Progresívna schizofrénia

Existuje mnoho teórií o tejto duševnej chorobe a medzi psychiatrami rôznych škôl a smerov neustále prebieha diskusia. Progresiu skutočnej schizofrénie však predstavitelia americkej a európskej psychiatrickej školy považujú za nespochybniteľnú. Schizofreniformná symptomatológia bez progresívneho oslabenia duševnej aktivity podľa názoru väčšiny psychiatrov spochybňuje samotnú diagnózu schizofrénie a interpretuje sa ako poruchy schizofrenického spektra. Preto samotný názov „progredientná schizofrénia“ pripomína „maslo v oleji“, keďže psychiatrické príručky v samotnej definícii choroby ju považujú za progredentnú endogénnu psychiatrickú patológiu. V najnovšom vydaní príručky DSM-5 na diagnostiku duševných porúch a pravdepodobne aj v budúcnosti ICD-11 sa schizofrénia vzťahuje na najťažšie formy ochorenia a u pacienta by sa malo sledovať trvanie zodpovedajúcej symptomatológie. Po dobu najmenej šiestich mesiacov.[1]

Pravdepodobne sa už ukázalo, že progresia je nárast symptomatológie, progresia ochorenia. Môže byť kontinuálny (typ I) a narastajúci od záchvatu k záchvatu (typ II) v kruhovom, tj periodickom type priebehu ochorenia. Progresia schizofrénie sa netýka ani tak závažnosti a frekvencie afektívnych záchvatov, ale skôr zmien osobnosti. Zvyšuje sa autizácia – pacient sa stáva čoraz apatickejším, jeho reč a emocionálne reakcie sú chudobnejšie, stráca sa záujem o okolitú realitu. Hoci včas predpísaná adekvátna liečba môže stabilizovať stav pacienta a dostatočne posunúť posledné štádium ochorenia. Je možné dosiahnuť remisiu, ktorá sa rovná zotaveniu. Po tom, čo sa v 50. Rokoch minulého storočia schizofrénia začala liečiť neuroleptikami, podiel najťažších prípadov progresívnej schizofrénie klesol z 15 na 6 %.[2]

Epidemiológia

Štatistiky o prevalencii ochorenia nie sú jednoznačné, vplyv má rozdielnosť diagnostického prístupu a záznamov o pacientoch. Vo všeobecnosti je asi 1 % obyvateľov sveta diagnostikovaných so schizofréniou, medzi nimi je približná rodová rovnováha. Najväčší počet debutov choroby sa vyskytuje vo veku 20 až 29 rokov. Čo sa týka foriem, najčastejšie sú atakovo progresívne, ktoré postihujú 3-4 ľudí z 1000, a nízko progresívne - každý tretí z 1000. Najťažšia malígna kontinuálna schizofrénia postihuje oveľa menej ľudí - asi jeden človek v r. 2000 obyvateľov. Muži sú viac charakterizovaní kontinuálnym priebehom ochorenia, zatiaľ čo ženy sú viac charakterizované priebehom podobným záchvatom. [3], [4],[5]

Príčiny Progresívna schizofrénia

Viac ako sto rokov štúdia tejto poruchy vytvorilo mnoho hypotéz o povahe schizofrénie a príčinách, ktoré ju spúšťajú. Newsletter WHO však uvádza, že výskum zatiaľ neidentifikoval jediný faktor, ktorý by rozvoj ochorenia spoľahlivo provokoval. Rizikové faktory schizofrénie sú však celkom zrejmé, hoci ani jeden z nich nie je istý. Preukázaný etiologický význam má dedičnú predispozíciu k ochoreniu, ale prenos genetickej informácie je zložitý. Bola navrhnutá interakcia niekoľkých génov a jej predpokladaným výsledkom by mohla byť skupina neuropatológií, ktoré spôsobujú symptómy, ktoré zapadajú do klinického obrazu schizofrénie. Zatiaľ však oba gény zistené pri štúdiách schizofrenikov a štrukturálnych abnormalít mozgu, ako aj poruchy neurobiologických procesov sú nešpecifické a môžu zvýšiť pravdepodobnosť rozvoja nielen schizofrénie, ale aj iných psychotických účinkov. Moderné metódy neuroimagingu neboli schopné odhaliť špecifické zmeny vlastné iba mozgu schizofrenikov. Ani genetici zatiaľ neidentifikovali jediný geneticky sprostredkovaný mechanizmus rozvoja choroby. [6],[7]

Environmentálne vplyvy, ako sú životné podmienky v ranom detstve, psychologické a sociálne interakcie, sú environmentálnymi stresormi a v kombinácii s vrodenou predispozíciou zvyšujú riziko vzniku ochorenia na kritickú úroveň.

Schizofrénia sa v súčasnosti považuje za polyetiologickú psychiatrickú poruchu, ktorej patogenézu môžu spustiť prenatálne faktory: prenatálne infekcie, užívanie toxických látok matkou počas tehotenstva, ekologické katastrofy.

Psychosociálne rizikové faktory pre vznik ochorenia sú veľmi rôznorodé. Ľudia trpiaci schizofréniou boli v detstve často vystavení psychickému a/alebo fyzickému týraniu, neadekvátnej liečbe, nedostatku podpory zo strany blízkych. Riziko vzniku ochorenia je vyššie u obyvateľov veľkých miest, ľudí s nízkym sociálnym postavením, žijúcich v nepríjemných podmienkach, nekomunikatívnych. Opakovaná psychotraumatická situácia, podobná situácii v ranom detstve, môže vyvolať rozvoj ochorenia. A nemusí to byť nevyhnutne taký vážny stres ako bitie alebo znásilnenie, niekedy stačí presťahovanie alebo hospitalizácia, aby sa začali prejavovať schizofreniformné príznaky.[8]

Užívanie návykových látok je úzko spojené so schizofréniou, ale nie vždy je možné vystopovať primárnu príčinu: chorobu alebo deštruktívnu závislosť. Alkohol a drogy môžu vyvolať prejav alebo iný záchvat schizofrénie, zhoršiť jej priebeh, prispieť k rozvoju rezistencie na liečbu. Schizofrenici sú zároveň náchylní na užívanie psychedeliká, z ktorých najdostupnejší je alkohol. Rýchlo sa stanú psychicky závislými (odborníci sa domnievajú, že je to spôsobené hladovaním dopamínom), ale ak nie je známe, že osoba mala pred užitím toxických látok schizofréniu, je diagnostikovaná alkoholová/drogová psychóza.

