Septickej artritídy

Septická artritída je rýchlo progresívne infekčné ochorenie kĺbov spôsobené priamym vstupom pyogenických mikroorganizmov do kĺbovej dutiny.

Kód ICD-10

• M00.0-M00.9 Septická artritída.
• A.54.4 Gonokoková infekcia muskuloskeletálneho systému.
• 184.5 Infekcia a zápalová odpoveď v dôsledku endoprotézy.

Epidemiológia

Septicka artritída a infekcia protetického kĺbu sa nachádzajú všade. Podieľajú sa na 0,2 - 0,7% všetkých hospitalizácií. Deti a ľudia starších vekových skupín sú najčastejšie chorí. Výskyt septickej artritídy je 2-10 na 100 000 obyvateľov, u RA pacientov - 30-40 prípadov na 100 000. Prevalencia infekcie protetického kĺbu je 0,5 až 2,0% všetkých protetických prípadov ročne.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Čo spôsobuje septickú artritídu?

Všetky známe baktérie môžu spôsobiť septickú artritídu. Najčastejším etiologickým agens septickej artritídy Staphylococcus aureus (37 - 56%), čo predstavuje 80% prípadov infekcií kĺbov u pacientov s RA a diabetes. S. Aureus je tiež považovaný za hlavný etiologický faktor infekčných kohútov a polyartikulárnych variantov septickej artritídy. Streptokokus má druhé miesto vo frekvencii detekcie tváre septickej artritídy (10-28%). Zápal kĺbov spôsobený streptokokmi je zvyčajne spojený s autoimunitnými ochoreniami pozadia, chronickou kožnou infekciou a predchádzajúcou traumou. Gramnegatívne tyčky (10-16%) príčinou septickej artritídy u starších pacientov, drogovo závislí, "poprednými užívateľmi drog, ako aj u pacientov s imunodeficienciou. Septicka artritída spôsobená Neisseria gonorrhoeae (0,6 - 12%) sa zvyčajne deteguje v rozširujúcej sa gonokokovej infekcii. Anaeróbne látky ako príčinné činidlá (1,4 až 3,0%) sa objavujú u príjemcov kĺbových protéz, u osôb s hlbokými infekciami mäkkých tkanív a u pacientov s diabetes mellitus.

Štruktúra infekčných faktorov infekcie protetických kĺbov:

• Gram-pozitívne aeróby - 64-82% vrátane Staphylococcus epidermidis - 29-42%;
• Staphylococcus aureus - 17-22%
• Streptococcus ssp. - 8-10%;
• Enterococcus spp. - 4-5%;
• diftéria - 2%;
• gramnegatívne aeróby - 9 - 23%;
• anaeróbne - 8 - 16%;
• hubovú a zmiešanú flóru - 2-5%.

Skoré formy infekcie protetického kĺbu (až 3 mesiace po implantácii protézy) sú spôsobené hlavne Staphylococcus epidermidis. Kolonizácia endoprotézy so stafylokokmi nastáva prostredníctvom kontaktu s infikovanou kožou, subkutánnym tukovým tkanivom, svalom alebo pooperačným hematómom. Neskoré formy infekcie protetického kĺbu sú spôsobené infekciou inými mikroorganizmami, ktoré sa vyskytujú prevažne hematogénnou cestou.

Ako sa tvorí septická artritída?

V normálnych tkanivách kĺbových sterilných, za predpokladu, že úspešný prevádzka fagocytov synoviálnej membrány a synoviálnej tekutiny. Vývoj septickej artritídy si vyžaduje prítomnosť viacerých "rizikových faktorov". Najvýznamnejšie atribút oslabenie prirodzené obranné mikroorganizmu vzhľadom k pokročilému veku, závažné sprievodných ochorení (diabetes, cirhóza, chronické zlyhanie obličiek, rakoviny a iní.), Rovnako ako za prítomnosti primárnych ložísk, infekcií (pneumónia, pyelonefritídy, pyodermia, a ďalšie. ). Nemenej dôležité je považovaný pozadie kĺbovej patológie (hemartrózy, osteoartritída), prítomnosť kĺbových protéz, ako aj vykonáva v (viazanky s touto liečbou a jeho možných komplikácií. Hematogénne šírenie patogénov významne prispieť k rôznym ošetrením, vrátane intravenóznych lieky (vrátane liekov ) katetrizácia centrálnych wei a prenikajúce bodné rany a uhryznutie. Dôležitú úlohu v rozvoji septickej artritídy môže hrať fagocytózy vrodené poruchy spojené s nedostatočnou presnosť komplementu a porušenie chemotaxie.

