Progresívna schizofrénia

Existuje mnoho teórií o tejto duševnej chorobe a diskusie psychiatrov rôznych škôl a smerov neustávajú. Progredientnosť skutočnej schizofrénie je však predstaviteľmi amerických a európskych psychiatrických škôl nepochybná. Schizofreniformné symptómy bez progresívneho oslabenia duševnej aktivity podľa väčšiny psychiatrov spochybňujú samotnú diagnózu schizofrénie a interpretujú sa ako poruchy schizofrenického spektra. Preto samotný názov "progresívna schizofrénia" pripomína "maslový olej", pretože v príručkách o psychiatrii sa v samotnej definícii choroby interpretuje ako progresívna endogénna duševná patológia. V najnovšom vydaní príručky DSM-5 na diagnostiku duševných porúch a pravdepodobne aj v budúcej ICD-11 schizofrénia zahŕňa najťažšie formy ochorenia, trvanie zodpovedajúcich symptómov by sa malo sledovať v pacienta najmenej šesť mesiacov. [1]

Pravdepodobne sa už ukázalo, že progresia je nárast symptómov, postup choroby. Môže byť nepretržitý (typ I) a narastajúci od záchvatu k záchvatu (typ II) s kruhovým, to znamená periodickým typom priebehu ochorenia. Pokrok schizofrénie sa netýka ani tak závažnosti a frekvencie afektívnych záchvatov, ako skôr zmien osobnosti. Autizácia narastá – pacient sa stáva čoraz apatickejším, jeho reč a emocionálne reakcie sú chudobnejšie, stráca sa záujem o okolitú realitu. Včasná predpísaná adekvátna liečba síce dokáže stabilizovať stav pacienta a posunúť posledné štádium ochorenia dostatočne ďaleko. Je možné dosiahnuť remisiu, ekvivalentnú zotaveniu. Po tom, čo antipsychotiká začali liečiť schizofréniu v 50. Rokoch minulého storočia, podiel najťažších prípadov progresívnej schizofrénie klesol z 15 na 6 %. [2]

Epidemiológia

Štatistika prevalencie ochorenia nie je jednoznačná, ovplyvňuje rozdiel v diagnostickom prístupe a evidencii pacientov. Vo všeobecnosti je približne 1% obyvateľov sveta diagnostikovaných so schizofréniou, medzi nimi je približná rodová rovnováha. Najväčší počet debutov choroby sa vyskytuje vo veku 20 až 29 rokov. Čo sa týka foriem, najčastejšie sú paroxyzmálne-progresívne, ktoré postihujú 3-4 ľudí z 1000 a nízko progresívne - každý tretí z 1000. Najťažšou malígnou kontinuálnou schizofréniou trpí oveľa menej ľudí - asi jeden človek v r. 2000 obyvateľov. Pre pacientov mužského pohlavia je charakteristickejší kontinuálny priebeh ochorenia, u žien je paroxysmálny. [3]..  [4]_ [5]

Príčiny progredujúca schizofrénia

Viac ako sto rokov štúdia choroby dalo podnet na vznik mnohých hypotéz o povahe schizofrénie a príčinách, ktoré ju spôsobujú. V informačnom liste WHO sa však uvádza, že štúdie zatiaľ neidentifikovali jediný faktor, ktorý by rozvoj choroby spoľahlivo vyvolal. Rizikové faktory pre rozvoj schizofrénie sú však celkom zrejmé, hoci žiadny z nich nie je povinný. Dedičná predispozícia k ochoreniu má dokázaný etiologický význam, no prenos genetickej informácie je zložitý. Predpokladá sa interakcia viacerých génov a jej hypotetickým výsledkom môže byť buket neuropatológií, ktoré spôsobujú symptómy zapadajúce do klinického obrazu schizofrénie. Zatiaľ však tak gény, ktoré sa našli v štúdiách u schizofrenikov a štrukturálnych anomálií mozgu, ako aj porúch neurobiologických procesov, sú nešpecifické a môžu zvýšiť pravdepodobnosť vzniku nielen schizofrénie, ale aj iných psychotických účinkov. Súčasné neurozobrazovacie techniky nedokázali odhaliť špecifické zmeny, ktoré sú jedinečné pre mozgy schizofrenikov. Genetici tiež zatiaľ neidentifikovali žiadny jeden geneticky sprostredkovaný mechanizmus rozvoja choroby. [6], [7]

Environmentálne vplyvy, ako sú životné podmienky v ranom detstve, psychologické a sociálne interakcie, sú environmentálnymi stresormi a v kombinácii s vrodenou predispozíciou zvyšujú riziko vzniku ochorenia na kritickú úroveň.

V súčasnosti sa schizofrénia považuje za polyetiologickú duševnú poruchu, ktorej patogenézu môžu spustiť prenatálne faktory: prenatálne infekcie, užívanie toxických látok matkou počas tehotenstva, ekologické katastrofy.

Psychosociálne rizikové faktory pre vznik ochorenia sú veľmi rôznorodé. Ľudia so schizofréniou boli často vystavení psychickému a/alebo fyzickému týraniu, neadekvátnej liečbe a v detstve nepociťovali podporu blízkych. Riziko vzniku ochorenia je vyššie u obyvateľov veľkých miest, u ľudí s nízkym sociálnym postavením, žijúcich v nepríjemných podmienkach, nekomunikatívnych. Opakovaná traumatická situácia, podobná tej, ktorá sa vyskytla v ranom detstve, môže vyvolať rozvoj ochorenia. Navyše to nie je nevyhnutne taký vážny stres ako bitie alebo znásilnenie, niekedy stačí presťahovanie alebo hospitalizácia na rozvoj schizofreniformných symptómov. [8]

Užívanie psychoaktívnych látok je úzko spojené so schizofréniou, no nie vždy je možné vysledovať, čo presne bolo primárnou chorobou alebo závislosťou. Alkohol a drogy môžu vyvolať prejav alebo iný záchvat schizofrénie, zhoršiť jej priebeh a prispieť k rozvoju rezistencie na liečbu. Schizofrenici zároveň zvyknú užívať psychedeliká, z ktorých najdostupnejšie je alkohol. Rýchlo sa stanú psychicky závislými (odborníci sa domnievajú, že dôvodom je dopamínový hlad), ak však nie je isté, že osoba mala schizofréniu predtým, ako začala užívať toxické látky, potom je diagnostikovaná alkoholová / drogová psychóza.

