Streptokoková infekcia

Streptokoková infekcia je skupina infekčných ochorení spôsobených streptokokmi rôznych sérologických skupín, s prenosom patogénu vzduchom a výživou, sprevádzaná horúčkou, intoxikáciou, lokálnymi hnisavými procesmi a rozvojom poststreptokokových autoimunitných (reumatizmus, glomerulonefritída) komplikácií.

Kódy ICD-10

• A38. Šarlach.
• A40. Streptokoková sepsa.
  • A40.0. Septikémia spôsobená streptokokom skupiny A.
  • A40.1. Septikémia spôsobená streptokokom skupiny B.
  • A40.2. Septikémia spôsobená streptokokom skupiny D.
  • A40.3. Septikémia spôsobená Streptococcus pneumoniae.
  • A40.8. Iné streptokokové sepsy.
  • A40.9. Streptokoková sepsa, nešpecifikovaná.
• A46. Erysipel.
• A49.1. Streptokoková infekcia, nešpecifikovaná.
• B95. Streptokoky a stafylokoky ako príčina chorôb zatriedených inde.
  • B95.0. Streptokoky skupiny A ako príčina chorôb zatriedených inde.
  • B95.1. Streptokoky skupiny B ako príčina chorôb zatriedených v iných kapitolách.
  • B95.2. Streptokoky skupiny D ako príčina chorôb zatriedených inde.
  • B95.3. Streptococcus pneumoniae ako príčina chorôb zatriedených v iných kapitolách.
  • B95.4. Iné streptokoky ako príčina chorôb zatriedených v iných kapitolách.
  • B95.5. Nešpecifikované streptokoky ako príčina chorôb zatriedených v iných kapitolách.
• G00.2. Streptokoková meningitída.
• M00.2. Iná streptokoková artritída a polyartritída.
• P23.3. Vrodená pneumónia spôsobená streptokokom skupiny B.
• P23.6. Vrodená pneumónia spôsobená inými bakteriálnymi agensmi (streptokoky okrem skupiny B).
• P36.0. Sepsa novorodenca spôsobená streptokokom skupiny B.
• P36.1 Sepsa novorodenca spôsobená inými a nešpecifikovanými streptokokmi.
• Z22.3. Nosičstvo patogénov iných špecifikovaných bakteriálnych chorôb (streptokoky).

Čo spôsobuje streptokokovú infekciu?

Streptokokovú infekciu spôsobujú streptokoky. Najvýznamnejším streptokokovým patogénom je S. pyogenes, je beta-hemolytický a v Lancefieldovej klasifikácii je zaradený do skupiny A. Dostaneme teda: beta-hemolytický streptokok skupiny A (GABGS).

Aké sú príznaky streptokokovej infekcie?

Dve najčastejšie akútne ochorenia spôsobené beta-hemolytickými streptokokmi skupiny A sú faryngitída a kožné infekcie. Okrem toho sa oneskorené nehnisavé komplikácie, ako je akútna reumatická horúčka a akútna glomerulonefritída, niekedy objavia 2 alebo viac týždňov po infekcii beta-hemolytickým streptokokom skupiny A. Ochorenia spôsobené inými druhmi streptokokov sú vo všeobecnosti menej časté a zahŕňajú infekcie mäkkých tkanív alebo endokarditídu. Niektoré infekcie nesúvisiace s GABHS sa vyskytujú prevažne v určitých populáciách (napr. streptokoky skupiny B u novorodencov a žien po pôrode, enterokoky u hospitalizovaných pacientov).

Infekcie sa môžu šíriť pozdĺž postihnutých tkanív a lymfatickými cestami do regionálnych lymfatických uzlín. Môžu sa vyskytnúť aj lokálne hnisavé komplikácie, ako je peritonzilárny absces, zápal stredného ucha a zápal prinosových dutín. Môže sa vyskytnúť aj bakteriémia. Či sa hnisanie vyskytne, závisí od závažnosti ochorenia a náchylnosti postihnutého tkaniva.