Prítomnosť určitých osobnostných čŕt je tiež faktorom, ktorý zvyšuje pravdepodobnosť vzniku ochorenia. Patria sem sklon k unáhleným záverom a dlhotrvajúca úzkosť z negatívnych činov alebo vyhlásení o sebe, zvýšená pozornosť voči vnímaným hrozbám, vysoká citlivosť na stresové udalosti, externality osobnosti (vnútornosti) atď. Prítomnosť určitých osobnostných čŕt je tiež faktorom, ktorý zvyšuje pravdepodobnosť vzniku ochorenia.[9]

Patogenézy

Komplex vyššie uvedených príčin spúšťa patogenézu schizofrénie. Moderné hardvérové ​​metódy umožňujú vysledovať funkčné rozdiely v povahe aktivácie cerebrálnych procesov v mozgu schizofrenikov, ako aj identifikovať určité znaky štruktúrnych jednotiek mozgu. Týkajú sa zmenšenia jeho celkového objemu, najmä šedej hmoty vo frontálnom a temporálnom laloku, ako aj v hipokampe, zhrubnutia okcipitálnych lalokov mozgovej kôry a zväčšenia komôr. U schizofrenických pacientov je znížené prekrvenie prefrontálnych a frontálnych lalokov mozgovej kôry. Na začiatku ochorenia sú prítomné štrukturálne zmeny, ktoré môžu časom progredovať. K štrukturálnym a funkčným zmenám prispieva aj antipsychotická terapia, hormonálne výkyvy, užívanie alkoholu a drog, prírastok alebo strata hmotnosti a zatiaľ nie je možné oddeliť vplyv niektorého konkrétneho faktora.[10]

Prvou a najznámejšou je dopamínová hypotéza vzniku schizofrénie (vo viacerých variantoch), ktorá vznikla po úspešnom zavedení typických neuroleptík do terapeutickej praxe. V podstate išlo o prvé účinné lieky na kontrolu produktívnej symptomatológie psychózy, ktorá bola pravdepodobne spôsobená zvýšenou aktivitou dopaminergného systému. Najmä preto, že sa zistilo, že mnohí schizofrenici majú zvýšenú neurotransmisiu dopamínu. Teraz sa táto hypotéza zdá väčšine špecialistov neudržateľná; následné neurochemické teórie (serotonín, kynurenín atď.) tiež nedokázali dostatočne vysvetliť rôznorodosť klinických prejavov schizofrénie.[11]

Príznaky Progresívna schizofrénia

Najvýraznejší prejav je vo forme akútnej psychózy, pred objavením sa ktorej si často nikto nevšimol žiadne zvláštne abnormality v správaní. Takýto akútny prejav ochorenia sa považuje za prognosticky priaznivý, pretože podporuje aktívnu diagnostiku a rýchle začatie liečby. Nie vždy to však platí. Choroba sa môže vyvíjať pomaly, postupne, bez výrazných psychotických zložiek.

Debut mnohých prípadov ochorenia, najmä u mužov, sa zhoduje s dospievaním a mladou dospelosťou, čo sťažuje včasnú diagnostiku. Prvé príznaky schizofrénie môžu pripomínať správanie mnohých dospievajúcich, u ktorých v období dospelosti klesá študijná výkonnosť, zmeny v okruhu priateľov a záujmov, prejavy neurózy – podráždenosť, úzkosť, problémy so spánkom. Dieťa sa stáva uzavretejším, menej úprimným k rodičom, agresívne reaguje na rady a odmieta autoritatívne názory, môže zmeniť účes, vložiť si do ucha náušnicu, zmeniť štýl obliekania, stať sa menej úhľadným. Nič z toho však nie je priamym náznakom toho, že sa choroba vyvíja. U väčšiny detí prejdú tínedžerské eskapády bez stopy. Kým sa neobjavia známky rozpadu myslenia, je priskoro hovoriť o schizofrénii.

Porušenie jednoty myšlienkového procesu, jeho odtrhnutie od reality, paralógia sa zvyčajne vyskytuje u pacienta od samého začiatku. A toto je už symptóm. Takáto patológia sa prejavuje v produkcii reči schizofrenika. Počiatočné štádiá sú charakterizované takými javmi ako sperrung a mentizmus, vznik takzvaného symbolického myslenia, ktoré sa prejavuje ako nahrádzanie skutočných pojmov symbolmi, ktorým rozumie len pacient, rezonerizmus - mnohomluvný, prázdny, nevedúci k ničomu zdôvodňovať s strata pôvodnej témy.

Navyše samotnému mysleniu chorého človeka chýba prehľadnosť, jeho účel a motivácia nie je vysledovateľná. Myšlienky schizofrenika sú zbavené subjektivizmu, sú nekontrolovateľné, cudzie, vložené zvonku, na čo sa pacienti sťažujú. Sú si istí aj dostupnosťou svojich násilne vložených myšlienok iným – môžu byť ukradnuté, prečítané, nahradené inými (fenomén „otvorenosti myšlienok“). Pre schizofrenikov je charakteristické aj ambivalentné myslenie – sú schopní zároveň uvažovať o vzájomne sa vylučujúcich veciach. Dezorganizované myslenie a správanie v miernej forme sa môže prejaviť už v prodromálnom období.

Progresívny priebeh schizofrénie znamená progresiu ochorenia. U niektorých ľudí to prichádza hrubo a rýchlo (u juvenilných malígnych foriem), u iných pomaly a nie príliš nápadne. Pokrok sa prejavuje napríklad v schizofázii ("odpojené" myslenie) - verbálne je to objavenie sa v reči verbálnej "okroshka", nezmyselnej kombinácie úplne nesúvisiacich asociácií. Nie je možné zachytiť význam takýchto výrokov zvonku: výroky pacientov úplne strácajú zmysel, hoci vety sú často gramaticky správne a pacienti sú pri jasnom vedomí, plne si zachovávajú všetky typy orientácie.

