Psychopatická porucha

V roku 1994 publikovala Pracovná skupina pre duševné poruchy Ministerstva zdravotníctva a Ministerstva vnútra pod vedením Dr. Johna Reida správu. Správa obsahovala veľmi informatívny prehľad psychopatických porúch a 28 odporúčaní do budúcnosti, z ktorých niektoré viedli k zmenám v legislatíve.

Zákon o trestných činoch (tresty) z roku 1997 zmenil a doplnil zákon o duševnom zdraví z roku 1983, najmä v súvislosti s riešením prípadov osôb segregovaných z komunity v kategórii psychopatických porúch. V čase písania tohto článku bolo zverejnené Fallonovo vyšetrovanie jednotky porúch osobnosti v nemocnici Ashworth, pričom zainteresované strany v súčasnosti posudzujú 58 odporúčaní. Pracovná skupina Ministerstva zdravotníctva a Ministerstva vnútra pre psychopatické poruchy predloží správu v roku 1999.

Čo je psychopatická porucha?

Walker s odvolaním sa na Pinela ukazuje, že psychiatri mali dlhé roky tendenciu považovať jednotlivcov s ťažkými poruchami osobnosti a prejavmi agresie a nezodpovednosti za objekty psychiatrickej liečby. Postupom času sa zmeny vyskytli iba v úrovni pochopenia témy a v diagnostickom zmysle. Medzi ne patrili mánia sans délire, morálne šialenstvo, morálna imbecilita, psychopatia, degenerovaná konštitúcia, konštitučná menejcennosť, morálna nedostatočnosť, sociopatia a ďalšie.

Termín „psychopatia“ vznikol v Nemecku koncom 19. storočia a pôvodne sa používal (a stále sa používa v kontinentálnej Európe) na všetky poruchy osobnosti. Termín bol prvýkrát v Spojených štátoch zúžený na jednotlivcov prejavujúcich antisociálne správanie a práve v tejto interpretácii sa importoval do Anglicka. Termín bol zahrnutý do zákona o duševnom zdraví z roku 1959 ako „psychopatická porucha“. Tento všeobecný termín nahradil skoršie termíny „morálna šialenosť“ a „morálna chyba“ používané v zákonoch o duševnej nedostatočnosti. Napriek prebiehajúcej diskusii o význame tohto termínu bol zachovaný v zákone o duševnom zdraví z roku 1983. Ako zdôrazňuje Butlerova správa, právny termín „psychopatická porucha“ neznamená samostatnú diagnostickú entitu s týmto názvom; je to skôr zastrešujúci termín používaný na účely právnej kategorizácie a pokrýva niekoľko špecifických diagnóz. Na druhej strane, spoľahlivé špecifické diagnózy v tejto oblasti ešte neboli vyvinuté. Aby sa predišlo nedorozumeniam, termín „psychopatická porucha“ by sa mal používať výlučne ako právny pojem. Nemal by sa používať na opis klinického stavu. Bohužiaľ, nejasnostiam sa však nedá úplne vyhnúť a ako uvidíme v obsahu tejto kapitoly, niekedy je potrebné odkazovať na psychopatickú poruchu ako na klinický stav na účely diskusie o dostupnej literatúre.

Tento právny pojem zahŕňa množstvo porúch osobnosti podľa ICD-10 a B6M-IV. Napríklad, hoci sa klinickému chápaniu pojmu „psychopatická porucha“ najviac približuje disociálna porucha osobnosti podľa ICD-10 (B60.2) a antisociálna porucha osobnosti podľa B5M-IV (301.7), právny pojem „psychopatická porucha“ sa používa aj vo vzťahu k niektorým osobám s paranoidnou osobnosťou podľa ICD-10 (B60.0), emocionálne nestabilnou poruchou osobnosti (vrátane impulzívneho a hraničného typu - B60.30, B60.31) podľa ICD-10, hraničnou poruchou osobnosti (301.83) podľa EBMTU a schizoidnou poruchou osobnosti podľa ICD-10 (B6OL). V skutočnosti podľa definície zákona o duševnom zdraví zahŕňa akúkoľvek poruchu osobnosti, ktorá má za následok „závažne nezodpovedné a abnormálne agresívne správanie“. Okrem toho ľudia so sexuálnymi deviáciami v kombinácii s poruchami osobnosti spadali do tejto právnej kategórie psychopatických porúch, hoci v psychiatrickom zmysle ich možno klasifikovať aj ako neosobnostnú poruchu a sú zahrnutí v skupinách B5M-IV a ICD-10 ako sexuálny sadizmus/sadomasochizmus, pedofília a exhibicionizmus.

Kvôli problému s definíciou Butlerova komisia odporučila, aby sa termín „psychopatická porucha“ vypustil. Napriek týmto ťažkostiam však bol tento termín v zákone o duševnom zdraví z roku 1983 zachovaný, aj keď s niekoľkými dôležitými praktickými zmenami. Po prvé, teraz je jasné, že samotná diagnóza psychopatickej poruchy podľa zákona z roku 1983 nestačí na vydanie liečebného príkazu. Pred rozhodnutím o odporúčaní je potrebné preukázať, že lekárska liečba pravdepodobne zmierni stav osoby alebo zabráni jej zhoršeniu. A po druhé, zákon z roku 1983 možno použiť na nedobrovoľné umiestnenie do nemocnice pre psychopatickú poruchu podľa občianskeho práva (za predpokladu splnenia liečebných podmienok) u osôb akéhokoľvek veku, nielen u osôb mladších ako 21 rokov, ako to bolo v prípade zákona z roku 1959.

