Progresívna schizofrénia

Existuje mnoho teórií o tejto duševnej chorobe a diskusie medzi psychiatrami rôznych škôl a smerov stále prebiehajú. Progresia skutočnej schizofrénie sa však zdá byť pre predstaviteľov americkej a európskej psychiatrickej školy nespochybniteľná. Schizofreniformné symptómy bez progresívneho oslabenia duševnej aktivity podľa väčšiny psychiatrov vrhajú pochybnosti na samotnú diagnózu schizofrénie a interpretujú sa ako poruchy schizofrénie. Preto samotný názov „progresívna schizofrénia“ pripomína „maslo“, keďže v psychiatrických príručkách sa v samotnej definícii ochorenia interpretuje ako progresívna endogénna duševná patológia. V najnovšom vydaní príručky o diagnostike duševných porúch DSM-5 a tiež – pravdepodobne v budúcom ICD-11 – schizofrénia zahŕňa najťažšie formy ochorenia, pričom trvanie zodpovedajúcich symptómov by sa v tomto prípade malo u pacienta sledovať najmenej šesť mesiacov. [ 1 ]

Pravdepodobne už bolo jasné, že progresia je nárast symptómov, progresia ochorenia. Môže byť kontinuálna (typ I) a narastajúca od ataku k ataku (typ II) s kruhovým, teda periodickým typom progresie ochorenia. Progresia schizofrénie sa netýka ani tak závažnosti a frekvencie afektívnych záchvatov, ako skôr zmien osobnosti. Autizmus sa stupňuje - pacient sa stáva čoraz apatickejším, jeho reč a emocionálne reakcie sa zhoršujú, stráca sa záujem o okolitú realitu. Hoci včasná a adekvátna liečba môže stabilizovať stav pacienta a posunúť posledné štádium ochorenia dostatočne ďaleko, je možné dosiahnuť remisiu, ekvivalentnú uzdraveniu. Po začatí liečby schizofrénie neuroleptikami v 50. rokoch minulého storočia sa podiel najťažších prípadov progresívnej schizofrénie znížil z 15 na 6 %. [ 2 ]

Epidemiológia

Štatistiky prevalencie ochorenia nie sú jednoznačné kvôli rozdielom v diagnostickom prístupe a registrácii pacientov. Vo všeobecnosti má približne 1 % svetovej populácie diagnózu schizofrénie, medzi nimi je približná rodová rovnováha. Najväčší počet výskytov ochorenia sa vyskytuje vo veku 20 až 29 rokov. Čo sa týka foriem, najčastejšie sú paroxyzmálno-progresívna, ktorá postihuje 3 – 4 osoby z 1 000, a nízko progresívna – každú tretinu z 1 000. Najťažšia malígna kontinuálna schizofrénia postihuje oveľa menej ľudí – približne jednu osobu z 2 000 populácie. U mužských pacientov je typickejší kontinuálny priebeh ochorenia, u žien paroxyzmálny. [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny progresívna schizofrénia

Viac ako sto rokov štúdia tejto choroby prinieslo mnoho hypotéz o podstate schizofrénie a príčinách, ktoré ju spôsobujú. Informačný list WHO však uvádza, že štúdie zatiaľ neidentifikovali jediný faktor, ktorý by spoľahlivo vyvolával rozvoj ochorenia. Rizikové faktory rozvoja schizofrénie sú však celkom zrejmé, hoci žiadny z nich nie je povinný. Dedičná predispozícia k ochoreniu má preukázaný etiologický význam, ale prenos genetickej informácie je zložitý. Predpokladá sa interakcia viacerých génov a jej hypotetickým výsledkom môže byť súbor neuropatológií, ktoré spôsobujú symptómy zapadajúce do klinického obrazu schizofrénie. Doteraz však gény nájdené v štúdiách schizofrenikov a štrukturálne abnormality mozgu, ako aj poruchy neurobiologických procesov, nie sú špecifické a môžu zvýšiť pravdepodobnosť vzniku nielen schizofrénie, ale aj iných psychotických účinkov. Moderné neurozobrazovacie metódy neboli schopné odhaliť špecifické zmeny, ktoré sú vlastné iba mozgu schizofrenikov. Genetici tiež zatiaľ neidentifikovali žiadny geneticky sprostredkovaný mechanizmus rozvoja ochorenia. [ 6 ], [ 7 ]

Vplyvy prostredia, ako sú životné podmienky v ranom detstve, psychologické a sociálne interakcie, sú environmentálnymi stresormi a v kombinácii s vrodenou predispozíciou zvyšujú riziko vzniku ochorenia na kritickú úroveň.

V súčasnosti sa schizofrénia považuje za polyetiologickú duševnú poruchu, ktorej patogenézu môžu spustiť prenatálne faktory: prenatálne infekcie, užívanie toxických látok matkou počas tehotenstva, environmentálne katastrofy.

Psychosociálne rizikové faktory pre rozvoj ochorenia sú veľmi rozmanité. Ľudia trpiaci schizofréniou boli v detstve často vystavení psychickému a/alebo fyzickému týraniu, nedostatočnej liečbe a necítili podporu blízkych. Riziko vzniku ochorenia je vyššie u obyvateľov veľkých miest, u ľudí s nízkym sociálnym statusom, žijúcich v nepohodlných podmienkach a nekomunikujúcich. Opakovaná psychotraumatická situácia podobná tej, ktorá sa stala v ranom detstve, môže vyvolať rozvoj ochorenia. Navyše to nemusí nevyhnutne vyžadovať taký vážny stres ako bitie alebo znásilnenie; niekedy stačí presťahovanie alebo hospitalizácia na to, aby sa začali rozvíjať schizofreniformné príznaky. [ 8 ]

Užívanie psychoaktívnych látok úzko súvisí so schizofréniou, ale nie vždy je možné vysledovať, čo bolo primárne: choroba alebo deštruktívna závislosť. Alkohol a drogy môžu vyvolať manifestáciu alebo ďalší záchvat schizofrénie, zhoršiť jej priebeh a prispieť k rozvoju rezistencie na liečbu. Zároveň sú schizofrenici náchylní na užívanie psychedelík, z ktorých najdostupnejší je alkohol. Rýchlo si vyvinú psychickú závislosť (odborníci sa domnievajú, že príčinou je hlad po dopamíne), ak však nie je isté, či človek trpel schizofréniou predtým, ako začal užívať toxické látky, potom sa mu diagnostikuje alkoholová/drogová psychóza.

