Pyeloektázia u detí

Pyeloektázia sa definuje, keď sa zistí abnormálne zväčšenie obličkovej panvičky, dutín, ktoré zhromažďujú moč z kalichov obličiek. Pyeloektázia u detí je väčšinou vrodená a nie vždy predstavuje žiadne zdravotné riziko. Chirurgická liečba je pomerne zriedkavá, pretože v mnohých prípadoch problém vymizne s dozrievaním orgánov dieťaťa.

Ak sú kalichy tiež rozšírené na pozadí dilatácie panvičky, stanoví sa diagnóza pyelokalicektázie alebo hydronefrotickej transformácie obličiek. Ak je močovod tiež rozšírený na pozadí dilatácie panvičky, toto ochorenie sa nazýva ureteropieloektázia (ďalšie možné názvy sú megoureter, ureterohydronefróza). [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia

Pyeloektázia u detí je zvyčajne sekundárna - to znamená, že porucha vzniká v dôsledku sprievodných patologických procesov, ktoré spôsobujú stagnáciu a spätný tok moču. Problém sa najčastejšie zisťuje u novorodencov a batoliat, niekedy u plodu v intrauterinnom štádiu vývoja.

Podľa štatistík je u chlapcov približne šesťkrát vyššia pravdepodobnosť výskytu pyeloektázie ako u dievčat.

Kód ochorenia podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb desiatej revízie je Q62. Ďalšie možné názvy patológie: kalykopieloektázia, hydrokalikóza, kalykoektázia, pyelokalikoektázia.

Prevalencia pyeloektázie u detí podľa prenatálnej ultrazvukovej diagnostiky je 2,5 prípadov na 1 000. Všetci novorodenci s prenatálne zistenou pyeloektáziou sú dynamicky sledovaní: medzi zistenými urologickými patológiami sa prevažne nachádzajú obštrukčné uropatie.

Vo väčšine prípadov je priebeh ochorenia u detí priaznivý. U približne štvrtiny detí sa problém vyrieši už do prvého ultrazvuku. U ďalšej štvrtiny problém sám zmizne počas prvého roka života. Chirurgická korekcia je potrebná približne v 8 % prípadov. [ 3 ]

Príčiny pyeloektázia u detí

Lekári hovoria o rôznych príčinách, ktoré môžu viesť k rozvoju pyeloektázie u detí. Ak vezmeme do úvahy, že prvým a hlavným faktorom vzniku zväčšenia je stagnácia močovej tekutiny v lalôčikoch a problémy s jej odtokom, potom príčinami patológie môžu byť takéto choroby a stavy:

• Anatomické defekty ureteropelvicko-lochanického systému;
• Nadmerný tlak na močovody – napríklad v dôsledku nádorov, zväčšených vnútorných orgánov alebo krvných ciev;
• Oslabenie svalov;
• Malformované alebo skrútené močovody;
• Zriedkavé nutkanie na močenie;
• Traumatické poranenia obličiek;
• Infekčno-zápalové ochorenia (nefritída a pyelonefritída), autoimunitné procesy (glomerulonefritída).

Niekedy sa pyeloektázia u detí zistí už vnútromaternicovo: takáto porucha môže byť dedičná alebo vyvolaná rôznymi patológiami či intoxikáciami počas tehotenstva. Dedičnú pyeloektáziu u plodu možno teda ultrazvukom zistiť už v 16. – 20. týždni tehotenstva.

Pyeloektázia u starších detí vzniká ako dôsledok zápalových procesov postihujúcich urogenitálny aparát alebo pri upchatí močovodov - napríklad pri tampóne hlienovými alebo hnisavými zátkami, časticami nekrotizovaného tkaniva. Ak dieťa trpí urolitiázou, močovody môžu byť upchaté pieskom alebo kameňmi.

Dojčatá majú niekedy stav nazývaný neurogénny močový mechúr, pri ktorom dochádza k neustálemu spastickému stlačeniu močových orgánov.