Medzi veľké príznaky schizofrénie patria okrem dezorganizovaného myslenia aj bludy (nepravdivé presvedčenia) a halucinácie (falošné vnemy).

Hlavnou témou bludnej poruchy je, že pacient je ovplyvňovaný vonkajšími silami, aby konal, cítil a/alebo myslel určitým spôsobom, aby robil veci, ktoré mu nie sú vlastné. Pacient je presvedčený, že plnenie príkazov je kontrolované a nemôže ich neposlúchnuť. Pre schizofrenikov sú charakteristické aj bludy o postoji, prenasledovanie, môžu existovať pretrvávajúce bludy iného druhu, v tejto spoločnosti neprijateľné. Bludy sú zvyčajne bizarné a nereálne.

Príznakom schizofrénie je aj prítomnosť patologických nadhodnotových predstáv, afektívne nabitých, absorbujúcich všetky osobné prejavy pacienta, vnímané ako jediné pravdivé. Takéto predstavy sa nakoniec stanú základom bludov.

Schizofrenik sa vyznačuje klamným vnímaním – akékoľvek signály zvonku: poznámky, posmešky, novinové články, riadky z piesní a iné sú brané na vlastné náklady a negatívne.

Vzhľad delíria možno zaznamenať nasledujúcimi zmenami v správaní pacienta: stal sa stiahnutým, tajnostkárskym, začal zaobchádzať s príbuznými a dobrými známymi s nevysvetliteľným nepriateľstvom, podozrievavosťou; pravidelne dáva najavo, že je prenasledovaný, diskriminovaný, vyhrážaný; prejavuje neodôvodnený strach, vyjadruje obavy, kontroluje jedlo, vešia ďalšie zámky na dvere a okná, upcháva vetracie otvory. Pacient môže trpko naznačovať svoje veľké poslanie, nejaké tajné vedomosti, zásluhy pred ľudstvom. Môže ho trápiť pocit vymyslenej viny. Existuje veľa prejavov, väčšina z nich je nepravdepodobných a záhadných, ale stáva sa, že výroky a činy pacienta sú celkom skutočné - sťažuje sa na susedov, podozrieva svojho manžela z podvádzania, zamestnancov - z podplácania.

Ďalším „veľkým“ príznakom schizofrénie sú halucinácie, častejšie sluchové halucinácie. Pacient počuje hlasy. Komentujú jeho činy, urážajú ho, rozkazujú, vedú dialóg. Hlasy znejú v hlave, niekedy sú ich zdrojom rôzne časti tela. Môžu existovať aj iné typy pretrvávajúcich halucinácií - hmatové, čuchové, vizuálne.

Príznakmi halucinácií môžu byť dialógy s neviditeľným partnerom, keď pacient hádže repliky, akoby v reakcii na komentáre, háda sa alebo odpovedá na otázky, náhle sa bezdôvodne smeje alebo sa rozčúli, má úzkostný pohľad, nemôže sa počas rozhovoru sústrediť, napr. Ak ho niekto rozptyľuje. Vonkajší pozorovateľ zvyčajne nadobudne dojem, že dotyčný cíti niečo, čo je dostupné len jemu.

Prejavy schizofrénie sú rôznorodé. Môžu sa vyskytnúť afektové poruchy - depresívne alebo manické epizódy, fenomény depersonalizácie/derealizácie, katatónia, hebefrénia. Schizofrénia je spravidla charakterizovaná komplexnými komplexmi symptómov porúch nálady, vrátane nielen depresívnej alebo abnormálne zvýšenej nálady, ale aj halucinačných bludných zážitkov, dezorganizovaného myslenia a správania a v závažných prípadoch aj výrazných pohybových porúch (katatonických).

Progresívna schizofrénia prebieha so vznikom a nárastom kognitívnych porúch a negatívnej symptomatológie - postupná strata motivácie, vôľových prejavov a emocionálnej zložky.

Formálne predchorobná úroveň intelektu je u schizofrenikov zachovaná pomerne dlho, no nové vedomosti a zručnosti si osvojujú len ťažko.

Aby sme túto časť zhrnuli, moderný koncept schizofrénie zaraďuje symptómy tejto choroby do nasledujúcich kategórií:

• Dezorganizácia – rozpoltené myslenie a s ním spojené bizarné reči (nesúvislá, chýbajúca cieľavedomá reč a aktivita, nesúvislá, skĺzavanie do úplnej nesúvislosti) a správanie (infantilizmus, agitácia, bizarné/neupravené vystupovanie);
• pozitívne (produktívne), medzi ktoré patrí nadprodukcia prirodzených funkcií tela, ich skreslenie (bludy a halucinácie);
• negatívna - čiastočná alebo úplná strata normálnych duševných funkcií a emocionálnych reakcií na udalosti (nevýrazná tvár, sporá reč, nezáujem o akúkoľvek činnosť a vo vzťahoch s ľuďmi, môže dôjsť k zvýšeniu aktivity, nezmyselné, neusporiadané, vrtenie);
• kognitívna - znížená vnímavosť, schopnosť analyzovať a riešiť životné úlohy (rozptýlená pozornosť, znížená pamäť a rýchlosť spracovania informácií).

Vôbec nie je potrebné, aby u jedného pacienta boli prítomné všetky kategórie symptómov.[12]

Formuláre

Príznaky ochorenia sa medzi rôznymi typmi ochorenia trochu líšia. Prevažujúca symptomatológia v krajinách používajúcich ICD-10 je v súčasnosti základom klasifikácie schizofrénie.

Okrem toho je dôležitým diagnostickým kritériom priebeh ochorenia. Môže byť nepretržitý, keď sa bolestivé prejavy neustále pozorujú na približne rovnakej úrovni. Tiež sa nazývajú "blikanie" - príznaky sa môžu mierne zvýšiť a ustúpiť, ale neexistujú žiadne obdobia úplnej absencie.