Prítomnosť určitých osobnostných čŕt je tiež faktorom, ktorý zvyšuje pravdepodobnosť vzniku ochorenia. Ide o tendenciu robiť unáhlené závery a dlhodobé obavy z negatívnych činov alebo vyhlásení adresovaných sebe samému, zvýšenú pozornosť venovanú vnímaným hrozbám, vysokú citlivosť na stresujúce udalosti, osobnú externalitu (internalitu) atď. [ 9 ]

Patogenézy

Komplex vyššie uvedených dôvodov spúšťa patogenézu schizofrénie. Moderné hardvérové metódy nám umožňujú sledovať funkčné rozdiely v charaktere aktivácie mozgových procesov v mozgu schizofrenikov, ako aj identifikovať niektoré znaky štrukturálnych jednotiek mozgu. Týkajú sa zníženia jeho celkového objemu, najmä sivej hmoty v čelových a spánkových lalokoch, ako aj hipokampu, zhrubnutia okcipitálnych lalokov mozgovej kôry a expanzie komôr. U pacientov so schizofréniou je znížené prekrvenie prefrontálnych a čelových lalokov mozgovej kôry. Štrukturálne zmeny sú prítomné na začiatku ochorenia a môžu sa časom zhoršovať. K štrukturálnym a funkčným zmenám prispieva aj antipsychotická liečba, hormonálne výkyvy, užívanie alkoholu a drog, priberanie alebo úbytok hmotnosti a zatiaľ nie je možné jasne oddeliť vplyv žiadneho špecifického faktora. [ 10 ]

Prvou a najznámejšou je dopamínová hypotéza o pôvode schizofrénie (v niekoľkých verziách), ktorá sa objavila po úspešnom zavedení typických neuroleptík do terapeutickej praxe. V podstate to boli prvé účinné lieky, ktoré zmierňovali produktívne príznaky psychózy a pravdepodobne boli spôsobené zvýšenou aktivitou dopaminergného systému. Navyše, u mnohých schizofrenikov sa zistila zvýšená neurotransmisia dopamínu. Teraz sa táto hypotéza zdá väčšine odborníkov neudržateľná a ani následné neurochemické teórie (serotonínová, kynurénová atď.) nedokázali dostatočne vysvetliť rozmanitosť klinických prejavov schizofrénie. [ 11 ]

Príznaky progresívna schizofrénia

Najvýraznejším prejavom je akútna psychóza, pred ktorou si nikto často nevšimol žiadne zvláštne odchýlky v správaní. Takýto akútny prejav ochorenia sa považuje za prognosticky priaznivý, pretože umožňuje aktívnu diagnostiku a rýchle začatie liečby. Nie je to však vždy tak. Ochorenie sa môže vyvíjať pomaly, postupne, bez výrazných psychotických zložiek.

Debut mnohých prípadov ochorenia, najmä u silnejšieho pohlavia, sa zhoduje s dospievaním a mladosťou, čo komplikuje včasnú diagnostiku. Prvé príznaky schizofrénie sa môžu podobať na behaviorálne znaky mnohých tínedžerov, ktorí počas dospievania zaznamenávajú pokles akademických výsledkov, zmenu v okruhu priateľov a záujmov a objavujú sa príznaky neurózy - podráždenosť, úzkosť, problémy so spánkom. Dieťa sa stáva uzavretejším, menej úprimným k rodičom, reaguje agresívne na rady a odmieta autoritatívne názory, môže si zmeniť účes, dať si do ucha náušnicu, zmeniť štýl oblečenia a stať sa menej upraveným. To všetko však nie je priamym znakom vývoja ochorenia. U väčšiny detí dospievajúce dobrodružstvá prechádzajú bez stopy. Kým sa neobjavia známky rozpadu myslenia, je priskoro hovoriť o schizofrénii.

Porušenie jednoty myšlienkového procesu, jeho odtrhnutie od reality, paralogizmus sa u pacienta zvyčajne vyskytuje už od samého začiatku. A to je už príznak. Takáto patológia sa prejavuje v rečovej produkcii schizofrenika. Pre počiatočné štádiá sú charakteristické javy ako sperrung a mentizmus, výskyt tzv. symbolického myslenia, ktoré sa prejavuje ako nahrádzanie reálnych pojmov symbolmi zrozumiteľnými iba pacientovi, raisonné - upovídané, prázdne, nikam nevedúce uvažovanie so stratou pôvodnej témy.

Okrem toho, myslenie chorého človeka postráda jasnosť, jeho účel a motivácia nie sú sledovateľné. Myšlienky schizofrenika postrádajú subjektivitu, sú nekontrolovateľné, cudzie, vnucované zvonku, na čo sa pacienti sťažujú. Sú si tiež istí dostupnosťou svojich myšlienok vnucovaných násilím iným - môžu byť ukradnuté, prečítané, nahradené inými (fenomén „otvorenosti myšlienok“). Schizofrenici sa tiež vyznačujú ambivalenciou myslenia - sú schopní myslieť naraz na vzájomne sa vylučujúce veci. Dezorganizované myslenie a správanie v miernej forme sa môže prejaviť už v prodromálnom období.

Progresívny priebeh schizofrénie znamená progresiu ochorenia. U niektorých ľudí prebieha hrubo a rýchlo (pri juvenilných malígnych formách), u iných je pomalý a nie veľmi badateľný. Progres sa prejavuje napríklad pri schizofázii („nesúvislosť“ myslenia) – verbálne ide o objavenie sa verbálnej „mišmašny“ v reči, nezmyselnej kombinácie asociácií, ktoré spolu absolútne nesúvisia. Význam takýchto výrokov nie je možné pochopiť zvonku: výroky pacientov úplne strácajú svoj význam, hoci vety sú často gramaticky správne zostavené a pacienti sú pri jasnom vedomí, pričom si plne zachovávajú všetky typy orientácie.

Okrem dezorganizovaného myslenia patria medzi hlavné príznaky schizofrénie aj bludy (presvedčenia, ktoré nezodpovedajú realite) a halucinácie (falošné pocity).