Prenikanie činidlá do kĺb hematogénne dochádza počas prechodnej alebo trvalé bakteriémia lymphogenous - od najbližších k spoločných mieste infekcie, a v priamom kontakte, spôsobené lekárske manipuláciou (artrotsentez artroskopia) a preniká do zranenia.

Prienik baktérií do kĺbu spôsobuje imunitnú odpoveď sprevádzanú uvoľňovaním prozápalových cytokínov a imunokompetentných buniek do kĺbovej dutiny. Ich akumulácia zahŕňa inhibíciu procesu opravy chrupavkového tkaniva a jeho degradáciu, po ktorej nasleduje deštrukcia chrupavky a kostného tkaniva a tvorba kostnej ankylózy.

Ako sa manifestuje septická artritída?

Septickej artritídy je charakterizovaný akútnym nástupom s intenzívnou bolesti a ďalších príznakov. Vo väčšine prípadov (60-80%) pacientov starosti horúčkou. Avšak, telesná teplota môže byť normálna alebo dokonca low grade, ktoré je častejšia u lézií bedrových a krížovodriekové kĺbov, proti pozadia účinnej protizápalovej liečby základného ochorenia, rovnako ako u starších pacientov. V 80-90% prípadov postihnuté iba jeden spoločný, zvyčajne kolena alebo bedra. Vývoj infekčného procesu je do značnej miery ruky traumatické generis (prenikajúce bodných rán alebo uhryznutie). Oligoarticular alebo polyartikulárnou typ zranenia sa často vyskytuje pri vývoji septickej artritídy u pacientov s ochorením spojivového tkaniva, rovnako ako narkomanov, IUD Okrem toho, "intravenózne" liek septická artritída sa vyznačuje pomalým nástupom, dlhšie trvanie a časté lézie sakroiliakálneho a sternoklavikulárního kĺby, lonovej.

S rozvojom septickej artritídy v šírených gonokoková infekcie klinickými príznakmi sa odohráva počas 2 dní od začiatku W a zahŕňa nevoľnosť choroby, horúčka, kožná vyrážka a teposinovit.

Nástup infekcie protetického kĺbu môže byť akútny alebo subakútny v závislosti od virulencie patogénu. Vyskytujú sa bolesti (95%), horúčka (43%), opuch (38%), s drenážou alebo prepichnutím dostanú purulentný výboj (32%).

Ako rozpoznať septickú artritídu?

Hlavná pozornosť sa venuje prítomnosti "rizikových faktorov" predisponujúcich k rozvoju septickej artritídy. Jednou z najvýznamnejších zložiek nástupu septickej artritídy je oslabenie prirodzenej obranyschopnosti tela v dôsledku sprievodných ochorení, imunosupresívnej liečby a starších pacientov. Dôležitá pozornosť je venovaná patologickému základu muskuloskeletálneho systému, ako aj možným komplikáciám jeho liečby.

Predispozíciou gonokoková septickej artritídy u žien patrí menštruácia, tehotenstvo, popôrodné obdobie, chronická asymptomatické endocervikálne infekciu. Pre mužov môže byť homosexualita rizikovým faktorom. U oboch pohlaví identifikovať niekoľko predispozíciou (extragenital gonokokovej infekcie, promiskuitu, nízke sociálno-ekonomické a vzdelávacie stav, užívanie drog, HIV infekcia, vrodeným nedostatkom komponentov C3, C4 komplementu).

Hlavnými rizikovými faktormi infekcie protetického kĺbu sú stavy imunodeficiencie, opakované a dlhotrvajúce chirurgické zákroky, protetika povrchových kĺbov (ulnar, brachial, členok).

Fyzikálne vyšetrenie

Spolu s intenzívnym bolestivým syndrómom sa objaví opuch, spláchnutie kože a hypertermia postihnutého kĺbu. Keď je proces lokalizovaný v bedrových alebo sakroilických kĺboch, často sa zaznamenáva bolesť v dolnej časti chrbta, zadok a predná plocha stehna. V takýchto situáciách môže byť užitočné vykonať špeciálne testy: najmä štúdie Patrick alebo symptóm Faber (iniciály latinských slov Flexio, abductio, vn rotatio, extensio) pomáha detekovať abnormality bedrového kĺbu. Pri vykonávaní tohto testu pacient ležiaci na skoku ohýba jednu nohu v oblasti bedra a kolena a dotýka sa bočného členka na patelu inej predĺženej nohy. Tlak na koleno ohnutého ramena v prípade poranenia spôsobuje bolesť a bedrový kĺb. Henslow pozitívny príznak (bolesť v sakroiliakálneho kĺbe pri maximálnom kĺbov ohýbaní nohy na rovnakej strane a maximálne predĺženie je na druhej strane) indikuje prítomnosť sakroiliitidy.

