Psychopatické poruchy

V roku 1994 bola zverejnená správa pracovnej skupiny ministerstva zdravotníctva a ministerstva vnútra o takej duševnej poruche ako psychopatickej poruchy pod vedením Dr. John Reed. Správa obsahovala veľmi informatívny prehľad psychopatických porúch, ako aj 28 odporúčaní pre budúcnosť, z ktorých niektoré tvorili základ pre zmeny v legislatíve.

Zákon o trestných činoch z roku 1997 obsahoval zmeny zákona o duševnom zdraví z roku 1983, najmä pokiaľ ide o riadenie prípadov osôb izolovaných zo spoločnosti v rámci kategórie psychopatických porúch. Počas obdobia zápisu tejto kapitoly bol prečítaný text výskumného vyšetrovania spoločnosti Fallon v personálnom oddelení nemocnice Ashworth so 58 odporúčaniami, ktoré v súčasnosti skúmajú zainteresované strany. V roku 1999 bude vypočutá správa pracovnej skupiny ministerstva zdravotníctva a ministerstva vnútra o psychopatickej poruche.

Čo je psychopatická porucha?

Walker, citujúci Pinel, ukazuje, že psychiatri majú už mnoho rokov sklon k liečbe jedincov s vážnymi poruchami osobnosti a prejavmi agresie a nezodpovednosti ako objektov psychiatrickej liečby. V priebehu času došlo k zmenám len v úrovni pochopenia témy a v diagnostických pojmoch. Medzi posledne uvedenú Manie sans délire, morálne šialenstvo, morálne slabomyseľnosť, psychopatia, degeneratívne ústava, ústavné menejcennosti, morálne zlyhanie, sociopatologickým a ďalšie.

Termín "psychopatia" vznikol na konci 19. Storočia v Nemecku a pôvodne bol aplikovaný (a stále používaný v kontinentálnej Európe) na všetky poruchy osobnosti. Po prvýkrát sa tento pojem zúžil v Spojených štátoch, kde sa uplatnil na jednotlivcov s antisociálnym správaním, a práve v tejto interpretácii sa dovezli do Anglicka. Termín bol zahrnutý do zákona o duševnom zdraví z roku 1959 ako "psychopatickú poruchu". Tento všeobecný pojem nahradil pojmy "morálna šialenosť" a "morálna chyba", ktoré sa v minulosti používali v zákonoch o duševnej nedostatočnosti. Napriek prebiehajúcim diskusiám o význame tohto pojmu je to napriek tomu zachované v zákone o duševnom zdraví z roku 1983. Ako sa uvádza v Butlerovej správe, právny pojem "psychopatická porucha" neznamená samostatnú diagnostickú jednotku pod týmto menom; skôr je to všeobecný pojem používaný na právnu kategorizáciu a zahŕňa niekoľko špecifických diagnóz. Na druhej strane je však potrebné vyvinúť spoľahlivé špecifické diagnózy v tejto oblasti. Aby sa zabránilo nejasnostiam, pojem "psychopatické poruchy" by sa mal používať len ako právny koncept. To by nemal byť používaný na opis klinický stav, ale bohužiaľ, zmätenosť nedá vyhnúť úplne, a, ako uvidíme z obsahu tejto kapitoly, niekedy s cieľom diskutovať existujúcej literatúry je nutné aplikovať na psychopatické poruchy ako klinický stav.

Tento právny pojem zahŕňa rad porúch osobnosti v MKN-10 a B8M-1U. Napríklad, hoci antisociálne porucha osobnosti ICD-10 (B60.2) a antisociálne porucha osobnosti B5M-1U (301,7) najbližší prístup ku klinickej pochopenie pojmu "psychotická porucha" právny pojem "psychotická porucha", ako sa používa v odkaze na niektorí ľudia s paranoidné osobnosti podľa MKN-10 (B60.0), emočne nestabilný porucha osobnosti (vrátane impulzívny typ i'pogranichnogo - Bb0.Z0, B60.31) podľa MKCH-10, hraničnou poruchou osobnosti (301.83) pre EBMTU a schizoidnej osobnosti stnogo poruchy v MKN-10 (BbOL). V skutočnosti, v súlade s definíciou zákona o duševnom zdraví, ale zahŕňa akékoľvek poruchu osobnosti, v ktorom je "silný výraz nezodpovedné a neobvykle agresívne správanie." Okrem toho táto právna kategória psychopatické poruchy dostali ľudia s sexuálnych deviácií, v kombinácii s poruchami osobnosti, aj keď v psychiatrickom zmysle, oni môžu tiež byť klasifikované ako neosobné poruchou a zahŕňajú také skupiny B5M-1U a ICD-10 ako sexuálneho sadizmu / sadomasochizmus , pedofíliu a exhibicionizmu.

Vzhľadom na problém definície Butlerova komisia odporučila odstúpiť od termínu "psychopatické poruchy". Avšak napriek všetkým ťažkostiam bol tento termín zachovaný v zákone o duševnom zdraví z roku 1983, aj keď s niektorými dôležitými praktickými zmenami. Po prvé, je teraz jasné, že diagnóza psychotických porúch samotným aktom z roku 1983 nestačí na to, aby sa použil príkaz na liečbu. Pred prijatím rozhodnutia o vyslaní na liečbu je tiež potrebné preukázať, že lekárska liečba pravdepodobne zmierni stav pacienta alebo zabráni jeho poškodeniu. A za druhé, možné uplatnenie zákona z roku 1983 o nedobrovoľnej liečby postúpení v prípade psychopatické poruchy podľa občianskeho práva (s výhradou splnenia podmienok liečby) osôb všetkých vekových kategórií, a to nielen tie vo veku menej ako 21 rokov, ako je uvedené Zákon z roku 1959.

