Pulpitis

Pulpitída (zápal zubnej drene z latinského pulpitis) je komplexná cievna, lymfatická a lokálna reakcia na dráždivý faktor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia pulpitídy

Pulpitída je bežné ochorenie, s ktorým sa stretávame v praxi zubára. Podľa rôznych autorov tvoria pacienti s pulpitídou v štruktúre zubnej starostlivosti podľa návštev 14 – 30 % alebo viac v závislosti od regiónu krajiny.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Čo spôsobuje pulpitídu?

Etiologickým faktorom vedúcim k takémuto ochoreniu, ako je pulpitída, sú dráždivé látky (mikroorganizmy, chemické, teplotné, fyzikálne). Zápalová reakcia sa vytvára pod vplyvom mikroorganizmov a ich toxínov prenikajúcich z karyóznej dutiny alebo stúpajúcich z parodontu (pulpo-parodontálne vzťahy).

Príčiny patologických zmien a následne pulpitídy:

• bakteriálne:
• traumatické;
• iatrogénny;
• chemický;
• idiopatický.

Podľa dostupných údajov z modernej literatúry reaguje zubná dreň na kazivý proces v zube rôzne. Pri menších kazivých zmenách sa v nej nachádzajú známky zápalu a v niektorých prípadoch hlboké kazivé lézie nie sú sprevádzané zápalovou reakciou a naopak. To sa dá vysvetliť tým, že stimulácia intratubulárneho dentínu, ktorá vedie k skleróze dentínových tubulov, prebieha odlišne. Usadeniny minerálnych látok majú formu veľkých kryštálov hydroxyapatitu ihličkového alebo diamantového tvaru. Zóna sklerotického dentínu je akousi bariérou, ktorá je taká účinná, že môže dôjsť k opačnému procesu pri rozvoji zápalu. Ak však pacient kaz nelieči alebo nelieči vôbec, časom sa nákaza zopakuje a stane sa nezvratnou.

Príčiny hyperémie buničiny

• Vývoj kariózneho procesu, v ktorom je dentín zapojený do deštruktívneho procesu. S postupom kazu s tvorbou čoraz širších zón kazu sa patologický proces približuje k zubnej dreni. Zavádzanie produktov rozpadu cez dentínové tubuly vedie k zmenám v cievach - hyperémii v kombinácii s podráždením.
• Prechodné stavy:
  • stres;
  • stúpať do výšin;
  • potápanie,
  • hypertenzia.

Bakteriálne faktory

Pulpitída je charakterizovaná prítomnosťou polymorfnej mikrobiálnej flóry s prevahou streptokokových asociácií a iných pyogénnych kokov (zlaté a sivé stafylokoky), grampozitívnych tyčiniek, fusospirochetózovej flóry a húb. Streptokoky a stafylokoky zapálenej zubnej drene sú spravidla mikroorganizmy so zvýšenou virulenciou a výraznými senzibilizačnými vlastnosťami. Kmeň Fusobacterium nuckatum, zástupca gramnegatívnej mikrobiálnej flóry, ktorý má rozhodujúci význam pri infekcii koreňového kanálika, vytvára asociácie s rôznymi zástupcami mikroflóry, a to s P. gingivals, T. dentkola, A. actinamycetecomitans, P. intermedia, Eubacterium, Selenomonas a Actinomyces. Traumatické faktory

Traumatické lézie, ktoré vedú k takémuto ochoreniu, ako je pulpitída, sa delia na akútne a chronické. Akútne poranenia sú praskliny, zlomeniny korunky, koreňa zuba, vertikálna zlomenina zuba, subluxácia a úplná dislokácia zuba. Zuby s prasklinami majú niekedy atypický klinický obraz, čo komplikuje včasnú diagnostiku.

Zlomeniny zubov (najmä ak je obnažená zubná dreň) otvárajú cestu infekcii mikroorganizmami z ústnej dutiny. V oblasti akejkoľvek zlomeniny dochádza ku krvácaniu, potom mikroorganizmy prenikajú a kolonizujú poškodenú oblasť, čo má za následok pulpitídu a úplnú nekrózu. Prognóza je v tomto prípade nepriaznivá. Traumatický vplyv na zub však spôsobuje polárnu reakciu z jeho strany. Namiesto nekrózy môže dôjsť k nekomplikovanému zotaveniu a je možná aj zvýšená kalcifikácia. Subluxácia a úplná dislokácia zuba (s ruptúrou cievno-nervového zväzku alebo bez nej) sú sprevádzané krvácaním, tvorbou zrazeniny a infekciou poškodenej oblasti, čo vedie k nevyhnutnej endodontickej liečbe.