Schizofrénia sa môže vyskytnúť aj cirkulárne, to znamená s periodickými záchvatmi afektívnej psychózy. Táto forma priebehu ochorenia sa nazýva aj recidivujúca schizofrénia. Na pozadí liečby sa afektívne fázy u väčšiny pacientov dostatočne rýchlo znížia a nastáva dlhé obdobie obvyklého života. Je pravda, že po každom útoku pacienti zažívajú straty v emocionálno-vôľovom pláne. Takto sa prejavuje progresia choroby, ktorá je kritériom na odlíšenie skutočnej schizofrénie od schizoafektívnej poruchy.

Tretím typom priebehu ochorenia je schizofrénia s progresiou podobnou záchvatom. Má znaky kontinuálneho aj opakujúceho sa priebehu a zvykne sa nazývať schizofrénia so zmiešaným priebehom alebo Schub-like (z nemeckého slova Schub - útok, útok). Schizofrénia s progresívnym priebehom podobným útoku (podobný Schubovi, zmiešaný) je najbežnejšia v celej spravodajskej skupine.

Kontinuálne progresívny priebeh schizofrénie je charakteristický pre typy ochorení, ktoré sa prejavujú v puberte. Ide o juvenilnú malígnu schizofréniu, ktorá debutuje v priemernom veku 10-15 rokov, a pomalú schizofréniu, ktorá má kontinuálny priebeh; progresia tejto formy ochorenia je však veľmi pomalá, preto sa nazýva aj nízko progresívna. Môže sa prejaviť v akomkoľvek veku a čím neskorší nástup choroby, tým menej devastujúce sú jej následky. Až 40 % skorých prípadov je klasifikovaných ako nízko progresívna schizofrénia (ICD-10 ju definuje ako schizotypovú poruchu).

Progresívna schizofrénia u adolescentov, v minulosti - skorá demencia, sa zase delí na jednoduchú, katatonickú a hebefrenické. Ide o prognosticky najnepriaznivejšie typy ochorenia, ktoré sa vyznačujú rozvojom akútneho polymorfného psychotického syndrómu, rýchlym progresom a pribúdajúcimi negatívnymi symptómami.

Až 80 % akútnych skorých prejavov schizofrénie začína podľa niektorých správ práve polymorfnou psychózou („polymorfný plášť“). Nástup je zvyčajne náhly, nie je žiadne prodromálne obdobie alebo spätne pripomenutá prítomnosť nejakej psychickej nepohody, zlej nálady, podráždenosti, plačlivosť, poruchy v procese zaspávania. Niekedy sa vyskytli sťažnosti na bolesť hlavy.

Úplný obraz psychózy sa rozvinie počas dvoch alebo troch dní. Pacient je nepokojný, bdelý, niečoho sa bojí, ale nevie vysvetliť príčinu strachu. Vtedy môžu nekontrolovateľné záchvaty strachu vystriedať eufóriu a hyperexcitáciu, prípadne žalostné náreky, plač, depresie, periodicky sa vyskytujú epizódy extrémneho vyčerpania – pacient je apatický, nemôže rozprávať ani sa hýbať.

Pacient sa zvyčajne orientuje v čase a priestore, vie, kde sa nachádza, správne odpovie na otázku o svojom veku, aktuálnom mesiaci a roku, ale môže byť zmätený zo sledu predchádzajúcich udalostí, nevie vymenovať susedov v nemocničnej izbe. Niekedy je orientácia ambivalentná - pacient môže odpovedať na otázku o svojej polohe správne, ale o niekoľko minút neskôr - nesprávne. Pacientov zmysel pre čas môže byť narušený - nedávne udalosti sa zdajú byť vzdialené, zatiaľ čo staré udalosti sa naopak zdajú byť včera.

Psychotické symptómy sú rôznorodé: rôzne bludy, pseudo- a pravé halucinácie, ilúzie, rázne hlasy, automatizmy, snové fantázie, ktoré nezapadajú do určitého vzorca, jeden prejav sa strieda s druhým. No stále najčastejšou témou je myšlienka, že pacient chce ublížiť ľuďom okolo seba, o čo sa rôzne snažia, snažia sa ho rozptýliť a oklamať. Môžu sa vyskytnúť ilúzie vznešenosti alebo sebaobviňovania.

Delírium je fragmentárne a často vyvolané situáciou: pohľad na ventilačnú mriežku vedie pacienta k myšlienke na nakuknutie, rádio – vystavenie rádiovým vlnám, krv odobratú na analýzu – že to všetko odčerpá a tým zabije.

Adolescenti s polymorfnou psychózou majú často syndróm derealizácie, ktorý sa prejavuje rozvojom bludov inscenácie. Verí, že sa pre neho hrá divadlo. Lekári a sestry sú herci, nemocnica je koncentračný tábor atď.

Charakteristické sú epizódy depersonalizácie, oneiroidné epizódy, niektoré katatonické a hebefrenické prejavy, smiešne impulzívne akcie. Dosť pravdepodobná je impulzívna agresivita voči druhým aj voči sebe; sú možné náhle pokusy o samovraždu, ktorých príčinu si pacienti nevedia vysvetliť.

Rozrušený stav sa strieda s krátkymi epizódami, keď pacient náhle stíchne, stuhne v nezvyčajnej polohe a nereaguje na podnety.

Typy juvenilnej malígnej schizofrénie - jednoduchá, katatonická a hebefrenická sa rozlišujú podľa prejavov maximálne prítomných u pacienta.

Pri jednoduchej forme schizofrénie sa ochorenie zvyčajne rozvinie náhle, zvyčajne u celkom dobre zvládnuteľných, vyrovnaných a nenávykových adolescentov. Dramaticky sa menia: prestávajú sa učiť, stávajú sa podráždenými a hrubými, chladnými a bezcitnými, opúšťajú svoje obľúbené činnosti, ležia alebo sedia celé hodiny, spia dlho alebo sa túlajú po uliciach. Nemožno ich prepnúť na produktívne činnosti, obťažovanie tohto druhu môže spôsobiť ostrý hnev. Pacienti prakticky nemajú bludy a halucinácie. Občas sa vyskytujú epizódy rudimentárnych halucinačných prejavov alebo bludnej bdelosti. Bez dostatočne rýchlej liečby to trvá tri až päť rokov, zvyšuje sa negatívna symptomatológia - emocionálne poškodenie a pokles produktívnej aktivity, strata sústredenia a iniciatívy. Zväčšuje sa kognitívna porucha špecifická pre schizofrenikov a prichádza konečné štádium choroby, ako to nazval E. Bleuler – „pokoj v hrobe“.