Liečiteľnosť psychopatickej poruchy

Napriek pozitívnemu aspektu zaradenia kritéria "liečiteľnosti" do kritéria hospitalizácie medzi psychiatrami v súčasnosti neexistuje dohoda o tom, čo je liečiteľné a čo nie. To je dobre znázornené v rešpektovaní názorov všetkých forenzných psychiatrov v Anglicku, Škótsku a Walese. V tomto prehľade poradenstvo súdnych psychiatrov odpovedalo na otázky týkajúce sa troch stručných opisov prípadov, ktoré by mohli byť klasifikované ako psychopatické poruchy. Najmenšia dohoda bola v prípade A (schizoid, pravdepodobne pre-psychotický pacient): 27% psychiatrov to považovalo za nevyliečiteľnú a 73% považovalo za liečiteľné. Väčšina súhlasu bola pri príležitosti B (žena trpiaca hraničnou osobnostnou poruchou): 5% psychiatrov považovalo jej nevyliečiteľnú a 95% liečiteľnú. V roku 1993 boli výsledky tohto prieskumu preskúmané pracovnou skupinou ministerstva zdravotníctva a ministerstvom vnútra pre psychopatickú poruchu vedúcu Dr. John Reed.

Napriek tomuto nedostatku sú pacienti hospitalizovaní a liečení v rámci kategórie psychopatických porúch. Pri posudzovaní otázky hospitalizácie podľa zákona o duševnom zdraví môže byť vhodnejšie považovať liečiteľnosť za dokonalosť, ktorá, ako všetci vie, má iný názor. Bolo by nesprávne vyhlásiť osobu za liečiteľnú a hospitalizovať, ak nemáte k dispozícii dostatočné služby na vykonanie liečby. Takže napríklad ak liečbu trvá dlhšie ako jeden rok a veľký objem psychoterapie a vaša služba je schopná poskytnúť len krátkodobé hospitalizácie a trochu psychoterapiu, potom je osoba v takejto liečbe nevyliečiteľná. Špeciálne príkazy národnej zdravotníckej služby umožňujú liečbu na inom území (dodatočné zmluvné pokyny), ale potom existujú etické problémy súvisiace s potrebou rozhodovať o tom, ako ďaleko môže byť pacientka nasmerovaná v neprítomnosti primeraných služieb v regióne.

Izolácia od spoločnosti, pretože z psychopatické poruchy zahŕňa posúdenie liečiteľnosti prijatie, ale nie na výstupnej strane, to znamená, že pacient, ktorý sa stal nevyliečiteľný, nemôže byť vydané na tomto základe, s výnimkou prípadov, kedy má rozhodnutie konštatujúce žiadnu pravdepodobnosť liečiteľnosti tribunál v prípade pokračujúcej izolácie pacienta zo spoločnosti. To bolo jasne ilustrované v prípade uvažovaného tribunálom v oblasti duševného zdravia v Canon Park, v ktorom stacionárne pacient v ktorejkoľvek fáze hospitalizácie odmietol prijať jedinou liečbou, ktorá bola myšlienka ju mohol pomôcť - psychoterapia. Ochrana pacienta použite nasledujúci argument: v prípade, že pacient bol teraz nevyliečiteľná (ako v prípade nedostatku spolupráce v psychoterapii sa žiadna iná možnosť liečby nezostali pre neho), musí byť vypúšťané (bez ohľadu na jej nebezpečenstvo, a že bola obsiahnutá v priestore s mocou bezpečnostný režim). Tribunál odmietol vydanie tohto pacienta. Pacient si vyžiadal revíziu okresného súdu (na odvolací súd), ktorý obrátil rozhodnutie súdu, čo znamenalo, extrakt z pacienta. Záverom možno povedať, LJ Mann Okresného súdu uviedol: "Som presvedčený o tom, že z dôvodov načrtol J. Sedley a nariadil parlamentu, nevyliečiteľná psychopat nemôžu byť izolované, bez ohľadu na to, čo je nebezpečenstvo, že nemal tušenie."

Toto rozhodnutie spôsobilo vážne znepokojenie: v súčasnosti v nemocniciach s prísnym bezpečnostným režimom existuje veľa vysoko nebezpečných "nevyliečiteľných" psychopatiek - znamená to, že teraz všetci by mali byť prepustení? Súd podal odvolanie a následne toto rozhodnutie bolo zrušené na plnom zasadnutí odvolacieho súdu. Odvolací súd poznamenať, že znenie zákona o duševnom zdraví je, že aj keď použijete "test spracovateľnosť" vo fáze prijatie, nie je potrebné brať do úvahy pri zvažovaní otázku pokračovaní zadržaní pacienta v nemocnici. V tomto štádiu musí tribunál zvážiť pokračovanie zadržania v nemocnici, tj použiť "test dodržiavania súladu". Preto ak sa predpokladá, že osoba, ktorá v súčasnosti odmieta liečbu alebo ktorá sa stala inak nevyliečiteľnou, sa môže počas následného pobytu v nemocnici stať liečiteľným, pokračovanie hospitalizácie je právne a primerané opatrenie. Rozhodnutie tribunálu v Canon Parku bolo znova preskúmané v inom prípade, ale vo svojej podstate sa postavenie súdu nezmenilo.