Hlavnou témou bludnej poruchy je, že pacient je ovplyvňovaný vonkajšími silami, ktoré ho nútia konať, cítiť a/alebo myslieť určitým spôsobom, páchať činy, ktoré pre neho nie sú typické. Pacient je presvedčený, že vykonávanie rozkazov je kontrolované a nemôže ich neposlúchnuť. Schizofrenici sa tiež vyznačujú bludmi referencie, prenasledovania a môžu mať pretrvávajúce bludné predstavy iného druhu, ktoré sú v danej spoločnosti neprijateľné. Bludy sú zvyčajne bizarné a nereálne.

Ďalším príznakom schizofrénie je prítomnosť patologických nadhodnotených predstáv, afektívne nabitých, absorbujúcich všetky osobné prejavy pacienta, vnímaných ako jediné pravdivé. Takéto predstavy sa nakoniec stávajú základom pre formovanie bludných predstav.

Schizofrenik sa vyznačuje bludným vnímaním – akékoľvek signály zvonku: komentáre, úškrny, články v novinách, repliky z piesní a iné sú vnímané ako osobné a negatívnym spôsobom.

Nástup delíria možno pozorovať podľa nasledujúcich zmien v správaní pacienta: stal sa uzavretým, tajnostkárskym, začal sa správať k príbuzným a dobrým priateľom s nevysvetliteľnou nevraživosťou a podozrievavosťou; pravidelne dáva najavo, že je prenasledovaný, diskriminovaný, ohrozovaný; prejavuje neprimeraný strach, vyjadruje obavy, kontroluje jedlo, vešá ďalšie zámky na dvere a okná, upcháva vetracie otvory. Pacient môže robiť zmysluplné náznaky o svojom veľkom poslaní, o nejakých tajných vedomostiach, o svojich službách ľudstvu. Môže ho trápiť pocit imaginárnej viny. Prejavov je veľa, väčšina z nich je nepravdepodobná a záhadná, ale stáva sa, že pacientove výroky a činy sú celkom reálne - sťažuje sa na susedov, podozrieva manžela/manželku z nevery, zamestnancov z podkopávania.

Ďalším „veľkým“ príznakom schizofrénie sú halucinácie, najčastejšie sluchové. Pacient počuje hlasy. Komentujú jeho konanie, urážajú ho, dávajú rozkazy, vstupujú do dialógu. Hlasy znejú v hlave, niekedy sú ich zdrojom rôzne časti tela. Môžu sa vyskytnúť aj iné typy pretrvávajúcich halucinácií – hmatové, čuchové, vizuálne.

Medzi príznaky halucinácií môžu patriť dialógy s neviditeľným partnerom, keď pacient robí poznámky, akoby reagoval na komentáre, háda sa alebo odpovedá na otázky, náhle sa smeje alebo rozčuľuje bezdôvodne, vyzerá úzkostlivo, nedokáže sa počas rozhovoru sústrediť, akoby ho niekto rozptyľoval. Vonkajší pozorovateľ zvyčajne nadobudne dojem, že jeho partner cíti niečo, čo dokáže vycítiť iba on.

Prejavy schizofrénie sú rôznorodé. Môžu sa vyskytnúť poruchy afektu – depresívne alebo manické epizódy, depersonalizačné/derealizačné javy, katatónia, hebefrénia. Schizofrénia sa zvyčajne vyznačuje komplexnými symptomatickými komplexmi porúch nálady, ktoré zahŕňajú nielen depresívnu alebo abnormálne zvýšenú náladu, ale aj halucinácie s bludmi, dezorganizované myslenie a správanie a v závažných prípadoch – výrazné motorické poruchy (katatonické).

Progresívna schizofrénia sa prejavuje objavením sa a zhoršením kognitívnych porúch a negatívnych symptómov - postupnou stratou motivácie, vôľových prejavov a emocionálnej zložky.

Formálne sa u schizofrenikov zachováva premorbidná úroveň inteligencie pomerne dlho, ale nové vedomosti a zručnosti sa získavajú s ťažkosťami.

Aby sme zhrnuli túto časť, treba poznamenať, že moderný koncept schizofrénie klasifikuje príznaky tohto ochorenia do nasledujúcich kategórií:

• dezorganizačné – rozštiepené myslenie a s ním spojená bizarná reč (nesúvislá, bezúčelná reč a činnosť, nekonzistentnosť, skĺznutie až do bodu úplnej nezrozumiteľnosti) a správanie (infantilizmus, nepokoj, bizarný/neupravený vzhľad);
• pozitívne (produktívne), medzi ktoré patrí nadprodukcia prirodzených funkcií tela, ich skreslenie (bludy a halucinácie);
• negatívne – čiastočná alebo úplná strata normálnych duševných funkcií a emocionálnych reakcií na udalosti (bezvýrazná tvár, slabá reč, nedostatok záujmu o akúkoľvek činnosť a o vzťahy s ľuďmi, môže sa vyskytnúť aj zvýšená aktivita, nezmyselnosť, neusporiadanosť, rozrušenosť);
• kognitívne – znížená citlivosť, schopnosť analyzovať a riešiť životné problémy (rozptýlená pozornosť, znížená pamäť a rýchlosť spracovania informácií).

Vôbec nie je nevyhnutné, aby jeden pacient mal všetky kategórie symptómov. [ 12 ]

Formuláre

Príznaky ochorenia sa mierne líšia v závislosti od typu ochorenia. Prevládajúce príznaky v krajinách používajúcich MKCH-10 sú v súčasnosti základom pre klasifikáciu schizofrénie.

Okrem toho je dôležitým diagnostickým kritériom priebeh ochorenia. Môže byť kontinuálny, keď sa bolestivé prejavy pozorujú neustále na približne rovnakej úrovni. Nazývajú sa aj „blikanie“ – príznaky sa môžu mierne zosilňovať a ustupovať, ale neexistujú obdobia úplnej absencie.

Schizofrénia môže prebiehať aj kruhovo, teda s periodickými záchvatmi afektívnej psychózy. Táto forma ochorenia sa nazýva aj recidivujúca schizofrénia. Počas liečby sa afektívne fázy u väčšiny pacientov pomerne rýchlo znižujú a začína sa dlhé obdobie normálneho života. Je pravda, že po každom záchvate pacienti pociťujú straty v emocionálnom a voliteľnom zmysle. Takto sa prejavuje progresia ochorenia, čo je kritérium na rozlíšenie skutočnej schizofrénie od schizoafektívnej poruchy.