Prítomnosť určitých osobnostných čŕt je tiež faktorom, ktorý zvyšuje pravdepodobnosť vzniku ochorenia. Ide o sklon k unáhleným záverom a dlhodobým obavám z negatívnych činov alebo vyjadrení na adresu seba, zvýšenú pozornosť voči zdanlivým hrozbám, vysokú citlivosť na stresové udalosti, osobnú externalitu (vnútornosť) atď. [9]

Patogenézy

Komplex vyššie uvedených dôvodov spúšťa patogenézu schizofrénie. Moderné hardvérové metódy umožňujú sledovať funkčné rozdiely v povahe aktivácie cerebrálnych procesov v mozgu schizofrenikov, ako aj identifikovať niektoré znaky štruktúrnych jednotiek mozgu. Týkajú sa zmenšenia jeho celkového objemu, najmä šedej hmoty v predných a temporálnych lalokoch, ako aj hipokampu, zhrubnutia okcipitálnych lalokov mozgovej kôry a rozšírenia komôr. Pacienti so schizofréniou majú znížené prekrvenie prefrontálnych a frontálnych lalokov mozgovej kôry. Štrukturálne zmeny sú prítomné na začiatku ochorenia a môžu časom progredovať. K štrukturálnym a funkčným zmenám prispieva aj antipsychotická liečba, hormonálne výkyvy, užívanie alkoholu a drog, priberanie či chudnutie, pričom zatiaľ nie je možné jednoznačne oddeliť vplyv niektorého špecifického faktora. [10]

Prvou a najznámejšou je dopamínová hypotéza pôvodu schizofrénie (vo viacerých verziách), ktorá sa objavila po úspešnom zavedení typických antipsychotík do terapeutickej praxe. V skutočnosti to boli prvé účinné lieky na zastavenie produktívnych symptómov psychózy a bolo to pravdepodobne spôsobené zvýšenou aktivitou dopaminergného systému. Okrem toho sa u mnohých schizofrenikov zistilo zvýšenie neurotransmisie dopamínu. Teraz sa táto hypotéza zdá väčšine odborníkov neudržateľná; následné neurochemické teórie (serotonín, kynuren atď.) tiež nedokázali dostatočne vysvetliť celú škálu klinických prejavov schizofrénie. [11]

Príznaky progredujúca schizofrénia

Najvýraznejší prejav je vo forme akútnej psychózy, pred objavením sa ktorej si často nikto nevšimol žiadne zvláštne odchýlky v správaní. Takáto akútna manifestácia ochorenia sa považuje za prognosticky priaznivú, pretože prispieva k aktívnej diagnostike a rýchlemu začatiu liečby. Nie je to však vždy tak. Choroba sa môže rozvíjať pomaly, postupne, bez výrazných psychotických zložiek.

Debut mnohých prípadov ochorenia, najmä medzi silnejším pohlavím, sa zhoduje s dospievaním a dospievaním, čo sťažuje včasnú diagnostiku. Prvé príznaky schizofrénie sa môžu podobať behaviorálnym charakteristikám mnohých adolescentov, ktorých študijný výkon v období dospievania klesá, mení sa okruh priateľov a záujmov, objavujú sa príznaky neurózy – podráždenosť, úzkosť, problémy so spánkom. Dieťa sa stáva uzavretejším, menej úprimným k rodičom, agresívne reaguje na rady a odmieta autoritatívne názory, môže si zmeniť vlasy, dať si do ucha náušnicu, zmeniť štýl oblečenia, bude menej upravené. To všetko však nie je priamym náznakom vývoja ochorenia. Pre väčšinu detí prejdú tínedžerské eskapády bez stopy. Kým sa neobjavia známky rozpadu myslenia, je priskoro hovoriť o schizofrénii.

Porušenie jednoty myšlienkového procesu, jeho izolácia od reality, paralogickosť sa zvyčajne vyskytuje u pacienta od samého začiatku. A toto je symptóm. Takáto patológia sa prejavuje v produkcii reči schizofrenika. Počiatočné štádiá sú charakterizované takými javmi, ako je sperrung a mentizmus, vznik takzvaného symbolického myslenia, ktoré sa prejavuje ako zámena skutočných pojmov za symboly, ktoré sú zrozumiteľné iba pre pacienta, uvažovanie - verbózne, prázdne, nevedúce k ničomu zdôvodnenie so stratou pôvodnej témy.

Navyše samotné myslenie chorého človeka nie je jasné, jeho cieľ a motivácia nie sú vysledované. Myšlienky schizofrenika sú zbavené subjektivity, sú nekontrolovateľné, cudzie, zapustené zvonku, na čo sa pacienti sťažujú. Sú si istí aj dostupnosťou svojich násilne vložených myšlienok pre ostatných – môžu byť ukradnuté, prečítané, nahradené inými (fenomén „otvorenosti myšlienok“). Pre schizofrenikov je charakteristická aj ambivalencia myslenia – sú schopní súčasne uvažovať o vzájomne sa vylučujúcich veciach. Dezorganizované myslenie a správanie sa v miernej forme môže prejaviť už v prodromálnom období.

Progresívny priebeh schizofrénie znamená progresiu ochorenia. U niekoho nastupuje zhruba a rýchlo (pri juvenilných malígnych formách), u iného je pomalý a nie príliš nápadný. Pokrok sa prejavuje napríklad v schizofázii („nepretržitosť“ myslenia) - verbálne ide o prejav verbálnej „okroshky“, nezmyselnej kombinácie absolútne nesúvisiacich asociácií. Nie je možné zachytiť význam takýchto výrokov zvonku: výpovede pacientov úplne strácajú zmysel, hoci vety sú často gramaticky správne postavené a pacienti majú jasnú myseľ, úplne zachovávajúcu všetky typy orientácie.

K veľkým príznakom schizofrénie patria okrem dezorganizácie myslenia aj bludy (presvedčenia, ktoré nezodpovedajú realite) a halucinácie (falošné vnemy).