Katatonická schizofrénia (prevažujú motorické poruchy) s kontinuálnym priebehom je charakterizovaná striedaním strnulosti a agitovanosti bez mentálneho zmätku.

Hebefrenický - charakterizovaný hypertrofovanou hlúposťou. Pri kontinuálnom priebehu a bez liečby sa ochorenie rýchlo (až dva roky) dostáva do záverečnej fázy.

Katatonická a hebefrenická schizofrénia môže byť záchvatovo progresívna (zmiešaný priebeh). V tomto prípade je pri všetkej závažnosti týchto foriem ochorenia klinický obraz v období po útoku o niečo miernejší. Hoci ochorenie progreduje, schizofrenický defekt u pacientov je menej výrazný ako pri kontinuálnej forme priebehu.

Opakovaná schizofrénia sa vyskytuje s rozvojom manických alebo depresívnych afektívnych epizód, počas interiktálneho obdobia sa pacient vracia do svojho normálneho života. Ide o takzvanú periodickú schizofréniu. Má pomerne priaznivú prognózu, sú prípady, keď pacienti za celý život zažili iba jeden záchvat.

Manické záchvaty sa vyskytujú s výraznými príznakmi nepokoja. Pacient má povznesenú náladu, pocit povznesenia a elánu. Môže dôjsť k návalu nápadov, je nemožné viesť súvislý rozhovor s pacientom. Myšlienky pacienta nadobúdajú násilný charakter (cudzie, vložené), zvyšuje sa aj motorické vzrušenie. Pomerne rýchlo sa spájajú bludy dopadu, prenasledovania, špeciálneho významu, "otvorenosti myšlienok" a ďalších symptómov charakteristických pre schizofréniu. V niektorých prípadoch útok nadobúda charakter oneiroidnej katatónie.

Depresívne záchvaty začínajú skľúčenosťou, anhedóniou, apatiou, poruchami spánku, úzkosťou, strachom. Pacient je zaujatý, očakáva nejaké nešťastie. Neskôr sa u neho rozvinie delírium, charakteristické pre schizofréniu. Môže sa vyvinúť klinický obraz melancholickej parafrénie so sebaobviňovaním a pokusmi o vyrovnanie sa so životom, prípadne oneiroidy s iluzórno-fantastickými zážitkami „svetových katastrof“. Pacient môže upadnúť do strnulosti s fascináciou, zmätenosťou.

Na pozadí liečby takéto záchvaty často prechádzajú dostatočne rýchlo, v prvom rade sa znižujú halucinačné a bludné zážitky a nakoniec zmizne depresia.

Pacient vychádza z afektívnej fázy s určitou stratou svojich psychických kvalít a ochudobnením emocionálno-vôľovej zložky. Stáva sa rezervovanejším, chladnejším, menej spoločenským a iniciatívnym.

Pomalá schizofrénia má zvyčajne nepretržitý priebeh, ale je taký pomalý a postupný, že pokrok je sotva badateľný. V počiatočnom štádiu to pripomína neurózu. Neskôr vznikajú obsesie, nejasnejšie, neprekonateľné ako u bežných neurotikov. Rýchlo sa objavia bizarné obranné rituály. Obavy sú často príliš smiešne – pacienti sa boja predmetov určitého tvaru alebo farby, niektoré slová, obsesie sú tiež nevysvetliteľné a nesúvisia so žiadnou udalosťou. V priebehu času majú títo pacienti pokles duševnej aktivity, niekedy sa stanú práceneschopnými, pretože vykonávanie rituálnych akcií trvá celý deň. Majú veľmi zúžený okruh záujmov, zvyšujúcu sa letargiu a únavu. Pri včasnej liečbe môžu títo pacienti dosiahnuť pomerne rýchlu a predĺženú remisiu.

Paranoidná schizofrénia môže byť akéhokoľvek typu, buď nepretržitá alebo epizodická, alebo môže byť epizodicky progresívna. Práve posledný typ kurzu je najbežnejší a najlepšie opísaný. Prejav paranoidnej schizofrénie sa vyskytuje medzi 20. A 30. Rokom života. Vývoj je pomalý, štruktúra osobnosti sa mení postupne – pacient sa stáva nedôverčivým, podozrievavým, tajnostkárskym. Najprv sa objaví paranoidný interpretačný blud – pacient si myslí, že o ňom všetci hovoria, je sledovaný, ubližuje sa mu a sú za tým isté organizácie. Potom sa pripájajú sluchové halucinácie – hlasy vydávajúce príkazy, komentovanie, súdenie. Objavujú sa ďalšie symptómy vlastné schizofrénii (sekundárna katatónia, bludná depersonalizácia), objavujú sa psychické automatizmy (Kandinsky-Clerambaultov syndróm). Často práve v tomto paranoidnom štádiu vyjde najavo, že nejde o výstrednosti, ale o chorobu. Čím fantastickejší je blud, tým výraznejšia je porucha osobnosti.

Najprv sa vyvíja záchvatovitý progresívny priebeh paranoidnej schizofrénie, ako u kontinuálneho typu. Nastanú zmeny osobnosti, potom sa rozvinie obraz bludnej poruchy so symptómami, ktoré sú vlastné schizofrénii, môže sa vyvinúť paranoidné delírium so zložkami afektívnej poruchy. Ale takýto útok je dostatočne rýchlo dokončený a prichádza obdobie dlhej remisie, keď sa pacient vráti do obvyklého rytmu života. Prítomné sú aj určité straty – okruh priateľov sa zužuje, zvyšuje sa zdržanlivosť a utajenie.

Obdobie remisie je dlhé, v priemere štyri až päť rokov. Potom je tu nový záchvat choroby, štrukturálne zložitejší, napríklad záchvat verbálnej halucinózy alebo psychózy s prejavmi všetkých druhov psychických automatizmov sprevádzaných príznakmi afektívnej poruchy (depresia alebo mánia). Trvá oveľa dlhšie ako prvý - päť až sedem mesiacov (podobne ako pri nepretržitom kurze). Po vyriešení útoku s obnovením takmer všetkých osobnostných čŕt, ale na trochu zníženej úrovni, uplynie niekoľko ďalších pokojných rokov. Potom sa útok znova opakuje.