Tretím typom priebehu ochorenia je paroxyzmálno-progresívna schizofrénia. Má znaky kontinuálneho aj rekurentného priebehu, predtým sa nazývala schizofrénia so zmiešaným priebehom alebo kožušina (z nemeckého slova Schub - záchvat, záchvat). Schizofrénia s paroxyzmálno-progresívnym (kožušinový, zmiešaný) priebehom je najčastejšia u celého zúčtovateľného kontingentu pacientov.

Pre typy ochorení, ktoré sa prejavujú v puberte, je typický kontinuálne progresívny priebeh schizofrénie. Ide o juvenilnú malígnu schizofréniu, ktorej debut sa vyskytuje v priemere v 10 – 15 rokoch, a pomalú schizofréniu, ktorej priebeh je kontinuálny, avšak progresia tejto formy ochorenia je veľmi pomalá, preto sa nazýva aj nízkoprogresívna. Môže sa prejaviť v akomkoľvek veku a čím neskôr sa ochorenie prejaví, tým menej deštruktívny je jeho dopad. Až 40 % prípadov skorých prejavov ochorenia sa klasifikuje ako nízkoprogresívna schizofrénia (MKCH-10 ju interpretuje ako schizotypovú poruchu).

Progresívna schizofrénia u adolescentov, predtým skorá demencia, sa zase delí na jednoduchú, katatonickú a hebefrenickú. Ide o prognosticky najnepriaznivejšie typy ochorenia, ktoré sa vyznačujú rozvojom akútneho polymorfného psychotického syndrómu, rýchlou progresiou a nárastom negatívnych symptómov.

Podľa niektorých údajov až 80 % akútnych skorých prejavov schizofrénie začína polymorfnou psychózou („polymorfný kožuch“). Nástup je zvyčajne náhly, chýba prodromálne obdobie, alebo sa retrospektívne spomínajú určité duševné ťažkosti, zlá nálada, podráždenosť, plačlivosť a poruchy spánku. Niekedy sa vyskytli sťažnosti na bolesti hlavy.

Úplný obraz psychózy sa odvíja v priebehu dvoch alebo troch dní. Pacient je nepokojný, nespí, veľmi sa niečoho bojí, ale nedokáže vysvetliť príčinu strachu. Nekontrolovateľné záchvaty strachu potom môžu byť nahradené eufóriou a hyperexcitáciou alebo žalostnými nárekami, plačom, depresiou a periodicky sa vyskytujú epizódy extrémneho vyčerpania - pacient je apatický, nedokáže hovoriť ani sa hýbať.

Pacient je zvyčajne orientovaný v čase a priestore, vie, kde sa nachádza, správne odpovie na otázku o svojom veku, aktuálnom mesiaci a roku, ale môže byť zmätený pri opise postupnosti predchádzajúcich udalostí, nevie pomenovať susedov na nemocničnom oddelení. Niekedy je orientácia nejednoznačná - pacient môže na otázku o svojom mieste pobytu odpovedať správne a o niekoľko minút neskôr - nesprávne. Jeho zmysel pre čas môže byť narušený - nedávne udalosti sa zdajú vzdialené a staré, naopak, akoby sa stali včera.

Psychotické príznaky sú všemožného druhu: rôzne delíria, pseudo- a pravdivé halucinácie, ilúzie, imperatívne hlasy, automatizmy, snové fantázie, ktoré nezapadajú do určitého vzorca, jeden prejav sa strieda s druhým. Najčastejšou témou je však predstava, že okolie pacienta mu chce ublížiť, na čo vynakladajú rôzne úsilie, snažia sa ho rozptýliť a oklamať. Môžu sa vyskytnúť veľkolepé bludy alebo sebaobviňovanie.

Delírium je útržkovité a často vyvolané situáciou: pohľad na vetraciu mriežku vedie pacienta k myšlienkam na nakukovanie, rádio – na vystavenie rádiovým vlnám, krv odobratá na analýzu – na to, že bude odčerpaná a tým pádom usmrtená.

Dospievajúci s polymorfnou psychózou majú často syndróm derealizácie, ktorý sa prejavuje rozvojom bludov inscenovania. Verí, že sa pre neho hrá divadelná hra. Lekári a zdravotné sestry sú herci, nemocnica je koncentračný tábor atď.

Charakteristické sú epizódy depersonalizácie, oneiroidné epizódy, individuálne katatonické a hebefrenické prejavy, absurdné impulzívne konanie. Prejavy impulzívnej agresie voči iným a sebe samému sú dosť pravdepodobné, možné sú náhle pokusy o samovraždu, ktorých dôvod si pacienti nevedia vysvetliť.

Vzrušený stav sa strieda s krátkymi epizódami, keď pacient náhle stíchne, zamrzne v nezvyčajnej polohe a nereaguje na podnety.

Typy juvenilnej malígnej schizofrénie – jednoduchá, katatonická a hebefrenická – sa rozlišujú podľa prejavov, ktoré sú u pacienta najviac prítomné.

Pri jednoduchej forme schizofrénie sa ochorenie zvyčajne vyvíja náhle, spravidla u pomerne zvládnuteľných, pokojných a bezúhonných tínedžerov. Zmenia sa náhle: prestanú sa učiť, stanú sa podráždenými a hrubými, chladnými a bezcitnými, opustia svoje obľúbené činnosti, ležia alebo sedia celé hodiny, dlho spia alebo sa túlajú po uliciach. Nie je možné ich prepnúť na produktívnu činnosť, takéto obťažovanie môže spôsobiť silný hnev. Pacienti prakticky nemajú bludy a halucinácie. Niekedy sa vyskytujú epizódy rudimentárnych halucinačných prejavov alebo bludnej bdelosti. Bez liečby sa negatívne príznaky pomerne rýchlo zvyšujú, trvá to tri až päť rokov, - emocionálne ochudobnenie a zníženie produktívnej aktivity, strata cieľavedomosti a iniciatívy. Zvyšuje sa kognitívna porucha špecifická pre schizofrenikov a nastáva konečné štádium ochorenia, ako to nazval E. Bleuler - "pokoj hrobu".

