Príznaky chronickej tonzilitídy

Jedným z najspoľahlivejších príznakov ochorenia je prítomnosť tonzilitídy v anamnéze. V tomto prípade je potrebné od pacienta zistiť, aký druh zvýšenej telesnej teploty sprevádza bolesť v krku a počas akého časového obdobia.

Bolesť hrdla pri chronickej tonzilitíde môže byť výrazná (silná bolesť v hrdle pri prehĺtaní, výrazná hyperémia sliznice hltana s hnisavými príznakmi na mandliach podľa formy, febrilná telesná teplota atď.), ale u dospelých takéto klasické príznaky bolesti hrdla často chýbajú. V takýchto prípadoch dochádza k exacerbáciám chronickej tonzilitídy bez výraznej závažnosti všetkých príznakov: teplota zodpovedá malým subfebrilným hodnotám (37,2-37,4 °C), bolesť v hrdle pri prehĺtaní je nevýznamná, pozoruje sa mierne zhoršenie celkového zdravotného stavu. Trvanie ochorenia je zvyčajne 3-4 dni. Takýto obraz bolesti hrdla je typický pre pacientov s reumatizmom. V iných prípadoch pacient zaznamenáva iba miernu bolesť v hrdle so zhoršením zdravotného stavu počas niekoľkých dní. Nevyjadrený prejav exacerbácií chronickej tonzilitídy však neznižuje agresivitu patologického procesu vo vzťahu k výskytu toxicko-alergických komplikácií. Po takejto „mäkkej“ tonzilitíde sa počet exacerbácií reumatizmu niekoľkonásobne zvyšuje a často dochádza k opakovanej deformácii mitrálnej chlopne.

Klinický obraz chronickej tonzilitídy sa vyznačuje opakovaným výskytom bolestí v krku, zvyčajne 2-3-krát do roka, často raz za niekoľko rokov, pričom iba 3-4 % pacientov nemá bolesti v krku vôbec. Bolesti v krku iných etiológií (nie ako exacerbácia chronickej tonzilitídy) sa vyznačujú absenciou ich opakovaného výskytu.

Pri chronickej tonzilitíde sa pozorujú mierne príznaky všeobecnej intoxikácie, ako je periodická alebo konštantná subfebrilná telesná teplota, potenie, zvýšená únava vrátane duševnej únavy, poruchy spánku, mierne závraty a bolesti hlavy, strata chuti do jedla atď.

Chronická tonzilitída často spôsobuje rozvoj iných ochorení alebo zhoršuje ich priebeh. Početné štúdie vykonané v posledných desaťročiach potvrdzujú súvislosť medzi chronickou tonzilitídou a reumatizmom, polyartritídou, akútnou a chronickou glomerulonefritídou, sepsou, systémovými ochoreniami, dysfunkciou hypofýzy a kôry nadobličiek, neurologickými ochoreniami, akútnymi a chronickými ochoreniami bronchopulmonálneho systému atď.

Hlavným znakom príznakov chronickej tonzilitídy je nešpecifickosť niektorých z nich. Subjektívne príznaky sa teda do značnej miery zhodujú s príznakmi rôznych foriem chronickej faryngitídy. Podľa svojej veľkosti sa podnebné mandle delia na tri stupne, ale veľkosť a vzhľad mandlí tiež neodrážajú ich skutočný stav: existujú mandle úplne normálneho vzhľadu, no napriek tomu môžu obsahovať zdroj chronickej infekcie, čo spôsobuje rôzne metatonzilárne komplikácie. Odstránenie takýchto mandlí často tento stav potvrdzuje. A predsa sa vo väčšine prípadov chronickej tonzilitídy odhalí množstvo subjektívnych (z anamnézy) a objektívnych príznakov, ktoré poskytujú základ pre stanovenie diagnózy chronickej tonzilitídy a jej rozlíšenie na dve klinické formy - kompenzovanú a dekompenzovanú chronickú tonzilitídu a v závislosti od toho pre určenie taktiky a stratégie liečby pacienta.

