Pyrofosfátová artropatia

Pyrofosfátová artropatia alebo ochorenie ukladania kryštálov dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého je ochorenie spôsobené tvorbou a ukladaním kryštálov dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého v spojivovom tkanive.

Kód MKCH-10

• M11. Iné kryštalické artropatie.
• M11.2 Iná chondrokalcinóza.
• M11.8 Iné špecifikované kryštalické artropatie.

Epidemiológia

Ochorenie pyrofosfátová artropatia sa vyskytuje prevažne u starších ľudí (nad 55 rokov), s takmer rovnakou frekvenciou u mužov a žien. Podľa röntgenových údajov sa frekvencia ukladania kryštálov pyrofosfátu vápenatého zvyšuje s vekom a dosahuje 15 % u 65 – 74-ročných, 36 % u 75 – 84-ročných a 50 % u ľudí nad 84 rokov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Čo spôsobuje pyrofosfátovú artropatiu?

Hoci neexistujú žiadne preukázané informácie o príčine ukladania kryštálov dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého, existujú faktory spojené s ochorením. V prvom rade patrí vek (ochorenie sa vyskytuje hlavne u starších ľudí) a genetická predispozícia (agregácia prípadov hinodrokalcinózy v rodinách s dedičnosťou autozomálne dominantným znakom). Anamnéza traumy kĺbov je rizikovým faktorom pre ukladanie kryštálov dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého.

Hemochromatóza je jediné metabolické a endokrinné ochorenie, ktoré je jasne spojené s ochorením ukladania kryštálov dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého. Bolo preukázané, že akumulácia železa u pacientov s transfúznou hemosiderózou a hemofilnou artritídou vedie k ukladaniu týchto kryštálov.

Medzi ďalšie možné príčiny ukladania kryštálov dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého patria metabolické a endokrinné poruchy. Hyperparatyreóza, hypomagnezémia a hypofosfatázia sú spojené s chondrokalcinózou a pseudodnou. Gitelmanov syndróm, dedičné ochorenie renálnych tubulov charakterizované hypokaliémiou a hypomagneziémiou, je tiež spojený s chondrokalcinózou a pseudodnou. Ukladanie kryštálov dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého sa môže vyskytnúť pri hypotyreóze a familiárnej hypokalciurickej hyperkaliémii. Po intraartikulárnych injekciách hyaluronátu boli hlásené prípady akútnej pseudodny. Mechanizmus tohto javu nie je známy, ale predpokladá sa, že fosfáty v hyaluronáte môžu znižovať koncentráciu vápnika v kĺbe, čo vedie k ukladaniu kryštálov.

Ako sa vyvíja pyrofosfátová artropatia?

Tvorba kryštálov dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého sa vyskytuje v chrupavke, ktorá sa nachádza blízko povrchu chondrocytov.

Za jeden z možných mechanizmov tvorby a ukladania kryštálov dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého sa považuje zvýšená aktivita enzýmov nukleozidtrifosfátpyrofosforhydrolázy. Tieto enzýmy sú spojené s vonkajším povrchom membrány chondrocytových buniek a sú zodpovedné za katalýzu produkcie pyrofosfátov hydrolýzou nukleozidtrifosfátov, najmä adenozíntrifosfátu. Štúdie potvrdili, že vezikuly získané štiepením kolagenázy kĺbovej chrupavky sú selektívne nasýtené aktívnymi enzýmami nukleozidtrifosfátpyrofosforhydrolázy a podporujú tvorbu minerálov obsahujúcich vápnik a pyrofosfát, ktoré sa podobajú kryštálom dihydrátu pyrofosforfosforátu vápenatého. Medzi izoenzýmami s aktivitou ektonukleozidtrifosfátpyrofosforhydrolázy je plazmatický proteín bunkovej membrány PC-1 spojený so zvýšenou apoptózou chondrocytov a kalcifikáciou matrice.