Katatonická schizofrénia (prevažne poruchy pohybu) s kontinuálnym priebehom sa vyznačuje striedaním stuporóznych stavov a vzrušenia bez zahmlievania vedomia.

Hebefrenické - charakterizované hypertrofovanou hlúposťou. Pri neustálom postupe a bez liečby choroba rýchlo (až do dvoch rokov) prechádza do konečného štádia.

Katatonická a hebefrenická schizofrénia môže prebiehať atakovo progresívnym spôsobom (zmiešaný priebeh). V tomto prípade je napriek závažnosti týchto foriem ochorenia klinický obraz v období po ataku o niečo miernejší. A hoci ochorenie postupuje, schizofrenický defekt u pacientov je prejavený v menšej miere ako pri kontinuálnej forme priebehu.

Recidivujúca schizofrénia sa vyskytuje s rozvojom manických alebo depresívnych afektívnych záchvatov, v interiktálnom období sa pacient vracia do svojho normálneho života. Ide o takzvanú periodickú schizofréniu. Má pomerne priaznivú prognózu, existujú prípady, keď pacienti zažili iba jeden záchvat počas celého života.

Manické záchvaty sa vyskytujú s výraznými príznakmi vzrušenia. Pacient má zvýšenú náladu, pocit euforie a živosti. Možný je skok myšlienok, nie je možné s pacientom viesť dôsledný rozhovor. Myšlienky pacienta nadobúdajú násilný charakter (cudzie, vnorené), zvyšuje sa aj motorické vzrušenie. Rýchlo sa pridáva delírium - vplyv, prenasledovanie, zvláštny význam, „otvorenosť myšlienok“ a ďalšie príznaky charakteristické pre schizofréniu. V niektorých prípadoch záchvat nadobúda charakter oneiroidnej katatónie.

Depresívne záchvaty začínajú skľúčenosťou, anhedóniou, apatiou, poruchami spánku, úzkosťou, strachmi. Pacient je zaujatý, očakáva nejaké nešťastie. Neskôr sa u neho rozvíja delírium, charakteristické pre schizofréniu. Môže sa vyvinúť klinický obraz melancholickej parafrénie so sebaobviňovaním a pokusmi o samovraždu alebo oneiroid s iluzórne fantastickými zážitkami „svetových katastrof“. Pacient môže upadnúť do strnulosti s očarením, zmätenosťou.

Pri liečbe takéto záchvaty často rýchlo ustúpia; v prvom rade sa zmiernia halucinácie a bludné zážitky a nakoniec mizne depresia.

Pacient sa z afektívnej fázy vynára s určitou stratou duševných kvalít a vyčerpaním emocionálno-volnej zložky. Stáva sa uzavretejším, chladnejším, menej spoločenským a proaktívnym.

Pomalá schizofrénia má zvyčajne kontinuálny priebeh, ale je tak pomalá a postupná, že pokrok je takmer nepostrehnuteľný. V počiatočnom štádiu sa podobá neuróze. Neskôr sa rozvíjajú obsesie, ktoré sú nepochopiteľnejšie, neodolateľnejšie ako u bežných neurotikov. Rýchlo sa objavujú bizarné ochranné rituály. Strachy sú často príliš absurdné - pacienti sa boja predmetov určitého tvaru alebo farby, niektorých slov, obsesie sú tiež nevysvetliteľné a nie sú spojené so žiadnou udalosťou. Postupom času sa duševná aktivita takýchto pacientov znižuje, niekedy sa stávajú neschopnými práce, pretože vykonávanie rituálnych úkonov im zaberá celý deň. Ich okruh záujmov sa výrazne zužuje, zvyšuje sa letargia a únava. Pri včasnej liečbe môžu takíto pacienti dosiahnuť pomerne rýchlu a dlhodobú remisiu.

Paranoidná schizofrénia môže prebiehať podľa akéhokoľvek typu, kontinuálne aj paroxysmálne, a tiež – paroxysmálne-progresívny priebeh je možný. Práve tento druhý typ priebehu je najrozšírenejší a najlepšie popísaný. Paranoidná schizofrénia sa prejavuje od 20 do 30 rokov. Vývoj je pomalý, štruktúra osobnosti sa mení postupne – pacient sa stáva nedôverčivým, podozrievavým, tajnostkárskym. Najprv sa objavuje paranoidné interpretačné delírium – pacient si myslí, že o ňom všetci hovoria, že je sledovaný, že mu niekto ubližuje a že za tým stoja určité organizácie. Potom sa pridávajú sluchové halucinácie – hlasy dávajúce rozkazy, komentujúce, odsudzujúce. Objavujú sa ďalšie príznaky vlastné schizofrénii (sekundárna katatónia, bludná depersonalizácia), objavujú sa mentálne automatizmy (Kandinsky-Clerambaultov syndróm). Často je práve v tomto paranoidnom štádiu jasné, že nejde o výstrednosti, ale o chorobu. Čím fantastickejší je dej delíria, tým výraznejšia je porucha osobnosti.

Paroxyzmálno-progresívny priebeh paranoidnej schizofrénie sa vyvíja najprv, rovnako ako pri kontinuálnom type. Dochádza k zmenám osobnosti, potom sa rozvíja obraz bludnej poruchy so symptómami vlastnými schizofrénii, môže sa vyvinúť paranoidné delírium so zložkami afektívnej poruchy. Takýto záchvat však končí pomerne rýchlo a začína obdobie dlhodobej remisie, keď sa pacient vracia k normálnemu rytmu života. Prítomné sú aj určité straty - kruh priateľov sa zužuje, zvyšuje sa zdržanlivosť a utajovanie.

Obdobie remisie je dlhé, v priemere štyri až päť rokov. Potom dochádza k novému záchvatu ochorenia, štrukturálne zložitejšiemu, napríklad záchvat verbálnej halucinózy alebo psychózy s prejavmi všetkých typov mentálnych automatizmov sprevádzaný príznakmi afektívnej poruchy (depresia alebo mánia). Trvá oveľa dlhšie ako prvý - päť až sedem mesiacov (je to podobné kontinuálnemu priebehu). Po vyriešení záchvatu s obnovením takmer všetkých osobných vlastností, ale na mierne zníženej úrovni, uplynie niekoľko ďalších pokojných rokov. Potom sa záchvat opakuje.