Pri kompenzovanej chronickej tonzilitíde sa makroskopicky prejavujú niektoré príznaky chronického zápalu, ale tento proces je obmedzený na oblasť podnebných mandlí, nešíri sa za ich hranice, neprejavuje sa anginóznymi exacerbáciami a najmä paratonzilárnymi komplikáciami. Tento stav mandlí je spôsobený existujúcou rovnováhou medzi lokálnou tkanivovou imunitou a celkovou reaktivitou tela na jednej strane a zápalovým procesom prebiehajúcim v podnebných mandliach. Pri dekompenzovanej chronickej tonzilitíde sú lokálne príznaky chronickej tonzilitídy zvyčajne jasne vyjadrené, niektoré z nich sú typické len pre túto formu a chýbajú pri kompenzovanej chronickej tonzilitíde. Pri tejto forme sa exacerbácie často vyskytujú vo forme tonzilitídy, peritonzilitídy, paratonzilárnych abscesov, regionálnej lymfadenitídy a v klinicky pokročilých prípadoch - metatonzilárnych komplikácií na diaľku (podľa B. S. Preobrazhenského sa neanginózny priebeh chronickej tonzilitídy vyskytuje iba v 2 % prípadov tohto ochorenia).

Subjektívne príznaky chronickej tonzilitídy

Subjektívne príznaky chronickej tonzilitídy sa vyznačujú periodicky sa vyskytujúcou bolesťou mandlí pri prehĺtaní a rozprávaní, brnením v nich, pálením, suchosťou, nepríjemným pocitom a pocitom cudzieho telesa v krku. Tieto príznaky pri kompenzovanej chronickej tonzilitíde spravidla nie sú sprevádzané zvýšením telesnej teploty, ale v niektorých prípadoch, najmä pri dekompenzovaných formách, sa môže pozorovať konštantná alebo periodicky sa vyskytujúca subfebrilná teplota. Počas tohto obdobia sa objavuje slabosť, malátnosť, zvýšená únava, ktoré sú často sprevádzané bolesťami v kĺboch a v oblasti srdca. Výskyt subjektívnych príznakov na diaľku naznačuje prechod kompenzovanej formy chronickej tonzilitídy na dekompenzovanú. V iných prípadoch pacienti pociťujú výrazné pálenie a šteklenie v krku, čo u nich spôsobuje záchvaty silného kašľa (podráždenie hltanových vetiev nervu vagus) - jeden z príznakov lakunárnej formy chronickej tonzilitídy, počas ktorej sa z rozšírených medzier do ústnej dutiny uvoľňujú kazeózne masy. Pacienti ich často vytlačia z mandlí prstom alebo čajovou lyžičkou. Zápach týchto „hnisavých zátok“ je mimoriadne nepríjemný; jeho hnilobný charakter naznačuje prítomnosť fusospirochelóznych mikroorganizmov v kryptách podnebných mandlí. U mnohých pacientov sa prejavuje reflexná bolesť v uchu – brnenie a „streľba“ v ňom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Objektívne príznaky chronickej tonzilitídy

Objektívne príznaky chronickej tonzilitídy sa odhaľujú endoskopickým vyšetrením hltana a vonkajším vyšetrením oblasti regionálnych lymfatických uzlín. V tomto prípade sa používa inšpekcia, palpácia, test s „dislokáciou“ mandlí, test s vytlačením kazeóznych hmôt z lakún, sondáž lakún, odber materiálu na bakteriologické vyšetrenie vrátane aspiračnej punkcie mandlí.

Pri vyšetrení sa pozornosť venuje predovšetkým veľkosti podnebných mandlí, farbe sliznice, stavu jej povrchu a okolitých tkanív. Objektívne príznaky vlastnej HT sa určujú najskôr 3-4 týždne po ukončení exacerbácie alebo angíny. Podľa popisov B. S. Preobrazhenského (1963) sa pri folikulárnej forme parenchymatóznej chronickej tonzilitídy na povrchu mandlí pod epitelom nachádzajú „žltkasté bubliny“, ktoré naznačujú degeneráciu folikulov a ich nahradenie malými cystovitými útvarmi naplnenými „mŕtvymi“ leukocytmi a mŕtvymi mikrobiálnymi telieskami. Pri lakunárnej forme sa určujú rozšírené vývodné otvory medzier, ktoré obsahujú kazeózne biele masy. Pri stlačení špachtľou na laterálnu časť predného podnebného oblúka a na oblasť horného pólu mandlí sa z nich uvoľňujú kazeózne masy alebo tekutý hnis, podobne ako mleté mäso z mlynčeka na mäso.