Ako sa prejavuje pyrofosfátová artropatia?

U 25 % pacientov sa pyrofosfátová artropatia prejavuje ako pseudogout - akútna monoartritída trvajúca niekoľko dní až 2 týždne. Intenzita ataku pseudogoutickej artritídy sa môže líšiť, ale klinický obraz pripomína akútny ataku dnavej artritídy. Postihnuté môžu byť akékoľvek kĺby, ale najčastejšie sú postihnuté prvé metatarzofalangeálne a kolenné kĺby (50 % prípadov). Atakty pseudogoutickej artritídy sa vyskytujú spontánne aj po exacerbáciách chronických ochorení a chirurgických zákrokoch.

U približne 5 % pacientov sa ochorenie môže spočiatku podobať reumatoidnej artritíde. U takýchto pacientov sa ochorenie prejavuje symetrickou, často chronickou, pomalou artritídou mnohých kĺbov, sprevádzanou rannou stuhnutosťou, malátnosťou a kĺbovými kontraktúrami. Počas vyšetrenia sa zistí zhrubnutie synoviálnej membrány, zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR) a u niektorých pacientov aj nízky titer RF.

Pseudosteoartróza je forma ochorenia zistená u polovice pacientov s ukladaním kryštálov dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého. Pseudosteoartróza postihuje kolenné, bedrové, členkové kĺby, interfalangeálne kĺby rúk, ramenné a lakťové kĺby, často symetricky, s možnými epizódami akútnych artritídových záchvatov rôznej intenzity. Deformácie a flexné kontraktúry kĺbov nie sú typické. Ukladanie kryštálov dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého v patelofemorálnom kĺbe však vedie k valgóznej deformácii kolenných kĺbov.

Pseudo-dnavé záchvaty sa vyskytujú častejšie u mužov, zatiaľ čo pseudo-osteoartróza je typickejšia pre ženy.

Usadeniny kryštálov dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého v axiálnej chrbtici môžu niekedy spôsobiť akútnu bolesť krku sprevádzanú svalovou stuhnutosťou, horúčkou, pripomínajúcou meningitídu, a v bedrovej chrbtici môžu viesť k akútnej radikulopatii.

U mnohých pacientov dochádza k ukladaniu kryštálov dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého bez klinických príznakov poškodenia kĺbov.

Klasifikácia

Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia. Existujú však tri klinické varianty pyrofosfátovej artropatie, medzi ktoré patria:

• pseudoosteoartróza;
• pseudozna;
• pseudoreumatoidná artritída.

Priebeh pyrofosfátovej artropatie sprevádza takýto rádiologický jav, ako je chondrokalcinóza.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnóza pyrofosfátovej artropatie

Najčastejšie postihnutými kĺbmi sú ramenný, zápästný, metakarpofalangeálny a kolenný kĺb, pričom je postihnutý akýkoľvek počet kĺbov.

Pri variante pseudogoutu je poškodenie kĺbov akútne alebo chronické. Akútna artritída sa môže vyskytnúť v jednom alebo (menej často) vo viacerých kĺboch, najčastejšie v kolenných, zápästných, ramenných a členkových kĺboch. Trvanie ataky je od jedného do niekoľkých mesiacov. Pri chronickom priebehu pseudogoutu sa zvyčajne pozoruje asymetrické poškodenie ramenných, radiálnych, metakarpofalangeálnych alebo kolenných kĺbov, ochorenie je často sprevádzané rannou stuhnutosťou trvajúcou viac ako 30 minút.

