Príznaky streptokokovej infekcie

Klinické príznaky streptokokovej infekcie sú rôznorodé a závisia od typu patogénu, lokalizácie patologického procesu a stavu infikovaného organizmu. Ochorenia spôsobené streptokokmi skupiny A možno rozdeliť na primárne, sekundárne a zriedkavé formy. Primárne formy zahŕňajú streptokokové lézie ORL orgánov (tonzilitída, faryngitída, akútne respiračné infekcie, otitis atď.), kože (impetigo, ektyma), šarlach, erysipel. Sekundárne formy zahŕňajú ochorenia s autoimunitným mechanizmom vývoja (nehnisavé) a toxicko-septické ochorenia. Sekundárne formy ochorenia s autoimunitným mechanizmom vývoja zahŕňajú reumatizmus, glomerulonefritídu, vaskulitídu a toxicko-septické ochorenia zahŕňajú metatonzilárne a peritonzilárne abscesy, nekrotické lézie mäkkých tkanív, septické komplikácie. Zriedkavé formy zahŕňajú nekrotickú fasciitídu a myozitídu; enteritídu; ložiskové lézie vnútorných orgánov, TSS, sepsu atď.

Klinické a laboratórne príznaky streptokokovej infekcie so známkami invázie:

• Pokles systolického krvného tlaku na 90 mmHg alebo menej.
• Multiorgánové lézie postihujúce dva alebo viac orgánov:
  • poškodenie obličiek: hladiny kreatinínu u dospelých sú rovné alebo vyššie ako 2 mg/dl a u detí sú dvojnásobkom vekovej normy;
  • koagulopatia: počet krvných doštičiek menej ako 100x106 ^/ l; zvýšená intravaskulárna koagulácia krvi; nízky obsah fibrinogénu a prítomnosť jeho produktov rozpadu;
  • poškodenie pečene: vekové normy pre hladiny transamináz a celkového bilirubínu sú prekročené dvakrát alebo viackrát:
  • akútny RDS: akútny nástup difúznej pľúcnej infiltrácie a hypoxémie (bez známok poškodenia srdca); zvýšená kapilárna permeabilita; rozsiahly edém (tekutina v pleurálnej alebo peritoneálnej oblasti); znížené hladiny albumínu v krvi;
  • rozsiahla erytematózna makulárna vyrážka s deskvamáciou epitelu;
  • nekróza mäkkých tkanív (nekrotizujúca fasciitída alebo myozitída).
• Laboratórne kritérium - izolácia streptokoka skupiny A.

Prípady streptokokovej infekcie sa delia na:

• pravdepodobné - prítomnosť klinických príznakov ochorenia bez laboratórneho potvrdenia alebo pri izolácii iného patogénu; izolácia streptokoka skupiny A z nesterilného prostredia tela;
• potvrdené - prítomnosť uvedených príznakov ochorenia s izoláciou streptokoka skupiny A z normálne sterilných telesných tekutín (krv, mozgovomiechový mok, pleurálna alebo perikardiálna tekutina).

Existujú štyri štádiá vývoja invazívnej formy streptokokovej infekcie:

• Štádium I - prítomnosť lokalizovanej lézie a bakterémie (pri ťažkých formách tonzilofaryngitídy a streptodermy sa odporúčajú hemokultúry);
• II. štádium - cirkulácia bakteriálnych toxínov v krvi;
• Štádium III - výrazná cytokínová odpoveď makroorganizmu:
• Štádium IV - poškodenie vnútorných orgánov a toxický šok alebo kómatický stav.

Mladí ľudia sú náchylnejší na ochorenie. Invazívna forma streptokokovej infekcie sa vyznačuje rýchlym nárastom hypotenzie, multiorgánového poškodenia, RDS, koagulopatie, šoku a vysokej úmrtnosti. Predisponujúce faktory: diabetes mellitus, stavy imunodeficiencie, cievne ochorenia, užívanie glukokortikoidov, alkoholizmus, ovčie kiahne (u detí). Provokačným momentom môže byť menšie povrchové poranenie, krvácanie do mäkkých tkanív atď.

