdka by mal byť v súlade so zmenou aktivity farbenia vodou. Ak v priebehu 10-15 minút nie je tendencia osvetlenia - zastavenie umývania - je potrebná radikálnejšia pomoc. So sklonom k objasneniu, pranie pokračuje 30-40 minút. Množstvo vody je až 10 litrov. Každé opláchnutie s pokračujúcim krvácaním by sa malo kombinovať s celkovou hemostatickou liečbou.

Treba mať na pamäti, že endoskopický obraz sliznice orgánov sa mení s krvácaním . To je spôsobené, na jednej strane, prítomnosť tenkej vrstvy krvi a fibrínu na stenách absorbovať značné množstvo svetelných lúčov, na druhej strane - sliznice bledosť, ktorá vznikla v dôsledku posthemorrhagic anémia. V neprítomnosti anémia, krvácanie vo výške krvného tenkej vrstvy pokrývajúce sliznice žalúdka a dvanástnika, dávať to ružovú farbu, a maska nedostatky. V stredne ťažkou až ťažkou anémiu sliznice, na rozdiel od, stáva bledé, rohož, bez života, zníženie a zmizne zápalovej začervenanie okolo zdroja krvácania. Zníženie a zmiznutie kontrastu medzi "choré" a "zdravú" tkaniva spôsobujú monotónna farbu slizníc, takže je ťažké nájsť zdroj krvácania a endoskopické deformuje obraz. To môže viesť k diagnostickým chybám buď nedokáže rozpoznať zdroj krvácania (často s povrchovými vredy - eróziou, akútne vredy) alebo jeho vyložil (v benígnych a malígnych ulcerácie).

[1], [2], [3], [4], [5]

Kŕčové žily pažeráka

Vo väčšine prípadov pacientov s kŕčovými žilkami z pažeráka krváca z nich. Keď sa však krvácanie z nich vyskytuje, zvyčajne je to ťažšie ako krvácanie z akéhokoľvek iného zdroja horného gastrointestinálneho traktu.

Endoskopicky, diagnóza je nespochybniteľná, ak štúdia odhalí krvácanie kŕčových žíl žalúdka. Predpokladanú diagnózu krvácanie z týchto žíl môžu byť dodané v prípadoch, keď pažerák odhalených kŕčové žily a nevykazujú žiadne ďalšie možné zdroje krvácanie alebo žalúdka alebo dvanástnika. Stopy po čerstvých ruptúrach (pigmentové škvrny na povrchu varikóznych dilatovaných žíl) sú ďalším dôkazom nedávneho krvácania z kŕčových žíl pažeráka.

Pri pokračujúcom krvácaní počas endoskopie sa v pažeráku zistí veľa tekutých krviniek. Aby sa zabránilo poškodeniu sliznice, kontrola sa uskutočňuje s minimálnou insufláciou vzduchu a katéter sa používa na prepláchnutie cez bioptický kanál alebo použitím splachovania injekčnou striekačkou. Pri ezofagoskopii je vidieť prúd alebo klesanie krvi z povrchu kmeňa, čo sťažuje štúdium. Porucha v sliznici zvyčajne nie je viditeľná. Kmeňová kmeň môže byť vo forme jedného pozdĺžneho kmeňa, ktorý sa tiahne od stredu hrudníka k srdcu alebo vo forme 2, 3 alebo 4 kmeňov. Oddelené kŕčové uzliny na hrubé krvácanie spravidla nevedú. Pri zastavenom krvácaní môže dôjsť k úniku žíl a zle diferencovaniu (vylučovanie krvi).

Kedy sliznice pažeráka nie sú žiadne chyby, a pri pohľade zo žalúdka a dvanástnika vredovým ochorením boli identifikované a existuje podozrenie na kŕčové žily pažeráka, môže byť vzorka vykonáva zaplniť žily pažeráka: žalúdka prešiel endoskopia, zložil koniec na kardio a oneskorené 1.5 -2,0 min a potom sa narovnal koniec sa odošlú k endoskopu dno hrudnej pažeráka a pažerákových varixov, sledovanie plnenia pažeráka (v prípade, že sú na sliznici pažeráka žiadne vady). Veľkosť krvácanie môže byť meraná fibrín prekrytím na vrcholkoch žilových kmeňov, k obvodu oblasti poškodenie môže byť intramucosal hematóm.

