Príprava na endoskopiu pri krvácaní z tráviaceho traktu

Príprava na fibroendoskopiu v prípade gastrointestinálneho krvácania sa vykonáva počas resuscitácie. Anestézia by sa mala vykonať v závislosti od stavu pacienta. Najčastejšie sa používa lokálna anestézia, ale používa sa aj celková anestézia (endotracheálna a intravenózna). U pacientov so sklonom k nekontrolovateľnému zvracaniu je vhodné vykonať vyšetrenie v endotracheálnej anestézii - aby sa zabránilo regurgitácii. U pacientov s patologickým strachom z vyšetrenia a epileptikov, duševne chorých pacientov sa vyšetrenie vykonáva v intravenóznej anestézii.

Vyšetrenie by sa malo vykonať na funkčnom stole. Pacient počas vyšetrenia leží na ľavom boku. Otázka výplachu žalúdka pred endoskopiou je diskutabilná. Výplach žalúdka nie je vždy potrebný: po prvé, malú krivosť a antrálnu časť je možné vyšetriť aj s dostatočným množstvom krvi; po druhé, približne 10 % pacientov s krvácajúcim dvanástnikovým vredom nemá v žalúdku krv, pretože pri absencii epizód čerstvého krvácania krv prechádza zo žalúdka do čreva pomerne rýchlo; po tretie, výplach žalúdka nie je vždy účinný, pretože veľké krvné zrazeniny sa ťažko drvia, neprechádzajú sondou a upchávajú ju. Okrem toho sa počas výplachu môže v žalúdku hromadiť voda, čo sťažuje jeho vyšetrenie, a sonda na výplach môže poraniť sliznicu, čo sťažuje nájdenie hlavného zdroja krvácania. Potreba výplachu žalúdka by sa mala určiť počas endoskopie a nastáva:

1. ak nie je možné vykonať revíziu žalúdka kvôli veľkému množstvu tekutej krvi a jej zrazenín;
2. ak bolo vyšetrenie nepresvedčivé kvôli prítomnosti veľkého počtu malých zrazenín a šarlátovej krvi na stenách orgánu;
3. keď sa zistí jeden povrchový zdroj krvácania (akútny vred alebo erózia) a veľké množstvo krvi v orgáne neumožňuje podrobné vyšetrenie stien žalúdka a dvanástnika a vylúčenie prítomnosti iných zdrojov krvácania;
4. pri najmenších pochybnostiach o kvalite úvodného vyšetrenia.

Keď je zdroj krvácania lokalizovaný v pažeráku, krv prúdi do žalúdka a len málo bráni vyšetreniu pažeráka. Ak je polovica objemu žalúdka vyplnená krvou alebo tekutinou, je ťažké vykonať kvalitné vyšetrenie celej sliznice. V týchto prípadoch je potrebné vyprázdniť žalúdok.

Ak tekutá krv a veľké krvné zrazeniny zaberajú menej ako polovicu objemu narovnaného žalúdka, je možné vykonať podrobné vyšetrenie zmenou polohy pacienta. Pri zdvihnutí nožného konca stola obsah nahromadený v oblasti fundusu a veľkého zakrivenia neprekáža pri kontrole ostatných častí žalúdka a pri zdvihnutí hlavového konca stola sa proximálne časti žalúdka uvoľnia na vyšetrenie. Malé krvné zrazeniny na povrchu sliznice sa ľahko zmyjú prúdom vody z katétra.

Krvné zrazeniny sťažujú vyšetrenie dvanástnika kvôli jeho malej veľkosti. Ak sa krvná zrazenina presunula do dvanástnika zo žalúdka, možno ju ľahko zmyť zo sliznice prúdom vody alebo ju odstrániť bioptickými kliešťami. Ak sa zistí aspoň okraj vredového defektu pokrytý zrazeninou, diagnóza je jasná a nie je potrebné zrazeninu odstraňovať.