Chronické poranenia - bruxizmus, chronické oklúzne poranenia, nekariózne lézie, ako je erózia skloviny, často spôsobujú pulpitídu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Iatrogénne faktory

Patria sem nesprávna reštaurovanie a preparácia, a to presušenie, dehydratácia dentínu, tlaková sila vyvíjaná počas preparácie skloviny nad 220 g, toxické účinky výplňových materiálov a cementov, narušenie marginálnej adhézie a v dôsledku toho mikropermeabilita pre baktérie. Marginálna mikropermeabilita môže vyvolať zubnú pulpitídu. Práca s tupým vibrujúcim frézkom tiež vedie k závažným zmenám vo vrstve odontoblastov (narušenie usporiadania buniek, migrácia ich jadier), čo môže následne ovplyvniť stav zubnej drene. Taktiež počas ortodontickej liečby nadmerný vplyv na zuby presahujúci kompenzačné možnosti spôsobuje ich poškodenie. Nedávne štúdie ukazujú, že moderné kompozitné a skloionomérne cementy majú nepriaznivý vplyv na zuby. Táto otázka je diskutabilná, ale mnohí výskumníci navrhujú použitie izolačných pilníkov pred kompozitnou reštauráciou a brúsením zubov pre ortopedické konštrukcie. Dreň reaguje na takéto dráždivé látky akútnym zápalom, ktorý je vo väčšine prípadov reverzibilný. Zvyčajne dochádza k silnému zahrievaniu tkanív, v nich sa vyvíja koagulačná nekróza a môže sa vytvoriť intrapulpárny absces. Počas parodontálnych zákrokov (kyretáž) dochádza k narušeniu integrity ciev deltoidných vetiev buničiny, čo je spojené s nekrobiotickými zmenami v koreňovej zóne (vzostupná pulpitída).

Chemické faktory

Vo vedeckej stomatologickej komunite existujú výskumné práce venované štúdiu vplyvu toxických látok z rôznych materiálov a látok používaných v zubnom lekárstve na pulpitídu. Patria sem veľké množstvo výplňových a obkladových materiálov (reštauračné kompozitné materiály), cementy (zinkofosfát, skloionomér, materiály na dočasné obturovanie karyóznej dutiny), kyseliny na úplné leptanie spojovacích systémov, ako aj látky ako alkohol, éter, fenoly. Bohužiaľ, takmer všetky z nich majú vplyv na zub (od hyperémie až po nekrózu).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Idiopatické faktory

Pulpitída sa veľmi často vyvíja z rôznych, neznámych dôvodov. Napríklad vnútorná resorpcia koreňa: jej vznik sa spravidla zistí náhodne počas röntgenového vyšetrenia. Počas akútneho obdobia pásového oparu (herpes zoster) sa môžu vyskytnúť bolestivé pocity podobné pulpitíde. Atypické formy trigeminálnej neuralgie sa môžu tiež podobať bolesti pri pulpitíde.

Ako sa vyvíja pulpitída?

Pulpitída sa vyvíja podľa všeobecných fyziologických zákonov: v reakcii na škodlivý faktor dochádza ku komplexným biochemickým, histochemickým a ultraštrukturálnym cievno-tkanivovým reakciám. V prvom rade treba poznamenať, že stupeň zápalovej reakcie je určený úrovňou reaktivity tela (zmenená reaktivita je prítomná u pacientov s bežnými ochoreniami, s hypo- a avitaminózou, anémiou), vplyvom nervového systému tela (stres). Pri akútnej pulpitíde je počiatočným spúšťačom striedanie. Na začiatku bunkovej fázy zápalu v lézii prevládajú polymorfonukleárne neutrofily, potom monocyty (makrofágy) a plazmatické bunky. Pulpitída začína ako cievna reakcia, dochádza ku krátkodobému zúženiu arteriol, potom k ich expanzii (ako aj kapilár a venúl), zvyšuje sa prietok krvi, zvyšuje sa intrakapilárny tlak, objavuje sa edém.