Liečiteľnosť psychopatickej poruchy

Napriek pozitívnemu aspektu zahrnutia kritéria „liečiteľnosti“ do kritérií pre prijatie v súčasnosti neexistuje medzi psychiatrami zhoda v tom, čo je a čo nie je liečiteľné. Dobre to ilustruje Sore Review, ktorý skúma názory všetkých forenzných psychiatrov v Anglicku, Škótsku a Walese. V tomto prehľade konzultujúci forenzní psychiatri odpovedali na otázky týkajúce sa troch kazuistík, ktoré by sa dali klasifikovať ako psychopatická porucha. Najmenšia zhoda bola v prípade A (schizoidný muž, pravdepodobne prepsychotický): 27 % psychiatrov si myslelo, že je nevyliečiteľná a 73 % si myslelo, že je liečiteľná. Najväčšia zhoda bola v prípade B (žena s hraničnou poruchou osobnosti): 5 % psychiatrov si myslelo, že je nevyliečiteľná a 95 % si myslelo, že je liečiteľná. V roku 1993 výsledky tohto prehľadu preskúmala pracovná skupina Ministerstva zdravotníctva a vnútra pre psychopatické poruchy, ktorej predsedal Dr. John Reid.

Napriek tomuto nedostatku súhlasu sú pacienti prijímaní a liečení v kategórii psychopatických porúch. Pri zvažovaní prijatia podľa zákona o duševnom zdraví je pravdepodobne najlepšie vnímať liečiteľnosť ako dokonalosť, čo je notoricky vecou názoru. Bolo by nesprávne vyhlásiť osobu za liečiteľnú a prijať ju, ak nemáte k dispozícii primerané služby na jej poskytnutie. Napríklad, ak liečba vyžaduje roky a veľa psychoterapie a vaša služba môže poskytnúť iba krátkodobé prijatia a určitú psychoterapiu, potom je osoba v tejto službe nevyliečiteľná. Špeciálne nariadenia NHS umožňujú poskytovanie liečby v inej oblasti (dodatočné zmluvné odporúčania), ale to vyvoláva etické otázky o tom, ako ďaleko pacienta odoslať, ak v danej oblasti nie sú k dispozícii primerané služby.

Segregácia od spoločnosti z dôvodu psychopatickej poruchy zahŕňa posúdenie liečiteľnosti pri prijatí, ale nie pri prepustení, to znamená, že pacient, ktorý sa stal nevyliečiteľným, nemôže byť z tohto dôvodu prepustený, pokiaľ neexistuje rozhodnutie tribunálu, že neexistuje pravdepodobnosť liečiteľnosti, ak je pacient naďalej segregovaný. Toto bolo jasne preukázané v prípade pred Tribunálom pre duševné zdravie v Canon Parku, v ktorom pacientka v jednom štádiu počas prijatia odmietla prijať jedinú liečbu, o ktorej sa predpokladalo, že jej pomôže, a to psychoterapiu. Obhajoba pacientky argumentovala, že keďže pacientka je teraz nevyliečiteľná (pretože pre ňu nie je k dispozícii žiadna iná liečba, ak by odmietla spolupracovať s psychoterapiou), mala by byť prepustená (napriek jej nebezpečnosti a skutočnosti, že bola držaná na jednotke s vysokým stupňom bezpečnosti). Tribunál odmietol pacientku prepustiť. Pacientka požiadala o preskúmanie na Okresný súd (súčasť Odvolacieho súdu), ktorý rozhodnutie tribunálu zrušil, čo znamenalo, že pacientka bola prepustená. Na záver LJ Mann z okresného súdu povedal: „Napriek tomu som presvedčený, že na základe dôvodov uvedených J. Sedleym a uplatnených parlamentom, nevyliečiteľný psychopat, nech je akokoľvek nebezpečný, nie je vystavený izolácii.“

Toto rozhodnutie vyvolalo vážne obavy: keďže mnoho vysoko nebezpečných „nevyliečiteľných“ psychopatov je v súčasnosti držaných v nemocniciach s vysokou ostrahou, mali by byť teraz všetci prepustení? Tribunál sa odvolal a rozhodnutie bolo následne zrušené plným odvolacím súdom. Odvolací súd poznamenal, že znenie zákona o duševnom zdraví je také, že aj keď sa v štádiu prijatia použil „test liečiteľnosti“, nebol nevyhnutne relevantný pri posudzovaní, či pokračovať v hospitalizácii pacienta. V tejto fáze musí tribunál zvážiť vhodnosť pokračovania v hospitalizácii pacienta, t. j. uplatniť „test vhodnosti“. Preto, ak sa osoba, ktorá v súčasnosti odmieta liečbu alebo sa inak stala nevyliečiteľnou, považuje za pravdepodobne vyliečiteľnú počas následného pobytu v nemocnici, potom je pokračovanie v hospitalizácii zákonné a vhodné. Rozhodnutie vo veci Canon Park bolo prehodnotené v inom prípade, ale základný postoj tribunálu zostáva nezmenený.