Krvácanie z kŕčových žíl pažeráka je najlepšie zastavené endoskopickou sklerotizujúcou terapiou alebo endoskopickým bandážovaním krvácajúcich kŕčových žíl. V prípade sklerotizujúcej terapie sa použije 5% varikocídny roztok, 1% alebo 3% roztok trombovaru alebo 1% roztok tetradecylsulfátu sodného. Žily pod kontrolou videnia sú prepichnuté pod zdrojom krvácania a do nich sú injikované 2-3 ml sklerotizujúceho liečiva. Potom sa žila prepichne nad miesto krvácania a vstrekne sa do nej rovnakým množstvom liečiva.

Potom žily punkcie časť medzi bodmi stlačenia na chvíľu distálny koniec endoskopu, čím sa zabráni šíreniu lieku na cievnych anastomóz v hornej dutej žily. Pri endoskopickom vyšetrení by thrombose nie viac ako dva alebo tri varixov ako úplné zastavenie odlivu pažeráka žíl prispieva k výraznému zvýšeniu žilového tlaku v ústí pažeráka, čo môže viesť k silnej krvácanie z varixov v okolí. Re-kalenie zo zostávajúcich pažerákových varixov sa vykonáva po 2-3 dňoch a priebeh liečby zahŕňa 3-4 sedení. Zaeffektivnostyu riadenie liečby sa vykonáva v 10-12 dní za použitia röntgenovej a endoskopické štúdie.

Pri vykonávaní sklerotizujúcej liečby v približne 20% prípadov existujú rôzne komplikácie, ako je ulcerácia, vývoj striktúry, motorické poruchy pažeráka a mediastinitída.

Endoskopická ligácia krvácajúcich kŕčových žíl v pažeráku je tiež dosť účinná a výskyt komplikácií počas jej realizácie je oveľa menší. Obidve manipulácie, ak sa opakujú 5 krát alebo viac v priebehu 1-2 týždňov, vedú k obliterovaniu kŕčových žíl a zníženie pravdepodobnosti recidívy krvácania.

Na zastavenie krvácania sa používa aj balónová tamponáda krvácajúcich kŕčových žíl v pažeráku. Ak chcete urobiť, použite Sengstaken-Blake-viac pažeráka-žalúdočné sondy alebo Minnesota-Linton žalúdka. Správne nainštalované sondy umožňujú vo väčšine prípadov zastaviť krvácanie. Avšak, keď sú manžety otvorené, často sa opakuje. Vzhľadom na vysokú frekvenciu možných komplikácií by tieto sondy mali používať len lekári, ktorí majú dostatočné skúsenosti s ich inštaláciou.

Mallory-Weissov syndróm

Mallory-Weissov syndróm sa najčastejšie vyskytuje u ľudí, ktorí zneužívajú alkohol pri zvracaní v dôsledku nekoordinovaných kontrakcií brušnej steny. Krvácanie sa vyvíja z trhlín v sliznici umiestnených hlboko v brázdách medzi pozdĺžnymi záhybmi. Nachádzajú sa vždy na zadnej stene pažeráka a kardiovaskulárneho uzla. Sú spôsobené vzťahom medzi sliznicou a submukózou. Roztrhnutie sliznice má formu pozdĺžnych roztrhnutých rán až do 2-3 a dokonca 4 až 5 cm dlhých a až 1 až 5 mm širokých, načervenalých farieb s lineárnym tvarom. Väčšina prestávok je jednoduchá, ale môže byť viacnásobná. Spodok trhliniek je naplnený krvnými zrazeninami, z ktorých preteká čerstvá krv. Sliznica na okrajoch rany je impregnovaná krvou.

Zamýšľanie umývania vedie k odstráneniu krvi a k vystaveniu poškodenia sliznice. Medzery môžu zachytiť sliznicové, submukózne a svalové vrstvy a niekedy dokonca úplne pretrhnúť steny. Vrstvenie okrajov prasknutia sa dá ľahko určiť pri miernom konštantnom zavádzaní vzduchu do žalúdka, hoci aplikácia tejto techniky je plná hrozby intenzifikácie alebo obnovenia krvácania.

Okraje rany sa rozbiehajú a jej steny sú odkryté. V hĺbke rany je možné vidieť jednotlivé svalové vlákna so zlomenými a zachovanými štruktúrami, ktoré sú hádzané vo forme úzkych pásov medzi stenami.

Krvácanie je zriedka intenzívne. V procese endoskopie sa spravidla dá spoľahlivo zastaviť pomocou skleroterapie, elektro- alebo fotokoagulácie. Ak po krvácaní prebehlo pomerne veľa času (4-7 dní), potom sa počas endoskopie nájdu pozdĺžne pásy žlto-bielej farby - sliznicové rany pokryté fibrínom. Majú tvar drážok s nízkymi okrajmi. Pri vstrekovaní vzduchu sa ich povrch nezvyšuje. Hlboké pretrhnutie žalúdočnej steny sa uzdravuje v priebehu 10-14 dní, často s tvorbou pozdĺžne žltkastého bahna a povrchné - po dobu 7-10 dní, pričom sa nezanechajú žiadne stopy.