Odborníci poznamenávajú, že najčastejšou príčinou pyeloektázie u detí je vznik spätného toku moču, keď moč prúdi späť z močového mechúra do obličiek. Normálny močový systém zahŕňa systém chlopní, ktorý zabraňuje spätnému toku tekutiny. Ak systém chlopní z nejakého dôvodu nefunguje, moč na pozadí kontraktilnej aktivity močového mechúra nie je smerovaný nadol, ale nahor - pozdĺž močovodu do panvičky. Takéto porušenie sa nazýva vezikoureterálny (vezikoureterálny) reflux. Je spôsobený najmä vrodenými chybami vo vývoji uretero-vezikoureterálneho prepojenia. Pri nesprávnom vývoji intramurálneho vývodu systém chlopní nefunguje úplne, v dôsledku čoho je moč vrhaný opačným smerom. Vezikoureterálny reflux je nebezpečný pre rozvoj infekčných komplikácií močových ciest a ich častý recidív. [ 4 ]

Rizikové faktory

Obličky sú orgány, ktoré zohrávajú životne dôležitú úlohu pri udržiavaní stabilného vnútorného prostredia. Počas vnútromaternicového vývoja plodu začínajú obličky pracovať už v 3. – 4. týždni a vylučovanie moču sa zaznamenáva od deviateho týždňa. Ihneď po narodení dieťaťa sa močový systém stáva hlavným mechanizmom vylučovania metabolických produktov z tela. Zároveň podiel chýb vo vývoji močového systému predstavuje až 50 % všetkých vrodených anomálií u detí.

Prostredníctvom obličiek je krv počas dňa opakovane pumpovaná. Orgány sa aktívne podieľajú na odstraňovaní metabolitov, toxínov a cudzích zložiek z tela, na udržiavaní vodno-elektrolytovej a kyslej rovnováhy, ako aj na imunite.

Pyeloektázia u detí môže byť vrodená, dedičná alebo získaná.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať zdraviu tehotných žien, a to už od okamihu počatia. Nesprávne vytvorený močový systém u budúceho dieťaťa so sebou prináša poruchu funkcie obličiek a začiatok patologických procesov. Vývojové poruchy močového systému sa často vyskytujú počas novorodeneckého obdobia, ako aj v dojčenskom, predškolskom a ranom školskom veku, čo je spojené s vplyvom rôznych škodlivých faktorov.

Vývoj pyeloektázie u detí môže byť spojený s rôznymi vírusovými patológiami. Je dôležité včasné očkovanie, odhalenie a liečbu takýchto ochorení. [ 5 ]

V posledných rokoch sa zvýšil počet problémov s obličkami spôsobených nepriaznivými faktormi prostredia, vystavením ťažkým kovom, rádionuklidom a chemickým látkam. Deti, ktoré žijú v ekologicky znečistených oblastiach, by mali absolvovať preventívne kurzy - najmä zvýšiť pitný režim, zaradiť do stravy viac rastlinných potravín, dodatočne užívať vitamíny a antioxidanty (podľa odporúčania pediatra).

Prítomnosť detí s oslabenou imunitou, dysbakterióza, naznačuje vhodnú liečbu, pretože takéto stavy často vyvolávajú výskyt rôznych patologických procesov vrátane ochorení močového systému.

Väčšina prípadov pyeloektázie sa vyskytuje u detí, ktoré sa narodili rodičom užívajúcim alkohol alebo drogy. [ 6 ]

Patogenézy

Vrodená pyeloektázia u detí má buď genetický pôvod, alebo sa objavuje v dôsledku nepriaznivých účinkov na materské telo a plod počas tehotenstva.

Dutiny obličkovej panvičky sú dutiny, ktoré ukladajú močovú tekutinu z obličkových kalichov. Z panvičky moč prúdi do močovodov a potom do močového mechúra.

Najvýznamnejším faktorom pri vzniku pyeloektázie je nesprávny odtok moču z obličkovej panvičky alebo spätný tok moču – ureteropelvický reflux. Ak je močový systém zdravý, tomuto spätnému toku bránia chlopne prítomné v oblasti, kde močovod vstupuje do močového mechúra. U ľudí s refluxom systém chlopní nefunguje správne: keď sa močový mechúr stiahne, močová tekutina smeruje nahor, a nie nadol, k obličkám.