Pri pseudoosteoartróze sú okrem kĺbov charakteristických pre osteoartrózu postihnuté aj iné kĺby (zápästie, metakarpofalangeálne). Nástup je zvyčajne postupný; zápalová zložka je výraznejšia ako pri bežnej osteoartróze.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Fyzikálne vyšetrenie

Pri akútnej forme pseudodny sa zisťuje bolesť, opuch a zvýšenie lokálnej teploty v postihnutom kĺbe (zvyčajne v ramene, zápästí a kolene). Pri chronickom priebehu pseudodny sa pozoruje bolesť a opuch, ako aj deformácie kĺbov, často asymetrické. Závažnosť zápalu pri pseudoosteoartróze je o niečo väčšia ako pri osteoartróze. Môže sa vyskytnúť bolesť a opuch v oblasti Heberdenových a Bouchardových uzlín. Vo všeobecnosti by sa mala pyrofosfátová artropatia predpokladať u pacienta s osteoartrózou, ktorý má výrazné zápalové javy alebo s lokalizáciou kĺbového syndrómu, ktorá nie je typická pre osteoartrózu.

Diagnostické kritériá pre ochorenie ukladania kryštálov dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého.

• 1. Detekcia charakteristických kryštálov dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého v tkanivách alebo synoviálnej tekutine, zistená polarizačnou mikroskopiou alebo röntgenovou difrakciou.
• 2A. Detekcia monoklinických alebo triklinických kryštálov, ktoré nemajú žiadny alebo slabý pozitívny dvojlom, pomocou polarizačnej mikroskopie s kompenzátorom.
• 2B. Prítomnosť typickej chondrokalcinózy na röntgenových snímkach.
• 3A. Akútna artritída, najmä kolien alebo iných veľkých kĺbov.
• 3B. Chronická artritída, najmä postihujúca kolenné, bedrové, zápästné, metakarpálne, lakťové, ramenné alebo metakarpofalangeálne kĺby, ktorej priebeh je sprevádzaný akútnymi záchvatmi.

Diagnóza pyrofosfátovej artropatie sa považuje za spoľahlivú, ak sa zistí prvé kritérium alebo kombinácia kritérií 2A a 2B. V prípadoch, keď sa zistí iba kritérium 2A alebo iba 2B, je diagnóza pyrofosfátovej artropatie pravdepodobná. Prítomnosť kritérií 3A alebo 3B, teda iba charakteristických klinických prejavov ochorenia, umožňuje považovať diagnózu pyrofosfátovej artropatie za možnú.

Laboratórna diagnostika pyrofosfátovej artropatie

Charakteristickým laboratórnym príznakom akejkoľvek formy pyrofosfátovej artropatie je detekcia týchto kryštálov v synoviálnej tekutine. Kryštály, ktoré majú kosoštvorcový tvar a pozitívne dvojlomné vlastnosti, sa zvyčajne detegujú v synoviálnej tekutine polarizačnou mikroskopiou s kompenzátorom. Kryštály sa javia modré, keď sú rovnobežné s kompenzačným lúčom, a žlté, keď sú naň kolmé.

Pri takých formách ochorenia, ako je pseudogout a pseudoreumatoidná artritída, má synoviálna tekutina nízku viskozitu, je zakalená a obsahuje polymorfonukleárne leukocyty od 5 000 do 25 000. Pri pseudoosteoartróze je synoviálna tekutina naopak priehľadná, viskózna a má menej ako 100 leukocytov.

Krvné testy nehrajú hlavnú úlohu pri diagnostikovaní pyrofosfátovej artropatie. Zápalový proces pri pyrofosfátovej artropatii môže byť sprevádzaný periférnou leukocytózou krvi s posunom doľava, zvýšením hladín ESR a CRP.

Inštrumentálna diagnostika pyrofosfátovej artropatie

Röntgenové vyšetrenie kĺbov. Röntgenové snímky kolenných kĺbov, panvy a rúk vrátane zápästných kĺbov sú najindikatívnejšie na detekciu zmien spojených s ukladaním kryštálov pyrofosforečnanu vápenatého.