Záchvaty sa stávajú častejšími a obdobia remisie sa skracujú. Emocionálno-volobné a intelektuálne straty sú čoraz badateľnejšie. Porucha osobnosti je však menej významná v porovnaní s kontinuálnym priebehom ochorenia. Pred érou neuroleptík pacienti zvyčajne zažili štyri záchvaty, po ktorých nastala konečná fáza ochorenia. V súčasnosti sa s pomocou liečby dá obdobie remisie predĺžiť na neurčito a pacient môže žiť svoj bežný život v rodine, hoci časom sa bude rýchlejšie unavovať, vykonávať len jednoduchšiu prácu, trochu sa vzdialiť od blízkych atď.

Typ schizofrénie nie je pre predpisovanie antipsychotickej liečby veľmi dôležitý, preto niektoré krajiny už od takejto klasifikácie upustili, pretože identifikáciu typu schizofrénie považujú za nevhodnú. Nové vydanie klasifikátora chorôb ICD-11 tiež navrhuje upustiť od klasifikácie schizofrénie podľa typu.

Napríklad americkí psychiatri rozlišujú schizofréniu na dva typy: deficitnú, keď prevládajú negatívne symptómy, a nedeficientnú, s prevahou halucinačných a bludných zložiek. Diagnostickým kritériom je navyše trvanie klinických prejavov. V prípade skutočnej schizofrénie je to viac ako šesť mesiacov.

Komplikácie a následky

Progresívna schizofrénia v priebehu času vedie minimálne k strate flexibility myslenia, spoločenskosti a schopnosti riešiť životné problémy, ktorým jednotlivec čelí. Pacient prestáva chápať a akceptovať pohľad iných, dokonca aj tých najbližších a podobne zmýšľajúcich ľudí. Hoci je intelekt formálne zachovaný, nové poznatky a skúsenosti nie sú absorbované. Závažnosť narastajúcich kognitívnych strát je hlavným faktorom, ktorý vedie k strate nezávislosti, desocializácii a postihnutiu.

Schizofrenici majú vysokú pravdepodobnosť spáchania samovraždy, a to ako počas období akútnej psychózy, tak aj počas období remisie, keď si uvedomia, že sú smrteľne chorí.

Nebezpečenstvo pre spoločnosť sa považuje za značne prehnané, napriek tomu existuje. Najčastejšie všetko končí vyhrážkami a agresiou, ale existujú prípady, keď pod vplyvom imperatívneho delíria pacienti páchajú trestné činy proti jednotlivcovi. Toto sa nestáva často, ale obetiam to neuľahčuje situáciu.

Priebeh ochorenia zhoršuje závislosť od zneužívania psychoaktívnych látok; tento problém má polovica pacientov. V dôsledku toho pacienti ignorujú odporúčania lekára a príbuzných, porušujú liečebný režim, čo vedie k rýchlej progresii negatívnych symptómov a tiež zvyšuje pravdepodobnosť desocializácie a predčasnej smrti.

Diagnostika progresívna schizofrénia

Schizofréniu môže diagnostikovať iba špecialista v psychiatrii. Neexistujú žiadne testy ani hardvérové štúdie, ktoré by potvrdili alebo vyvrátili prítomnosť ochorenia. Diagnóza sa stanovuje na základe anamnézy pacienta a symptómov zistených počas pozorovania v nemocnici. Rozhovory sa vykonávajú s pacientom aj s ľuďmi, ktorí žijú v jeho blízkosti a dobre ho poznajú - príbuznými, priateľmi, učiteľmi a kolegami v práci.

Musia byť prítomné dva alebo viac symptómov prvého stupňa podľa K. Schneidera alebo jeden z hlavných symptómov: špecifické delírium, halucinácie, dezorganizovaná reč. Okrem pozitívnych symptómov musia byť prejavené aj negatívne zmeny osobnosti, pričom sa berie do úvahy aj to, že pri niektorých deficitných typoch schizofrénie nie sú pozitívne symptómy vôbec žiadne.

Príznaky podobné schizofrénii sú prítomné aj pri iných duševných poruchách: bludných, schizofreniformných, schizoafektívnych a iných. Psychóza sa môže prejaviť aj pri mozgových nádoroch, intoxikácii psychoaktívnymi látkami a úrazoch hlavy. S týmito stavmi sa vykonáva diferenciálna diagnostika. Na rozlíšenie sa používajú laboratórne testy a neurozobrazovacie metódy, ktoré umožňujú vidieť organické lézie mozgu a určiť hladinu toxických látok v tele. Schizotypálne poruchy osobnosti sú zvyčajne ľahšie ako skutočná schizofrénia (menej výrazné a často nevedú k plnohodnotnej psychóze) a čo je najdôležitejšie, pacient sa z nich vynorí bez špecifického kognitívneho deficitu. [ 13 ]

Liečba progresívna schizofrénia

Najlepšie výsledky sa dosahujú včasnou terapiou, teda keď sa začne počas prvej epizódy, ktorá spĺňa kritériá pre schizofréniu. Hlavnými liekmi sú neuroleptiká, užívanie by malo byť dlhodobé, približne rok alebo dva, aj keď pacient mal debut ochorenia. V opačnom prípade je riziko relapsu veľmi vysoké a to už v priebehu prvého roka. Ak epizóda nie je prvá, liečba liekmi sa musí vykonávať mnoho rokov. [ 14 ]

Užívanie neuroleptík je nevyhnutné na zníženie závažnosti psychotických symptómov, prevenciu relapsov a zhoršenia celkového stavu pacienta. Okrem farmakoterapie sa vykonávajú aj rehabilitačné opatrenia - pacienti sa učia sebakontrole, konajú sa skupinové a individuálne sedenia s psychoterapeutom.