Hlavnou témou bludnej poruchy je, že pacient je ovplyvnený vonkajšími silami, ktoré ho nútia konať, cítiť a / alebo myslieť určitým spôsobom, robiť veci, ktoré nie sú pre neho charakteristické. Pacient je presvedčený, že vykonávanie príkazov je kontrolované a nemôže neposlúchnuť. Pre schizofrenikov sú charakteristické aj bludy v postoji, prenasledovanie, možno pozorovať pretrvávajúce bláznivé nápady iného druhu, ktoré sú v tejto spoločnosti neprijateľné. Bludy sú zvyčajne bizarné a nereálne.

Príznakom schizofrénie je tiež prítomnosť patologických nadhodnotených predstáv, afektívne nabitých, absorbujúcich všetky osobné prejavy pacienta, vnímané ako jediné pravdivé. Takéto predstavy sa nakoniec stanú základom bludnej formácie.

Schizofrenik sa vyznačuje klamným vnímaním - akékoľvek signály zvonku: poznámky, úškrn, novinové články, riadky z piesní a iné sú vnímané na vlastné náklady a negatívne.

Vzhľad delíria možno pozorovať nasledujúcimi zmenami v správaní pacienta: stal sa stiahnutým, utajeným, začal zaobchádzať s príbuznými a dobrými priateľmi s nevysvetliteľným nepriateľstvom, podozrievavosťou; pravidelne dáva najavo, že je prenasledovaný, diskriminovaný, ohrozovaný; prejavuje bezdôvodný strach, vyjadruje obavy, kontroluje jedlo, vešia ďalšie zápchy na dvere a okná, upcháva vetracie otvory. Pacient môže robiť významné narážky o svojom veľkom poslaní, o akomkoľvek tajnom poznaní, o zásluhách pre ľudstvo. Môže ho trápiť pocit vymyslenej viny. Existuje veľa prejavov, väčšinou sú nepravdepodobné a záhadné, ale stáva sa, že výroky a činy pacienta sú celkom skutočné - sťažuje sa na svojich susedov, podozrieva svojho manžela zo zrady, zamestnancov - zo sedenia.

Ďalším „veľkým“ príznakom schizofrénie sú halucinácie, často sluchové. Pacient počuje hlasy. Komentujú jeho činy, urážajú, rozkazujú, vedú dialóg. Hlasy sa ozývajú v hlave, niekedy prichádzajú z rôznych častí tela. Môžu existovať aj iné typy pretrvávajúcich halucinácií - hmatové, čuchové, vizuálne.

Dialógy s neviditeľným partnerom môžu slúžiť ako príznaky nástupu halucinácií, keď pacient hádže poznámky akoby v reakcii na poznámky, háda sa alebo odpovedá na otázky, náhle sa bezdôvodne smeje alebo sa rozčúli, má vystrašený pohľad, nemôže sa sústrediť konverzáciu, akoby to niekoho rozptyľovalo. Vonkajší pozorovateľ má zvyčajne dojem, že jeho náprotivok cíti niečo, čo je dostupné len jemu.

Prejavy schizofrénie sú rôznorodé. Môžu sa vyskytnúť afektívne poruchy - depresívne alebo manické epizódy, fenomény depersonalizácie / derealizácie, katatónia, hebefrénia. Schizofrénia je spravidla charakterizovaná komplexnými symptómovými komplexmi porúch nálady, ktoré zahŕňajú nielen depresívnu alebo abnormálne zvýšenú náladu, ale aj halucinačno-bludné zážitky, dezorganizované myslenie a správanie a v závažných prípadoch aj ťažké motorické poruchy (katatonické).

Progredujúca schizofrénia sa objavuje s objavením sa a nárastom kognitívnych porúch a negatívnych symptómov - postupná strata motivácie, vôľových prejavov a emocionálnej zložky.

Formálne zostáva u schizofrenikov dlho predbolestivá úroveň inteligencie, no nové vedomosti a zručnosti sa už zvládajú s ťažkosťami.

Ak zhrnieme túto časť, treba poznamenať, že moderný koncept schizofrénie zaraďuje symptómy tejto choroby do nasledujúcich kategórií:

• dezorganizačné - rozpoltenosť myslenia a s tým spojená bizarná reč (nesúvislá, bezúčelná reč a aktivita, nedôslednosť, skĺznutie až k úplnej nezrozumiteľnosti) a správanie (infantilizmus, rozčúlenie, bizarný/potrhlý vzhľad);
• pozitívne (produktívne), medzi ktoré patrí nadprodukcia prirodzených funkcií tela, ich skreslenie (bludy a halucinácie);
• negatívna - čiastočná alebo úplná strata normálnych duševných funkcií a emocionálnych reakcií na udalosti (bezvýrazná tvár, nedostatok reči, nezáujem o akýkoľvek druh činnosti a vo vzťahoch s ľuďmi, môže dôjsť k zvýšeniu aktivity, nezmyselné, nevyspytateľné, nervozita);
• kognitívne - zníženie náchylnosti, schopnosť analyzovať a riešiť úlohy stanovené životom (rozptýlená pozornosť, znížená pamäť a rýchlosť spracovania informácií).

Nie je potrebné, aby jeden pacient mal všetky kategórie symptómov. [12]

Formuláre

Príznaky ochorenia sú pri rôznych typoch ochorenia trochu odlišné. Prevažujúca symptomatológia v krajinách používajúcich ICD-10 je dnes základom pre klasifikáciu schizofrénie.

Okrem toho je dôležitým diagnostickým kritériom priebeh ochorenia. Môže byť nepretržitý, keď sa bolestivé prejavy neustále pozorujú na približne rovnakej úrovni. Nazývajú sa tiež "blikanie" - príznaky sa môžu zintenzívniť a trochu ustúpiť, ale neexistujú žiadne obdobia úplnej absencie.

Schizofrénia môže mať aj kruhový priebeh, teda s periodickými záchvatmi afektívnej psychózy. Táto forma priebehu ochorenia sa nazýva aj rekurentná schizofrénia. Na pozadí liečby sa afektívne fázy u väčšiny pacientov rýchlo znížia a začína sa dlhé obdobie obvyklého života. Je pravda, že po každom záchvate pacienti pociťujú straty v emocionálnom a dobrovoľnom zmysle. Takto sa prejavuje progresia choroby, ktorá je kritériom na odlíšenie skutočnej schizofrénie od schizoafektívnej poruchy.