Primárni a sekundárni "psychopati"

V minulosti praktizujúci rozdelili antisociálne osobnosti na primárnych a sekundárnych (neurotických) psychopatov. Toto rozdelenie sa teraz nenašlo v ICD-10 ani v DSM-IV, ale mnohí psychiatri stále považujú tento koncept za užitočný. Syndróm primárneho psychopatia je popísaný v článku Cleckley. Na prvý pohľad sa zdá, že títo ľudia sú normálni, očarujúci, inteligentní, ľahko komunikujú s ostatnými bez nadmernej plachosti. Ak sa však pozriete na ich históriu, existuje extrémne egocentrické, impulzívne a bizarné správanie, ktoré nakoniec odporuje záujmom tejto témy. Strety s orgánmi činnými v trestnom konaní nesmú trvať dlhú dobu, keďže títo ľudia sú šikovní a očarujúci a dokážu dosiahnuť vysokú pozíciu v spoločnosti, až kým sa ich skutočná podstata neukáže. Niekedy vám takýto predmet rozpráva príbeh ranej psychologickej traumy, ako to zvyčajne zaujíma psychiatri, ale následné vyšetrovanie tieto údaje nepotvrdzuje. Ich správanie sa nedá pochopiť z hľadiska bežnej psychológie. Cleckley tvrdí, že takí psychopati majú vrodenú poruchu mozgových funkcií, čo vedie k oddeľovaniu emócií (napríklad pocitov viny) a slov. Preto sa Cleckley považoval za primárnych psychopatov prakticky nevyliečiteľných. Koncept primárnej psychopatie je široko používaný v niektorých výskumných a psychiatrických inštitúciách, ale vo všeobecnosti v Anglicku nie je dostatok podpory medzi klinikmi. Sekundárni psychopati sa podobajú opisu antisociálnych jedincov s vážnou úzkosťou. Ich osobnosť je vo veľkej miere chápaná vo svetle psychického traumu, ktorý sa im v ranom veku prejavil. Klinické prejavy sekundárnej psychopatie sú zvyčajne viditeľné - ide o najhoršie zručnosti pri ovládaní a časté sebapoškodzovanie.

Psychopatické poruchy a psychotické príznaky

Porovnávacie krátke obdobia manifestácie psychotických symptómov sú často zaznamenané vo väzniciach a nemocniciach so zvýšeným bezpečnostným režimom u osôb klasifikovaných ako psychopatické poruchy. Pozorujú ich takmer vo všetkých závažných poruchách osobnosti, zvyčajne v časoch stresu, ale niekedy sa stávajú bez zjavného dôvodu. Omet študoval 72 žien s hraničnou poruchou osobnosti a nachádza sa v špeciálnej nemocnici. Popísal v nich cyklický vzor afektívnej poruchy (ktorá je často podobná endogénnej), ktorej hlavnými charakteristikami sú úzkosť, hnev, depresia a stres. Po náraste týchto príznakov (v priebehu niekoľkých hodín alebo dní) zaznamenávajú nutkanie na vonkajšiu reakciu vo forme trestného (napríklad podpaľačstva) alebo autodestrukčného správania. Odpoveďou by malo byť dočasné odstránenie symptómov. Potom sa cyklus opakuje.

Riadenie takýchto období môže byť ťažké, pretože tieto štáty sa ťažko zavádzajú do kontrolovaného kanála. V psychotických obdobiach je zvyčajne paranoidný stav s bludmi a halucináciami. Pri psychotických zážitkoch môže subjekt reagovať s napätím, nepriateľstvom a deštruktívnosťou, ako napríklad pri afektívnej poruche. Ťažkosti pri zvládaní prípadov sú rovnaké, aj keď antipsychotická farmakoterapia zvyčajne dáva pomerne rýchly účinok. Niektorí z týchto jedincov sa stávajú stabilnejšími, ak pravidelne užívajú antipsychotiká. Navyše tu môžu postačovať pomerne nízke dávky.

Psychopatické poruchy, duševné choroby a zneužívanie návykových látok

Psychiatri sa často stretávame s ľuďmi, ktorí majú v anamnéze dlhou históriou rušivého správania a osobné problémy, vrátane zlej kontroly impulzívne akcií, opakované a úmyselné sebapoškodenie, násilie namierené proti majetku a násiliu voči ostatným. Často takéto osoby zneužívajú drogy a majú epizódy, ktoré sú veľmi podobné psychotickým. Môžu to byť vážne problémy ako z hľadiska organizácie pre nich potrebnú pomoc, a z hľadiska diagnózy, pretože sú príliš neusporiadané umiestniť obvyklým psychiatrii. Oni typicky drift medzi starostlivosti o duševné zdravie a systému trestného súdnictva, ale môže dostať do bezdomovca kategórii. Jednoduché odpovede na otázku, ako týmto ľuďom pomôcť, nie, ak samozrejme nemajú umiestniť do priestoru s rozšírený režim zabezpečenia. Takéto hospitalizácie sa často vykonávajú prostredníctvom väzenia alebo policajnej stanice. Súdne psychiatri sú často diagnostikované u týchto pacientov, ktoré sú obsiahnuté v štruktúrovanom prostredí a lepší dohľad, psychotické ochorenie, ktorý je založený na osobnom problémom. Dlhodobá hospitalizácia môže často viesť k významnému funkčnému zlepšeniu u takého pacienta.