Streptokokovú faryngitídu zvyčajne spôsobujú beta-hemolytické streptokoky skupiny A. Približne 20 % pacientov s týmto ochorením pociťuje príznaky streptokokovej infekcie, ako je bolesť hrdla, horúčka, začervenanie stien hltana a hnisavý povlak na mandliach. U zvyšných 80 % sú príznaky streptokokovej infekcie menej výrazné a vyšetrenie odhalí rovnaké znaky ako pri vírusovej faryngitíde. Cervikálne a submaxilárne lymfatické uzliny môžu byť zväčšené a bolestivé. Streptokoková faryngitída môže viesť k peritonzilárnemu abscesu. Kašeľ, laryngitída a upchatý nos nie sú charakteristické pre streptokokovú faryngitídu. Prítomnosť týchto príznakov zvyčajne naznačuje ochorenie inej etiológie, najčastejšie vírusovej alebo alergickej. 20 % ľudí sú asymptomatickí nosiči beta-hemolytických streptokokov skupiny A. Medzi kožné infekcie patrí impetigo a celulitída. Celulitída sa môže šíriť veľmi rýchlo. Je to spôsobené početnými lytickými enzýmami, ktoré produkujú prevažne streptokoky skupiny A. Erysipeloid je špeciálny prípad celulitídy.

Nekrotizujúca fasciitída, spôsobená pyogénnymi streptokokmi, je akútna infekcia kože alebo zriedkavo svalov, ktorá sa šíri pozdĺž fasciálnych membrán. Streptokoky pri nekrotizujúcej fasciitíde pochádzajú z kože alebo vnútorností a poranenie môže byť chirurgické, triviálne, vzdialené od miesta ochorenia alebo slepé, ako napríklad pri divertikuloch hrubého čreva a abscesoch apendixu. Ochorenie je častejšie u intravenóznych užívateľov drog. Syndróm, predtým známy ako streptokoková gangréna a ľudovo nazývaný mäsožravé baktérie, môže byť aj polymikrobiálny, pričom k zápalu prispieva aj aeróbna a anaeróbna saprofytická flóra vrátane Clostridium Perfringens. Keď syndróm postihuje peritoneum, nazýva sa Fournierova gangréna. Časté sú súvisiace ochorenia, ako je imunokompromitácia, cukrovka a alkoholizmus. Príznaky streptokokovej infekcie začínajú horúčkou a intenzívnou lokálnou bolesťou. Trombóza mikrocirkulácie spôsobuje ischemickú nekrózu, ktorá vedie k rýchlemu šíreniu infekcie a neúmerne sa zvyšujúcej intoxikácii. V 20 – 40 % prípadov sú do procesu zapojené aj susedné svaly. Často sa vyskytuje šok a renálna dysfunkcia. Aj pri adekvátnej liečbe zostáva úmrtnosť vysoká. Septikémia, hnisavá sepsa, endokarditída a pneumónia streptokokovej etiológie zostávajú závažnými komplikáciami, najmä ak je etiologickým mikroorganizmom multirezistentný enterokok.

Streptokokový syndróm toxického šoku je podobný syndrómu spôsobenému Staphylococcus aureus. Môže byť spôsobený kmeňmi beta-hemolytických streptokokov skupiny A produkujúcimi toxíny. Pacientmi sú zvyčajne deti a dospelí s inak zdravými infekciami kože alebo mäkkých tkanív.

Neskoré komplikácie streptokokovej infekcie

Mechanizmus vzniku neskorých komplikácií je do značnej miery neznámy, ale je známe, že dochádza k krížovým imunitným reakciám, pri ktorých vytvorené protilátky proti streptokokovým antigénom reagujú s tkanivami hostiteľa.

Akútna reumatická horúčka (ARH) je zápalové ochorenie. Vyskytuje sa u menej ako 3 % pacientov v priebehu niekoľkých týždňov po neliečenej infekcii horných dýchacích ciest spôsobenej beta-hemolytickými streptokokmi skupiny A. Dnes je AHH oveľa menej častá ako v ére pred antibiotikami. Diagnóza je založená na kombinácii karditídy, artritídy, chorey, špecifických kožných prejavov a laboratórnych testov. Najdôležitejším aspektom liečby streptokokovej faryngitídy je prevencia AHH.