Tretím typom priebehu ochorenia je paroxyzmálna progresívna schizofrénia. Má znaky kontinuálneho toku aj opakujúceho sa, skôr sa to nazývalo schizofrénia so zmiešaným priebehom alebo kožuch (z nemeckého slova Schub - útok, útok). Schizofrénia s paroxyzmálnym progredujúcim (kožuchovitým, zmiešaným) priebehom je najčastejšia v celej sledovanej skupine pacientov.

Nepretržitý progresívny priebeh schizofrénie je charakteristický pre typy ochorenia, ktoré sa prejavujú v puberte. Ide o juvenilnú malígnu schizofréniu, ktorej debut sa vyskytuje v priemere vo veku 10-15 rokov, a pomalú schizofréniu, ktorej priebeh je kontinuálny, avšak postup tejto formy ochorenia je veľmi pomalý, preto je nazývané aj nízko progresívne. Môže sa prejaviť v akomkoľvek veku a čím neskorší nástup choroby, tým menej deštruktívny je jej vplyv. Až 40 % prípadov skorých prejavov ochorenia je klasifikovaných ako nízko progresívna schizofrénia (ICD-10 ju interpretuje ako schizotypovú poruchu).

Progredentná schizofrénia u adolescentov, v minulosti - demencia praecox, sa zasa delí na jednoduchú, katatonickú a hebefrenik. Ide o prognosticky najnepriaznivejšie typy ochorenia, ktoré sa vyznačujú rozvojom akútneho polymorfného psychotického syndrómu, rýchlym progresom a nárastom negatívnych symptómov.

Podľa niektorých zdrojov až 80 % akútnych skorých prejavov schizofrénie začína polymorfnou psychózou („polymorfný kožuch“). Nástup je zvyčajne náhly, nie je žiadne prodromálne obdobie, prípadne sa spätne vybaví prítomnosť nejakej psychickej nepohody, zlej nálady, podráždenosti, plačlivosť a poruchy zaspávania. Niekedy sa vyskytli sťažnosti na bolesti hlavy.

Úplný obraz psychózy sa rozvinie počas dvoch alebo troch dní. Pacient je nepokojný, nespí, niečoho sa veľmi bojí, nevie si však vysvetliť príčinu strachu. Potom môže nekontrolované záchvaty strachu vystriedať eufória a hyperexcitácia alebo žalostné náreky, periodicky sa objavuje plač, depresia, epizódy extrémneho vyčerpania – pacient je apatický, nemôže hovoriť ani sa hýbať.

Zvyčajne sa pacient orientuje v čase a priestore, vie, kde sa nachádza, správne odpovie na otázku o svojom veku, aktuálnom mesiaci a roku, ale môže byť zmätený v prezentácii sledu predchádzajúcich udalostí, nevie vymenovať susedov na nemocničnom oddelení.. Niekedy je orientácia nejednoznačná - pacient môže odpovedať na otázku o svojom pobyte správne a po niekoľkých minútach - nesprávne. Môže mať zlomený zmysel pre čas - nedávne udalosti sa zdajú byť ďaleko a staré, naopak, sa stali včera.

Všemožné psychotické symptómy: rôzne bludy, pseudo- a pravé halucinácie, ilúzie, imperatívne hlasy, automatizmy, snové fantázie, ktoré nezapadajú do určitej schémy, jeden prejav strieda druhý. No aj tak je najčastejšou témou myšlienka, že iní chcú pacientovi ublížiť, na čo vynakladajú rôzne úsilie, snažiac sa ho rozptýliť a oklamať. Môžu existovať ilúzie vznešenosti alebo sebaobviňovania.

Delírium je fragmentárne a často vyvolané situáciou: pohľad na ventilačnú mriežku vedie pacienta k myšlienke nakuknúť, rádio - k účinku rádiových vĺn, krv odobratá na analýzu - že bude odčerpaná všetkých a tým zabitých.

Adolescenti s polymorfnou psychózou majú často syndróm derealizácie, ktorý sa prejavuje rozvojom inscenovaných bludov. Myslí si, že mu robia šou. Lekári a sestry sú herci, nemocnica je koncentračný tábor atď.

Charakterizované epizódami depersonalizácie, oneiroidnými epizódami, individuálnymi katatonickými a hebefrenickými prejavmi, smiešnymi impulzívnymi činmi. Prejavy impulzívnej agresivity voči druhým aj voči sebe sú dosť pravdepodobné, možné sú náhle samovražedné pokusy, ktorých príčinu si pacienti nevedia vysvetliť.

Vzrušený stav sa strieda s krátkymi epizódami, keď pacient náhle stíchne, zamrzne v nezvyčajnej polohe a nereaguje na podnety.

Typy juvenilnej malígnej schizofrénie – jednoduchá, katatonická a hebefrenická sa rozlišujú podľa prejavov, ktoré sú u pacienta najviac prítomné.

Pri jednoduchej forme schizofrénie sa ochorenie zvyčajne rozvinie náhle, spravidla u pomerne dobre zvládnuteľných, dokonca aj u komunikačných a bezproblémových adolescentov. Dramaticky sa menia: prestávajú študovať, stávajú sa podráždenými a hrubými, chladnými a bezduchými, opúšťajú svoje obľúbené činnosti, ležia alebo sedia celé hodiny, dlho spia alebo sa túlajú po uliciach. Nemožno ich prepnúť na produktívne činnosti, tento druh obťažovania môže spôsobiť prudký hnev. Pacienti prakticky nemajú bludy a halucinácie. Niekedy sa vyskytujú epizódy rudimentárnych halucinačných prejavov alebo bludnej bdelosti. Bez dostatočne rýchlej liečby to trvá tri až päť rokov, negatívne symptómy narastajú - emocionálne ochudobnenie a pokles produktívnej aktivity, strata sústredenia a iniciatívy. Kognitívny defekt špecifický pre schizofrenikov narastá a nastáva konečné štádium choroby, ako to nazval E. Bleiler – „pokoj v hrobe“.