Liečba psychopatických porúch

Liečba dospelých s psychopatickou poruchou bola podrobne preskúmaná v recenzii Dolan a Coid v štúdii zadanej Ministerstvom zdravotníctva a ministerstvom vnútra. Výsledkom tejto štúdie je dokument s názvom "Preskúmanie lekárskych a sociálnych služieb pre zločincov trpiacich duševnými poruchami, ako aj ďalších ľudí, ktorí potrebujú podobné služby", viedol Dr. John Reed. Potreba takejto revízie bola diktovaná nedostatkom konsenzu o optimálnom liečebnom prístupe, ako aj o princípe vyliečenia týchto pacientov. Budeme citovať niektoré vyhlásenia odrážajúce nedostatočnosť našich vedomostí týkajúcich sa liečby "psychopatickej poruchy":

• "Samozrejme, neexistujú žiadne dôkazy na podporu alebo naznačenie, že psychiatria sa podarilo nájsť terapiu, ktorá lieči alebo hlboko zmení psychopata" (Cleckley, 1964)
• "Pri pohľade na literatúru na tému liečenia poruchy osobnosti ste nedobrovoľne prekvapení, ako málo vieme o týchto podmienkach" (Frosch, 1983)
• "Literatúra o liečbe protisociálnej poruchy osobnosti je jednoznačne nedostatočná" (Quality Assurance Project, 1991)
• "Pri analýze vedeckej literatúry na tému liečby psychopatie sa nevyhnutne stávajú dve veci: prvá je, že vedecké štúdie o výsledkoch liečby psychopatie sú veľmi málo a majú zlú kvalitu; a druhým (ktorý, mimochodom, je veľmi znepokojujúce) - je to, že napriek skutočnosti, že autori niekoľko desaťročí zhrnúť a komentár na týchto štúdiách, žiadne zjavné úspechy súčasnej dobe nie je pozorovaný »(Dolan a Coid, 1993)

Vekový aspekt

Pred začatím liečby psychopatiou je dôležité rozpoznať charakteristiky prirodzeného vývoja osobnostných porúch, ktoré sa vyskytujú v "psychopáte". Jasné a jednotné odpovede, na základe vedeckého výskumu dát nie je tu, ale to je všeobecne známe, že niektoré poruchy osobnosti u niektorých ľudí s vekom trochu znížená - najmä pokiaľ ide o hraničné kontroly, asociálne a lichyostnogo hysterické poruchy. Ďalšie poruchy sú stabilnejšie. Medzi nimi paranoidné, obsedantno-kompulzívne, schizoidné, vyhýbajúce sa, závislé a pasívne agresívne poruchy osobnosti. Pre tie prípady, ktoré sa časom zlepšujú, sa začnú objavovať zmeny po dosiahnutí stredného veku.

[1], [2], [3], [4]

Liečba psychopatických porúch vo väzení

Väzenia mnohých krajín sa už mnoho rokov pokúšali použiť rôzne prístupy na reformu alebo rehabilitáciu kriminálnikov - recidivistov, vyučovania náboženstva, vzdelávania, zavádzania pracovnej etiky, represívnych metód atď. Typické psychiatrické prístupy sú nasledovné:

Therapeutic Centre Herstedwester, Dánsko

Toto centrum, ktoré bolo otvorené v 30. Rokoch XX storočia, bol prvým väzenia, pokúšal sa liečiť psychopatov pomocou metódy psychoterapie. Center vedená psychiatrom Dr. Sturrup a práce v ňom bolo založené na princípoch terapeutickej komunity. Spočiatku, motivovať väzňov k účasti na akejkoľvek činnosti bol kladený dôraz na treste dobu neurčitú tj účasť v programoch, väzni mohol získať oslobodenie dosiahnutie zodpovedajúcej zlepšenie. Väzení tvrdí, že dokázali dosiahnuť trvalé zlepšenia svojich klientov. Avšak, porovnávacie štúdie, boli opísané v správe Komisie Butler označuje žiadny rozdiel v konečnom výkone trestného recidívy sa dopustil bývalých väzňov Herstedvestera v porovnaní s podobným záverom z normálneho väzenia, hoci doba liečenia skutočne konštatovať zjavné zlepšenie.

Väznica Grendon Underwood, Anglicko

Jedná sa o väzenie 200 miest, plánované v 30. Rokoch 20. Storočia, vytvorené v roku 1964, založené na hypotéze, že trestný čin môže byť dôsledkom neurózy, ktorá sa zase môže vyliečiť. V praxi sa toto väzenie používa na liečenie skupinových zločincov zločincami trpiacimi poruchami osobnosti, ktorí by mohli pracovať v skupine vo svoj vlastný prospech a ktorí už boli odsúdení na trest odňatia slobody. Väzni odišli do záchrany v meste Grendon smerom k väzenskej lekárskej službe po uložení trestu. Konečný výber bol vykonaný na mieste Grendon väzenského personálu na základe intelektuálnej úrovne väzňa, jeho schopnosť verbálne vyjadriť svoje myšlienky, jeho schopnosti a túžbu pracovať v skupinách a niektoré dôkazy o osobný úspech. Režim v Grendonskej väznici v období rokov 1987-1994 je podrobne opísaný Genders & Playerom. Gunn ukázali, že postoje a správanie väzňov Grendon zlepšil v porovnaní s rovnakými ukazovateľmi väzňov v iných väzniciach, ale zároveň prospešný účinok režimu v Grendon po návrate do komunity čelia drsné realite prostredia. Zistilo sa, že náhodné faktory v komunite (napríklad zamestnanosť, manželstvo) neboli dlhodobo dôležité ako celá skúsenosť s Grendonom. Všeobecne platí, že po desiatich rokoch v komunite, recidíva u bývalých väzňov výkonnosť Grendon boli rovnaké ako v ekvivalentná skupine bežného väzenia, ale viac motivovaní a intelektuálne rozvinuté ľudia mohli byť pomáhal a vo väčšom rozsahu. Štúdia Cullen sledovala udalosti 244 väzňov s pevne stanovenými trestami viac ako 2 roky po prepustení z väzenia. Ukázalo sa, že tí väzni, ktorí zostali v meste Grendon menej ako 18 mesiacov, dosiahli mieru relapsu 40% a tí, ktorí boli v Grendone dlhšie ako 18 mesiacov - 20%.