Žalúdok je lepšie umyť ľadovou vodou (+4-6 stupňov). V zime pridajte do vody z vodovodu 1/3 drveného ľadu, v lete - 2/3 alebo 3/4 drveného ľadu. Voda bude hotová za 10 minút. To má hypotermický účinok na krvácajúce cievy. Odporúča sa pridať látky, ktoré zvyšujú hemostázu.

250-300 ml sa má podať jednorazovo. Má sa podávať pomaly pomocou Janetovej striekačky. Evakuácia sa má vykonávať samospádom 1-1,5 minúty po zadržaní vody v lúmene žalúdka. Aktívna evakuácia bez zadržiavania vody v lúmene žalúdka podporuje zvýšené krvácanie a nedostatočný hypotermický účinok. Používa sa iba hrubá gastrická sonda, cez ktorú je možné vypúšťať malé zrazeniny. Čas výplachu žalúdka by mal byť v súlade so zmenou farebnej aktivity výplachovej vody. Ak sa do 10-15 minút neprejaví tendencia k zosvetleniu, výplach sa zastaví - je potrebná radikálnejšia pomoc. Ak sa objaví tendencia k zosvetleniu, výplach pokračuje až 30-40 minút. Množstvo vody je do 10 litrov. Akýkoľvek výplach pri prebiehajúcom krvácaní by sa mal kombinovať so všeobecnou hemostatickou terapiou.

Je potrebné vziať do úvahy, že počas krvácania sa endoskopický obraz sliznice orgánov mení. Je to spôsobené na jednej strane prítomnosťou tenkej vrstvy krvi a fibrínu na stenách, ktoré absorbujú značné množstvo svetelných lúčov, a na druhej strane bledosťou sliznice v dôsledku rozvinutej posthemoragickej anémie. Pri absencii anémie na vrchole krvácania tenká vrstva krvi pokrývajúca sliznicu žalúdka a dvanástnika jej dodáva ružovú farbu a maskuje defekty. Pri stredne ťažkej a ťažkej anémii sa sliznica naopak stáva bledou, matnou, bez života, zápalová hyperémia okolo zdroja krvácania sa znižuje a úplne mizne. Zníženie a vymiznutie kontrastu medzi „chorým“ a „zdravým“ tkanivom spôsobuje jednotné sfarbenie sliznice, čo komplikuje hľadanie zdroja krvácania a skresľuje endoskopický obraz. To môže viesť k diagnostickým chybám: buď zdroj krvácania nie je možné zistiť (častejšie pri povrchových ulceráciách - eróziách, akútnych vredoch), alebo je nesprávne interpretovaný (pri benígnych a malígnych ulceráciách).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kŕčové žily pažeráka

Vo väčšine prípadov pacienti s pažerákovými varixmi z nich nikdy nekrvácajú. Ak však krvácajú, zvyčajne sú závažnejšie ako krvácanie z iných zdrojov v hornej časti gastrointestinálneho traktu.

Endoskopicky je diagnóza nepochybná, ak sa počas vyšetrenia zistia krvácajúce kŕčové žily pažeráka. Predpokladanú diagnózu krvácania z takýchto žíl možno stanoviť v prípadoch, keď sa v pažeráku zistia kŕčové žily a nenájdu sa žiadne iné možné zdroje krvácania ani v žalúdku, ani v dvanástniku. Stopy čerstvých ruptúr (pigmentové škvrny na povrchu kŕčových žíl) sú ďalším dôkazom nedávneho krvácania z kŕčových žíl pažeráka.