Poruchy krvného obehu začínajú vaskulárnou hyperémiou, ktorá sa považuje za počiatočné štádium zápalu. Rozšírenie arteriol a kapilár, zvýšený prietok krvi a pridanie exsudátu vedú k prechodu do štádia akútnej pulpitídy. Potom sa objaví hnisavý exsudát, tvorba abscesu a nakoniec empyém. Stratu životaschopnosti drene uľahčuje aj nepružnosť stien zubnej dutiny.

Existencia rôznych foriem akútnej pulpitídy odráža varianty priebehu zápalového procesu. Akútna pulpitída je spravidla hyperergickým typom reakcie (má povahu imunitného zápalu). Potvrdzuje to možnosť senzibilizácie mikroorganizmami a ich metabolickými produktmi, ako aj rýchlosť šírenia exsudatívno-nekrotických reakcií vedúcich k ireverzibilnému stavu drene. V patogenéze okamžitých reakcií z precitlivenosti zaujímajú vedúce miesto imunitné komplexy aktivujúce systém komplementu s uvoľňovaním zápalových mediátorov a derivátov komplementu, ktoré podporujú poškodenie cievnej steny.

Akútna serózno-hyoidná a purulentná pulpitída je charakterizovaná fokálnou alebo difúznou infiltráciou leukocytov (lymfoidné, histiocytárne prvky). Viditeľné sú fibrózne zmeny v základnej hmote (miestami fibrinoidná nekróza okolo ciev), oblasti úplného rozpadu tkaniva.

Výsledkom akútneho procesu je obnova (regenerácia), nekróza alebo prechod na chronickú pulpitídu. Pri chronickej forme pulpitídy dochádza k morfologickým zmenám vo všetkých vrstvách zuba (v epiteli pokrývajúcom dreň „polyp“ pri hypertrofickej pulpitíde, tkanive samotnej drene, cievach, nervových vláknach). Keď sa zápalový proces stane chronickým, v lézii prevládajú lymfocyty, makrofágy a plazmatické bunky. V patologickej lézii sa objavujú T- a B-lymfocyty, ktoré sú zodpovedné za rozvoj reakcie humorálnej a bunkovej imunity. Samotné lymfocyty a makrofágy sú schopné ničiť tkanivá a imunitná odpoveď bude pre dreň ešte deštruktívnejšia. Pri fibróznej pulpitíde dochádza k zmene bunkového zloženia drene; v koreňovej dreni sa často vyskytuje fibróza, ktorá môže byť obmedzená na jednu oblasť alebo sa rozšíriť do celého tkaniva drene. Hypertrofická pulpitída je charakterizovaná proliferatívnymi procesmi prebiehajúcimi v dreni.

Polyp buničiny je často pokrytý epitelovou výstelkou, ale jeho štruktúra sa tiež líši od gingiválneho epitelu. Častým znakom sú ložiská ulcerácie v povrchovej vrstve polypu s obnažením podkladového proliferujúceho tkaniva buničiny. S rozvojom zápalového procesu sa pozoruje tvorba infiltrátov a následný výskyt mikroabscesov. V tkanive buničiny sa nachádzajú oblasti pozostávajúce z bunkového rozpadu s obmedzenou akumuláciou leukocytov pozdĺž obvodu lézie. Chronická gangrenózna pulpitída sa vyznačuje demaršovaným šachtom granulačného tkaniva, v koronálnej buničine sa nachádza rozpad tkaniva buničiny. Pozorujú sa viacnásobné ložiská mikronekrózy, v podkladových častiach buničiny je jej štruktúra zachovaná, bunkové zloženie je zlé, pozorujú sa dystrofické zmeny v kolagénových vláknach. Zhoršená chronická pulpitída sa vyznačuje tým, že na pozadí sklerotických zmien sa objavuje akútna dezorganizácia bunkových a tkanivových prvkov buničiny. Treba poznamenať, že zmeny v buničine môžu byť ovplyvnené faktormi, ako je vek človeka, a to vzhľadom na to, že oblasti sklerózy a hyalinózy môžu byť prirodzenou reorganizáciou tkaniva buničiny. V stenách ciev sa zisťuje edém a akumulácia glykozaminoglykánov s oblasťami dezorganizácie kolagénových vlákien.

Klasifikácia pulpitídy

V 10. revízii diagnóz a chorôb (1997) WHO pod kódom K04 v kapitole (V „Choroby tráviacej sústavy“ navrhla klasifikáciu, ktorú v našej krajine od roku 1998 odporúča StAR.