Primárni a sekundárni „psychopati“

V minulosti odborníci rozdeľovali antisociálne osobnosti na primárnych a sekundárnych (neurotických) psychopatov. Toto rozlíšenie sa už nenachádza ani v ICD-10, ani v DSM-IV, ale mnohí psychiatri stále považujú tento koncept za užitočný. Syndróm primárneho psychopata opísal Cleckley. Na prvý pohľad sa títo jedinci zdajú byť normálni, šarmantní, inteligentní a ľahko sa s nimi vychádza bez toho, aby boli príliš hanbliví. Ak sa však pozriete na ich históriu, nájdete vysoko egocentrické, impulzívne a bizarné správanie, ktoré je v konečnom dôsledku v rozpore so záujmami jednotlivca. Nemusí dôjsť k žiadnym stretom s orgánmi činnými v trestnom konaní po neurčitú dobu, pretože títo jedinci sú veľmi bystrí a šarmantní a môžu dosiahnuť vysoké spoločenské postavenie skôr, ako sa ukáže ich pravá farba. Niekedy vám takýto človek povie príbeh o ranej psychickej traume, pretože o to sa psychiatri zvyčajne zaujímajú, ale následné vyšetrovanie túto informáciu nepotvrdí. Ich správanie je z pohľadu konvenčnej psychológie nepochopiteľné. Cleckley tvrdil, že takíto psychopati majú vrodenú poruchu mozgových funkcií, ktorá vedie k disociácii emócií (ako je vina) od slov. Z tohto dôvodu Cleckley považoval primárnych psychopatov za prakticky nevyliečiteľných. Koncept primárnej psychopatie sa široko používa v niektorých výskumných a psychiatrických prostrediach, ale nezískal veľkú podporu od klinických lekárov v Anglicku. Sekundárni psychopati sú opisovaní ako asociálni jedinci so silnou úzkosťou. Ich osobnosť je do značnej miery chápaná vo svetle psychologickej traumy, ktorú zažili v ranom veku. Klinické prejavy sekundárnej psychopatie sú zvyčajne výraznejšie, s horšími schopnosťami zvládania a častým sebapoškodzovaním.

Psychopatická porucha a psychotické symptómy

Krátke epizódy psychotických symptómov sú vo väzniciach a nemocniciach s vysokou ostrahou u jedincov klasifikovaných ako psychopatickí pomerne bežné. Vyskytujú sa prakticky pri všetkých závažných poruchách osobnosti, zvyčajne v stresových obdobiach, niekedy však bez zjavnej príčiny. Omet študoval 72 žien s hraničnou poruchou osobnosti v špeciálnej nemocnici. Opísal cyklický vzorec afektívnej poruchy (často podobnej endogénnej) charakterizovanej úzkosťou, hnevom, depresiou a napätím. Po zhoršení týchto symptómov (v priebehu niekoľkých hodín alebo dní) sa u nich vyvinie nutkanie konať navonok vo forme kriminálneho (napr. podpaľačstvo) alebo sebadeštruktívneho správania. Po prejave nasleduje dočasná úľava od symptómov. Cyklus sa potom opakuje.

Zvládnutie takýchto období môže byť náročné, pretože tieto stavy je ťažké dostať do kontroly. Psychotické obdobia sú zvyčajne charakterizované paranoidným stavom s bludmi a halucináciami. Subjekt môže reagovať na psychotické zážitky napätím, nepriateľstvom a deštruktívnosťou, ako napríklad pri afektívnej poruche. Ťažkosti so zvládaním prípadov sú rovnaké, hoci antipsychotická liečba zvyčajne prináša pomerne rýchly účinok. Niektorí z týchto jedincov sa stanú stabilnejšími, ak užívajú antipsychotiká nepretržite. V tomto prípade môžu stačiť relatívne nízke dávky.

Psychopatická porucha, duševné choroby a zneužívanie návykových látok

Psychiatri často pracujú s ľuďmi s dlhou históriou rušivého správania a osobnostných problémov vrátane slabej kontroly impulzov, opakovaného a úmyselného sebapoškodzovania, násilia voči majetku a násilia voči iným. Títo ľudia často zneužívajú drogy a majú epizódy, ktoré sa veľmi podobajú psychotickým epizódam. Môžu predstavovať značné výzvy, či už ide o zabezpečenie potrebnej starostlivosti, alebo o diagnostiku, pretože sú príliš dezorganizovaní na to, aby boli prijatí na bežné psychiatrické oddelenie. Často sa pohybujú medzi službami duševného zdravia a systémom trestného súdnictva, ale môžu sa stať aj bezdomovcami. Neexistujú jednoduché odpovede na to, ako týmto ľuďom pomôcť, okrem ich prijatia na oddelenie s vysokou úrovňou stráženia. Takéto prijatia sa často uskutočňujú prostredníctvom väznice alebo policajnej stanice. Forenzní psychiatri často zistia, že takíto pacienti, ktorí sú držaní v štruktúrovanom prostredí a pod intenzívnym dohľadom, majú psychotické ochorenie so základnými problémami osobnosti. Dlhodobá hospitalizácia môže často viesť k významnému funkčnému zlepšeniu u takéhoto pacienta.