Poststreptokoková akútna glomerulonefritída je akútny nefritický syndróm, ktorý nasleduje po faryngitíde alebo kožnej infekcii spôsobenej určitými nefritogénnymi kmeňmi beta-hemolytických streptokokov skupiny A. Túto komplikáciu môže spôsobiť iba určitý počet streptokokových sérotypov skupiny A. Celkový výskyt záchvatov po faryngitíde alebo kožnej infekcii je približne 10 – 15 %. Najčastejšie sa vyskytuje u detí 1 – 3 týždne po ochorení. Takmer všetky deti sa zotavia bez trvalého poškodenia funkcie obličiek, ale u niektorých dospelých sa môže vyvinúť. Antibiotická liečba streptokokovej infekcie významne neovplyvňuje vývoj poststreptokokovej glomerulonefritídy.

Ako sa diagnostikuje streptokoková infekcia?

Streptokoky sa zriedkavo identifikujú kultiváciou na ovčej krvnej agare. V súčasnosti sú k dispozícii rýchle antigénové testy, ktoré dokážu detegovať beta-hemolytické streptokoky skupiny A priamo z výterov z hrdla. Mnohé z týchto testov sú založené na imunotestoch. V poslednej dobe sa rozšírili optické imunotesty. Majú vysokú citlivosť (> 95 %), ale líšia sa špecificitou (50 – 80 % a 80 – 90 % pre najnovšie optické imunotesty). Negatívne výsledky by sa mali potvrdiť kultiváciou (najmä ak existuje otázka použitia makrolidov kvôli potenciálnej rezistencii). Do času zotavenia je možné získať dôkaz o infekcii nepriamo meraním titrov antistreptokokových protilátok v sére. Detekcia protilátok je veľmi dôležitá pri diagnostike poststreptokokových ochorení, ako je akútna reumatická horúčka a glomerulonefritída. Potvrdenie si vyžaduje konzistentné zvyšovanie titrov protilátok vo vzorkách, pretože jednorazové zvýšenie titrov protilátok môže byť spôsobené predchádzajúcou dlhotrvajúcou infekciou. Vzorky séra by sa nemali odoberať častejšie ako každé 2 týždne a môžu sa odoberať aj každé 2 mesiace. Titer antistreptolyzínu-O (ASL-O) sa zvyšuje iba v 75 – 80 % prípadov infekcie. Na stanovenie úplnej diagnózy v zložitých prípadoch možno použiť nasledujúce testy: antihyaluronidázu, antideoxyribonukleázu B, antinikotínamid adenín dinukleotidázu alebo antistreptokinázu. Penicilín podávaný v prvých 5 dňoch ochorenia na symptomatickú liečbu streptokokovej faryngitídy môže oddialiť nástup a znížiť odpoveď ASL-O. Pacienti so streptokokovou pyodermiou zvyčajne nevykazujú významnú odpoveď ASL-O, ale môžu vyvolať odpoveď na iné antigény (najmä anti-DNAázu alebo antihyaluronidázu).

Ako sa lieči streptokoková infekcia?

Streptokoková faryngitída

Infekcie faryngu beta-hemolytickými streptokokmi skupiny A zvyčajne samy odznejú. Antibiotiká môžu skrátiť trvanie ochorenia u detí, najmä pri šarlachu, ale u dospelých majú malý vplyv na vývoj symptómov. Antibiotiká však môžu zabrániť lokálnym hnisavým komplikáciám a akútnej reumatickej horúčke.