Klasifikácia ochorenia je založená na nozologickom princípe,

• K04. Ochorenia zubnej drene a periapikálnych tkanív.
• Do 04:0 Pulpitída.
• K04.1 Nekróza.
• K04.2 Degenerácia.
• K04.3 Abnormálna tvorba tvrdých tkanív.
• K04.4 Akútna apikálna parodontitída pulpálneho pôvodu.
• K04.5 Chronická apikálna parodontitída.
• K04.6 Periapikálny absces s dutinou.
• K04.7 Terminálny absces bez dutiny.
• K04.8 Koreňová cysta.
• K04.9 Iné a nešpecifikované choroby zubnej drene a periapikálnych tkanív.

Donedávna sa používala klasifikácia pulpitídy s patomorfologickým základom a na koreláciu jej podsekcií s klasifikáciou WHO možno predpokladať, že fokálna a difúzna pulpitída zodpovedá akútnej (K04.01) a hnisavej (K04.02), chronické formy [fibrózna, hypertrofická (proliferatívna), gangrenózna] zodpovedajú chronickej (K04.03), chronickej ulceróznej (K04.04), chronickej hyperplastickej alebo polypovej drene (K04.05). Nová sekcia K04.02 Degenerácia (dentikle, petrifikácia) odráža často sa vyskytujúce klinické a morfologické zmeny, ktoré vedú k zmene tradičného liečebného protokolu zubných lekárov. V klinike sa vyskytuje pulpitída nejasného pôvodu a v klasifikácii je zahrnutá pozícia K04.09 Pulpitída, nešpecifikovaná alebo K04.9. Z hľadiska nosologickej doktríny možno za užitočné považovať aj iné a nešpecifikované ochorenia periapikálnych tkanív. Všetky štádiá zápalu označené v pozíciách až po K04.02 hnisavé (absces drene) môžu byť reverzibilné aj ireverzibilné, čo by samozrejme malo byť potvrdené diagnostikou a následnou liečbou so zachovaním drene alebo bez neho. Položka „Exacerbácia chronickej pulpitídy“, ktorá je súčasťou všeobecne akceptovaných klasifikácií v našej krajine, však v MKCH-10 nenašla svoje miesto. Zubár dokáže tento typ zápalu rozlíšiť na základe anamnestických údajov, klinických príznakov, patomorfologicky. V tomto prípade prevládajú v dreni alteratívne procesy.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ako rozpoznať pulpitídu?

Anamnestické údaje sú jednou z dôležitých súčastí klinického vyšetrenia, ktoré umožňujú získať informácie potrebné na stanovenie správnej diagnózy. Lekár si musí zvyknúť študovať celkový zdravotný stav pacienta. Možno práve na základe získaných údajov možno vybudovať logický reťazec myšlienok. Musí sa zostaviť anamnéza, položiť otázky týkajúce sa srdcových ochorení, endokrinných porúch, ochorení vnútorných orgánov, ako sú obličky, chirurgických zákrokov, užívaných liekov. Na objasnenie diagnózy budú potrebné krvné testy na vírus ľudskej imunodeficiencie (HIV) a hepatitídu. Možno bude potrebné, aby pacienta liečili viacerí lekári súčasne.

Pre diagnostiku ochorenia, ako je pulpitída, je veľmi užitočný zber anamnestických údajov. Pri stanovení diagnózy sa špecifikujú všetky nuansy spontánnej bolesti, jej povaha (spontánna alebo spôsobená vplyvom akýchkoľvek dráždivých látok; pulzujúca, ostrá, tupá, boľavá, periodická), čas prvých pocitov bolesti. Počas vyšetrenia lekár zistí, čo predchádzalo záchvatu bolesti, ako dlho trval a aká je dĺžka „ľahkých“ intervalov, v súvislosti s ktorými sa bolesť obnovila, či pacient dokáže uviesť pôvodcu bolesti. Reaktivita tela pacienta má veľký diagnostický význam, časté exacerbácie sa môžu vyskytnúť pri zmene pracovných podmienok, strese.