Pri prebiehajúcom krvácaní sa počas endoskopického vyšetrenia v pažeráku zistí veľké množstvo tekutej krvi. Aby sa nepoškodila sliznica, vyšetrenie sa vykonáva s minimálnym vháňaním vzduchu a cez bioptický kanál sa zavádza katéter alebo sa na preplachovanie používa injekčná striekačka. Ezofagoskopia ukazuje prúdový alebo kvapkový tok krvi z povrchu varikózneho kmeňa, čo vyšetrenie komplikuje. Defekt sliznice zvyčajne nie je viditeľný. Varikózny kmeň môže mať tvar jedného pozdĺžneho kmeňa, ktorý vedie od stredu hrudnej oblasti do kardie, alebo tvar 2, 3 alebo 4 kmeňov. Jednotlivé varikózne uzliny spravidla nevedú k silnému krvácaniu. Po zastavení krvácania sa žily môžu zrútiť a byť zle diferencované (krvný výtok).

Ak nie sú prítomné žiadne defekty na sliznici pažeráka a vyšetrenie žalúdka a dvanástnika neodhalí žiadnu patológiu a existuje podozrenie na kŕčové žily pažeráka, môže sa vykonať test na naplnenie žíl pažeráka: do žalúdka sa zavedie endoskop, jeho koniec sa ohne do kardie a drží sa 1,5-2,0 minúty, potom sa koniec narovná, endoskop sa vytiahne do dolnej časti hrudného pažeráka a žíl pažeráka a pozoruje sa naplnenie žíl pažeráka (iba ak nie sú prítomné žiadne defekty na sliznici pažeráka). Množstvo krvácania sa dá posúdiť uložením fibrínu na vrcholoch žilových kmeňov; v zóne defektu smerom na perifériu sa môžu vyskytnúť intramukozálne hematómy.

Krvácanie z pažerákových varixov sa najlepšie zastaví endoskopickou skleroterapiou alebo endoskopickou ligáciou krvácajúcich varixov. Na skleroterapiu sa používa 5 % roztok varikocidu, 1 % alebo 3 % roztok trombovaru alebo 1 % roztok tetradecylsulfátu sodného. Žila sa pod vizuálnou kontrolou prepichne pod zdrojom krvácania a vstrekne sa do nej 2 – 3 ml sklerotizujúcej látky. Potom sa žila prepichne nad miestom krvácania a vstrekne sa do nej rovnaké množstvo látky.

Potom sa časť žily medzi bodmi vpichu na určitý čas pritlačí distálnym koncom endoskopu, čím sa zabráni šíreniu lieku pozdĺž cievnych anastomóz do hornej dutej žily. Počas endoskopického vyšetrenia by sa nemali trombovať viac ako dve alebo tri kŕčové žily, pretože úplné zastavenie odtoku cez žily pažeráka prispieva k významnému zvýšeniu venózneho tlaku v srdcovej oblasti žalúdka, čo môže viesť k silnému krvácaniu z kŕčových žíl v tejto oblasti. Opakovaná skleroterapia zostávajúcich kŕčových žíl pažeráka sa vykonáva po 2-3 dňoch a priebeh liečby zahŕňa 3-4 sedenia. Účinnosť liečby sa monitoruje po 10-12 dňoch pomocou röntgenových a endoskopických vyšetrení.

Pri vykonávaní skleroterapie vznikajú v približne 20 % prípadov rôzne komplikácie, ako je ulcerácia, vznik striktúry, motorické poruchy pažeráka a mediastinitída.

Endoskopická ligácia krvácajúcich pažerákových varixov je tiež pomerne účinná a výskyt komplikácií je výrazne nižší. Obe manipulácie, ak sa opakujú 5-krát alebo viackrát počas 1-2 týždňov, vedú k obliterácii kŕčových žíl a znižujú pravdepodobnosť opakovaného krvácania.

Na zastavenie krvácania sa používa aj balóniková tamponáda krvácajúcich pažerákových varixov. Na tento účel sa používajú ezofagogastrické sondy Sengstaken-Blakemore alebo Minnesota-Linton. Správne zavedené sondy umožňujú vo väčšine prípadov zastaviť krvácanie. Po uvoľnení manžiet sa však často opakuje. Vzhľadom na vysokú frekvenciu možných komplikácií by tieto sondy mali používať iba lekári, ktorí majú s ich inštaláciou dostatočné skúsenosti.