Liečba psychopatickej poruchy

Liečba dospelých s psychopatickou poruchou je podrobne rozobratá v prehľade Dolana a Coida, ktorý je súčasťou štúdie zadanej Ministerstvom zdravotníctva a Ministerstvom vnútra. Výsledný dokument sa nazýva Prehľad služieb zdravotnej a sociálnej starostlivosti pre duševne chorých páchateľov a iných osôb s podobnými potrebami služieb, ktorý viedol Dr. John Reed. Prehľad bol podnietený nedostatkom konsenzu o najlepšom liečebnom prístupe a o tom, či sú títo pacienti liečiteľní. Tu je niekoľko tvrdení, ktoré odrážajú obmedzenia našich vedomostí o liečbe „psychopatických porúch“:

• „Samozrejme, neexistujú žiadne dôkazy, ktoré by podporovali alebo naznačovali, že psychiatria úspešne našla terapiu, ktorá vylieči alebo hlboko zmení psychopata“ (Cleckley, 1964)
• „Pri prezeraní literatúry o liečbe porúch osobnosti človeka zarazí, ako málo o týchto stavoch vieme“ (Frosch, 1983)
• „Literatúra o liečbe antisociálnej poruchy osobnosti je mimoriadne nedostatočná“ (Projekt zabezpečenia kvality, 1991)
• „Pri prehľade vedeckej literatúry o liečbe psychopatie sú nevyhnutne zarážajúce dve veci: po prvé, že vedeckých štúdií o výsledkoch liečby psychopatie je veľmi málo a majú nízku kvalitu; a po druhé, a čo je ešte znepokojujúcejšie, že napriek desaťročiam preskúmania a komentárov k týmto štúdiám doteraz nedošlo k žiadnemu jasnému pokroku“ (Dolan a Coid, 1993)

Vekový aspekt

Predtým, ako sa začneme zaoberať liečbou psychopatie, je dôležité poznať prirodzený priebeh porúch osobnosti, ktoré sa vyskytujú u „psychopata“. Neexistujú jasné a konzistentné odpovede založené na vedeckom výskume, ale všeobecne sa uznáva, že určité poruchy osobnosti sa u niektorých jedincov s vekom do istej miery zlepšujú – najmä hraničné, antisociálne a histriónske poruchy osobnosti. Iné poruchy sú pretrvávajúce. Patria sem paranoidné, obsedantno-kompulzívne, schizoidné, vyhýbavé, závislé a pasívne-agresívne poruchy osobnosti. V prípadoch, ktoré sa časom zlepšujú, sa zmeny začínajú prejavovať až po strednom veku.

[ 1 ], [ 2 ]

Liečba psychopatickej poruchy vo väzení

Väznice v mnohých krajinách sa už mnoho rokov snažia používať rôzne prístupy k náprave alebo rehabilitácii recidivistov, pričom využívajú náboženskú výchovu, vzdelávanie, pracovnú morálku, trestné metódy atď. Typické psychiatrické prístupy sú nasledovné:

Herstedvester Health Centre, Dánsko

Centrum, otvorené v 30. rokoch 20. storočia, bolo prvou väznicou, ktorá sa pokúsila liečiť psychopatov pomocou psychoterapie. Viedol ho psychiater Dr. Sturrup a fungovalo na princípoch terapeutickej komunity. Spočiatku sa dôraz kládol na trvalosť trestov s cieľom motivovať väzňov k účasti na aktivitách, čo znamenalo, že účasťou na programoch si väzni mohli zaslúžiť prepustenie dosiahnutím primeraného zlepšenia. Väznica tvrdí, že dosiahla dlhodobé zlepšenie u svojich klientov. Porovnávacia štúdia opísaná v správe Butlerovej komisie však nezistila žiadny rozdiel v konečnej miere recidívy bývalých väzňov z Herstedwesteru v porovnaní s podobnými väzňami v bežnej väznici, hoci počas liečby vykazovali výrazné zlepšenie.

Väznica Grendon Underwood, Anglicko

Išlo o väznicu s 200 lôžkami, ktorá bola plánovaná v 30. rokoch 20. storočia a založená v roku 1964 na základe hypotézy, že kriminalita by mohla byť výsledkom neurózy, ktorú by bolo možné vyliečiť. V praxi sa väznica využívala na liečbu páchateľov s poruchami osobnosti, ktorí dokázali úspešne pracovať v skupine a ktorí si už odpykávali trest odňatia slobody, prostredníctvom skupinovej terapie. Väzňov po určení trestu posielala do Grendonu väzenská lekárska služba. Konečný výber robil na mieste personál Grendonu na základe intelektuálnej úrovne väzňa, jeho schopnosti verbálne sa vyjadrovať, jeho schopnosti a ochoty pracovať v skupinách a dôkazov o určitých osobných úspechoch. Režim v Grendone v rokoch 1987 až 1994 je podrobne opísaný v knihe Genders & Player. Gunn ukázal, že postoje a správanie väzňov v Grendone sa zlepšili v porovnaní s väzňami v iných väzniciach, ale že priaznivé účinky grendonskeho režimu na návrat do spoločnosti boli kompenzované drsnou realitou prostredia. Zistilo sa, že náhodné faktory v komunite (napr. zamestnanie, manželstvo) boli z dlhodobého hľadiska rovnako dôležité ako celková skúsenosť z Grendonu. Celkovo mali bývalí väzni z Grendonu po desiatich rokoch v komunite podobnú mieru recidívy ako porovnateľná skupina z bežnej väznice, hoci motivovanejší a intelektuálne vyspelejší jedinci mohli mať väčší úžitok. Cullenova štúdia sledovala 244 väzňov s trestom odňatia slobody viac ako dva roky po prepustení z väzenia. Zistila, že väzni, ktorí boli v Grendone menej ako 18 mesiacov, mali mieru recidívy 40 %, zatiaľ čo tí, ktorí boli v Grendone dlhšie ako 18 mesiacov, mali mieru recidívy 20 %.