Treba spomenúť, že v intervale medzi štúdiami Gunn a Cullen sa počet obyvateľov väzňov zmenil. Počas prieskumu Gunn vo väzení bol percentuálny podiel mladých ľudí, ktorí slúžili kratšie tresty za samovražedné trestné činy, vyšší.

Krídlo z väzenia Parkhurst, Anglicko

Toto krídlo, uzavretej v roku 1995, bola určená pre mužov, ktorí trpia-ing poruchy osobnosti sprevádzané vysokou mierou stresu, emocionálnou labilitou, násilie a poruchami správania (sebapoškodzovania, impulzivity útoky, deštruktívne správanie, ktoré znižuje úroveň stresu). Títo ľudia nie sú schopní sa vysporiadať s obychnydo väzenského režimu a príliš neusporiadané (príliš impulzívne alebo agresívne) sa spoliehať na nejaký druh úspechu v Grendon väzení. Súčasný režim pomohol týmto extrémne rozrušeným väzňom v psychickom zmysle slúžiť ich trestu. To bolo dosiahnuté prostredníctvom väčšej flexibility a väčšej pozornosti väzňov (farmakoterapia a psychologické poradenstvo) ako v bežnom väzení. Vyskytlo sa všeobecné klinické dojem o výraznom znížení počtu násilných a neorganizovaných incidentov počas pobytu väzňov v tomto krídle. Štúdie dlhodobých účinkov tejto služby sa neuskutočnili. Štúdia podobné jednotky Barlinnie väzenia Škótsko (ktorý je teraz uzavretý) je rýchle zníženie násilného správania v jednotke a ukazuje na zníženie počtu následných recidív.

Liečba psychotických porúch v nemocnici

Bežná nemocnica

Všeobecná nemocnica liečbe pacientov s poruchami osobnosti v čase krízy, to znamená, že v období depresie, vysokou mierou úzkosti alebo počas psychózy, a to môže byť užitočné, pokiaľ ide o prevenciu škôd, ktoré pacient môže urobiť pre seba i pre ostatných. Zároveň sa väčšina ľudí domnieva, že dlhodobo nemôžu liečiť takýchto pacientov z dôvodu ich pretrvávajúceho chátrajúceho správania, ktoré neuznáva žiadnu autoritu, ktorú nemôžu zmeniť. Možno to odzrkadľuje všeobecný trend znižovania v posledných rokoch počtu príkazov na hospitalizáciu vymenovaných súdmi osobám trpiacim psychopatickou poruchou.

Špeciálna nemocnica

V posledných rokoch došlo k poklesu umiestnenia pacientov s psychopatickou poruchou v špeciálnej nemocnici: z približne 60 ročne v rokoch 1986-1990 na 40 ročne v rokoch 1991-1996. Toto je menej ako jeden pre každých 2 000 ľudí odsúdených za násilné alebo sexuálne zločiny. Liečba psychopatických porúch v nemocnici Brodmur zahŕňa psychoterapeutické metódy, vzdelávanie a rehabilitáciu v podmienkach úplnej kontroly. Zaobchádzanie s takýmito pacientmi za prísnych bezpečnostných podmienok je veľmi zdĺhavý proces, a preto sa pacienti už niekedy stávajú nevyliečiteľnými a dokonca navždy. Títo "nevyliečiteľní psychopati" môžu zohrať veľmi negatívnu úlohu, rozrušiť ďalších pacientov v konkrétnom oddelení a v nemocnici ako celku.

Oddelenia s vylepšeným režimom zabezpečenia

Medzi pacientmi umiestnenými v regionálnych jednotkách so zvýšeným bezpečnostným režimom je len veľmi malá časť hlavnej diagnózy psychopatické poruchy. Väčšina z týchto pacientov je tu premiestnená zo špeciálnych nemocníc - ako pokus o rehabilitáciu pacienta v komunite. Veľmi málo ľudí prichádza priamo zo súdov, väzníc a komunity. Terapeutický prístup je rovnaký ako v špeciálnej nemocnici. Dodatočná pozornosť a posilnená kontrola sa javia ako účinné nástroje na zníženie úrovne porúch správania, aspoň v samotnej inštitúcii.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Henderson Hospital, Anglicko

Táto jednotka, ktorá sa nachádza v nemocnici Belmont v meste Sutton, vznikla v roku 1947 na liečbu pacientov s "psychopatickou poruchou" v rámci národného zdravotného systému. Najlepšie zo všetkého funguje s dobre vyjadrenými, inteligentnými a mladými psychopátmi bez rozsiahlej kriminálnej alebo násilnej histórie. Táto jednotka je známa svojim prístupom - na princípe terapeutickej komunity, ktorá vznikla pod vedením Maxwella Jonesa. Nemocnica Henderson prijíma len dobrovoľných pacientov. Má 29 lôžok a asi polovica jej väzňov má trestné odsúdenie. Podľa dostupného výskumu v súčasnosti poskytuje nemocnica Henderson najlepšie výsledky pre pacientov s "psychopatickými poruchami", hoci samozrejme treba brať do úvahy veľmi vysoké kritériá výberu pacienta.