Nekrotizujúca fasciitída (streptokoková gangréna)

• Potvrdený (preukázaný) prípad:
  • nekróza mäkkých tkanív postihujúca fasciu;
  • systémové ochorenie, ktoré zahŕňa jeden alebo viacero z nasledujúcich príznakov: šok (pokles krvného tlaku pod 90 mm Hg), diseminovaná intravaskulárna koagulácia, poškodenie vnútorných orgánov (pľúca, pečeň, obličky);
  • izolácia streptokoka skupiny A z normálne sterilných telesných tekutín.
• Pravdepodobný prípad:
  • prítomnosť prvého a druhého príznaku, ako aj sérologické potvrdenie streptokokovej (skupina A) infekcie (4-násobné zvýšenie protilátok proti streptolyzínu O a DNáze B);
  • prítomnosť prvého a druhého znaku, ako aj histologické potvrdenie nekrózy mäkkých tkanív spôsobenej grampozitívnymi patogénmi.

Nekrotická fasciitída môže byť vyvolaná menším poškodením kože. Vonkajšie príznaky: opuch; červený a potom modrastý erytém; tvorba rýchlo sa otvárajúcich vezikúl so žltkastou tekutinou. Proces postihuje nielen fasciu, ale aj kožu a svaly. Na 4. – 5. deň sa objavujú príznaky gangrény; na 7. – 10. deň – ostrý obrys postihnutej oblasti a odlúčenie tkaniva. Príznaky streptokokovej infekcie sa rýchlo zhoršujú, vyvíjajú sa skoré multiorgánové (obličky, pečeň, pľúca) a systémové lézie, akútny RDS, koagulopatia, bakterémia, šok (najmä u starších ľudí a ľudí so súbežným diabetes mellitus, tromboflebitídou, imunodeficienciou). Podobný priebeh procesu je možný aj u prakticky zdravých ľudí.

Streptokoková gangréna sa líši od fasciitídy iných etiológií. Je charakterizovaná priehľadným seróznym exsudátom, difúzne impregnujúcim ochabnutú belavú fasciu bez známok hnisavého roztavenia. Nekrotická fasciitída sa od klostrídiovej infekcie líši absenciou krepitusu a uvoľňovania plynu.

Streptokoková myozitída je zriedkavá forma invazívnej streptokokovej infekcie. Hlavnými príznakmi streptokokovej infekcie sú silná bolesť, ktorá nezodpovedá závažnosti vonkajších príznakov ochorenia (opuch, erytém, horúčka, pocit natiahnutia svalov). Charakterizuje ju rýchly nárast príznakov lokálnej nekrózy svalového tkaniva, poškodenia viacerých orgánov, syndrómu akútnej tiesne, koagulopatie, bakterémie, šoku. Úmrtnosť je 80 – 100 %.

Syndróm toxického šoku je ochorenie, ktoré predstavuje priame ohrozenie života. V 41 % prípadov je vstupným bodom infekcie lokalizovaná infekcia mäkkých tkanív; úmrtnosť je 13 %. Pneumónia je druhým najčastejším primárnym zdrojom vstupu patogénu do krvi (18 %); úmrtnosť je 36 %. Invazívna streptokoková infekcia vedie k rozvoju syndrómu toxického šoku v 8 – 14 % prípadov (úmrtnosť je 33 – 81 %). Syndróm toxického šoku spôsobený streptokokom skupiny A prevyšuje syndróm toxického šoku iných etiológií v závažnosti klinického obrazu, rýchlosti nárastu hypotenzie a poškodenia orgánov a úmrtnosti. Charakteristickým znakom je rýchly rozvoj intoxikácie. Príznaky šoku sa objavujú po 4 – 8 hodinách a závisia od lokalizácie primárnej infekcie. Napríklad, keď sa syndróm toxického šoku vyvinie na pozadí hlbokej kožnej infekcie postihujúcej mäkké tkanivá, najčastejším počiatočným príznakom je náhla intenzívna bolesť (hlavný dôvod vyhľadania lekárskej pomoci). Zároveň môžu v počiatočných štádiách ochorenia chýbať objektívne príznaky (opuch, bolesť), čo spôsobuje chybné diagnózy (chrípka, ruptúra svalu alebo väzov, akútna artritída, záchvat dny, hlboká žilová tromboflebitída atď.). Boli opísané prípady ochorenia s fatálnym koncom u zdanlivo zdravých mladých ľudí.