Treba poznamenať, že väzenská populácia sa medzi štúdiami Gunn a Cullen zmenila. Počas štúdie Gunn bolo vyššie percento mladých ľudí odpykávajúcich kratšie tresty za majetnícke trestné činy.

Krídlo C, väznica Parkhurst, Anglicko

Toto krídlo, ktoré bolo zatvorené v roku 1995, bolo určené pre mužov s poruchami osobnosti spojenými s vysokou úrovňou stresu, emocionálnou labilitou, násilím a problémami so správaním (sebapoškodzovanie, impulzivita, rušivé správanie na zmiernenie stresu). Takíto muži sa nedokázali vyrovnať s bežným väzenským režimom a boli príliš dezorganizovaní (príliš impulzívni alebo agresívni) na to, aby očakávali úspech v Grendone. Existujúci režim pomáhal týmto vysoko narušeným väzňom vykonávať tresty. Dosiahol to poskytovaním väčšej flexibility a väčšej pozornosti väzňom (drogová terapia a psychologické poradenstvo) ako v bežnej väznici. Celkový klinický dojem bol o výraznom znížení násilných a rušivých incidentov počas pobytu väzňov v tomto krídle. Neexistovali žiadne štúdie o dlhodobých účinkoch tejto služby. Štúdia podobného oddelenia vo väznici Barlinnie v Škótsku (v súčasnosti zatvorenej) zaznamenala rýchle zníženie násilného správania v oddelení a naznačila zníženie následnej recidívy.

Liečba psychopatických porúch v nemocnici

Bežná nemocnica

Bežné nemocnice prijímajú pacientov s poruchami osobnosti počas kríz, teda období depresie, vysokej úzkosti alebo psychózy, čo môže byť užitočné pri prevencii ujmy na zdraví alebo ublíženia iným. Väčšina z nich si však myslí, že takýchto pacientov nemôžu dlhodobo liečiť kvôli ich pretrvávajúcemu, rušivému a autoritám vzdorujúcemu správaniu, ktoré nedokážu zmeniť. To môže odrážať všeobecný pokles počtu príkazov na hospitalizáciu vydaných súdmi pre ľudí s psychopatickou poruchou v posledných rokoch.

Špeciálna nemocnica

V posledných rokoch klesla miera prijímania pacientov s psychopatickou poruchou do špeciálnej nemocnice, z približne 60 ročne v rokoch 1986 – 1990 na 40 ročne v rokoch 1991 – 1996. To je menej ako jeden z každých 2 000 ľudí odsúdených za násilné alebo sexuálne trestné činy. Liečba psychopatickej poruchy v Broadmoore zahŕňa psychoterapiu, vzdelávanie a rehabilitáciu vo vysoko kontrolovanom prostredí. Liečba takýchto pacientov vo vysoko bezpečnom prostredí je veľmi zdĺhavý proces a často spôsobuje, že pacienti sú dočasne alebo trvalo nevyliečiteľní. Títo „nevyliečiteľní psychopati“ môžu zohrávať veľmi negatívnu úlohu a narúšať ostatných pacientov na oddelení a nemocnicu ako celok.

Oddelenia s vysokou úrovňou bezpečnosti

Z pacientov prijatých do regionálnych jednotiek s maximálnym stupňom stráženia má len veľmi malá časť ako primárnu diagnózu psychopatickú poruchu. Väčšina týchto pacientov je prevezená zo špeciálnych nemocníc – ako pokus o rehabilitáciu pacienta v komunite. Veľmi málo z nich prichádza priamo zo súdov, väzníc a komunity. Liečebný prístup je rovnaký ako v špeciálnej nemocnici. Zdá sa, že dodatočná pozornosť a zvýšený dohľad sú účinné pri znižovaní úrovne problémov so správaním, aspoň v samotnej inštitúcii.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Nemocnica Henderson, Anglicko

Toto oddelenie, ktoré sídli v nemocnici Belmont v Suttone, bolo zriadené v roku 1947 na liečbu pacientov s „psychopatickou poruchou“ v rámci NHS. Najlepšie pracuje s výrečnými, inteligentnými a pomerne mladými psychopatmi bez významnej kriminálnej alebo násilnej minulosti. Oddelenie je známe svojím terapeutickým komunitným prístupom, ktorý bol vyvinutý pod vedením Maxwella Jonesa. Nemocnica Henderson prijíma iba dobrovoľných pacientov. Má 29 lôžok a približne polovica jej obyvateľov má odsúdenia za trestný čin. Dostupný výskum naznačuje, že nemocnica Henderson v súčasnosti dosahuje najlepšie výsledky u pacientov s „psychopatickou poruchou“, hoci má veľmi prísne kritériá pre prijatie.