Pri vyšetrení oblasti podnebných mandlí je často možné zistiť množstvo príznakov chronickej tonzilitídy, ktoré odrážajú zapojenie okolitých anatomických štruktúr do zápalového procesu:

1. Guiseov príznak [Guisez, 1920] - hyperémia predných oblúkov;
2. Zakov príznak [Zak VN, 1933] - opuch sliznice nad horným pólom podnebných mandlí a horných častí podnebných oblúkov;
3. Preobrazhenského príznak [Preobrazhensky BS, 1938] - oblúkovitá infiltrácia a hyperémia horných polovíc oblúkov a medzirebrového uhla.

Pri chronickej tonzilitíde sa spravidla vyvíja regionálna lymfadenitída, ktorá sa zisťuje palpáciou za uhlom dolnej čeľuste a pozdĺž predného okraja sternokleidomastoidného svalu. Lymfatické uzliny môžu byť pri palpácii bolestivé a pri palpácii retromandibulárnych uzlín bolesť vyžaruje do príslušného ucha.

Palpácia a dislokácia podnebných mandlí má veľký diagnostický význam. Pri digitálnej palpácii (aj palpácii pomocou nástroja) sa hodnotí elasticita, poddajnosť (mäkkosť) mandlí alebo naopak ich hustota, rigidita a obsah parenchýmu. Okrem toho sa digitálnou palpáciou dá určiť prítomnosť veľkej pulzujúcej arteriálnej cievy v parenchýme mandlí alebo v tesnej blízkosti ich výklenku, čo je potrebné brať do úvahy ako rizikový faktor krvácania počas tonzilotomie a tonzilektómie. Ak pri silnom tlaku špachtľou na laterálnu časť predného podnebného oblúka mandľa nevyčnieva zo svojej výklenku a pod špachtľou sa cíti husté tkanivo, potom to naznačuje priľnutie mandlí k tkanivám ich lôžka, teda chronickú sklerotickú tonzilitídu, ako aj ťažkosti s extirpáciou mandlí pri ich extrakapsulárnom odstránení.

Sondovanie krypt, vykonávané pomocou špeciálnej zakrivenej gombíkovej sondy od G. G. Kulikovského (s rukoväťou alebo samostatnou, vloženou do špeciálneho držiaka, ktorý upevňuje sondu skrutkou), umožňuje určiť hĺbku krypt, ich obsah, prítomnosť striktúr atď.

Základom klinického obrazu chronickej tonzilitídy sa teda považuje symptomatický komplex spojený s tvorbou chronického infekčného ložiska v podnebných mandliach. Tento proces má určité vzorce lokálneho vývoja a šírenia v tele. Ložisko chronickej infekcie v mandliach ovplyvňuje prácu všetkých orgánov a funkčných systémov, narúša ich životne dôležitú činnosť na jednej strane a na druhej strane sa často stáva etiologickým faktorom nového, zvyčajne závažného ochorenia a vo všetkých prípadoch zhoršuje akékoľvek ochorenia vyskytujúce sa v tele.

[ 4 ], [ 5 ]

Klasifikácia chronickej tonzilitídy

Mnohí autori ponúkajú rôzne možnosti klasifikácie chronickej tonzilitídy. Podľa týchto klasifikácií sa ochorenie posudzuje hlavne z hľadiska stupňa ochrany tela pred intoxikáciou mandlí, pričom sa používajú pojmy „kompenzovaný“ a „dekompenzovaný“ zápalový infekčný proces v mandliach vo vzťahu k celému telu. Na základe predchádzajúcich klasifikácií a nových údajov bola vytvorená klasifikácia K. S. Preobrazhenského a V. T. Palchuna, podľa ktorej sa rozlišujú klinické formy ochorenia a zo súčasných vedeckých a praktických pozícií určujú taktiku liečby.

Vo väčšine prípadov má pacient všetky príznaky chronickej tonzilitídy charakteristické pre určitú formu, ale v niektorých prípadoch sa zistí iba niekoľko alebo dokonca jeden príznak. Podľa tejto klasifikácie má diagnostickú hodnotu posúdenie jedného alebo druhého príznaku alebo príznakov infekčného zamerania v mandliach a v celkovom stave tela.

Existujú dve klinické formy chronickej tonzilitídy: jednoduchá a toxicko-alergická, dvoch stupňov závažnosti.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Jednoduchá forma chronickej tonzilitídy

Je charakterizovaná iba lokálnymi príznakmi a 96 % pacientov má v anamnéze tonzilitídu.