• Špecifické príznaky. Najcharakteristickejším rádiografickým prejavom ochorenia je kalcifikácia hyalínnej kĺbovej chrupavky, ktorá na röntgenovom snímku vyzerá ako úzky lineárny tieň opakujúci obrys kĺbových častí kostí a pripomínajúci „korálkovitú“ niť. Detekcia izolovaného zúženia patelofemorálnej kĺbovej štrbiny alebo degeneratívnych zmien v metakarpofalangeálnych kĺboch rúk často tiež naznačuje pyrofosfátovú artropatiu.
• Nešpecifické príznaky. Degeneratívne zmeny: zúženie medzier, osteoskleróza s tvorbou subchondrálnych cýst - sú nešpecifické, pretože sa môžu vyskytnúť ako pri pyrofosfátovej artropatii spôsobenej hemochromatózou, tak aj pri izolovanej pyrofosfátovej artropatii a Wilsonovej-Konovalovovej chorobe.

Dodatočný výskum

Vzhľadom na súvislosť artropatie spôsobenej pyrofosfátom vápenatým s množstvom metabolických porúch (hemochromatóza, hypotyreóza, hyperparatyreóza, dna, hypofosfatázia, hypomagneziémia, familiárna hypokalciurická hyperkalcémia, akromegália, ochronóza) je potrebné u pacientov s novodiagnostikovanými kryštálmi pyrofosfátu vápenatého stanoviť sérové hladiny vápnika, fosforu, horčíka, železa, alkalickej fosfatázy, feritínu, hormónov štítnej žľazy a ceruloplazmínu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diferenciálna diagnostika

Pyrofosfátová artropatia sa odlišuje od nasledujúcich ochorení:

• dna;
• osteoartróza;
• reumatoidná artritída;
• septická artritída.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Na potvrdenie diagnózy je potrebná konzultácia s reumatológom.

Príklad formulácie diagnózy

Pyrofosfátová artropatia, pseudoosteoartróza.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Liečba pyrofosfátovej artropatie

Ciele liečby

• Zníženie syndrómu bolesti.
• Liečba sprievodnej patológie.

Indikácie pre hospitalizáciu

Hospitalizácia je nevyhnutná v prípade exacerbácie ochorenia a neúčinnosti protizápalovej liečby.

Nelieková liečba pyrofosfátovej artropatie

Chudnutie, využívanie tepla a chladu, ortézy, cvičenie, ochrana kĺbov.

Liečba pyrofosfátovej artropatie liekmi

Asymptomatický variant pyrofosfátovej artropatie (s náhodným zistením rádiografických znakov ochorenia) nevyžaduje liečbu. V prípade akútneho záchvatu pseudodny sa NSAID, kolchicín a glukokortikosteroidy používajú intravenózne alebo intraartikulárne. Pravidelné podávanie kolchicínu v dávke 0,5-0,6 mg 1 až 3-krát denne je účinné u pacientov s častými záchvatmi pseudodny. Pri prítomnosti príznakov pseudoosteoartrózy veľkých podporných kĺbov sa používajú rovnaké liečebné metódy ako pri iných formách osteoartrózy.

Neexistujú žiadne špecifické liečebné postupy. Liečba sprievodných ochorení, ako je hemochromatóza, hyperparatyreóza a hypotyreóza, nevedie k resorpcii kryštálov pyrofosforečnanu vápenatého; v zriedkavých prípadoch sa pozoruje zníženie počtu záchvatov.

Chirurgická liečba pyrofosfátovej artropatie

Endoprotéza je možná v prípade degeneratívnych zmien v kĺbe

Aká je prognóza pyrofosfátovej artropatie?

Vo všeobecnosti má pyrofosfátová artropatia relatívne priaznivú prognózu. Pozorovania 104 pacientov počas piatich rokov ukázali, že u 41 % z nich došlo k zlepšeniu, u 33 % stav zostal nezmenený a iba pacienti mali negatívnu dynamiku, pričom u 11 % z nich bol potrebný chirurgický zákrok.