Klinika Van der Hoeven, Utrecht, Holandsko

Toto je jedna z niekoľkých známych holandských kliník prevádzkovaných psychiatrami, ktoré liečia zločincov s psychopatickými poruchami. Súkromná klinika Van der Hoeven je terapeutická komunita (nachádzajúca sa v zabezpečenej budove), ktorá využíva skupinovú psychoterapiu v kombinácii so vzdelávacími programami na rehabilitáciu a resocializáciu. Toto je doplnené dobrým systémom „podmienečného prepustenia“. Väzni sú na klinike držaní približne dva roky. Hoci klinika tvrdí, že má u svojich klientov úspechy v dosahovaní krátkodobých aj dlhodobých zmien, tieto tvrdenia zatiaľ neboli potvrdené v kontrolovaných štúdiách.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Organizácia pobytu v ubytovniach probačnej služby

Probačné ubytovne sa líšia v schopnosti zlepšiť správanie probačných odsúdených počas ich pobytu v ubytovni. Štúdia ukázala, že najefektívnejšie ubytovne boli tie s atmosférou pozornosti voči svojim obyvateľom, aj keď so zachovaním prísneho harmonogramu. Najmenej efektívne boli ubytovne s atmosférou zhovievavosti alebo ľahostajnosti a nezáujmu o obyvateľov ubytovne. Bohužiaľ, úspechy zaznamenané v správaní probačných odsúdených počas ich pobytu v ubytovni nepretrvávajú ani po odchode do komunity. Po dvoch až troch rokoch bola miera recidívy rovnaká bez ohľadu na charakteristiku ubytovne.

Individuálna psychoterapia v komunite

Najznámejšou prácou v tejto oblasti je štúdia Cambridge-Somerville, ktorá sa začala v Spojených štátoch. Išlo o pokus zistiť, ako by individuálne psychologické poradenstvo mohlo zabrániť rozvoju antisociálnej osobnosti u mladých ľudí v rizikovej skupine. Experiment porovnával liečené a neliečené skupiny. Predpokladalo sa, že mladí ľudia v liečenej skupine sa budú musieť každý týždeň dobrovoľne stretávať s tým istým poradcom. Experiment však, žiaľ, prerušila druhá svetová vojna a poradcovia boli odvedení do armády. Celkovo možno povedať, že ľudia, ktorí psychologické poradenstvo absolvovali, neboli o nič lepší ako tí, ktorí ho nedostávali.

Iné individuálne klinické prístupy

V prehľade sa venuje problematike psychoterapie pre jednotlivcov s hraničnými a narcistickými poruchami osobnosti. Hlavným záverom tejto štúdie je potreba dlhodobého záväzku k liečbe. Zástancovia každej metódy tvrdia, že je úspešná, no napriek tomu bez porovnávacích štúdií zostáva nejasné, ktorý prístup bude v každom konkrétnom prípade účinný.

Terapia realitou

Ide o pokus naučiť delikventov praktickým sociálnym zručnostiam – ako riešiť skutočné problémy, ktoré dnes existujú.

Podporné psychologické poradenstvo

Toto je hlavný pilier probačných a ambulantných služieb. Pevnosť, taktne kombinovaná s psychologickým prijatím a vrúcnosťou, je pravdepodobne najúčinnejším prístupom, hoci neexistujú dôkazy o tom, že tento prístup môže u klientov priniesť trvalú zmenu. Klinicky im pomáha vyhnúť sa problémom, kým sú zapojení do poradenského a podporného programu.

Dynamická psychoterapia

Existuje mnoho neoficiálnych správ o úspechu dynamickej psychoterapie, ale chýbajú konzistentné dôkazy o jej použití. Dynamickú psychoterapiu v zásade nemožno použiť u pacientov trpiacich antisociálnou poruchou osobnosti, hoci v ústavnej starostlivosti sa zaznamenali určité úspechy. Vo všeobecnosti nie je dynamická psychoterapia vhodná na liečbu pacientov izolovaných od spoločnosti kvôli psychopatickej poruche.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Rodinná terapia

Tento typ intervencie odhalí rodinnú dynamiku a javí sa ako veľmi silný nástroj. Neexistujú žiadne empirické štúdie o účinnosti tejto metódy u páchateľov s poruchami osobnosti.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Skupinová terapia

Skupinová práca môže byť veľmi užitočná a bežne sa používa v inštitúciách, kde sú ubytovaní ľudia s poruchami osobnosti. Kognitívna terapia

U jednotlivcov s problémami s hnevom a násilím sa zaznamenal určitý úspech s psychologickou terapiou založenou na automatickom rozpoznávaní myšlienok v kombinácii s relaxáciou a technikami kognitívnej a behaviorálnej modifikácie. Konkrétne sa zaznamenal určitý úspech pri zmene násilného správania, aspoň v krátkodobom horizonte. Tento terapeutický prístup môže pomôcť pri liečbe niektorých špecifických aspektov správania alebo postojov u jednotlivých pacientov. Kritériá výberu sú rovnaké ako pri psychoterapii u „nepsychopatických“ jedincov.

Metódy fyzioterapie

Vyskytli sa pokusy liečiť „psychopatov“ elektrošokovou terapiou a psychochirurgiou. Neexistujú však spoľahlivé dôkazy o účinnosti ktorejkoľvek z týchto metód pre túto skupinu pacientov.