Miestne značky:

• tekutý hnis alebo kazeózno-hnisavé zátky v medzerách mandlí (môžu mať zápach);
• U dospelých sú mandle často malé a môžu byť hladké alebo mať voľný povrch;
• pretrvávajúca hyperémia okrajov podnebných oblúkov (Hiezeho príznak);
• opuch okrajov horných častí podnebných oblúkov (Zakov znak);
• hrebeňovité zhrubnutie okrajov predných podnebných oblúkov (Preobrazhenského znak);
• zrastenie a zrasty mandlí s oblúkmi a trojuholníkovým záhybom;
• zväčšenie jednotlivých regionálnych lymfatických uzlín, niekedy bolestivé pri palpácii (pri absencii iných ložísk infekcie v regióne).

Medzi sprievodné ochorenia patria tie, ktoré nemajú spoločný infekčný základ s chronickou tonzilitídou, patogenetické prepojenie znakov všeobecnej a lokálnej reaktivity.

Liečba je konzervatívna. Prítomnosť hnisavého obsahu v medzerách po 2-3 cykloch liečby je indikáciou pre tonzilektómiu.

[ 12 ]

Toxicko-alergická forma 1. stupňa

Vyznačuje sa lokálnymi príznakmi jednoduchej formy a všeobecnými toxicko-alergickými reakciami.

Znaky:

• periodické epizódy subfebrilnej telesnej teploty;
• epizódy slabosti, únavy, nevoľnosti;
• rýchla únava, znížený výkon, zlé zdravie;
• periodická bolesť kĺbov;
• zväčšenie a bolesť pri palpácii regionálnych lymfatických uzlín (pri absencii iných ložísk infekcie);
• funkčné poruchy srdcovej činnosti sú nekonštantné a môžu sa prejaviť v strese aj v pokoji, počas období exacerbácie chronickej tonzilitídy;
• Laboratórne abnormality môžu byť prerušované a nekonzistentné.

Súvisiace ochorenia sú rovnaké ako v jednoduchej forme. Nemajú jediný infekčný základ s chronickou tonzilitídou.

Liečba je konzervatívna. Nedostatok zlepšenia (hnis v medzerách, toxicko-alergické reakcie) po 1-2 cykloch liečby je indikáciou pre tonzilektómiu.

Toxicko-alergická forma 2. stupňa

Vyznačuje sa lokálnymi príznakmi jednoduchej formy a všeobecnými toxicko-alergickými reakciami.

Znaky:

• periodické funkčné poruchy srdcovej činnosti (pacient sa sťažuje, poruchy sú zaznamenané na EKG);
• palpitácie, poruchy srdcového rytmu;
• bolesť v oblasti srdca alebo kĺbov sa vyskytuje ako počas tonzilitídy, tak aj mimo exacerbácie chronickej tonzilitídy;
• subfebrilná telesná teplota (môže byť dlhotrvajúca);
• funkčné poruchy infekčného pôvodu vo funkcii obličiek, srdca, cievneho systému, kĺbov, pečene a iných orgánov a systémov, zaznamenané klinicky a pomocou laboratórnych metód.

Súvisiace ochorenia môžu byť rovnaké ako pri jednoduchej forme (nie sú spojené s infekciou).

Súvisiace ochorenia majú spoločné infekčné príčiny s chronickou tonzilitídou.

Lokálne choroby:

• peritonzilárny absces;
• parafaryngitída.

Bežné choroby:

• akútna a chronická (často so skrytými príznakmi) tonzilogénna sepsa;
• reumatizmus:
• artritída;
• získané srdcové chyby:
• infekčná a alergická povaha ochorení močového systému, kĺbov a iných orgánov a systémov.

Liečba je chirurgická (tonzilektómia).

Faryngoskopické príznaky sa vyskytujú sekundárne: hnisavý obsah uvoľnený z krypt na povrch mandlí, ktorý je silným dráždivým prostriedkom, spôsobuje lokálny zápal, takže okraje podnebných oblúkov sú hyperemické, infiltrované a edematózne. Z rovnakého dôvodu chronická tonzilitída zvyčajne spôsobuje katarálnu alebo granulovanú faryngitídu. Regionálna lymfadenitída vo forme zväčšených lymfatických uzlín v uhloch dolnej čeľuste a pozdĺž sternokleidomastoidného svalu tiež naznačuje infekciu v nadložných oblastiach, najčastejšie v mandliach. Samozrejme, vo všetkých týchto prípadoch môže infekcia pochádzať nielen z podnebných mandlí, ale aj z chorých zubov, ďasien, hltana atď. V tejto súvislosti je potrebné v diferenciálnej diagnostike zohľadniť všetky možné príčiny faryngoskopických príznakov zápalu.