Klinika Van der Hoeven, Utrecht, Holandsko

Je to jedna z niekoľkých známych holandských kliník, ktoré pod vedením psychiatrov sa zaoberajú liečbou zločincov trpiacich psychopatickou poruchou. Súkromná klinika Van der Hoeven je terapeutická komunita (v budove s fyzicky primeraným bezpečnostným režimom), ktorá využíva skupinovú psychoterapiu v spojení s programami rehabilitácie a resocializácie. Toto je doplnené o dobrý systém "prepustenia". Väzni sú na klinike asi dva roky. Hoci klinika ukáže svoj úspech z hľadiska krátkodobých aj dlhodobých zmien svojich klientov, tieto tvrdenia ešte neboli potvrdené v kontrolovaných štúdiách.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Organizácia pobytu v nemocničných probačných službách

Probačné služby v spoločných priestoroch sa líšia svojou schopnosťou zlepšovať správanie skúšajúcich počas pobytu v hosteli. Štúdia ukázala, že najefektívnejšie boli hostely s atmosférou pozornosti svojich obyvateľov, hoci s prísnym časovým harmonogramom. Najmenej efektívne boli ubytovne s atmosférou tolerancie alebo ľahostajnosti a nedostatok záujmu o obyvateľov hostelu. Bohužiaľ, tie úspechy, ktoré sú zaznamenané v správaní osôb, ktoré sú v skúšobnej dobe počas pobytu v hosteli, nepretrvávajú po opustení komunity. Po dvoch alebo troch rokoch sa úroveň relapsov ukázala byť rovnaká, bez ohľadu na charakteristiku hostela.

Individuálna psychoterapia v komunite

Najznámejšou prácou v tomto smere je štúdia Cambridge-Somerville, ktorá sa začala v USA. Bol to pokus vidieť, ako individuálne psychologické poradenstvo môže zabrániť rozvoju protisociálnej osobnosti mladých ľudí v ohrození. V priebehu experimentu boli porovnávané a neošetrené skupiny. Predpokladalo sa, že mladí ľudia z liečenej skupiny sa budú musieť každý týždeň stretávať s rovnakým konzultantom na dobrovoľnej báze. Bohužiaľ experiment bol prerušený druhou svetovou vojnou a konzultanti boli braní do armády. Vo všeobecnosti možno povedať, že ľudia, ktorí dostávali psychologické poradenstvo, neboli lepší než tí, ktorí ich nedostali.

Iné individuálne klinické prístupy

Otázky psychoterapie osôb s hraničnými a narcistickými poruchami osobnosti sú zahrnuté v prehľade. Hlavným záverom tejto štúdie je potreba dlhodobého dodržiavania liečby. Prívrženci každej metódy deklarujú svoj úspech, no napriek tomu bez porovnávacích testov zostáva nejasné, aký prístup bude účinný v každom konkrétnom prípade.

Terapia je realita

Ide o pokus učiť delikventov praktické sociálne zručnosti - ako riešiť skutočné problémy v súčasnosti.

Podporné psychologické poradenstvo

Ide o hlavnú podporu probačných a ambulantných služieb. Snáď pevnosť, taktne kombinovaná s psychologickým prijatím klienta a teplým postojom k nemu, je najefektívnejším spôsobom, aj keď neexistuje žiadny dôkaz, že takýto prístup môže poskytnúť trvalé zmeny v klientovi. Z klinického hľadiska im pomáha, aby sa nedostali do problémov, kým sú zapojení do poradenského a podporného programu.

Dynamická psychoterapia

Existuje mnoho individuálnych tvrdení o úspešnom používaní dynamickej psychoterapie, ale neexistujú žiadne dôkazy na podporu týchto metód. V zásade nie je možné používať dynamickú psychoterapiu s pacientmi trpiacimi antisociálnou poruchou osobnosti, hoci sa v nemocničnom prostredí vyskytujú niektoré úspechy. Vo všeobecnosti je dynamická psychoterapia nevhodná na liečbu pacientov izolovaných zo spoločnosti na základe psychopatických porúch.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Rodinná terapia

Tento typ intervencie umožní odhaliť dynamiku rodiny a je veľmi silným nástrojom. Empirické štúdie o účinnosti tejto metódy u zločincov s poruchami osobnosti nie.

[28], [29], [30], [31], [32]

Skupinová terapia

Práca v skupine môže byť veľmi užitočná a zvyčajne sa používa v inštitúciách, ktoré obsahujú osoby s poruchami osobnosti. Kognitívna liečba

Medzi tými, ktorí majú problémy s hnevom a násilím, to bol nejaký úspech pri uplatňovaní psychologickú terapiu na základe rozpoznania automatické myšlienky, v kombinácii s relaxáciou, rovnako ako poznanie a technikami pre úpravu správania. Najmä sa zaznamenali niektoré úspechy v zmene násilného správania, aspoň na krátke časové obdobie. Tento terapeutický prístup pomôže pri liečbe určitých špecifických aspektov správania alebo postojov u jednotlivých pacientov. Výberové kritériá sú rovnaké ako pre psychoterapiu v "non-psychopatických" osobách.