Katatonická schizofrénia (prevažujú motorické poruchy) s kontinuálnym priebehom je charakterizovaná zmenou stuporóznych stavov a excitáciou bez zakalenia vedomia.

Hebefrenický - charakterizovaný hypertrofovanou hlúposťou. Pri kontinuálnom priebehu a bez liečby sa ochorenie rýchlo (až dva roky) dostáva do záverečnej fázy.

Katatonická a hebefrenická schizofrénia môže prebiehať paroxyzmálne-progresívne (zmiešaný priebeh). V tomto prípade so všetkou závažnosťou týchto foriem ochorenia je klinický obraz v období po útoku o niečo viac zmiernený. A hoci choroba postupuje, schizofrenický defekt u pacientov je menej výrazný ako v kontinuálnej forme kurzu.

Opakovaná schizofrénia sa vyskytuje s rozvojom manických alebo depresívnych afektívnych záchvatov, v interiktálnom období sa pacient vracia do svojho bežného života. Ide o takzvanú periodickú schizofréniu. Má pomerne priaznivú prognózu, sú prípady, keď pacienti za celý život zažili iba jeden záchvat.

Manické záchvaty sa vyskytujú s vážnymi príznakmi vzrušenia. Pacient má povznesenú náladu, pocit povznesenia a veselosti. Je možný skok nápadov, je nemožné viesť s pacientom dôsledný rozhovor. Myšlienky pacienta nadobúdajú násilný charakter (cudzie, vnorené), zvyšuje sa aj motorická excitácia. Pomerne rýchlo sa pripájajú bludy - vplyv, prenasledovanie, osobitný význam, "otvorenosť myšlienok" a ďalšie príznaky charakteristické pre schizofréniu. V niektorých prípadoch útok nadobúda charakter oneiroidnej katatónie.

Depresívne záchvaty začínajú skľúčenosťou, anhedóniou, apatiou, poruchami spánku, úzkosťou, strachom. Pacient je zaujatý, očakáva nejaké nešťastie. Neskôr sa u neho vyvinie blud charakteristický pre schizofréniu. Môže sa vyvinúť klinický obraz melancholickej parafrénie so sebaobviňovaním a pokusmi o samovraždu, prípadne oneiroid s iluzórno-fantastickými zážitkami „svetových katastrof“. Pacient môže upadnúť do strnulosti s fascináciou, zmätenosťou.

Na pozadí liečby takéto záchvaty často prechádzajú pomerne rýchlo, najskôr sa znížia halucinačno-bludné zážitky a depresia zmizne ako posledná.

Pacient odchádza z afektívnej fázy s určitou stratou svojich psychických kvalít a vyčerpaním emocionálno-vôľovej zložky. Stáva sa zdržanlivejším, chladnejším, menej spoločenským a iniciatívnym.

Pomalá schizofrénia má zvyčajne nepretržitý priebeh, ale je taký pomalý a postupný, že pokrok nie je takmer badateľný. V počiatočnom štádiu to pripomína neurózu. Neskôr vznikajú obsesie, ktoré sú nepochopiteľnejšie, neodolateľnejšie ako u bežných neurotikov. Rýchlo sa objavia bizarné ochranné rituály. Obavy sú často príliš smiešne - pacienti sa boja predmetov určitého tvaru alebo farby, akýchkoľvek slov, obsesií sú tiež nevysvetliteľné a nesúvisia so žiadnou udalosťou. Postupom času sa u takýchto pacientov duševná aktivita znižuje, niekedy sa stanú neschopnými pracovať, pretože vykonávanie rituálnych akcií trvá celý deň. Okruh ich záujmov je značne zúžený, letargia a únava narastajú. Pri včasnej liečbe môžu títo pacienti dosiahnuť pomerne rýchlu a dlhodobú remisiu.

Paranoidná schizofrénia môže prebiehať podľa akéhokoľvek typu, kontinuálne aj paroxyzmálne, ako aj paroxyzmálne progresívny priebeh. Práve posledný typ toku je najbežnejší a najlepšie opísaný. Prejav paranoidnej schizofrénie sa vyskytuje od 20 do 30 rokov. Vývoj je pomalý, štruktúra osobnosti sa mení postupne – pacient sa stáva nedôverčivý, podozrievavý, tajnostkársky. Najprv sa objavia paranoidné interpretačné bludy – pacient si myslí, že všetci o ňom hovoria, sledujú ho, škodia mu a sú za tým isté organizácie. Potom sa pridajú sluchové halucinácie – hlasy vydávajúce príkazy, komentovanie, odsudzovanie. Existujú aj ďalšie symptómy, ktoré sú vlastné schizofrénii (sekundárna katatónia, bludná depersonalizácia), objavujú sa mentálne automatizmy (Kandinsky-Clerambaultov syndróm). Často práve v tomto paranoidnom štádiu sa ukáže, že nejde o výstrednosť, ale o chorobu. Čím fantastickejšia je zápletka bludu, tým výraznejšia je porucha osobnosti.

Najprv sa vyvinie paroxysmálno-progresívny priebeh paranoidnej schizofrénie, ako pri kontinuálnom type. Nastanú zmeny osobnosti, potom sa rozvinie obraz bludnej poruchy so symptómami, ktoré sú vlastné schizofrénii, môžu sa vyvinúť paranoidné bludy s komponentmi afektívnej poruchy. Ale takýto útok končí dostatočne rýchlo a začína obdobie dlhodobej remisie, keď sa pacient vráti do normálneho rytmu života. Zároveň sú prítomné aj isté straty – okruh priateľov sa zužuje, zdržanlivosť a utajovanie rastie.

Obdobie remisie je dlhé, v priemere štyri až päť rokov. Potom nastáva nový záchvat choroby, štrukturálne zložitejší, napríklad záchvat verbálnej halucinózy alebo psychózy s prejavmi všetkých typov mentálnych automatizmov, sprevádzaný príznakmi afektívnej poruchy (depresia alebo mánia). Trvá to oveľa dlhšie ako prvý - päť až sedem mesiacov (toto je podobné nepretržitému toku). Po vyriešení útoku s obnovením takmer všetkých osobných kvalít, ale na mierne zníženej úrovni, uplynie niekoľko pokojnejších rokov. Potom sa útok opakuje znova.