Liečba psychopatickej poruchy liekmi

Poruchy osobnosti sa nedajú vyliečiť liekmi, ale lieky môžu byť do istej miery nápomocné, najmä u pacientov so závažnými príznakmi napätia a úzkosti. Pacienti s hraničnou poruchou osobnosti majú najväčšiu pravdepodobnosť, že budú mať prospech z opatrného užívania liekov. Liečba liekmi sa javí ako užitočná u pacientov so schizotypálnou poruchou osobnosti a pri niektorých poruchách osobnosti zahŕňajúcich stratu kontroly nad vlastným správaním. Veľmi podrobný prehľad účinkov liekovej terapie na ľudí zaradených do kategórie psychopatických porúch pripravili Dr. Bridget Dolan a Dr. Jeremy Coid pre správu Pracovnej skupiny pre psychopatické poruchy, ktorej predsedal Dr. Reid. Dolan a Coid publikovali svoje zistenia v knihe vydanej v roku 1993. Tieto zistenia sú zahrnuté v nižšie uvedenom súhrne.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Benzodiazepíny

Existujúca literatúra o účinkoch benzodiazepínov na poruchy správania a osobnosti nie je vysokej kvality. Klinické skúsenosti však naznačujú, že benzodiazepíny môžu byť užitočné v akútnych situáciách straty kontroly a závažných porúch správania u pacienta alebo pri krátkodobom užívaní počas období úzkosti a napätia. Je však potrebná opatrnosť, pretože niektorí ľudia hlásili reakcie na benzodiazepíny ako dezinhibíciu a zúrivosť. Vo všeobecnosti by sa tieto lieky nemali používať na liečbu porúch osobnosti, najmä kvôli ich vysokému návykovému potenciálu.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Antidepresíva

Depresia je neoddeliteľnou súčasťou mnohých porúch osobnosti a zvyčajne kolíše bez ohľadu na užívanie antidepresív. V súčasnosti neexistujú žiadne adekvátne vykonané štúdie, ktoré by dokázali, že zlepšenie u pacientov užívajúcich antidepresíva nastáva práve v dôsledku farmakologického účinku lieku a nie je to len prirodzená zmena existujúceho stavu. Zároveň sa u pacientov s poruchami osobnosti môže vyvinúť veľmi ťažká depresia a pri ťažkej depresii je dôležité užívať antidepresíva. Pretrvávajúca dysfória a atypická depresia pri hraničnej poruche osobnosti môžu reagovať na inhibítory MAO. Vzhľadom na potenciálne nebezpečenstvo vedľajších účinkov týchto liekov a nespoľahlivosť pacientov trpiacich ťažkými poruchami osobnosti však môžu byť inhibítory MAO vhodné až po neúspešných pokusoch o užívanie lítia a karbamazepínu.

Udržiavacia liečba lítiom sa javí ako sľubný prístup k liečbe porúch osobnosti. Lítium je indikované najmä u pacientov s poruchami osobnosti charakterizovanými impulzívnosťou, nestabilitou nálady alebo neúmyselnými agresívnymi výbuchmi.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Veľké trankvilizéry

Na zníženie pretrvávajúceho napätia možno použiť ktorýkoľvek z hlavných trankvilizérov – niekedy účinkujú aj v relatívne nízkych dávkach (napr. flupentixol 20 mg mesačne alebo menej), ale počas období vysokého napätia môžu byť potrebné vyššie dávky. Terapia nízkymi dávkami môže byť obzvlášť účinná u pacientov so schizotypálnymi črtami, ako aj u tých, u ktorých sa psychopatická porucha vyskytuje s opakujúcimi sa krátkymi epizódami. Neuroleptiká tiež pomáhajú niektorým pacientom s hraničnou poruchou osobnosti so sebapoškodzujúcimi prejavmi, agresívnymi výbuchmi a obdobiami úzkosti a depersonalizácie.

Stimulanty

Dlho sa zistilo, že amfetamíny môžu u niektorých psychopatov znižovať napätie, ale nebezpečenstvo zneužívania drog a závislosti vo všeobecnosti prevažuje nad potenciálnymi prínosmi užívania amfetamínov. Existuje značný záujem o užívanie zmesí amfetamínov u dospelých, ktorí v detstve mali pretrvávajúcu poruchu pozornosti s hyperaktivitou. Mnohým takýmto dospelým v Spojených štátoch sa predpisujú deriváty amfetamínu s preukázaným prínosom. V Spojenom kráľovstve však stále pretrváva značný skepticizmus a takéto predpisy sú veľmi zriedkavé.

Antikonvulzíva

Ukázalo sa, že karbamazepín pomáha pri hyperaktivite, agresii a slabej kontrole impulzov. Tento účinok nie je obmedzený na žiadnu konkrétnu poruchu osobnosti. Je skôr špecifický pre symptómy, a preto je takáto terapia najlepšie použitá proti symptómu, a nie proti diagnóze špecifickej poruchy osobnosti.