Normálny odtok moču je často bránený kŕčom alebo zúžením močovodu v oblasti, kde sa močovod spája s panvičkou, alebo v oblasti, kde močovod vstupuje do močového mechúra. Problém môže súvisieť s abnormálnym alebo nedostatočným vývojom močovodu, alebo s vonkajším stlačením močovodu susednými štruktúrami alebo nádormi. U niektorých detí je porušenie spôsobené tvorbou chlopne v zóne prechodu panvičky do močovodu – hovoríme o tzv. vysokom výtoku z močovodu. Príliš vysoký tlak v močovode, ktorý je dôsledkom abnormálnej nervovej inervácie močového mechúra (neurogénny močový mechúr) alebo abnormalít chlopní v močovej rúre, môže tiež ovplyvniť odtok moču z obličkovej panvičky.

Pyeloektázia u detí je indikátorom nepriaznivého stavu močového systému. Problémy s odtokom moču sa môžu zhoršiť, vyvolať kompresiu a atrofiu obličkových štruktúr, zhoršenie funkcie orgánov. Okrem toho je porucha často spojená s rozvojom pyelonefritídy - zápalového procesu v obličkách, ktorý výrazne zhoršuje stav a často vedie k vzniku renálnej sklerózy. [ 7 ]

Príznaky pyeloektázia u detí

U mnohých detí sa pyeloektázia zistí náhodne počas bežných ultrazvukových vyšetrení. Pri miernom priebehu poruchy sa prvé príznaky pozorujú len niekoľko mesiacov alebo dokonca rokov po narodení, ale často problém sám zmizne, symptomatológia sa o sebe neprejavuje.

Výrazné zväčšenie panvy, bez ohľadu na vek, môže byť sprevádzané týmito príznakmi:

• Zväčšenie obličiek a súvisiace viditeľné zväčšenie brucha;
• Poruchy močenia vrátane bolestivého močenia;
• Pozitívny Pasternatského príznak (vznik bolesti pri poklepávaní v oblasti projekcie obličiek);
• Známky zápalu (zistené laboratórne);
• Počiatočné príznaky chronického zlyhania obličiek (apatia, celková slabosť, smäd, nepríjemná chuť v ústach, poruchy pamäti, poruchy spánku, nevoľnosť atď.).

U dieťaťa sa môže vyskytnúť pyeloektázia ľavej, pravej obličky, ktorá sa prakticky neprejavuje v celkovom klinickom obraze. Dôležitú úlohu v symptomatológii zohráva iba intenzita patologického procesu a veľkosť zväčšenia, ako aj prítomnosť sprievodných ochorení a komplikácií. Napríklad je možné spojiť obraz urolitiázy (obličková kolika, bedrová bolesť), nádorových procesov v obličkách (bolesť chrbta, krv v moči atď.), chronického zápalového procesu (príznaky intoxikácie, zakalenie moču atď.).

Pyeloektázia ľavej obličky u dieťaťa je o niečo menej častá ako pravá, čo je spôsobené anatomicko-fyziologickými vlastnosťami močového vylučovacieho aparátu.

Ak sa panvová dilatácia infikuje, príznaky sa stanú intenzívnymi a živými:

• Teplota stúpne na 38-40°C;
• Dostanete zimomriavky;
• Bolesť hlavy, možné závraty;
• Objavuje sa nevoľnosť, niekedy až do bodu zvracania (bez následnej úľavy);
• Strata chuti do jedla;
• Slabosť, nemotivovaná únava, zlomenosť.

Ak ochorenie rýchlo postupuje, lekár môže diagnostikovať hydronefrózu a pri súčasnom zväčšení panvy aj kalicha sa výrazne zvyšuje pravdepodobnosť vzniku zlyhania obličiek.

Hlavný rozdiel medzi patologickým zväčšením panvových vývodov u dospelého a dieťaťa spočíva v tom, že pyeloektázia u detí mladších ako jeden rok je často bez stopy a asymptomatická. Čo sa týka pyeloektázie u dospelých, v tomto prípade takmer vždy existuje súvislosť s inými ochoreniami obličiek, čo spôsobuje závažnejší priebeh a neustálu progresiu ochorenia s rozvojom komplikácií. [ 8 ]

Kritériá pre pyeloektáziu u detí

Pyeloektázia sa kategorizuje podľa niekoľkých kritérií:

• Distribúcia a umiestnenie;
• Závažnosť;
• Čas objavenia sa;
• Prítomnosť sprievodných patológií.