Silná bolesť, v závislosti od jej lokalizácie, môže byť spojená s peritonitídou, infarktom myokardu, perikarditídou, zápalovým ochorením panvy. Bolesti predchádza rozvoj syndrómu podobného chrípke: horúčka, zimnica, bolesť svalov, hnačka (20 % prípadov). Horúčka sa zistí u približne 90 % pacientov; infekcia mäkkých tkanív vedúca k rozvoju nekrotickej fasciitídy - u 80 % pacientov. U 20 % hospitalizovaných pacientov sa môže vyvinúť endoftalmitída, myozitída, perihepatitída, peritonitída, myokarditída a sepsa. Hypotermia je pravdepodobná v 10 % prípadov, tachykardia, hypotenzia v 80 %. Progresívna renálna dysfunkcia sa zisťuje u všetkých pacientov a syndróm akútnej respiračnej tiesne sa vyskytuje u polovice pacientov. Spravidla sa vyskytuje na pozadí hypotenzie a je charakterizovaná ťažkou dýchavičnosťou, výraznou hypoxémiou s rozvojom difúznych pľúcnych infiltrátov a pľúcneho edému. V 90 % prípadov je potrebná tracheálna intubácia a umelá pľúcna ventilácia. Viac ako 50 % pacientov pociťuje dezorientáciu v čase a priestore; v niektorých prípadoch sa môže vyvinúť kóma. Polovica pacientov, ktorí mali v čase hospitalizácie normálny krvný tlak, pociťuje progresívnu hypotenziu počas nasledujúcich 4 hodín. Často sa vyskytuje DIC syndróm.

Rozsiahle nekrotické zmeny mäkkých tkanív vyžadujú chirurgický debridement, fasciotómiu a v niektorých prípadoch amputáciu končatín. Klinický obraz šoku streptokokovej genézy sa vyznačuje určitou torpiditou a tendenciou k pretrvávaniu, rezistentným na liečebné opatrenia (antibiotická liečba, podávanie albumínu, dopamínu, fyziologické roztoky atď.).

Poškodenie obličiek predchádza rozvoju hypotenzie, ktorá je charakteristická iba pre streptokokový alebo stafylokokový toxický šok. Charakteristické sú hemoglobinúria, zvýšenie hladiny kreatinínu 2,5-3-krát, zníženie koncentrácie albumínu a vápnika v krvnom sére, leukocytóza s posunom doľava, zvýšenie ESR, zníženie hematokritu takmer dvojnásobne.

Lézie spôsobené streptokokmi skupiny B sa vyskytujú vo všetkých vekových kategóriách, ale medzi nimi dominuje neonatálna patológia. Bakteriémia (bez špecifického zamerania primárnej infekcie) sa zistí u 30 % detí, pneumónia u 32 – 35 % a meningitída u ostatných, ktorá sa často vyskytuje počas prvých 24 hodín života. Ochorenia u novorodencov sú závažné, pričom úmrtnosť dosahuje 37 %. U detí sa často pozoruje meningitída a bakterémia, pričom 10 – 20 % detí zomiera a reziduálne poruchy sa pozorujú u 50 % preživších. U rodiacich žien spôsobujú streptokoky skupiny B popôrodné infekcie: endometritídu, lézie močových ciest a komplikácie chirurgických rán počas cisárskeho rezu. Okrem toho môžu streptokoky skupiny B u dospelých spôsobiť lézie kože a mäkkých tkanív, pneumóniu, endokarditídu a meningitídu. Bakteriémia sa pozoruje u starších ľudí trpiacich diabetes mellitus, periférnymi cievnymi ochoreniami a malígnymi nádormi. Obzvlášť dôležité sú streptokokové pneumónie, ktoré sa vyskytujú na pozadí akútnych respiračných vírusových infekcií.

Streptokoky sérologických skupín C a G sú známe ako pôvodcovia zoonóz, hoci v niektorých prípadoch môžu u ľudí viesť k lokálnym a systémovým zápalovým procesom. Viridans streptokoky môžu spôsobiť bakteriálnu endokarditídu. Menej významným, ale neporovnateľne častejším príznakom streptokokovej infekcie sú zubné kazy spôsobené streptokokmi bioskupiny mutans (S. mutans, S. mitior, S. salivarius atď.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]