Mallory-Weissov syndróm

Mallory-Weissov syndróm sa najčastejšie vyskytuje u ľudí zneužívajúcich alkohol s vracacími pohybmi v dôsledku nekoordinovaných kontrakcií žalúdočných stien. Krvácanie sa vyvíja z trhlín v sliznici nachádzajúcich sa hlboko v drážkach medzi pozdĺžnymi záhybmi. Vždy sa nachádzajú pozdĺž zadnej steny pažeráka a kardioezofageálneho prechodu, pretože sú spôsobené vzťahom sliznice so submukóznou vrstvou. Ruptúry sliznice vyzerajú ako pozdĺžne tržné rany dlhé až 2-3 a dokonca 4-5 cm a široké až 1-5 mm, červenkastej farby, lineárneho tvaru. Najčastejšie sú ruptúry jednotlivé, ale môžu byť aj viacnásobné. Dno ruptúr je vyplnené krvnými zrazeninami, spod ktorých vyteká čerstvá krv. Sliznica na okrajoch rán je nasýtená krvou.

Cielená laváž odstraňuje krv a odhaľuje defekt sliznice. Ruptúry môžu postihnúť sliznicu, submukóznu a svalovú vrstvu, niekedy sa pozorujú úplné ruptúry steny. Vrstvenie okrajov ruptúry sa dá ľahko určiť miernym neustálym vháňaním vzduchu do žalúdka, hoci použitie tejto techniky nesie riziko zvýšenia alebo obnovenia krvácania.

Okraje rany sa rozchádzajú a jej steny sú obnažené. V hĺbke rany je možné vidieť jednotlivé svalové vlákna s poškodenými a zachovanými štruktúrami, ktoré sú medzi stenami vrhnuté v podobe úzkych prúžkov.

Krvácanie je zriedkavo intenzívne. Počas endoskopického vyšetrenia je zvyčajne možné ho spoľahlivo zastaviť pomocou skleroterapie, elektro- alebo fotokoagulácie. Ak od krvácania uplynul dostatočne dlhý čas (4-7 dní), potom sa počas endoskopie zistia pozdĺžne žltkastobiele pruhy - rany sliznice pokryté fibrínom. Vyzerajú ako drážky s nízkymi okrajmi. Po vstreknutí vzduchu sa ich povrch nezväčšuje. Hlboké ruptúry žalúdočnej steny sa hoja do 10-14 dní, často s tvorbou pozdĺžnej žltkastej jazvy, a povrchové - do 7-10 dní bez zanechania stopy.

Ruptúry slizníc sa môžu vyskytnúť nielen pri Mallory-Weissovom syndróme, ale aj traumatického pôvodu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Krvácanie z nádoru

Krvácanie z nádoru môže byť masívne, ale zriedkavo je dlhotrvajúce, pretože v nádore nie sú žiadne hlavné cievy. Vzhľad nádorov nie je náročný, ale niekedy môžu byť pozdĺž veľkého zakrivenia úplne pokryté krvnými zrazeninami a nie sú viditeľné. Sliznica je nad benígnymi nádormi pohyblivá. Nie vždy je vhodné odobrať biopsiu, ale ak ju odoberiete, tak z tých oblastí, kde nie je žiadny kaz.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Krvácanie z vredu