Pri seróznej difúznej pulpitíde sa zápal do 24 hodín rozšíri na koronálnu a koreňovú dreň, preto sa lekár musí spoliehať na najdôležitejší znak v anamnéze - čas nástupu primárnej bolesti. Záchvaty bolesti trvajú viac ako 24 hodín a striedajú sa s „ľahkými“ bezbolestnými intervalmi - hnisavá pulpitída, vyžadujúca si vhodnú liečbu. Spoliehajúc sa iba na údaje z anamnézy (akútne záchvaty bolesti sa objavili po predchádzajúcom nepohodlí, slabé bolestivé reakcie v zube alebo ich absencia) je možné stanoviť diagnózu exacerbácie chronickej pulpitídy.

Hĺbkový zber anamnézy, ak sa vykonáva s ohľadom na typ nervového systému pacienta a úroveň jeho inteligencie, je základom pre správnu diagnózu pulpitídy. V niektorých situáciách je zber anamnézy náročný, v týchto prípadoch sa lekár spolieha na špecifické sťažnosti pacienta a klinické prejavy ochorenia a stáva sa absolútnym organizátorom liečebného procesu.

Fyzikálne vyšetrenie

Počas vyšetrenia môže lekár použiť EOD zubnej drene, ktorá má nepochybnú prioritu v dynamickej kontrole ochorenia. Metóda umožňuje odoberať hodnoty z každého zuba samostatne a porovnávať ich pri opakovaných vyšetreniach; to je obzvlášť užitočné v prípade traumatických lézií, pozorovania pacientov po liečebných metódach zachovávajúcich dreň. Zdravá dreň reaguje na elektrický prúd v rozmedzí 2-6 μA. V prípade zápalových javov v dreni sa hodnoty elektrickej excitability postupne znižujú v závislosti od stupňa a fázy pulpitídy. V prípade hyperémie drene sa hodnoty EOD nemenia, avšak s rozvojom zápalovej reakcie drene v akútnom stave v moláre sa môžu vyskytnúť hodnoty 20-35 μA z jedného tuberkulu, v rámci normálnych hodnôt na ostatných a s prechodom zápalu na celú dreň sa zaznamená zníženie prahu citlivosti pre EOD test zo všetkých tuberkulov. V prípade hnisavého procesu sa hodnoty EOD pohybujú v rozmedzí 30-50 μA. Zub s chronickou fibróznou pulpitídou reaguje na prúd menší ako 50 μA, pri nekróze drene sa hodnoty budú bližšie k 100 μA.

Z každého zuba sa zvyčajne odoberie niekoľko meraní, po ktorých sa určí priemerná hodnota.

Výsledky sú ovplyvnené rôznymi faktormi, čo vedie k nesprávnym údajom. Je potrebné vylúčiť kontakt s kovom, správne nainštalovať senzor a izolovať zub od slín, dať pacientovi jasné pokyny, na čo má reagovať; pracovať v rukaviciach (aby sa prerušil elektrický obvod). Mokrá (kolikácia) alebo čiastočná nekróza zubnej drene môže „ukázať“ jej úplnú smrť, hoci to nie je pravda.

Objektívne informácie o stave prietoku krvi v zubnej dreni je možné získať pomocou neinvazívnych výskumných metód - reodentografie a laserovej Dopplerovej flowmetrie (LDF). Tieto postupy nám umožňujú vyhodnotiť zmeny v prekrvení zubnej drene v reakcii na rôzne účinky na tvrdé zubné tkanivá, vrátane vazoaktívnych látok, kazivého procesu v tvrdých zubných tkanivách a zápalového procesu v samotnej dreni; ako aj mechanických síl - ortodontických. Pri interpretácii výsledkov LDF-gramov je potrebné vziať do úvahy, že s vekom dochádza k spoľahlivému poklesu (v %) hodnoty signálu LDF; aplikácia koferdamu spoľahlivo a významne znižuje zaznamenaný signál v intaktnom zube, dlhodobé vystavenie ortodontickým silám - lôžka v dreni. Popri štandardných metódach (chlóretyl, rádiolucencia periapikálnej oblasti a bolestivé sťažnosti) pri diagnostikovaní vitality drene je možné LDF použiť aj na posúdenie citlivosti. Úroveň signálu v zuboch s nekrotickou drňou je výrazne nižšia ako v intaktných kontrolných zuboch. Vo všetkých zuboch s hlbokou kazivou dutinou je pred liečbou úroveň prietoku krvi vyššia ako v intaktných kontrolných zuboch. Na reodentograme je amplitúda pulzných kmitov ciev zubnej drene 10-krát znížená v porovnaní so symetrickým intaktným zubom; v zostupnej časti je zaznamenaných mnoho ďalších vĺn.