Záchvaty sa stávajú častejšie a obdobia remisie sú kratšie. Emocionálne, vôľové a intelektuálne straty sú výraznejšie. Osobnostné deficity sú však menej významné v porovnaní s kontinuálnym priebehom ochorenia. Pred érou neuroleptík mali pacienti zvyčajne štyri záchvaty, po ktorých nasledovalo konečné štádium ochorenia. V dnešnej dobe sa liečbou dá doba remisie predlžovať donekonečna a pacient môže žiť normálnym životom v rodine, aj keď sa časom viac unaví, bude robiť len jednoduchšie práce, odcudzí sa svojim príbuzným atď.

Typ schizofrénie nie je dôležitý pre predpisovanie antipsychotickej liečby, preto niektoré krajiny už od tejto klasifikácie upustili, pretože identifikácia typu schizofrénie je zbytočná. Očakáva sa tiež, že nové vydanie klasifikácie chorôb podľa ICD-11 ustúpi od klasifikácie schizofrénie podľa typu.

Napríklad americkí psychiatri rozoznávajú rozdelenie schizofrénie na dva typy: deficitnú, keď prevládajú negatívne symptómy, a nedeficitnú s prevahou zložiek halucinačných bludov. Okrem toho je diagnostickým kritériom trvanie klinických prejavov. Pre skutočnú schizofréniu je to viac ako šesť mesiacov.

Komplikácie a následky

Postupujúca schizofrénia po čase vedie prinajmenšom k strate flexibility myslenia, komunikačných schopností a schopnosti riešiť životné problémy. Pacient prestáva chápať a akceptovať uhol pohľadu iných, dokonca aj tých najbližších a rovnako zmýšľajúcich. Zatiaľ čo formálne je intelekt zachovaný, nové poznatky a skúsenosti nie sú asimilované. Závažnosť rastúcich kognitívnych strát je hlavným faktorom, ktorý vedie k strate nezávislosti, desocializácii a invalidite.

Schizofrenici majú vysokú pravdepodobnosť, že spáchajú samovraždu, ako počas akútnej psychózy, tak aj počas remisie, keď si uvedomia, že sú nevyliečiteľne chorí.

Nebezpečenstvo pre spoločnosť sa považuje za značne prehnané, ale existuje. Najčastejšie všetko končí hrozbami a agresiou, ale existujú prípady, keď pod vplyvom peremptívneho delíria pacienti páchajú zločiny proti osobe. Nestáva sa to často, ale obete to nezlepší.

Dodržiavanie zneužívania návykových látok zhoršuje priebeh ochorenia; polovica pacientov má tento problém. V dôsledku toho pacienti ignorujú odporúčania lekára a blízkych, porušujú terapeutický režim, čo vedie k rýchlej progresii negatívnych symptómov a zvyšuje pravdepodobnosť desocializácie a predčasnej smrti.

Diagnostika Progresívna schizofrénia

Schizofréniu môže diagnostikovať iba špecialista na psychiatriu. Neexistujú žiadne testy a hardvérové ​​štúdie, ktoré by potvrdili alebo vyvrátili prítomnosť ochorenia. Diagnóza sa stanovuje na základe anamnézy pacienta a symptómov zistených počas pozorovania v nemocnici. Vypočutý je pacient, ako aj ľudia, ktorí žijú v jeho blízkosti a dobre ho poznajú – príbuzní, priatelia, učitelia a kolegovia z práce.

Dva alebo viac príznakov prvého stupňa podľa K. Schneidera alebo jeden z väčších príznakov: špecifické bludy, halucinácie, dezorganizovaná reč. Okrem pozitívnych symptómov by mali byť vyjadrené negatívne zmeny osobnosti a tiež sa berie do úvahy, že u niektorých deficitných typov schizofrénie nie sú vôbec žiadne pozitívne symptómy.

Podobné príznaky ako schizofrénia sú prítomné aj pri iných duševných poruchách: bludné, schizofreniformné, schizoafektívne a iné. Psychóza sa môže prejaviť aj nádormi mozgu, intoxikáciou psychoaktívnymi látkami, traumou hlavy. S týmito podmienkami a diferenciálna diagnostika sa vykonáva. Práve na odlíšenie sa používajú laboratórne testy a neurozobrazovacie metódy, ktoré umožňujú vidieť organické lézie mozgu a určiť hladinu toxických látok v tele. Schizotypové poruchy osobnosti sú zvyčajne miernejšie ako pravá schizofrénia (menej výrazné a často nevedú k úplnej psychóze), a čo je najdôležitejšie, pacient z nich vychádza bez špecifických kognitívnych deficitov.[13]

Liečba Progresívna schizofrénia

Najlepšie výsledky sa dosiahnu, keď sa terapia podáva včas, to znamená, keď sa začne počas prvej epizódy, ktorá spĺňa kritériá pre schizofréniu. Hlavnými liekmi sú neuroleptiká a mali by sa užívať dlhodobo, asi rok alebo dva, aj keď má pacient debut choroby. V opačnom prípade existuje veľmi vysoké riziko recidívy a počas prvého roka. Ak epizóda nie je prvá, potom by sa liečba liekom mala užívať mnoho rokov.[14]

Podávanie neuroleptík je nevyhnutné na zníženie závažnosti psychotických symptómov, prevenciu relapsov a zhoršenia celkového stavu pacienta. Okrem medikamentóznej terapie sa vykonávajú rehabilitačné opatrenia - pacienti sa učia zručnostiam sebaovládania, konajú sa skupinové a individuálne sedenia s psychoterapeutom.