Účinnosť endoskopickej diagnostiky akútnych vredov je vyššia, čím menej času uplynulo od začiatku krvácania a čím menej je výrazná posthemoragická anémia. Pokles diagnostickej hodnoty endoskopie v priebehu času sa vysvetľuje rýchlym hojením povrchových vredov, vymiznutím zápalovej hyperémie okolo defektu a absenciou známok krvácania v čase vyšetrenia. Akútne erózie sa môžu epitelizovať v priebehu 2-5 dní. Diagnostika chronických vredov ako príčin gastroduodenálneho krvácania vo väčšine prípadov nie je náročná kvôli ich typickým endoskopickým príznakom. Osobitná pozornosť by sa mala venovať detekcii trombózvaných ciev na dne defektov, čo nám umožňuje určiť riziko opakovaného krvácania. Zvláštnosťou endoskopického obrazu chronických vredov s krvácaním z nich je, že hĺbka vredov a výška okrajov sa zmenšujú, jazvy sú zle viditeľné. Tieto zmeny sú príčinou diagnostických chýb: chronické vredy sa hodnotia ako akútne. Krvácajúci vred môže byť pokrytý voľnou krvavou zrazeninou alebo hemolyzovanou krvou, čo sťažuje jeho rozpoznanie. Keď je viditeľný aspoň okraj vredu, diagnóza je nepochybná. Pri krvácaní z vredu dvanástnikového bulbu krv prúdi z bulbu cez pylorus do žalúdka, čo sa nestáva pri krvácaní zo žalúdočného vredu. Pri silnom krvácaní nie je vred viditeľný.

Na určenie liečebnej taktiky pri krvácajúcich chronických vredoch, endoskopických žalúdočných vredoch, sa prejavy krvácania delia na typy podľa Forresta:

• IA - prúdové arteriálne krvácanie z vredu,
• IB - presakovanie krvi z vredového defektu,
• IC - krv pochádza spod pevne fixovanej zrazeniny,
• IIA - vred s trombózovanou cievou na dne,
• IIB - prítomnosť fixovanej krvnej zrazeniny,
• IIC - malé trombózované cievy vo vrede,
• III - žiadne známky krvácania (defekt pod fibrínom).

V prípade endoskopického obrazu Forrest IA je indikovaný urgentný chirurgický zákrok. V prípade IB sú možné pokusy o endoskopickú kontrolu krvácania (elektrokoagulácia, injekcia), ak sú však pokusy neúspešné, endoskopista by mal včas ustúpiť chirurgovi na chirurgickú kontrolu krvácania.

Treba poznamenať, že tento prístup je do istej miery zjednodušený, pretože možný vývoj opakovaného krvácania a výber vhodnej liečebnej taktiky možno posúdiť podľa vzhľadu samotného chronického vredu počas endoskopického vyšetrenia. V prítomnosti vredu s čistým belavým dnom je pravdepodobnosť opakovaného krvácania menšia ako 5 % a ak má kráter vredu ploché pigmentované okraje, približne 10 %. V prítomnosti fixovanej krvnej zrazeniny, ktorú nemožno zmyť zo dna vredu, je riziko opakovaného krvácania 20 % a ak sa zistí veľká krvná zrazenina nad jasne viditeľnou cievou, pravdepodobnosť opakovaného krvácania sa zvyšuje na 40 %.

Ak sa počas endoskopie zistí prebiehajúce arteriálne krvácanie a celkový stav pacienta zostáva stabilný, potom v prípadoch, keď sa nevykoná endoskopická hemostáza, je pravdepodobnosť pokračovania alebo recidívy krvácania 80 %. V tomto prípade sa riziko následných recidív krvácania pri prítomnosti každého z vyššie uvedených endoskopických príznakov zvyšuje približne 2-násobne. Opísané endoskopické charakteristiky chronického vredu sú teda veľmi vhodnými morfologickými znakmi na posúdenie pravdepodobnosti recidívy krvácania.