[ 31 ], [ 32 ]

Medicínske a právne aspekty psychopatickej poruchy

Jednou z dôležitých právnych otázok, ktorá vzniká v súvislosti s psychopatickou poruchou, je možnosť inštitucionalizácie oproti trestu odňatia slobody v komunite alebo odňatiu slobody. Občas je v prípadoch vraždy povolená obhajoba zníženej príčetnosti, ale takéto prípady sú zriedkavé. Psychopatická porucha nevedie k zisteniu nespôsobilosti alebo nepríčetnosti. Ak nie je odporučené inštitucionalizácia, zistenie psychopatickej poruchy môže byť pre obžalovaného dvojsečnou zbraňou: na jednej strane môže byť pri vynášaní rozsudku interpretované ako poľahčujúca okolnosť, ale na druhej strane môže sudca, ktorý zvažuje trest pre „nevyliečiteľného psychopata“, uložiť dlhšiu dobu odňatia slobody, ako je obvyklé, aby ochránil spoločnosť.

Psychiatri sú už mnoho rokov veľmi opatrní pri odporúčaní nemocničnej liečby pre „psychopatov“. Je to do značnej miery spôsobené nedostatkom dôvery v liečiteľnosť poruchy, ako aj nedostatkom potrebných zdrojov a negatívnou skúsenosťou s prijatím pacienta na liečbu, po ktorej sa zistí, že je nevyliečiteľný. Po prijatí pacienta, ktorý sa ukáže byť alebo sa následne stane nevyliečiteľným, psychiater riskuje, že bude čeliť dileme: na jednej strane rastúci tlak na prepustenie osoby, ktorá je pre spoločnosť nebezpečná, alebo prechod na „preventívne“ dlhodobé hospitalizovanie („preventívne“ v tomto prípade znamená predchádzanie škodám pre spoločnosť, t. j. psychiatrická starostlivosť sa zmení na hospitalizáciu). Druhá možnosť je obzvlášť pravdepodobná, ak sa zistí, že pacient hospitalizovaný podľa § 37/41 zákona o duševnom zdraví je alebo sa stane nevyliečiteľným, pretože v takýchto prípadoch ministerstvo vnútra a tribunál pre duševné zdravie mimoriadne zdráhajú udeliť povolenie na prepustenie. Aby sa v budúcnosti predišlo podobným problémom, správa skupiny pod vedením Dr. Reeda obsahuje niekoľko odporúčaní, ktoré sa teraz implementujú do praxe a legislatívy.

Na riešenie problému presnejšieho určenia liečiteľnosti boli navrhnuté dva prístupy. Po prvé, Reedova správa odporučila, aby sa rozhodnutia o liečbe prijímali iba na základe multidisciplinárneho posúdenia. V minulosti rozhodnutia niekedy prijímali iba lekári, hoci dobré posúdenie teraz oprávnene zahŕňa aj iné disciplíny. Po druhé, zákon o trestných činoch (tresty) z roku 1997 zmenil a doplnil paragraf 38 zákona o duševnom zdraví z roku 1983. Teraz je možné použiť dočasný príkaz na hospitalizáciu až na 12 mesiacov, čo umožňuje dlhšie obdobie na posúdenie a vyskúšanie možností liečby predtým, ako sa súdu predložia konečné odporúčania.

Po preukázaní liečiteľnosti sa otvára celá škála nových možností udeľovania trestov. Zákon o trestných činoch (udeľovanie trestov) z roku 1997 pridal do zákona o duševnom zdraví paragrafy 45A a 45B. Tieto paragrafy dávajú Korunnému súdu právomoc pri ukladaní trestu odňatia slobody obvinenému s psychopatickou poruchou pridať k tomuto trestu odporúčanie na hospitalizáciu. V skutočnosti teraz existujú tieto možnosti: ak je psychiater presvedčený, že „psychopatický“ páchateľ je liečiteľný, súd môže odporučiť, aby bola osoba prijatá do nemocnice podľa paragrafov 37 a 37/41 zákona o duševnom zdraví z roku 1983. Ak však psychiater považuje páchateľa za nevyliečiteľného, odporúčanie na hospitalizáciu sa nevykoná (hoci po vynesení rozsudku môže dôjsť k neformálnemu návratu k tejto otázke a prehodnoteniu možnosti hospitalizácie podľa paragrafu 49/49 zákona o duševnom zdraví z roku 1983). Nový „príkaz na hospitalizáciu“ podľa § 45A (v odbore známy ako „hybridný príkaz“) sa používa iba vtedy, ak psychiater môže povedať, že páchateľ bude pravdepodobne liečiteľný. Hybridný príkaz vyžaduje, aby lekár odporučil súdu použitie príkazu na hospitalizáciu (§ 37) a sudca potom môže rozhodnúť o „hybridnom príkaze“, ak si to želá (lekár môže odporučiť iba príkaz na hospitalizáciu, nie hybridný príkaz ako taký). Myšlienka je taká, že obžalovaný bude prijatý do nemocnice a zároveň dostane pevne stanovený alebo neurčitý trest. Obžalovaný potom začne svoj trest v nemocnici a nakoniec môže byť priamo z nemocnice prepustený do komunity. Ak sa však obžalovaný stane nevyliečiteľným alebo ukončí liečbu pred koncom trestu, môže byť prevezený do väzenia na odpykanie zvyšku trestu a následne prepustený z väzenia. Túto novú právomoc v súčasnosti prehodnocujú služby duševného zdravia a ministerstvo vnútra. Medzi októbrom 1997, keď bol príkaz prijatý, a septembrom 1998 neboli prijaté žiadne rozhodnutia o implementácii hybridných príkazov.