Na liečbu schizofrénie sa na začiatku liečby používajú najmä lieky prvej generácie, typické neuroleptiká, ktorých pôsobenie sa realizuje blokádou dopamínových receptorov. Podľa sily ich pôsobenia sú rozdelené do troch skupín:

• silné (haloperidol, mazheptín, trifluoperazín) - majú vysokú afinitu k dopamínovým receptorom a nízku afinitu k α-adrenergným a muskarínovým receptorom, majú výrazný antipsychotický účinok, ich hlavný vedľajší účinok - poruchy mimovoľného pohybu;
• stredné a slabé (aminazín, sonapax, tizercín, teralen, chlórprotixén) - ktorých afinita k dopamínovým receptorom je menej výrazná a k iným typom: α-adrenergné muskarínové a histamínové receptory je vyššia; majú skôr sedatívny ako antipsychotický účinok a menej často ako silné spôsobujú extrapyramídové poruchy.

Výber lieku závisí od mnohých faktorov a závisí od aktivity proti určitým neurotransmiterovým receptorom, nepriaznivého profilu vedľajších účinkov, preferovaného spôsobu podávania (lieky sú dostupné v rôznych formách) a do úvahy sa berie aj predchádzajúca citlivosť pacienta.[15]

V období akútnej psychózy sa používa aktívna farmakoterapia vysokými dávkami liekov, po dosiahnutí terapeutického účinku sa dávka znižuje na udržiavaciu dávku.

Druhá generácia alebo atypické neuroleptiká [16], [17], [18](leponex, olanzapín) sa považujú za účinnejšie lieky, hoci mnohé štúdie to nepodporujú. Majú silný antipsychotický účinok a ovplyvňujú negatívnu symptomatológiu. Ich užívanie znižuje pravdepodobnosť vedľajších účinkov ako sú extrapyramídové poruchy, zvyšuje sa však riziko obezity, hypertenzie, inzulínovej rezistencie.

Niektoré lieky oboch generácií (haloperidol, tioridazín, risperidón, olanzapín) zvyšujú riziko porúch srdcového rytmu až fatálnych arytmií.

V prípadoch, keď pacienti odmietajú liečbu a nie sú schopní užívať dennú dávku, na zabezpečenie dodržiavania predpísaného režimu sa používajú depotné neuroleptiká, ako je aripiprazol v dlhodobo pôsobiacich intramuskulárnych injekciách alebo risperidón v mikrogranulách.

Liečba schizofrénie sa uskutočňuje postupne. Najprv sa liečia akútne psychotické symptómy - psychomotorická agitácia, bludné a halucinačné syndrómy, automatizmy atď. Pacient je v tomto štádiu spravidla jeden až tri mesiace v psychiatrickej liečebni. Používajú sa typické aj atypické antipsychotiká (neuroleptiká). Rôzne psychiatrické školy uprednostňujú rôzne terapeutické režimy.

V bývalom Sovietskom zväze zostávajú klasické neuroleptiká liekom voľby, pokiaľ ich použitie nie je kontraindikované. Kritériom výberu konkrétneho lieku je štruktúra psychotickej symptomatológie.

Keď u pacienta prevláda psychomotorická agitovanosť, ohrozujúce správanie, zúrivosť, agresivita, používajú sa lieky s dominantnou sedáciou: tizercín od 100 do 600 mg denne; aminazín - od 150 do 800 mg; chlórproxiten - od 60 do 300 mg.

Ak prevládajú produktívne paranoidné symptómy, liekmi voľby sú silné neuroleptiká prvej generácie: haloperidol – 10 až 100 mg denne; trifluoperazín - 15 až 100 mg. Poskytujú silné anti-delírium a antihalucinačné účinky.

Pri polymorfnej psychotickej poruche s hebefrenickými a/alebo katatonickými prvkami sa predpisuje Majeptil - 20 až 60 mg alebo Piportil - 60 až 120 mg denne, lieky so širokým spektrom antipsychotického účinku.

Americké štandardizované liečebné protokoly uprednostňujú antipsychotiká druhej generácie. Klasické lieky sa používajú len vtedy, keď je potrebné potlačiť psychomotorickú nepokoj, zúrivosť, násilie a keď sú presné informácie o tolerancii pacienta na typické antipsychotiká alebo keď je potrebná injekčná forma lieku.

Anglickí psychiatri používajú atypické neuroleptiká pri prvej epizóde schizofrénie alebo pri kontraindikáciách liekov prvej generácie. Vo všetkých ostatných prípadoch je liekom voľby silné typické antipsychotikum.

V liečbe sa neodporúča predpisovať niekoľko antipsychotík súčasne. To je možné len na veľmi krátky čas pri halucinačnej poruche s bludmi na pozadí silného vzrušenia.

Ak sa počas liečby s typickými antipsychotikami [19]pozorujú vedľajšie účinky, predpíšte použitie korektorov - akinetón, midocalm, cyklodol; upraviť dávkovanie alebo prejsť na najnovšiu generáciu liekov.

Neuroleptiká sa používajú v kombinácii s inými psychotropnými liekmi. Americký štandardizovaný liečebný protokol odporúča, aby sa v prípadoch zúrivosti a násilia zo strany pacienta okrem silných neuroleptík podával aj valproát; v prípade ťažkostí so zaspávaním sa majú kombinovať slabé antipsychotiká s benzodiazepínovými liekmi; v prípadoch dysfórie a samovražedných prejavov, ako aj postschizofrenickej depresie, sa majú súčasne podávať antipsychotiká so selektívnymi inhibítormi spätného vychytávania serotonínu.

Pacientom s negatívnou symptomatológiou sa odporúča liečba atypickými neuroleptikami.

Ak existuje vysoká pravdepodobnosť vzniku vedľajších účinkov:

• poruchy srdcového rytmu – denné dávky fenotiazínov alebo haloperidolu by nemali prekročiť 20 mg;
• iné kardiovaskulárne účinky – uprednostňuje sa risperidón;
• neprirodzene silný smäd psychogénneho charakteru – odporúča sa klozapín.

Je potrebné vziať do úvahy, že najvyššie riziko obezity vzniká u pacientov užívajúcich klozapín a olanzapín; najnižšia v trifluoperazíne a haloperidole. Aminazín, risperidón a tioridazín majú miernu schopnosť podporovať zvýšenie telesnej hmotnosti.

Neskorá dyskinéza, komplikácia, ktorá sa vyvinie u jednej pätiny pacientov liečených neuroleptikami prvej generácie, sa najčastejšie vyskytuje u pacientov liečených aminazínom a haloperidolom. Najmenej pravdepodobný je výskyt u pacientov liečených klozapínom a olanzapínom.