Pacienti s peptickým vredom, ktorí majú chronický vred žalúdka alebo dvanástnika s čírou belavou základňou alebo s plochými pigmentovanými okrajmi krátera, nevyžadujú žiadnu špeciálnu liečbu. Mnohé štúdie preukázali vysokú účinnosť endoskopických liečebných metód u pacientov s cievou viditeľnou v dne vredu alebo s pretrvávajúcim krvácaním. Najbežnejšími endoskopickými liečebnými metódami sú injekcie adrenalínu zriedeného v pomere 1:10 000 do okrajov vredu, po ktorých nasleduje elektrotermokoagulácia mono- alebo bipolárnou elektródou. V tomto prípade je potrebné koagulovať tkanivo (dno a okraj vredu) nachádzajúce sa v blízkosti cievy. V tomto prípade sa zóna tepelnej nekrózy rozšíri do cievy, čo spôsobí tvorbu trombu v nej a zastavenie krvácania. Priama koagulácia cievy nie je možná, pretože výsledná chrasta sa „privarí“ k elektrotermosonde a spolu s ňou sa od cievy odtrhne, čo vedie ku krvácaniu. Po takejto liečbe sa opakované krvácanie vyskytuje u približne 20 % pacientov. Elektrotermokoagulácia sa môže použiť aj pri detekcii trombózovanej cievy na predĺženie trombu a zníženie rizika opakovaného krvácania. V tomto prípade je tiež potrebné koagulovať tkanivo okolo cievy.

V prípade opakovaného krvácania u pacientov s vysokým rizikom chirurgickej liečby je možné vykonať druhý pokus o endoskopickú hemostázu. Zostávajúcim pacientom je indikovaná chirurgická liečba.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Krvácanie z erózií

Môže byť masívna, ak sa erózie nachádzajú nad veľkými cievami. Erózie vyzerajú ako povrchové slizničné defekty okrúhleho alebo oválneho tvaru. Infiltrácia sliznice ako pri vredoch sa nepozoruje.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Hemoragická gastritída

Najčastejšie sa vyvíja v proximálnych častiach žalúdka. Sliznica je pokrytá krvou, ktorá sa ľahko zmyje vodou, ale okamžite sa objavia „kvapky rosy“ krvi, ktoré úplne pokryjú sliznicu. Na sliznici nie sú žiadne defekty. Po predchádzajúcom krvácaní sú viditeľné bodové intramukozálne krvácania, ktoré niekedy spájaním do polí tvoria intramukozálne hematómy, ale na ich pozadí sú viditeľné bodové hemoragické inklúzie.

Krvácanie pri mezenterickej trombóze

Na rozdiel od vredu, pri mezenterickej trombóze nie sú v žalúdku žiadne krvné zrazeniny, hoci krv prúdi. Vyzerá ako „mäsové výlevky“ a ľahko sa odsáva. V sliznici dvanástnika zvyčajne nie sú žiadne defekty. Endoskop by sa mal zaviesť do zostupnej časti dvanástnika, krv by sa mala odsať a sledovať, odkiaľ pochádza: ak z distálnych častí - krvácanie v dôsledku mezenterickej trombózy.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Rendu-Weber-Oslerova choroba

Počas obdobia zastaveného krvácania sú viditeľné intramukózne hematómy najbizarnejšieho tvaru alebo hemoragické lúče siahajúce od periférie k hlavnej zóne. Veľkosti od 2-3 do 5-6 mm. Intramukózne hematómy sú lokalizované nielen na žalúdočnej sliznici, ale aj na sliznici dvanástnika, pažeráka a ústnej dutiny.

Krvácanie z pečene

Vo forme hemobílie, zriedkavo sprevádzanej refluxom krvi do žalúdka, zvyčajne do dvanástnika. Klinické prejavy vo forme melény. Pri absencii viditeľných príčin krvácania, najmä u pacientov s traumou, je vhodné starostlivo vyšetriť sliznicu dvanástnika a pokúsiť sa vyvolať uvoľnenie krvi z nej (požiadať pacienta, aby aktívne kašľal - zvyšuje sa intraabdominálny tlak). Vyšetrenie endoskopom s laterálnou optikou. Pri hemobílii sa na úrovni dvanástnika pozorujú krvné a hemoragické zrazeniny.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]