Poruchy sliznice môžu byť nielen pri Mallory-Weissovom syndróme, ale aj v traumatickom pôvode.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Krvácanie z nádoru

Krvácanie z nádoru môže byť masívne, ale zriedka sa predlžuje, pretože v nádore nie sú žiadne hlavné cievy. Vzhľad nádorov nie je ťažký, ale niekedy môžu byť úplne pokryté krvnými zrazeninami a nie sú viditeľné kvôli ich veľkému zakriveniu. Nad benígne nádory je sliznica pohyblivá. Nie je vždy vhodné vykonať biopsiu, ale ak sa má robiť, potom z tých oblastí, kde nie je rozpad.

[13], [14], [15], [16], [17]

Krvácanie z vredu

Účinnosť endoskopickej diagnózy akútnej ulcerácie je vyššia, kratšia doba od začiatku krvácania a menej výrazná posthemoragická anémia. Zníženie diagnostické hodnoty endoskopia v čase vzhľadom k rýchlemu hojeniu povrchových vredov, vymiznutie zápalových hyperémia okolo defektu a absencia príznakov krvácania v čase kontroly. Akútna erózia môže byť epitelizovaná v priebehu 2-5 dní. Diagnóza chronických vredov ako príčiny gastroduodenálneho krvácania je vo väčšine prípadov jednoduchá vzhľadom na typické endoskopické vlastnosti pre nich. Osobitná pozornosť by sa mala venovať detekcii trombóznych ciev na dne defektov, čo umožňuje určiť hrozbu recidívy krvácania. Zvláštnosť endoskopického obrazu chronických vredov s krvácaním z nich spočíva v tom, že hĺbka vredov a výška okrajov sa znižuje, jazvy sú zle viditeľné. Tieto zmeny sú príčinou diagnostických chýb: chronické vredy sa považujú za akútne. Krvácajúce vredy môžu byť pokryté voľnou krvou zrazeniny alebo hemolyzovanou krvou, čo sťažuje rozpoznanie. Keď uvidíte aspoň okraj vredu - diagnóza je nepochybná. Pri krvácaní z vredu žalúdka dvanástnika sa zaznamená tok krvi z žiarovky cez vrátnika do žalúdka, čo nie je prípad krvácania zo žalúdočného vredu. Pri hojnom krvácaní nie sú vredy viditeľné.

Určiť taktiku liečby krvácajúceho vredového endoskopického vredového žalúdka. Príznaky krvácania sú podľa Forresu rozdelené na typy:

• IA - krvácanie z dýchacích ciest z vredu,
• IB - odsávanie krvi z ulceratívnej poruchy,
• IC - krv pochádza z tesne pevnej zrazeniny,
• IIA - vred s trombóznou cievou na dne,
• IIB - prítomnosť pevnej krvnej zrazeniny,
• IIC - vo vredoch malé trombózne cievy,
• III - chýbajú znaky krvácania (defekt pod fibrínom).

Endoskopický obraz typu Forrest IA ukazuje núdzovú operáciu. Keď IB môže pokúsiť endoskopické hemostázy (elektrokoagulácia, obkalyvanie), ale neúspešných pokusoch endoskopista musí len vytvoriť priestor pre chirurga operatívne zastavenie krvácania.

Treba poznamenať, že tento prístup je trochu zjednodušený, pretože možný vývoj recidívy krvácania a výber vhodnej taktiky liečby možno posudzovať podľa typu chronického vredu v endoskopickom vyšetrení. V prítomnosti vredov s čistou belavý bázy pravdepodobnosť recidíve krvácania - menej ako 5%, a v prípade, ulcerózna kráter má ploché hrany pigmentované - asi 10%. Ak je pevná zrazenina, ktorá nemôže byť prepláchne od základne vredu, je riziko recidíve krvácania je 20%, a ak je detekovaný veľký krvné zrazeniny cez dobre viditeľné recidíve krvácania nádoba zvyšuje pravdepodobnosť 40%.