Útoky sa stávajú častejšie a obdobia remisie sa skracujú. Emocionálno-vôľové a intelektuálne straty sú čoraz citeľnejšie. Napriek tomu je defekt osobnosti v porovnaní s kontinuálnym priebehom ochorenia menej významný. Pred érou antipsychotík sa u pacientov typicky vyskytli štyri záchvaty, po ktorých nastalo konečné štádium ochorenia. V súčasnosti sa na pozadí liečby môže doba remisie predlžovať donekonečna a pacient môže žiť svoj bežný život v rodine, aj keď časom sa rýchlejšie unaví, bude vykonávať len jednoduchšie práce, odsťahovať sa od blízkych atď.

Pre účely antipsychotickej liečby nemá typ schizofrénie veľký význam, preto sa v niektorých krajinách už od takejto klasifikácie upustilo, pretože identifikácia typu schizofrénie je nepraktická. Očakáva sa tiež, že nové vydanie klasifikácie chorôb MKN-11 sa posunie od klasifikácie schizofrénie podľa typu.

Napríklad americkí psychiatri rozoznávajú rozdelenie schizofrénie na dva typy: nedostatočnú, keď prevládajú negatívne symptómy, a nedeficientnú s prevahou halucinačno-bludných zložiek. Okrem toho je diagnostickým kritériom trvanie klinických prejavov. Pre skutočnú schizofréniu je to viac ako šesť mesiacov.

Komplikácie a následky

Progresívna schizofrénia v priebehu času vedie minimálne k strate flexibility myslenia, komunikačných schopností a schopnosti riešiť životné úlohy, ktorým jednotlivec čelí. Pacient prestáva chápať a akceptovať uhol pohľadu iných, dokonca aj tých najbližších a rovnako zmýšľajúcich ľudí. Napriek tomu, že intelekt je formálne zachovaný, nové poznatky a skúsenosti nie sú asimilované. Závažnosť narastajúcich kognitívnych strát je hlavným faktorom, ktorý vedie k strate nezávislosti, desocializácii a invalidite.

Schizofrenici s vysokou pravdepodobnosťou spáchajú samovraždu, a to ako v období akútnej psychózy, tak aj počas remisie, keď si uvedomí, že je nevyliečiteľne chorý.

Nebezpečenstvo pre spoločnosť sa považuje za značne prehnané, avšak existuje. Najčastejšie všetko končí vyhrážkami a agresiou, existujú však prípady, keď pod vplyvom imperatívneho delíria pacienti páchajú zločiny proti osobe. Nestáva sa to často, no obetiam to nijako neuľahčuje.

Zhoršuje priebeh ochorenia adherencia k zneužívaniu psychoaktívnych látok, tento problém má polovica pacientov. Výsledkom je, že pacienti ignorujú odporúčania lekára a príbuzných, porušujú terapeutický režim, čo vedie k rýchlej progresii negatívnych symptómov a tiež zvyšuje pravdepodobnosť desocializácie a predčasnej smrti.

Diagnostika progredujúca schizofrénia

Diagnózu schizofrénie môže stanoviť len odborník v odbore psychiatrie. Analýzy a hardvérové štúdie, ktoré by potvrdili alebo vyvrátili prítomnosť ochorenia, zatiaľ neexistujú. Diagnóza je založená na údajoch o anamnéze a symptómoch zistených počas pozorovania v nemocnici. Robia rozhovory so samotným pacientom aj s ľuďmi, ktorí žijú vedľa neho a dobre ho poznajú – s príbuznými, priateľmi, učiteľmi a kolegami z práce.

Musia byť dva alebo viac príznakov prvého stupňa podľa K. Schneidera alebo jeden z hlavných príznakov: špecifické delírium, halucinácie, dezorganizovaná reč. Okrem pozitívnych symptómov by sa mali prejaviť negatívne zmeny osobnosti, berie sa tiež do úvahy, že pri niektorých deficitných typoch schizofrénie neexistujú vôbec žiadne pozitívne symptómy.

Symptómy podobné schizofrénii sú prítomné aj pri iných psychických poruchách: bludné, schizofreniformné, schizoafektívne a iné. Psychóza sa môže prejaviť aj nádormi mozgu, intoxikáciou psychoaktívnymi látkami, úrazmi hlavy. Za týchto podmienok sa vykonáva diferenciálna diagnostika. Práve na odlíšenie sa používajú laboratórne testy a neurozobrazovacie metódy na zobrazenie organických mozgových lézií a stanovenie hladiny toxických látok v tele. Schizotypové poruchy osobnosti zvyčajne prebiehajú ľahšie ako pravá schizofrénia (menej výrazné a často nevedú k úplnej psychóze), a čo je najdôležitejšie, pacient z nich vychádza bez špecifického kognitívneho deficitu. [13]

Liečba progredujúca schizofrénia

Najlepšie výsledky sa dosahujú vtedy, keď sa s terapiou začne včas, teda keď sa začne počas prvej epizódy, ktorá spĺňa kritériá pre schizofréniu. Hlavnými liekmi sú antipsychotiká, príjem by mal byť dlhý, asi rok alebo dva, aj keď mal pacient debut choroby. V opačnom prípade je riziko relapsu veľmi vysoké a počas prvého roka. Ak epizóda nie je prvá, potom sa liečba drogami musí vykonávať mnoho rokov. [14]

Užívanie antipsychotík je nevyhnutné na zníženie závažnosti psychotických symptómov, prevenciu relapsov a zhoršenie celkového stavu pacienta. Okrem medikamentóznej terapie sa realizujú rehabilitačné aktivity – pacienti sa učia sebaovládaniu, realizujú sa skupinové a individuálne sedenia s psychoterapeutom.