Rozloženie pyeloektázie nám umožňuje rozlíšiť takéto typy porušení:

• Rozšírený zberný systém obličiek vľavo;
• Rozšírenie pravej obličkovej panvičky;
• Bilaterálna pyeloektázia.

Podľa času výskytu sa rozlišuje vrodená a získaná pyeloektázia.

Existuje klasifikácia podľa stupňa pyeloektázie u detí:

• Mierny stupeň dilatácie (do 7 mm vrátane, žiadne príznaky, funkcia obličiek nie je narušená);
• Mierne závažná pyeloektázia u dieťaťa (dilatácia do 10 mm, slabá symptomatológia, prítomné sú sprievodné patologické stavy);
• Ťažká pyeloektázia (výrazná dilatácia, pozorovaná dysfunkcia močových ciest).

Ak sú lalôčky rozšírené o viac ako 10 mm, často sa hovorí o rozvoji hydronefrózy.

Mierna štrbinová pyeloektázia u detí vyžaduje pravidelné sledovanie urológmi alebo nefrológmi a pri stredne ťažkých alebo ťažkých stupňoch sa nevyhnutne predpisujú lieky, aby sa zabránilo vzniku závažných komplikácií.

U dieťaťa existuje jednostranná (ľavá alebo pravá oblička) a obojstranná pyeloektázia (postihujúca obe obličky). S postupom ochorenia sa rozlišujú mierne, stredne ťažké a ťažké varianty priebehu. [ 9 ]

Komplikácie a následky

Pyeloektázia u detí, bez ohľadu na vek, môže vyvolať ďalšie obličkové patológie, ako aj poruchy celej urogenitálnej sféry. Preťaženie v lalôčikoch môže viesť k vzniku nasledujúcich komplikácií:

• Megaureter - abnormálne rozšírenie močovodu v dôsledku zvýšeného tlaku v močovom mechúre;
• Ureterokéla - zúženie močovodového otvoru na úrovni močového mechúra;
• Hydronefróza - zvyšujúce sa zväčšenie obličkovej panvičky s ďalšími atrofickými zmenami parenchýmu;
• Uretrálna ektopia - patologické zmeny v močovej rúre v dôsledku chronickej poruchy odtoku moču;
• Mikrolitiáza - hromadenie mikrolitov - kryštálov, zlepencov soľného sedimentu v obličkách;
• Chronická pyelonefritída je zápalové ochorenie obličiek, ktoré je sprevádzané poškodením tubulárneho systému;
• Vezikoureterálny reflux - spätný tok moču.

Tieto patologické procesy výrazne komplikujú už aj tak zhoršenú funkciu obličiek a často vedú k rozvoju chronického zlyhania obličiek. Akútne formy komplikácií spolu s aktívnou zápalovou reakciou a prítomnosťou infekcie v močovej tekutine prispievajú k šíreniu infekčných agensov v tele až po septický proces.

Treba si uvedomiť, že nie každý prípad pyeloektázie u detí končí vážnymi komplikáciami. V mnohých prípadoch sa panvová dilatácia po určitom čase sama normalizuje.

Pravdepodobnosť nepriaznivých následkov sa výrazne zvyšuje, ak sa počas pozorovania objaví negatívna ročná dynamika, zmeny v štruktúre panvy, ďalšie patologické príznaky. Všetky deti s pyeloektáziou by mali byť registrované u nefrológa alebo urológa. [ 10 ]

Diagnostika pyeloektázia u detí

Ak pyeloektázia u dieťaťa nie je výrazná a je asymptomatická, stačí systematicky vykonávať ultrazvukové vyšetrenia, ktoré sú určujúce pri diagnostike.

Ak sa pripojí infekčno-zápalový proces alebo sa zvýši stupeň zväčšenia, vykoná sa kompletná inštrumentálna diagnostika vrátane rádiologických vyšetrení, ako napríklad:

• Cystografia;
• Intravenózna (vylučovacia) urografia;
• Rádioizotopová štúdia obličiek.

Tieto postupy pomáhajú určiť diagnózu, objasniť stupeň a základnú príčinu abnormálneho odtoku moču, predpísať správne terapeutické opatrenia v tejto situácii.