Anticholinergné vedľajšie účinky sa vyskytujú na pozadí užívania silných klasických antipsychotík, risperidónu, ziprasidónu

Klozapín je kontraindikovaný u pacientov so zmenami krvného obrazu, aminazín a haloperidol sa neodporúčajú.

Klozapín, olanzapín, risperidón, kvetiapín a ziprasidón sa najčastejšie podieľajú na rozvoji malígneho neuroleptického syndrómu.

V prípade výrazného zlepšenia - vymiznutia pozitívnych symptómov, obnovenia kritického postoja k svojmu stavu a normalizácie správania je pacient preložený do semi-stacionárnej alebo ambulantnej liečby. Fáza stabilizačnej terapie trvá približne 6-9 mesiacov po prvej epizóde a minimálne dva až tri roky po druhej epizóde. Pacient pokračuje v užívaní antipsychotika, ktoré bolo účinné počas akútnej epizódy, ale v zníženej dávke. Vyberá sa tak, že sedatívny účinok postupne klesá a stimulačný účinok sa zvyšuje. Keď sa psychotické prejavy vrátia, dávka sa zvýši na predchádzajúcu úroveň. V tomto štádiu liečby môže nastať postpsychotická depresia, nebezpečná z hľadiska pokusov o samovraždu. Pri prvých prejavoch depresívnej nálady sú pacientovi predpísané antidepresíva zo skupiny SSRI. Významnú úlohu v tejto fáze zohráva psychosociálna práca s pacientom a jeho rodinnými príslušníkmi, začlenenie do procesov edukácie, práce, resocializácia pacienta.

Potom prejdeme k zvládaniu negatívnych symptómov a obnoveniu najvyššej možnej úrovne adaptácie na spoločnosť. Rehabilitačné opatrenia si vyžadujú najmenej ďalších šesť mesiacov. V tomto štádiu sa atypické neuroleptiká naďalej podávajú v nízkych dávkach. Lieky druhej generácie potláčajú rozvoj produktívnej symptomatológie a ovplyvňujú kognitívne funkcie a stabilizujú emocionálno-vôľovú sféru. Táto etapa terapie je obzvlášť dôležitá pre mladých pacientov, ktorí potrebujú pokračovať v prerušenom štúdiu a pacientov v strednom veku, ktorí sú úspešní, s dobrou predchorobnou perspektívou a úrovňou vzdelania. V tomto a ďalšom štádiu liečby sa často používajú uložené neuroleptiká. Niekedy si tento spôsob liečby zvolia sami pacienti, injekcie sa podávajú každé dva (risperidón)-päť (Moditen) týždne v závislosti od zvoleného lieku. K tejto metóde sa pristupuje vtedy, keď pacient odmietne liečbu, pretože sa považuje za už vyliečeného. Okrem toho niektorí ľudia majú ťažkosti s perorálnym užívaním liekov.

Konečná fáza liečby sa znižuje na prevenciu nových záchvatov choroby a udržiavanie dosiahnutej úrovne socializácie, môže trvať dlho, niekedy - po celý život. Používa sa nízkodávkové neuroleptikum účinné pre pacienta. Podľa štandardov americkej psychiatrie sa nepretržité užívanie drogy uskutočňuje rok alebo rok a dva mesiace pre prvú epizódu a najmenej päť rokov pre opakované epizódy. Ruskí psychiatri praktizujú okrem nepretržitého, prerušovaného spôsobu užívania neuroleptík - pacient začína kurz pri objavení sa prvých príznakov exacerbácie alebo v prodrome. Kontinuálne podávanie lepšie zabraňuje exacerbáciám, ale je plné vývoja vedľajších účinkov lieku. Táto metóda sa odporúča pacientom s kontinuálnym typom priebehu ochorenia. U osôb s jasne vyjadreným atakovým typom schizofrénie sa odporúča prerušovaná metóda profylaxie. Vedľajšie účinky sa v tomto prípade vyvíjajú oveľa menej často.

Prevencia

Keďže príčiny ochorenia nie sú známe, nie je možné určiť konkrétne preventívne opatrenia. Avšak všeobecné odporúčania, že je potrebné viesť zdravý životný štýl a snažiť sa minimalizovať škodlivé účinky na telo v závislosti od vás, sú celkom vhodné. Človek by mal žiť plnohodnotný život, nájsť si čas na telesnú prípravu a tvorivé aktivity, komunikovať s priateľmi a podobne zmýšľajúcimi ľuďmi, keďže otvorený životný štýl a pozitívny pohľad na svet zvyšuje odolnosť voči stresu a priaznivo ovplyvňuje psychický stav človeka.

Špecifické preventívne opatrenia sú možné len u schizofrenických pacientov a pomáhajú im naplno využiť ich potenciál v spoločnosti. Liečbu treba začať čo najskôr, najlepšie počas prvej epizódy. Je potrebné prísne dodržiavať odporúčania ošetrujúceho lekára, neprerušovať priebeh liečby samostatne, nezanedbávať psychoterapeutickú pomoc. Psychoterapia pomáha pacientom žiť vedome a bojovať so svojou chorobou, neporušovať liekový režim a efektívnejšie sa dostať zo stresových situácií.[20]

Predpoveď

Bez liečby je prognóza zlá a špecifická kognitívna porucha vedúca k invalidite sa často objaví pomerne rýchlo, do troch až piatich rokov. Oveľa horšiu prognózu má progresívna schizofrénia, zhoršená drogovou závislosťou.

Včasná liečba ochorenia, častejšie počas prvej epizódy, vedie asi u tretiny pacientov k dlhej a stabilnej remisii, ktorú niektorí odborníci interpretujú ako uzdravenie. Ďalšia tretina pacientov v dôsledku terapie stabilizuje svoj stav, ale možnosť relapsu zostáva. [21]Potrebujú neustálu podpornú terapiu, niektorí sú práceneschopní alebo vykonávajú menej kvalifikovanú prácu ako pred ochorením. Zvyšná tretina je odolná voči liečbe a postupne stráca schopnosť pracovať.