Laboratórny výskum

Laboratórne testy vykonané na pulpitídu:

• klinický krvný test;
• biochemický krvný test;
• analýza na AIDS, RW a hepatitídu;
• PCR;
• štúdium celkového a humorálneho imunologického stavu;
• stanovenie imunoglobulínov v ústnej tekutine pacienta.

Inštrumentálne výskumné metódy

Klinické vyšetrenie začína vonkajším vyšetrením pacienta, pričom sa skúma oblasť, ktorú si pacient sám označí, a potom opačná strana. Posudzuje sa asymetria tváre a prítomnosť edému. Pri vyšetrení mäkkých tkanív by mal prevládať „koeficient podozrenia“, ktorý môže prispieť k dôkladnejšiemu a metodickejšiemu vyšetreniu. Vyšetrenie zubov sa vykonáva pomocou sondy a zrkadla. Posudzuje sa lokalizácia kazivej dutiny, stav dna a stupeň bolesti pri sondovaní. Lokalizácia kazivej dutiny je dôležitá pri diagnostike pulpitídy, pretože pri kazivých dutinách II. triedy môže byť ťažké vyšetriť steny a dno. Stav dna kazivej dutiny je dôležitým prognostickým znakom. Počas vyšetrenia sa pozornosť venuje farbe dentínu, jeho konzistencii, integrite, bolestivosti, najmä v projekcii rohu zubnej drene. Štúdie ukázali, že farba, konzistencia a integrita peripulpárneho dentínu sú priamo úmerné stavu zuba. Vzhľad dna karyóznej dutiny závisí od závažnosti ochorenia: pri hyperémii buničiny je dentín svetlosivý, hustý, bez poškodenia integrity, citlivý pri sondovaní dna v oblasti výčnelku rohu buničiny; pri výraznejšom zápale sa dentín stáva hnedočiernym, zmäknutým, s oblasťami perforácie, bolestivým pri sondovaní.

Venujte pozornosť anatomickým a funkčným vlastnostiam:

• narušenie štruktúry predsiene ústnej dutiny;
• umiestnenie frenula, slizničných povrazcov;
• recesia ďasien;
• zubný kaz;
• dentoalveolárne anomálie - zhustenosť zubov, typ oklúzie, prítomnosť traumatických uzlín, ortodontické manipulácie, stav po traumatických extrakciách zubov. Dôležité je „oceniť farbu zuba“; sklovina zuba s neživotaschopnou dreňou sa stáva matnou a sivou. Traumatizované zuby menia svoju farbu intenzívnejšie.

Dôležitou diagnostickou metódou je štúdium stavu parodontu, najmä štúdium hĺbky parodontálneho vaku pomocou parodontálnej kalibračnej odmernej sondy navrhnutej expertmi WHO (D = 0,5 mm) so štandardným tlakom 240 N/cm, pričom hĺbka sa zaznamenáva s presnosťou 1 mm (Van der Velden). V tomto prípade sa berie do úvahy najväčšia hodnota. Existuje tzv. pulpo-parodontálne prepojenie, pričom patologické procesy majú dvojaký pôvod a vyžadujú si endodontickú a parodontálnu liečbu.

Perkusia je jednoduchá a dostupná diagnostická metóda, ktorá umožňuje získať informácie o prítomnosti zápalu v parodonte. Perkusia môže byť vertikálna a horizontálna (zuby s prevládajúcim zápalom parodontu, prípadne s abscesom, reagujú na horizontálnu, na rozdiel od zubov s apikálnym výbežkom).

Palpačné vyšetrenie umožňuje získať informácie o stave mäkkých tkanív (bolesť, opuch, fluktuácia, zhutnenie, krepitácie). Je potrebné vyšetriť aj opačnú stranu, čo pomáha posúdiť spoľahlivosť získaných výsledkov. V niektorých prípadoch bimanuálna palpácia pomáha lekárovi pri stanovení diagnózy.