Metódy fyzikálnej terapie

Boli tu pokusy liečiť "psychopatov" pomocou elektrošokovej terapie, ako aj psychosurgie. Neexistuje však žiadny spoľahlivý dôkaz o účinnosti obidvoch metód uvedených pre túto skupinu pacientov.

Liečba psychopatických porúch

Poruchy osobnosti nemôžu byť liečené liekmi, ale lieky môžu poskytnúť určitú pomoc, najmä osobám s vážnymi príznakmi napätia a úzkosti. Opatrné užívanie drog najčastejšie pomáha pacientom s poruchou osobnosti. Zdá sa, že farmakoterapia môže pomôcť ľuďom so schizotropickou poruchou osobnosti, ako aj niektorým osobnostným poruchám spojeným so stratou kontroly nad vlastným správaním. Veľmi podrobný prehľad účinkov farmakoterapie na osôb zaradených do kategórie psychopatického poruchy, bol pripravený Dr. Bridget Dolan (B. Dolan) a Dr. Jeremy Koidu (J. Coid) na správu pracovnej skupiny pre psychopatické poruchy pod vedením Dr. Reed , Dolan a Coid zverejnili svoje výsledky v knihe publikovanej v roku 1993. Tieto výsledky sú uvedené v krátkych informáciách nižšie.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Benzodiazepínu

Existujúca literatúra o účinku benzodiazepínov na správanie a poruchy osobnosti nie je vysoká. Súčasne, ako dokazujú klinické skúsenosti, benzodiazepíny môžu byť užitočné v akútnych situáciách so stratou kontroly a pri prejavoch porušenia správania zo strany pacienta alebo pri krátkodobom prijímaní počas obdobia úzkosti a stresu. Je tu však potrebná opatrnosť, pretože existujú správy, že niektoré reagujú na benzodiazepíny prostredníctvom dezinhibícií a zúrivých reakcií. Vo všeobecnosti by sa tieto lieky nemali používať na liečbu porúch osobnosti, najmä kvôli ich vysokému návykovému potenciálu.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Antidepresíva

Depresia je neoddeliteľnou súčasťou mnohých porúch osobnosti a zvyčajne kolíše bez ohľadu na použitie antidepresív. Doteraz neexistujú dostatočne uskutočnili štúdie, ktoré preukázali, že pri prijímaní zlepšenie antidepresíva u pacientov vzniká ako priamy dôsledok farmakologického účinku lieku, a nie je len prirodzená zmena súčasného stavu. Avšak pacienti s poruchami osobnosti môžu vyvinúť veľmi ťažkú depresiu a pri ťažkej depresii je dôležité používať antidepresíva. Stabilná dysfória a atypická depresia s poruchou osobnej osobnosti môžu reagovať na inhibítory MAO. Avšak s ohľadom na potenciálne nebezpečenstvo vedľajších účinkov týchto liečiv a nespoľahlivosti pacientov s ťažkými poruchami osobnosti, MAO inhibítory môžu byť vhodné iba po neúspešné pokusy o použitie lítium a karbamazepín.

Podporná liečba lítiom sa zdá byť sľubným smerom pri liečbe porúch osobnosti. Lítium je zvlášť indikované u pacientov s poruchami osobnosti s impulzívnymi prejavmi, nestabilnými náladami alebo neúmyselným agresívnym prepuknutím.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Veľké sedatíva

Pre zníženie ustáleného napätia môže byť akýkoľvek z hlavných trankvilizéry - niekedy sú aj v relatívne nízkych dávkach (napr., Flupentixol 20 mg za mesiac, alebo menej), ale v období vysokého napätia môže vyžadovať vyššie dávky. Liečba s nízkymi dávkami môže byť obzvlášť účinná u pacientov so schizoférnymi prejavmi, ako aj u jedincov, u ktorých sa psychopatická porucha vyskytuje s rekurentnými krátkymi epizódami. Neuroleptiká tiež pomáhajú najmä niektorým pacientom s poruchou osobnej osobnosti so sebapoškodzovaním, agresívnymi vypuknutiami a obdobiami úzkosti a depersonalizácie.

Stimulanty

Už dlhú dobu je potrebné poznamenať, že amfetamíny môže znížiť pocit psychopatov, nejaké napätie, ale je tu nebezpečenstvo zneužívania drog a rozvoj drogovej závislosti ako celok prevažujú nad pozitívnymi aspektmi príjmu amfetamínov. Veľkým záujmom je téma používania zmesí amfetamínov u dospelých, ktorí mali v detstve pretrvávajúci nedostatok pozornosti s hyperaktivitou. Mnohým takýmto dospelým v Spojených štátoch sú pridelené deriváty amfetamínov s potvrdeným dobrým účinkom. V Spojenom kráľovstve však v tejto záležitosti stále existuje značná skepsa a takéto menovania sú veľmi zriedkavé.

Antikonvulzíva

Ukázalo sa, že karbamazepín pomáha s hyperaktivitou, agresiou a slabosťou kontroly nad impulzívnym správaním. Tento účinok nie je obmedzený na žiadne individuálne poruchy osobnosti. Skôr je to príznak špecifický, a preto je lepšie používať takúto liečbu proti symptómu a nie pri diagnostike špecifickej poruchy osobnosti.