Príznakmi pyeloektázie u dieťaťa sú zväčšenie obličkovej panvičky nad normálnu hodnotu:

• 31-32 týždňový plod - panvová dutina by nemala presiahnuť 4-5 mm;
• 33. – 35. týždeň plodu – dilatácia nie väčšia ako 6 mm;
• 35. – 37. týždeň plodu – dutina nie väčšia ako 6,5 – 7 mm;
• Novorodenec - do 7 mm;
• 1-12-mesačné dieťa - do 7 mm;
• Dieťa od 1 roka - 7-10 mm.

Tieto normy nie sú všeobecne akceptované a môžu sa líšiť podľa rôznych autorov, preto sa neriadte iba údajmi. Všetky deti sú iné a dokonca aj obličky môžu mať rôzne veľkosti.

Testy pri miernych formách pyeloektázie často nemajú žiadne odchýlky od normy. V zložitejších prípadoch vyšetrenie moču odhalí leukocytúriu, proteinúriu, bakteriúriu - príznaky zápalovej reakcie. Pre urolitiázu a metabolickú nefropatiu je charakteristické zrážanie solí v moči.

Pri bilaterálnej pyeloektázii môže lekár odporučiť krvný test na kreatinín a močovinu: zvýšené hladiny týchto parametrov naznačujú rozvoj zlyhania obličiek.

Ak je prítomná bakteriúria, odoberie sa biomateriál na identifikáciu mikroflóry a stanovenie jej citlivosti na antibiotiká.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva medzi fyziologickými a patologickými formami pyeloektázie. V tejto situácii je hlavnou úlohou lekára určiť základnú príčinu zväčšenia.

Liečba pyeloektázia u detí

Terapeutické opatrenia nie sú predpísané vo všetkých prípadoch tejto patológie u detí. Napríklad fyziologická renálna pyeloektázia zvyčajne sama odznie po približne 7 mesiacoch veku. Pri pozitívnej dynamike a stabilnej absencii príznakov a zhoršenia je potrebný iba dohľad a sledovanie špecialistom. Okrem toho sa porucha často do jedného a pol roka úplne sama upraví, čo súvisí s aktívnym rastom detí.

Mierny priebeh pyeloektázie vyžaduje systematické dynamické pozorovanie bez použitia urgentných terapeutických opatrení. Vo všetkých ostatných prípadoch je možné predpísať konzervatívne aj chirurgické zákroky. Schéma liečby pyeloektázie u detí je vždy individuálna, pretože závisí od takých faktorov, ako sú:

• Hlavná príčina patológie;
• Závažnosť jeho priebehu, prítomnosť symptómov a prejavov renálnej dysfunkcie;
• Komorbidity;
• Vek dieťaťa.

Vo väčšine prípadov konzervatívna liečba zahŕňa predpisovanie takýchto liekov:

• Diuretiká;
• Antibakteriálne látky;
• Protizápalové lieky;
• Aktivátory krvného obehu;
• Imunomodulátory;
• Litolytiká;
• Analgetiká;
• Multivitamíny.

Zmeny v stravovaní sú nevyhnutné. Odporúča sa diéta s nízkym obsahom bielkovín a bez soli.

Chirurgický zákrok zahŕňa korekciu veľkosti panvy. U dojčiat sa vykonáva zriedkavo, iba v prípadoch závažnej patológie. Prax takýchto zákrokov je možná:

• Paliatívny zákrok na obnovenie funkcie obličiek (epicystostómia, nefrostómia, ureterálna katetrizácia atď.);
• Plastika panvy;
• Odstránenie kameňov a iných prekážok z panvy, močovodov atď.;
• Čiastočná resekcia obličiek;
• Nefrektómia (ak sa zistia nezvratné zmeny v orgáne a úplná strata jeho funkcie).