Je známe, že najdôležitejším príznakom pulpitídy je prítomnosť bolestivého syndrómu, ktorý sa často vyskytuje ako reakcia na tepelné podnety. Údaje z teplotných testov možno posúdiť iba v komplexe diagnostických opatrení. Na vykonanie tepelného testu sa dráždivá látka aplikuje na vysušený a vyčistený povrch zuba. Pre porovnanie je vhodné skontrolovať všetky tepelné testy na intaktných zuboch. Lekár by nemal zabúdať, že prah citlivosti je individuálny, čo sa odráža vo výsledkoch. Ochranné vlastnosti tvrdých zubných tkanív môžu skresliť výsledok tepelného testu. Chladenie zuba znižuje krvný obeh v zubnej dreni v dôsledku dočasnej vazokonstrikcie, ale nezastavuje ju. Na vykonanie „horúceho“ testu sa zvyčajne používa gutaperča, ktorá sa predhreje; v prítomnosti zápalu sa objaví reakcia, ktorá sa zintenzívňuje a trvá až 1 minútu. Studený test sa vykonáva pomocou kúska ľadu, oxidu uhličitého (-78 °C) s guľôčkou navlhčenou difluórdichlórmetánom (-50 °C). Pri asymptomatických chronických zápalových procesoch v zubnej dreni je potrebné vyvolať reakciu drene. Na tento účel sa používajú aj tepelné skúšky, ale tepelná skúška je účinnejšia.

Klinický obraz pulpitídy môže byť podobný sťažnostiam pacientov s vertikálnymi zlomeninami, preto je potrebné vykonať diagnostickú štúdiu na identifikáciu takýchto zlomenín. Klinicky pacienti pociťujú bolesť pri žuvaní. Čiara vertikálnej zlomeniny nie je vždy viditeľná na röntgenovom snímku, takže zlomeninu možno určiť hryzením vatového tampónu alebo označením potravinárskym farbivom.

Röntgenové vyšetrenie pacientov na pulpitídu je informatívna, ale nie definitívna metóda. Snímky môžu byť konvenčné (filmové snímky) a digitálne (viziogramy). Viziogram dokáže určiť číslo súboru iba podľa ISO #15, zatiaľ čo röntgen dokáže určiť číslo súboru dokonca aj podľa ISO #10. Pri dvojrozmernom snímku zuba je možná nesprávna interpretácia snímok a v dôsledku toho diagnostická chyba. Lekár so zvýšeným „koeficientom podozrenia“ by mal triezvo vyhodnotiť röntgenové snímky, ktoré je možné zhotoviť paralelnou technikou, ktorá znižuje skreslenia na 3 % pri rôznych uhloch, pretože to umožní nájsť ďalšie kanáliky (korene). Zuby s neživotaschopnou dreňou nemajú vždy zmeny v periapikálnych tkanivách; na ich prejavenie je potrebný čas. Oblasť deštrukcie sa nemusí nevyhnutne nachádzať apikálne; môže byť kdekoľvek pozdĺž koreňa. Röntgenové snímky s gutaperčovými čapmi zavedenými do lézie sú veľmi demonštratívne a zaujímavé (Tracing test).

Diferenciálna diagnostika

Najindikatívnejším diagnostickým kritériom pre diagnostiku pulpitídy je bolesť (paroxyzmus bolesti). Diferenciálna diagnostika akútnej pulpitídy sa vykonáva s ochoreniami podobnými v tomto kritériu: zápal trojklanného nervu, pásový opar, akútna parodontitída, papilitída.

Lokálny zápal gingiválnej papily pripomína periapikálny zápal v dôsledku atypického šírenia exsudátu, sprevádzaný paroxyzmálnou bolesťou, bolestivým sondážnym zákrokom. Zvyčajne pri jednej kyretáži vykonanej v lokálnej anestézii všetky ťažkosti zmiznú.

Zápal dutín (sinusitída, predovšetkým sinusitída) sa môže prejaviť ako bolesť v oblasti jedného alebo viacerých zubov. Pacient sa sťažuje na bolesť pri hryzení, pocit „narasteného“ zuba; prechladnutie! Test bude v tomto prípade pozitívny. Na objasnenie diagnózy je potrebné röntgenové vyšetrenie, treba tiež pripomenúť, že ochorenie dutín je sprevádzané zvýšenou bolesťou pri nakláňaní hlavy dopredu a spravidla sa bolesť prejavuje v skupine zubov. Ochorenia temporomandibulárneho kĺbu (dysfunkcia) môžu tiež spôsobiť bolesť zubov pacienta, zvyčajne hornej čeľuste. Starostlivá palpácia, röntgenové a tomografické vyšetrenia pomôžu stanoviť správnu diagnózu.