[55], [56], [57], [58], [59], [60], [61]

Medikálno-právne aspekty psychopatických porúch

V súvislosti s psychopatické poruchy vzniká významnú právnu otázku - je možnosť umiestnenia v nemocnici, v porovnaní s trestami v komunite pomôcť alebo väzenie. Čas od času v prípadoch vraždy je povolené používanie obhajoby na základe zníženej zodpovednosti, ale takéto prípady sú zriedkavé. Psychopatická porucha nevedie k záveru o neschopnosti vyjadriť sa k súdu a zúčastniť sa na súdnych konaniach alebo uznaní šialenstva. Ak sa nejedná o odporúčaní priestory v nemocnici, zistenie psychopatického poruchy môže byť dvojsečný meč pre obžalovaného: na jednej strane, na odsúdenie, to môže byť interpretované ako poľahčujúcu okolnosť, ale na druhú stranu, sudca, vážení vetu pre "nevyliečiteľné psychopata" , môže mu vymenovať dlhšie obdobie zvyčajného zaistenia na ochranu spoločnosti.

Po mnoho rokov boli psychiatri veľmi opatrní pri vydávaní odporúčaní na nemocničnú liečbu "psychopatov". Toto je veľmi kvôli nedostatku dôvery v liečiteľnosti poruchy, rovnako ako nedostatok potrebných zdrojov a negatívne skúsenosti s ohľadom na liečbu pacienta s následným potvrdením jeho nevyliečiteľná. Prijatím pacienta, ktorý je alebo neskôr stane nevyliečiteľnou, psychiater v ohrození čeliť dileme zvýšeného tlaku na výstupnej strane, nebezpečný pre spoločnosť, na jednej strane, alebo prechod k "preventívnu" dlhodobú údržbu nemocnice ( "preventívne" v tomto prípade znamená prevenciu škôd psychiatrická starostlivosť sa stáva v závere). Druhá možnosť je obzvlášť pravdepodobná, ak pacient hospitalizovaný podľa čl. 37/41 Zákon o duševnom zdraví, uznané alebo sa stane nevyliečiteľnou, pretože v tých prípadoch, ministerstvo vnútra a súdu v oblasti duševného zdravia sú veľmi zdráhajú dať súhlas k extraktu. Aby sa zabránilo podobným problémom v budúcnosti, správa skupiny pod vedením Dr. Reeda navrhla niektoré odporúčania, ktoré sa v súčasnosti implementujú v praxi a legislatíve.

Na uľahčenie riešenia problému presnejšej definície liečiteľnosti sa navrhujú dva spôsoby. Po prvé, Reedova správa odporúča, aby sa rozhodnutia týkajúce sa liečby vykonávali iba na základe multidisciplinárneho hodnotenia. V minulosti sa rozhodnutia niekedy robili len lekári, hoci kvalitatívne hodnotenie teraz oprávnene znamená účasť iných disciplín. Po druhé, zákon o trestných činoch (vety) z roku 1997 zaviedol zmeny v čl. 38 zákona o duševnom zdraví z roku 1983. V súčasnosti sa môže použiť predbežná lehota na hospitalizáciu až do dvanástich mesiacov a poskytnúť dlhšiu lehotu na posúdenie stavu pacienta a skúšobné použitie rôznych druhov liečby, a to predtým, ako sa konečné odporúčania predloží súdu.

Ak sa zistí vyliečenie, potom sa vo výkone otvára celý rad nových príležitostí. Zákon o trestných činoch (vety) z roku 1997 doplnil zákon o duševnom zdraví novými článkami 45A a 45B. Tieto články poskytujú úradu kráľovských súdov, keď ukladajú trest obžalovaného s psychopatickou poruchou vo forme väzenia, aby mu pridal referát do nemocnice. V skutočnosti, v súčasnej dobe sú k dispozícii nasledujúce možnosti: Ak je psychiater, či kurabilita "psychopat" zločinec ", potom súd môže byť poskytnutá na odporúčanie umiestnenie osoby v nemocnici v súlade s čl. 37 a 37/41 zákona o duševnom zdraví z roku 1983. V prípade, že psychiater verí, že trestné nevyliečiteľná, odporúčania k hospitalizácii nenasleduje (aj keď to môže byť nasledované neformálne k tejto otázke vráti po tom, čo verdikt a re-zvážiť možnosť hospitalizácie v súlade s čl. 49/49 o duševnom zdraví z roku 1983). Nový "príkaz na hospitalizáciu" v súlade s čl. 45A (známy medzi odborníkmi ako "hybridný zatykač") sa používa iba v prípadoch, keď psychiatr môže povedať, že zločinec môže byť liečiteľný. Hybrid rozkaz vyžaduje, aby lekár odporúča použiť súdneho príkazu hospitalizáciu (v. 37), a sudca môže mať, ak budete chcieť rozhodnúť o "hybridný poriadku" (lekár môže odporučiť hospitalizovaný, ale nie hybrid ako takej). Podstatou tohto nariadenia je, že obvinený súčasne dostane hospitalizáciu, ako aj trest pevného alebo neurčitého trvania uväznenia. V tomto prípade obžalovaný začne trestať v nemocnici a nakoniec ho môže prepustiť do komunity priamo z nemocnice. Avšak, v prípade, že obvinený sa stane nevyliečiteľnou alebo ukončení liečby pred vypršaním trestu, môže byť presunutý do väznice slúžiť zostávajúcu životnosť a následné prepustenie z väzenia. V súčasnosti tento nový orgán testujú služby duševného zdravia a ministerstvo vnútra. Od októbra 1997, kedy toto nariadenie nadobudlo účinnosť, a do septembra 1998 nebolo prijaté žiadne rozhodnutie o uplatňovaní hybridných objednávok.