Ak sa v priebehu endoskopie ukázalo prebiehajúce tepnového krvácania, a celkový stav pacienta je stabilná, v prípadoch, keď je endoskopická hemostáza nevykonáva, pravdepodobnosť pokračovania alebo opakovaného výskytu krvácania je 80%. Súčasne sa riziko vzniku následných krvácaných relapsov v prítomnosti každého z vyššie uvedených endoskopických príznakov zvyšuje približne dvakrát. Takto opísané endoskopické charakteristiky chronického vredu sú veľmi vhodné morfologické znaky na posúdenie pravdepodobnosti vzniku recidívy krvácania.

Pacienti s peptickým vredom, ktorí majú chronický vred žalúdka alebo dvanástnika s čistou bielou základňou alebo s plochými pigmentovanými okrajmi krátera, nepotrebujú žiadne špeciálne liečebné opatrenia. Mnohé štúdie preukázali vysokú účinnosť endoskopickej liečby u pacientov s cievou viditeľnou na dne vredov alebo prebiehajúcim krvácaním. Najčastejšie endoskopické liečebné metódy používajú injekcie adrenalínových vredov na okrajoch s riedením 1:10 000, po ktorom nasleduje elektrotermokokulácia s mono- alebo bipolárnou elektródou. V tomto prípade by koagulát mal byť tkanivo (dno a okraj vredu), ktoré sa nachádzajú vedľa nádoby. V tomto prípade sa oblasť termickej nekrózy rozšíri do cievy, spôsobí zrážanie krvi v nej a zastaví krvácanie. Koagulovať priamo plavidlo nemôže byť. Vzniknutá chňapka "je zváraná" na elektrotermoprobe a spolu s ňou sa oddelí od nádoby, čo vedie k krvácaniu. Po tejto liečbe dochádza k relapsu krvácania približne u 20% pacientov. Je tiež možné použiť elektrotermokoaguláciu, ak je zistená trombózna cieva na zvýšenie dĺžky trombu a zníženie rizika recidívy krvácania. V tomto prípade je tiež nevyhnutné koagulovať tkanivo blízko nádoby.

Pri relapse krvácania u pacientov s vysokým rizikom chirurgického zákroku sa môže vykonať druhý pokus endoskopickej hemostázy. Zvyšným pacientom sa preukáže chirurgická liečba.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Krvácanie z erózie

Môže byť masívna, ak sa erózia nachádza nad veľkými plavidlami. Erozie vyzerajú ako povrchové chyby sliznice okrúhle alebo oválne. Infiltrácia sliznice ako v prípade vredov nie je pozorovaná.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Hemoragická gastritída

Často sa rozvíja v proximálnych častiach žalúdka. Sliznica je pokrytá krvou, ktorá sa ľahko odmyje vodou, ale hneď sa vyskytujú "kvapôčky rosy" krvi, ktoré úplne pokrývajú sliznicu. Nedostatky na sliznici nie sú zaznamenané. Po predchádzajúcom krvácaní dochádza k bodovým intramucozálnym krvácaním, ktoré sa niekedy zlúčia do polí, vytvárajú intralukentné hematómy, ale na pozadí sú viditeľné bodkované hemoragické inklúzie.

Krvácanie z mezenterickej trombózy

Na rozdiel od vredov s mezenterickou trombózou nie sú v žalúdku žiadne krvné zrazeniny, aj keď je to prívod krvi. Má vzhľad "mäsitých plesní" a je voľne odsávaný. Poruchy na sliznici dvanástnika sa zvyčajne nestávajú. Endoskop sa musí odobrať do klesajúcej časti dvanástnika, nasávať krv a pozorovať, odkiaľ pochádza: ak je to z distálnych častí - krvácanie v dôsledku mezenterickej trombózy.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Rundu-Weber-Oslerova choroba

V období zastaveného krvácania sú viditeľné intralesívne modriny z najbizarnejšej formy alebo hemoragické lúče z periférie do hlavnej zóny. Rozmery od 2-3 do 5-6 mm. Intralukleázové hematómy sú lokalizované nielen na sliznici žalúdka, ale aj na sliznici dvanástnika, pažeráka a ústnej dutiny.

Krvácanie z pečene

Vo forme hemobiológie je zriedka sprevádzaná kvapkou krvi do žalúdka, zvyčajne v dvanástniku. Klinické prejavy v podobe melny. Ak nie je zrejmé, príčinou krvácania, a to najmä u pacientov s traumou, je vhodné starostlivo prezrieť sliznice BDS a pokúsiť sa vyvolať vypudenie krvi z neho (požiadajte pacienta, aby aktívne kašli - zvýšený brušnej tlak). Kontrola s endoskopom s bočnou optikou. Pri hemobiológii sa krv a hemoragické zrazeniny objavujú na úrovni OBD.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]