Na liečbu schizofrénie sa na začiatku liečby používajú najmä lieky prvej generácie, typické antipsychotiká, ktorých pôsobenie sa realizuje prostredníctvom blokády dopamínových receptorov. Podľa sily ich pôsobenia sú rozdelené do troch skupín:

• silné (haloperidol, mazheptín, trifluoperazín) - majú vysokú afinitu k dopamínovým receptorom a nízku k α-adrenergným a muskarínovým receptorom, majú výrazný antipsychotický účinok, ich hlavným vedľajším účinkom sú vynútené poruchy pohybu;
• stredná a slabá (chlórpromazín, sonapax, tizercín, teralen, chlórprotixén) - ktorých afinita k dopamínovým receptorom je menej výrazná a pre ostatné typy: α-adrenergné muskarínové a histamínové - je vyššia; majú skôr sedatívny ako antipsychotický účinok a je menej pravdepodobné, že ako silné látky spôsobia extrapyramídové poruchy.

Výber lieku závisí od mnohých faktorov a závisí od aktivity proti určitým neurotransmiterovým receptorom, nepriaznivého profilu vedľajších účinkov, preferovaného spôsobu podávania (lieky sú dostupné v rôznych formách) a do úvahy sa berie aj predchádzajúca citlivosť pacienta. [15]

V období akútnej psychózy sa využíva aktívna farmakoterapia vysokými dávkami liekov, po dosiahnutí terapeutického účinku sa dávka znižuje na udržiavaciu.

Antipsychotiká druhej generácie alebo atypické  (leponex [16],  olanzapín) [17]sa  [18] považujú za účinnejšie lieky, aj keď mnohé štúdie to nepotvrdzujú. Majú silný antipsychotický účinok a ovplyvňujú negatívne symptómy. Ich použitie znižuje pravdepodobnosť vedľajších účinkov, ako sú extrapyramídové poruchy, zvyšuje sa však riziko vzniku obezity, hypertenzie a inzulínovej rezistencie.

Niektoré lieky oboch generácií (haloperidol, tioridazín, risperidón, olanzapín) zvyšujú riziko vzniku porúch srdcového rytmu až fatálnych arytmií.

V prípadoch, keď pacienti odmietajú liečbu, nie sú schopní prijať dennú dávku lieku, sa používajú deponované neuroleptiká, napríklad aripiprazol - intramuskulárne injekcie s predĺženým účinkom alebo risperidón v mikrogranulách, aby sa zabezpečilo dodržiavanie predpísaného terapeutického režimu.

Liečba schizofrénie sa uskutočňuje postupne. Najprv sa zastavia akútne psychotické symptómy - psychomotorická agitácia, bludné a halucinačné syndrómy, automatizmy atď. Pacient je v tomto štádiu spravidla jeden až tri mesiace v psychiatrickej liečebni. Používajú sa typické aj atypické antipsychotiká (neuroleptiká). Rôzne psychiatrické školy uprednostňujú rôzne terapeutické režimy.

V postsovietskom priestore zostávajú liekom voľby klasické antipsychotiká v prípadoch, keď ich použitie nie je pre pacienta kontraindikované. Kritériom výberu konkrétneho lieku je štruktúra psychotických symptómov.

Keď u pacienta dominuje psychomotorická agitovanosť, ohrozujúce správanie, zúrivosť, agresivita, používajú sa lieky s dominantnou sedáciou: tizercín od 100 do 600 mg denne; chlórpromazín - od 150 do 800 mg; chlórproxytén - od 60 do 300 mg.

Ak prevládajú produktívne paranoidné symptómy, liekmi voľby sa stávajú silné antipsychotiká prvej generácie: haloperidol - od 10 do 100 mg denne; trifluoperazín - od 15 do 100 mg. Poskytujú silné anti-bludné a antihalucinačné účinky. 

Pri polymorfnej psychotickej poruche s hebefrenickými a / alebo katatonickými prvkami sa predpisuje mazheptil - od 20 do 60 mg alebo piportil - od 60 do 120 mg denne, lieky so širokým spektrom antipsychotického účinku.

Americké štandardizované liečebné protokoly uprednostňujú antipsychotiká druhej generácie. Klasické lieky sa používajú výlučne vtedy, keď je potrebné potlačiť záchvaty psychomotorického nepokoja, zúrivosti, násilia a tiež vtedy, ak je o pacientovi presná informácia, že dobre znáša typické antipsychotiká alebo potrebuje injekčnú formu lieku.

Anglickí psychiatri používajú atypické antipsychotiká pri prvej epizóde schizofrénie alebo pri kontraindikáciách užívania liekov prvej generácie. Vo všetkých ostatných prípadoch je liekom voľby silné typické antipsychotikum.

Pri liečbe sa neodporúča predpisovať niekoľko antipsychotík súčasne. To je možné len na veľmi krátky čas pri halucinačno-bludnej poruche na pozadí silného vzrušenia.

Ak  [19] sa počas liečby typickými antipsychotikami pozorujú vedľajšie účinky, predpisujú sa korektory - akineton, midokalm, cyklodol; upraviť dávkovanie alebo prejsť na najnovšiu generáciu liekov.

Antipsychotiká sa používajú v kombinácii s inými psychofarmakami. Americký protokol štandardizovanej liečby odporúča v prípadoch záchvatov zúrivosti a násilia zo strany pacienta okrem silných antipsychotík predpísať aj valproáty; pri ťažkostiach so zaspávaním sa slabé antipsychotiká kombinujú s benzodiazepínovými liekmi; v stave dysfórie a samovražedných prejavov, ako aj post-schizofrenickej depresie sa antipsychotiká predpisujú súčasne so selektívnymi inhibítormi spätného vychytávania serotonínu.

Pacientom s negatívnymi symptómami sa odporúča liečba atypickými antipsychotikami.

S vysokou pravdepodobnosťou vzniku vedľajších účinkov:

• poruchy srdcového rytmu - denné dávky fenotiazínov alebo haloperidolu by nemali prekročiť 20 mg;
• iné kardiovaskulárne účinky – uprednostňuje sa risperidón;
• neprirodzene silný smäd psychogénneho charakteru – odporúča sa klozapín.

Musí sa vziať do úvahy, že najvyššie riziko obezity vzniká u pacientov užívajúcich klozapín a olanzapín; nízka - trifluoperazín a haloperidol. Aminazín, risperidón a tioridazín majú miernu schopnosť podporovať prírastok hmotnosti.