Liekom prvej voľby je penicilín. Často postačuje jednorazová injekcia benzatínpenicilínu G v dávke 600 000 jednotiek intramuskulárne pre malé deti (menej ako 27,3 kg) a 1,2 milióna jednotiek intravenózne pre dospievajúcich a dospelých. Perorálny penicilín V sa môže použiť, ak si je pacient istý, že absolvuje požadovanú 10-dňovú kúru a bude postupovať podľa pokynov. Dávka je 500 mg penicilínu V (250 mg pre deti do 27 kg). Účinné sú aj perorálne cefalosporíny. Počas 5-dňovej kúry sa môže použiť cefdinir, cefpodoxím a azitromycín. Odloženie liečby o 1 až 2 dni, kým sa laboratórne potvrdenie nepotvrdí, nepredlžuje trvanie ochorenia ani výskyt komplikácií.

V prípadoch, keď sú penicilín a beta-laktámové antibiotiká kontraindikované, sa predpisuje erytromycín 250 mg perorálne alebo klindamycín 300 mg perorálne počas 10 dní, ale bola zaznamenaná rezistencia beta-hemolytických streptokokov skupiny A na makrolidy (niektorí autori odporúčajú potvrdiť citlivosť in vitro v prípadoch, keď sa má predpísať makrolid a existuje možnosť rezistencie na makrolidy v komunite). Trimetoprim-sulfametoxazol, niektoré fluorochinolóny a tetracyklíny sú nespoľahlivé na liečbu streptokokových infekcií. Klindamycín (5 mg/kg perorálne) je výhodnejším liekom u detí s častými exacerbáciami chronickej tonzilitídy. To môže byť spôsobené tým, že chronická tonzilitída spôsobuje koinfekciu v kryptách mandlí so stafylokokmi alebo anaeróbmi produkujúcimi penicilinázu, ktoré inaktivujú penicilín G, a klindamycín má dobrú aktivitu proti týmto agensom. Je tiež známe, že klindamycín potláča produkciu exotoxínov rýchlejšie ako iné lieky.

Bolesť hrdla, horúčka, bolesť hlavy sa dajú liečiť analgetikami a antipyretikami. Kľud na lôžku a izolácia nie sú potrebné. Blízke kontakty osôb s príznakmi streptokokovej infekcie alebo s anamnézou poststreptokokových komplikácií by sa mali vyšetriť na prítomnosť streptokokov.

Streptokokové infekcie kože

Celulitída sa často lieči bez vykonania kultivácie. Je to preto, že je veľmi ťažké izolovať kultúru. Preto sa na liečbu používajú látky účinné nielen proti streptokokom, ale aj proti stafylokokom. Nekrotizujúca fasciitída by sa mala liečiť na jednotke intenzívnej starostlivosti. Je potrebný rozsiahly (prípadne opakovaný) chirurgický debridement. Odporúčaným počiatočným antibiotikom je beta-laktám (často širokospektrálne liečivo, kým sa etiológia nepotvrdí kultiváciou) plus klindamycín.

Hoci stafylokoky zostávajú citlivé na laktámové antibiotiká, štúdie na zvieratách ukázali, že penicilín nie je vždy účinný proti veľkým bakteriálnym inokulám, pretože streptokoky rastú pomaly.

Iné streptokokové infekcie

Lieky voľby na liečbu infekcií spôsobených skupinami B, C a G sú penicilín, ampicilín a vankomycín. Cefalosporíny a makrolidy sú vo všeobecnosti účinné, ale musia sa predpisovať s ohľadom na citlivosť mikroorganizmov, najmä u ťažko chorých, imunokompromitovaných alebo oslabených pacientov a u ľudí s cudzími telesami v infekcii. Chirurgická drenáž a debridement rany ako doplnok k antimikrobiálnej liečbe môžu byť život zachraňujúce.

S. bovis je relatívne citlivý na antibiotiká. Hoci boli nedávno hlásené izoláty S. bovis rezistentné na vankomycín, organizmus zostáva citlivý na penicilín a aminoglykozidy.

Väčšina viridujúcich streptokokov je citlivá na penicilín G a zvyšok je citlivý na laktámy. Rezistencia sa zvyšuje a liečba týchto kmeňov by sa mala riadiť testovaním citlivosti in vitro.