Na liečbu schizofrénie sa na začiatku liečby používajú hlavne lieky prvej generácie, typické neuroleptiká, ktorých účinok sa realizuje blokádou dopamínových receptorov. Podľa sily účinku sa delia do troch skupín:

• silné (haloperidol, mazheptín, trifluoperazín) – majú vysokú afinitu k dopamínovým receptorom a nízku afinitu k α-adrenergným a muskarínovým receptorom, majú výrazný antipsychotický účinok, ich hlavným vedľajším účinkom sú poruchy núteného pohybu;
• stredné a slabé (chlórpromazín, sonapax, tizercín, teralen, chlórprotixén) - ktorých afinita k dopamínovým receptorom je menej výrazná a k iným typom: α-adrenergným muskarínovým a histamínovým - je vyššia; majú prevažne sedatívny, nie antipsychotický účinok a menej často ako silné spôsobujú extrapyramídové poruchy.

Výber lieku závisí od mnohých faktorov a je určený aktivitou vo vzťahu k určitým neurotransmiterovým receptorom, nepriaznivým profilom vedľajších účinkov, preferovaným spôsobom podania (lieky sú dostupné v rôznych formách) a zohľadňuje sa aj predchádzajúca citlivosť pacienta. [ 15 ]

Počas akútnej psychózy sa používa aktívna farmakoterapia s vysokými dávkami liekov; po dosiahnutí terapeutického účinku sa dávka zníži na udržiavaciu dávku.

Neuroleptiká druhej generácie alebo atypické neuroleptiká [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ] (leponex, olanzapín) sa považujú za účinnejšie lieky, hoci mnohé štúdie to nepotvrdzujú. Majú silný antipsychotický účinok a ovplyvňujú negatívne symptómy. Ich užívanie znižuje pravdepodobnosť vedľajších účinkov, ako sú extrapyramídové poruchy, zvyšuje sa však riziko obezity, hypertenzie a inzulínovej rezistencie.

Niektoré lieky oboch generácií (haloperidol, tioridazín, risperidón, olanzapín) zvyšujú riziko vzniku porúch srdcového rytmu vrátane fatálnej arytmie.

V prípadoch, keď pacienti odmietajú liečbu a nie sú schopní užívať dennú dávku lieku, používajú sa depotné neuroleptiká, napríklad aripiprazol - intramuskulárne injekcie s predĺženým uvoľňovaním alebo risperidón v mikrogranulách, ktoré pomáhajú zabezpečiť dodržiavanie predpísaného liečebného režimu.

Liečba schizofrénie sa vykonáva postupne. Najprv sa zmierňujú akútne psychotické príznaky - psychomotorická agitácia, bludné a halucinačné syndrómy, automatizmy atď. Pacient v tomto štádiu je spravidla jeden až tri mesiace hospitalizovaný v psychiatrickej liečebni. Používajú sa typické aj atypické antipsychotiká (neuroleptiká). Rôzne psychiatrické školy uprednostňujú rôzne terapeutické schémy.

V postsovietskom priestore zostávajú liekom voľby klasické neuroleptiká v prípadoch, keď ich použitie nie je pre pacienta kontraindikované. Kritériom pre výber konkrétneho lieku je štruktúra psychotických symptómov.

Ak má pacient prevažne psychomotorickú agitáciu, výhražné správanie, zúrivosť, agresiu, používajú sa lieky s dominantnou sedáciou: tizercín od 100 do 600 mg denne; aminazín - od 150 do 800 mg; chlórproxitén - od 60 do 300 mg.

Ak prevládajú produktívne paranoidné symptómy, liekmi voľby sú silné neuroleptiká prvej generácie: haloperidol - od 10 do 100 mg denne; trifluoperazín - od 15 do 100 mg. Poskytujú silné anti-bludy a antihalucinačné účinky.

Pri polymorfnej psychotickej poruche s hebefrénnymi a/alebo katatonickými prvkami sa predpisuje mazheptil - od 20 do 60 mg alebo piportil - od 60 do 120 mg denne, lieky so širokým spektrom antipsychotického účinku.

Americké štandardizované liečebné protokoly uprednostňujú antipsychotiká druhej generácie. Klasické lieky sa používajú iba vtedy, keď je potrebné potlačiť záchvaty psychomotorickej agitácie, zúrivosti, násilia a tiež ak existujú presné informácie o pacientovi, že typické antipsychotiká dobre toleruje alebo potrebuje injekčnú formu lieku.

Anglickí psychiatri používajú atypické neuroleptiká pri prvej epizóde schizofrénie alebo pri kontraindikáciách pre použitie liekov prvej generácie. Vo všetkých ostatných prípadoch je liekom voľby silné typické antipsychotikum.

Pri liečbe sa neodporúča predpisovať viacero antipsychotík súčasne. To je možné len na veľmi krátky čas v prípade halucinačných a bludných porúch na pozadí silného nepokoja.

Ak sa počas liečby typickými antipsychotikami [ 19 ] pozorujú vedľajšie účinky, predpisujú sa korektory - Akineton, Mydocalm, Cyclodol; dávkovanie sa upraví alebo sa prejde na lieky najnovšej generácie.

Neuroleptiká sa používajú v kombinácii s inými psychotropnými liekmi. Americký štandardizovaný liečebný protokol odporúča v prípadoch záchvatov zúrivosti a násilia zo strany pacienta predpísať okrem silných neuroleptík aj valproáty; v prípadoch ťažkostí so zaspávaním sa slabé antipsychotiká kombinujú s benzodiazepínovými liekmi; v prípadoch dysfórie a samovražedných prejavov, ako aj pri postschizofrenickej depresii sa antipsychotiká predpisujú súčasne so selektívnymi inhibítormi spätného vychytávania serotonínu.

U pacientov s negatívnymi príznakmi sa odporúča liečba atypickými antipsychotikami.

Ak existuje vysoká pravdepodobnosť vzniku vedľajších účinkov:

• srdcová arytmia – denné dávky fenotiazínov alebo haloperidolu by nemali prekročiť 20 mg;
• iné kardiovaskulárne účinky - uprednostňuje sa risperidón;
• abnormálne silný smäd psychogénnej povahy - odporúča sa klozapín.

Je potrebné vziať do úvahy, že najvyššie riziko obezity sa vyvíja u pacientov užívajúcich klozapín a olanzapín; nízke riziko – trifluoperazín a haloperidol. Aminazín, risperidón a tioridazín majú miernu schopnosť podporovať priberanie na váhe.

Tardívna dyskinéza je komplikácia, ktorá sa vyvíja u jednej pätiny pacientov liečených neuroleptikami prvej generácie a najčastejšie sa vyskytuje u pacientov, ktorým bol predpísaný aminazín a haloperidol. Najnižšie riziko jej vzniku je u pacientov liečených klozapínom a olanzapínom.