Chirurgické metódy najčastejšie zahŕňajú použitie laparoskopie alebo transuretrálnych zákrokov v celkovej anestézii. [ 11 ]

Prevencia

Neexistuje špecifická prevencia pyeloektázie u detí. Je však možné znížiť riziko vzniku tejto poruchy v štádiu tehotenstva. Tehotné ženy by sa mali vyhýbať možnému vplyvu nepriaznivých faktorov a kontrolovať celkový zdravotný stav. Lekári zdôrazňujú nasledujúce obzvlášť dôležité odporúčania:

• Zlepšiť výživu ženy počas celého obdobia plánovania a nosenia dieťaťa, zabezpečiť dostatočný príjem vitamínov a mikroživín (osobitná pozornosť sa venuje dostatočnému príjmu jódu a kyseliny listovej);
• Eliminujte vystavenie alkoholu a tabakovým výrobkom;
• Eliminovať účinky teratogénnych látok vrátane pesticídov, ťažkých kovov, niektorých liekov atď.;
• Zlepšiť somatické zdravotné ukazovatele (normalizovať hmotnosť, kontrolovať hladinu cukru v krvi, prijať opatrenia na prevenciu gestačného diabetu);
• Zabráňte vzniku vnútromaternicových infekcií;
• Pravidelne navštevujte lekárov, sledujte svoje zdravie a priebeh tehotenstva.

Je dôležité zabezpečiť telu tehotnej ženy dostatočné množstvo vitamínu A. Je to rastový faktor rozpustný v tukoch, ktorý ovplyvňuje transkripciu génov. Vitamín A sa podieľa na tvorbe kostrového systému, podporuje bunky kožného epitelu a tkaniva očných slizníc, zabezpečuje normálny stav a funkciu dýchacieho, močového a tráviaceho systému. Embryo nie je schopné samostatne produkovať retinol, preto je príjem vitamínu od matky mimoriadne potrebný. Mimochodom, etylalkohol blokuje retinaldehyddehydrogenázu počas tvorby embrya a tým poškodzuje rôzne embryonálne štruktúry, čo spôsobuje malformácie.

Progresívny nedostatok retinolu spôsobuje od dávky závislé zmenšovanie embryonálneho zadného mozgu, nedostatočný vývoj hrtana, ťažkú ataxiu a slepotu a vrodené abnormality obličiek.

Pre plod je však nebezpečný nielen nedostatok, ale aj nadbytok vitamínu A. Preto je dôležité nezaoberať sa samoliečbou a samoprofylaxiou bez predchádzajúcej konzultácie s lekármi.

Pediatri zdôrazňujú tieto preventívne opatrenia:

• Včasná diagnostika ochorenia obličiek nenarodeného dieťaťa;
• Včasná liečba infekčných patológií;
• Vyhýbanie sa kontaktu s ľuďmi, ktorí majú vírusové ochorenia;
• Prevencia podchladenia;
• Špeciálne zdravotné sledovanie detí so zhoršenou anamnézou dedičného ochorenia obličiek;
• Primeraná organizácia stravy, pitia a fyzickej aktivity;
• Výchova detí k správnym výživovým prioritám (prevaha rastlinnej stravy, nízky obsah soli, vylúčenie nezdravých potravín);
• Včasná profylaxia očkovaním.

Predpoveď

Prognóza pyeloektázie u detí nemôže byť jednoznačná, pretože výsledok ochorenia závisí od mnohých faktorov, ako je príčina dilatácie panvy, prítomnosť iných ochorení a komplikácií, prítomnosť alebo neprítomnosť symptomatológie.

Ak pretrvávajúce poruchy funkcie obličiek pretrvávajú, dieťaťu sa predpíše vhodná liečba. Ak sa vyvinie chronické zlyhanie obličiek, liečba sa skomplikuje a predpíše sa dlhodobý komplexný terapeutický kurz. V terminálnom štádiu zlyhania obličiek môže byť potrebná chirurgická pomoc.

Ak sa deti s ťažkou pyeloektáziou neliečia, často sa u nich vyvinie chronické zlyhanie obličiek.

Vo všeobecnosti má pyeloektázia u detí najčastejšie priaznivý priebeh: zväčšenie postupne mizne, funkcia orgánu netrpí. Je však dôležité pochopiť, že v detstve existuje niekoľko aktívnych štádií rastu - to je šesť mesiacov, 6 rokov a puberta. Počas týchto období sa pyeloektázia môže opakovať, hoci sa to zvyčajne, ak sa stane, prejavuje v relatívne miernej forme. Preto by sa deti, aj tie, ktoré sa s touto poruchou vyrovnali, mali pravidelne vyšetrovať.