Pásový opar je vírusové ochorenie sprevádzané silným bolestivým syndrómom. Pre diferenciálnu diagnostiku sa kontroluje elektrická dráždivosť buničiny, vykonávajú sa teplotné testy. Výskyt charakteristických prvkov uľahčuje diagnostický proces. Liečbu vykonáva špecialista.

Chronická bolesť neurogénnej povahy je z hľadiska diferenciálnej diagnostiky náročná pre pacienta aj lekára. Sťažnosti sa týkajú jedného alebo viacerých zubov, bolesť sa v tomto prípade objavuje pri dotyku spúšťacích zón, rýchlo dosahuje svoje maximum, potom začína refraktérne obdobie - „svetlý“ interval, počas ktorého nie je možné opäť spôsobiť bolesť. Toto je typické pre zápal trojklanného nervu (neexistujú nočné bolesti a reakcie na teplotné testy). V tomto prípade endodontické zákroky nemusia viesť k úspešnej liečbe a niekedy dokonca situáciu zhoršujú. Identifikácia skrytých kazov môže pomôcť pri výbere správneho smeru hľadania. Konzultácia a liečba s neurológom je nevyhnutná.

Niektoré formy migrény, srdcové choroby (angína pectoris) môžu viesť k bolesti (najmä vyžarujúcej), podobnej bolesti v dreni. Bolesť srdca najčastejšie vyžaruje do dolnej čeľuste vľavo.

Chronická fibrózna pulpitída sa odlišuje od patológie, ktorá má subjektívnu podobnosť, ako je hlboký kaz. Metodicky zozbieraná anamnéza pomáha stanoviť presnú diagnózu: trvanie chronickej pulpitídy, výsledky termometrie (pomaly sa rozvíjajúca bolesť, otvorená klenba zubnej dutiny). Hypertrofická pulpitída (polyp) sa odlišuje od hypertrofie ďasien. Starostlivé vyšetrenie pomáha zistiť absenciu rastu z zubnej dutiny. Apikálna periostitída je často úplne asymptomatická, v takom prípade možno tento stav odlíšiť od neúplnej tvorby koreňa. Je potrebné zohľadniť údaje z anamnézy, výsledky röntgenového vyšetrenia, ako aj vek pacienta.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

V niektorých prípadoch je opodstatnené konzultovať s inými špecialistami. Je celkom zrejmé, že ak sú ťažkosti s diferenciáciou v prípade neuralgie trojklanného nervu, dysfunkcie temporomandibulárneho kĺbu, herpes zoster, je potrebná konzultácia a liečba s neurológom, chirurgom alebo špecialistom na kožné ochorenia.

Pacientom trpiacim pulpitídou je predpísaná komplexná alebo individuálna liečba.

Ako predchádzať pulpitíde?

Prevencia pulpitídy - lekárske vyšetrenie populácie na včasné odhalenie karióznych lézií v mliečnych a trvalých zuboch, použitie vodného chladenia počas prípravy zubov.

Opatrenia na prevenciu pulpitídy a jej komplikácií:

• lekárske vyšetrenie ošetrujúcim lekárom a na základe získaných výsledkov
• vypracovanie plánu preventívnych a terapeutických opatrení;
• informovanie ošetrujúceho lekára o vašom zdravotnom stave pred začatím liečebných postupov (o prítomnosti alergií na lieky, chronických ochorení, chirurgických zákrokov, zranení).

Približné obdobia práceneschopnosti

V prípade pulpitídy sa potvrdenie o práceneschopnosti nevydáva. V prípade závažného priebehu ochorenia (exacerbácia chronickej pulpitídy, viacnásobné ložiská zápalu, pokrývajúce niekoľko zubov súčasne) je lehota na vydanie potvrdenia o práceneschopnosti 3-7 dní.

Klinické vyšetrenie

Ambulantné pozorovanie sa vykonáva dvakrát ročne. Dynamické röntgenové pozorovanie umožňuje monitorovať proces v koreňovom kanáliku a parodonciu. Včasné odstránenie chybných výplní, aby sa zabránilo prenikaniu mikroorganizmov do zubnej dutiny a koreňového kanálika, zabraňuje vzniku komplikácií.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]