Tardívna dyskinéza, komplikácia, ktorá sa vyvinie u pätiny pacientov liečených antipsychotikami prvej generácie, sa najčastejšie vyskytuje u pacientov, ktorým bol predpísaný chlórpromazín a haloperidol. Najnižšie riziko jeho rozvoja u pacientov liečených klozapínom a olanzapínom.

Anticholinergné vedľajšie účinky sa vyskytujú pri užívaní silných klasických antipsychotík, risperidónu, ziprasidónu

Klozapín je kontraindikovaný u pacientov so zmenami v zložení krvi, chlórpromazín a haloperidol sa neodporúčajú.

Pri rozvoji neuroleptického malígneho syndrómu boli najčastejšie pozorované klozapín, olanzapín, risperidón, kvetiapín, ziprasidón.

S výrazným zlepšením - vymiznutím pozitívnych symptómov, obnovením kritického postoja k svojmu stavu a normalizáciou správania sa pacient premiestňuje do semi-stacionárnej alebo ambulantnej liečby. Fáza stabilizačnej terapie trvá približne 6-9 mesiacov po prvej epizóde a minimálne dva až tri roky po druhej. Pacient naďalej užíva antipsychotikum, ktoré sa osvedčilo pri liečbe akútneho záchvatu, len v zníženej dávke. Vyberá sa tak, že sedatívny účinok sa postupne znižuje a stimulačný účinok sa zvyšuje. S návratom psychotických prejavov sa dávka zvyšuje na predchádzajúcu úroveň. V tomto štádiu liečby môže nastať postpsychotická depresia, ktorá je nebezpečná z hľadiska pokusov o samovraždu. Pri prvých prejavoch depresívnej nálady sú pacientovi predpísané antidepresíva zo skupiny SSRI. Práve v tomto štádiu zohráva významnú úlohu psychosociálna práca s pacientom a jeho rodinnými príslušníkmi, začlenenie do procesov učenia, práce, resocializácia pacienta.

Potom prejdú k zastaveniu negatívnych symptómov, obnoveniu najvyššej možnej úrovne adaptácie v spoločnosti. Rehabilitačné opatrenia si vyžadujú najmenej ďalších šesť mesiacov. V tomto štádiu sa pokračuje s atypickými antipsychotikami v nízkych dávkach. Lieky druhej generácie potláčajú rozvoj produktívnych symptómov a ovplyvňujú kognitívne funkcie a stabilizujú emocionálno-vôľovú sféru. Táto etapa terapie je obzvlášť dôležitá pre mladých pacientov, ktorí potrebujú pokračovať v prerušenom štúdiu, a pre pacientov v strednom veku, ktorí sú úspešní, s dobrými vyhliadkami pred bolesťou a úrovňou vzdelania. V tomto a ďalšom štádiu liečby sa často používajú uložené antipsychotiká. Niekedy si pacienti sami zvolia tento spôsob liečby, injekcie sa podávajú v závislosti od zvoleného lieku každé dva (risperidón) až päť (moditen) týždne. Táto metóda sa používa, keď pacient odmieta liečbu, pretože sa považuje za už uzdraveného. Niektorí majú navyše ťažkosti s užívaním lieku ústami.

Konečným štádiom liečby je predchádzanie novým atakom choroby a udržanie dosiahnutej úrovne socializácie, môže trvať dlho, niekedy aj doživotne. Pre tohto pacienta sa používa nízka dávka účinného antipsychotika. Podľa štandardov americkej psychiatrie sa liek užíva nepretržite rok alebo rok a dva mesiace pri prvej epizóde a najmenej päť rokov pri druhej. Ruskí psychiatri praktizujú okrem nepretržitého, prerušovaného spôsobu užívania antipsychotík - pacient začína kurz, keď sa objavia prvé príznaky exacerbácie alebo v prodróme. Nepretržité používanie lepšie zabraňuje exacerbáciám, ale je plné vývoja vedľajších účinkov lieku. Táto metóda sa odporúča pacientom s kontinuálnym typom ochorenia. Intermitentná metóda prevencie sa odporúča osobám s výrazným paroxyzmálnym typom schizofrénie. Vedľajšie účinky sa v tomto prípade vyvíjajú oveľa menej často.

Prevencia

Keďže príčiny ochorenia nie sú známe, nie je možné určiť konkrétne preventívne opatrenia. Všeobecné odporúčania, že je potrebné viesť zdravý životný štýl a snažiť sa minimalizovať škodlivé účinky na telo, ktoré závisia od vás, sú celkom vhodné. Človek by mal žiť plnohodnotný život, nájsť si čas na telesnú kultúru a kreativitu, komunikovať s priateľmi a podobne zmýšľajúcimi ľuďmi, keďže otvorený životný štýl a pozitívny pohľad na svet zvyšuje odolnosť voči stresu a má pozitívny vplyv na duševný stav človeka.

Špecifické preventívne opatrenia sú možné len u pacientov so schizofréniou a pomáhajú im plne sa realizovať v spoločnosti. Medikamentózna liečba sa má začať čo najskôr, najlepšie počas prvej epizódy. Mali by ste prísne dodržiavať odporúčania ošetrujúceho lekára, neprerušovať priebeh liečby sami, nezanedbávať psychoterapeutickú pomoc. Psychoterapia pomáha pacientom žiť vedome a bojovať so svojou chorobou, neporušovať režim užívania liekov a efektívnejšie sa dostávať zo stresových situácií. [20]

Predpoveď

Bez liečby je prognóza nepriaznivá a špecifická kognitívna porucha vedúca k invalidite sa často prejaví pomerne rýchlo, do troch až piatich rokov. Oveľa horšiu prognózu má progresívna schizofrénia zhoršená drogovou závislosťou.

Včasná liečba ochorenia, častejšie počas prvej epizódy, asi u tretiny pacientov vedie k dlhej a stabilnej remisii, ktorú niektorí odborníci interpretujú ako uzdravenie. Ďalšia tretina pacientov v dôsledku terapie stabilizuje svoj stav, možnosť relapsu však zostáva. [21] Potrebujú neustálu podpornú starostlivosť, niektorí sú invalidní alebo vykonávajú menej kvalifikovanú prácu ako pred chorobou. Zvyšná tretina je odolná voči liečbe a postupne stráca svoju kapacitu.