Anticholinergné vedľajšie účinky sa vyskytujú pri užívaní silných klasických antipsychotík, risperidónu, ziprasidónu

Klozapín je kontraindikovaný u pacientov so zmenami v zložení krvi; aminazín a haloperidol sa neodporúčajú.

Klozapín, olanzapín, risperidón, kvetiapín a ziprasidón boli najčastejšie zaznamenané pri vzniku neuroleptického malígneho syndrómu.

Pri výraznom zlepšení - vymiznutí pozitívnych symptómov, obnovení kritického postoja k svojmu stavu a normalizácii správania, je pacient preradený na polo-hospitalizáciu alebo ambulantnú liečbu. Fáza stabilizujúcej terapie trvá približne 6-9 mesiacov po prvej epizóde a najmenej dva až tri roky po druhej. Pacient pokračuje v užívaní antipsychotika, ktoré bolo účinné pri liečbe akútneho záchvatu, ale v zníženej dávke. Je zvolená tak, aby sedatívny účinok postupne klesal a stimulačný sa zvyšoval. Ak sa psychotické prejavy vrátia, dávka sa zvýši na predchádzajúcu úroveň. V tomto štádiu liečby sa môže vyskytnúť postpsychotická depresia, ktorá je nebezpečná z hľadiska samovražedných pokusov. Pri prvých prejavoch depresívnej nálady sa pacientovi predpisujú antidepresíva zo skupiny SSRI. V tomto štádiu zohráva dôležitú úlohu psychosociálna práca s pacientom a jeho rodinnými príslušníkmi, zapojenie do procesov vzdelávania, práce a resocializácie pacienta.

Potom sa prejde k zastaveniu negatívnych symptómov, obnoveniu čo najvyššej úrovne adaptácie v spoločnosti. Rehabilitačné opatrenia si vyžadujú najmenej ďalších šesť mesiacov. V tomto štádiu sa atypické neuroleptiká pokračujú v nízkych dávkach. Lieky druhej generácie potláčajú rozvoj produktívnych symptómov a ovplyvňujú kognitívne funkcie a stabilizujú emocionálno-volebnú sféru. Táto fáza terapie je obzvlášť dôležitá pre mladých pacientov, ktorí potrebujú pokračovať v prerušenom štúdiu, a pacientov stredného veku - úspešných, s dobrým premorbidným výhľadom a úrovňou vzdelania. V tejto a ďalšej fáze liečby sa často používajú depotné neuroleptiká. Niekedy si túto metódu liečby zvolia sami pacienti, injekcie sa podávajú v závislosti od zvoleného lieku raz za dva (risperidón) až päť (moditen) týždňov. Táto metóda sa používa, keď pacient odmieta liečbu, pretože sa považuje za už zotaveného. Okrem toho majú niektorí ťažkosti pri perorálnom užívaní lieku.

Záverečná fáza liečby sa obmedzuje na prevenciu nových záchvatov ochorenia a udržanie dosiahnutej úrovne socializácie, môže trvať dlho, niekedy aj celý život. Používa sa podávanie nízkych dávok účinného neuroleptika pre daného pacienta. Podľa štandardov americkej psychiatrie sa kontinuálne podávanie lieku vykonáva jeden rok alebo rok a dva mesiace pri prvej epizóde a najmenej päť rokov pri opakovanej. Ruskí psychiatri praktizujú okrem kontinuálneho podávania aj intermitentnú metódu užívania neuroleptík - pacient začína liečbu, keď sa objavia prvé príznaky exacerbácie alebo v prodróme. Kontinuálne podávanie lepšie predchádza exacerbáciám, ale je plné rozvoja vedľajších účinkov lieku. Táto metóda sa odporúča pacientom s kontinuálnym typom ochorenia. Intermitentná metóda prevencie sa odporúča ľuďom s jasne vyjadreným paroxyzmálnym typom schizofrénie. Vedľajšie účinky sa v tomto prípade vyvíjajú oveľa menej často.

Prevencia

Keďže príčiny ochorenia nie sú známe, nie je možné určiť konkrétne preventívne opatrenia. Všeobecné odporúčania, že je potrebné viesť zdravý životný štýl a snažiť sa minimalizovať škodlivé účinky na telo, ktoré od vás závisia, sú celkom vhodné. Človek by mal žiť plnohodnotný život, nájsť si čas na telesnú výchovu a kreativitu, komunikovať s priateľmi a podobne zmýšľajúcimi ľuďmi, pretože otvorený životný štýl a pozitívny pohľad na svet zvyšuje odolnosť voči stresu a má priaznivý vplyv na duševný stav človeka.

Špecifické preventívne opatrenia sú možné len u pacientov so schizofréniou a pomáhajú im naplno sa realizovať v spoločnosti. Liečba liekmi by sa mala začať čo najskôr, najlepšie počas prvej epizódy. Je potrebné prísne dodržiavať odporúčania ošetrujúceho lekára, neprerušovať priebeh liečby svojvoľne, nezanedbávať psychoterapeutickú pomoc. Psychoterapia pomáha pacientom žiť vedome a bojovať proti svojej chorobe, neporušovať režim užívania liekov a efektívnejšie sa dostať zo stresových situácií. [ 20 ]

Predpoveď

Bez liečby je prognóza nepriaznivá a často sa špecifická kognitívna porucha vedúca k postihnutiu objaví pomerne rýchlo, v priebehu troch až piatich rokov. Progresívna schizofrénia, zhoršená drogovou závislosťou, má oveľa horšiu prognózu.

Včasná liečba ochorenia, často už počas prvej epizódy, vedie u približne tretiny pacientov k dlhodobej a stabilnej remisii, čo niektorí špecialisti interpretujú ako zotavenie. Ďalšia tretina pacientov v dôsledku terapie stabilizuje svoj stav, ale možnosť relapsu pretrváva. [ 21 ] Vyžadujú si neustálu udržiavaciu liečbu, niektorí sú invalidní alebo vykonávajú menej kvalifikovanú prácu ako pred ochorením. Zvyšná tretina je rezistentná na liečbu a postupne stráca schopnosť pracovať.