U malých detí môže byť jediným prejavom bakteriálnej koexitídy silná bolesť pri pohybe s fixáciou bedrového kĺbu v polohe flexie a vonkajšej rotácie

Gonokoková septická artritída je často sprevádzaná kože a periartikulárnych mäkkých tkanív. Gonokoková dermatitída sa vyvíja v 66-75% pacientov s roztrúsenou gonokokovej infekcie a vyznačuje bezbolestný hemorrhagic papulózna alebo pustulárnu erupcie s priemerom 1 až 3 mm, s lokalizáciou v distálnych končatín oblastí. Je možné vytvoriť pľuzgiere s hemoragickým obsahom. V typických prípadoch sa pľuzgierik je vytvorený, má hemoragický alebo nekroticheky centrum, obklopené fialové halo. Typicky, vyrážka ustúpi počas 4-5 dní, a zanecháva nestabilné pigmentáciu. Tenosynovitída vyskytuje u 2/3 pacientov s roztrúsenou gonokokovej infekcie, má asymetrický charakter, postihuje hlavne šľachy, ruky a nohy a beží paralelne s kožné zmeny. V rámci šírených Gonokokové infekcie sa môže vyvinúť hepatitídy myopericarditis, extrémne zriedkavé - endokarditídy, meningitídy, perigepatita (Fitz-Hugh-Curtis syndróm), syndróm dychovej tiesne dospelých a osteomyelitídy.

Laboratórna diagnostika septickej artritídy

Pri analýze periférnej krvi u pacientov so septickou artritídou sa leukocytóza deteguje posunom leukocytového vzorca doľava a výrazným zvýšením ESR. Avšak u 50% pacientov so septickou artritídou vyvinutou proti RA a liečbe glukokortikoidmi môže byť počet leukocytov v norme.

Základom diagnózy septickej artritídy je podrobná analýza synoviálnej tekutiny (vrátane mikrobiologického vyšetrenia) získaného punkciou postihnutej oblasti. Bezprostredne po odobratí synoviálnej tekutiny sa zasiela (na lôžku pacienta) živné médium pre aeróbne a anaeróbne patogény. Na získanie predbežných informácií o patogéne a predpisovaní empirickej antibiotickej terapie je potrebné farbiť gramovo synoviálne tekuté škvrny, prednostne s predbežným centrifugovaním synoviálnej tekutiny. V tomto prípade je diagnostická informatívna hodnota metódy 75% a 50%, keď sú infikované Gram-pozitívnymi koky a Gram-negatívnymi tyčami. Vizuálne synoviálna tekutina so septickou artritídou má purulentný charakter, šedo-žltá alebo krvavá, bahnitá, hustá s veľkou amorfnou zrazeninou. Počet leukocytov do synoviálnej tekutiny, často vyššie ako v iných zápalových ochorení, a je väčšia ako 50000 / mm3, a často viac ako 100000 / mm3, s prevahou neutrofilov (> 85%). V synoviálnej tekutine je tiež nízky obsah glukózy, ktorý je menej ako polovica sérovej koncentrácie a vysoká hladina kyseliny mliečnej. Kultúry krvi vedú k vzniku mikroflóry v 50% prípadov.

Ak je podozrenie na gonokokovú etiológiu septickej artritídy, je indikovaná bakteriologická štúdia vypúšťania z močovej trubice (u mužov) alebo krčka maternice (u žien). Na potlačenie saprofytovej flóry sa plodiny uskutočňujú na selektívnom médiu pridaním antibiotík (médium Tayer-Martin). V prípade gonokokovej infekcie sa v 80-90% prípadov dosiahne pozitívny výsledok s jedinou žriebkou. Vzhľadom na možnosť súvisiacej infekcie sa odporúča, aby sa všetci pacienti s gonokokovou infekciou podrobili skríningu chlamýdií a iných pohlavne prenosných chorôb (syfilis, infekcia HIV atď.).

U pacientov s infekciou protetických kĺbov sa uskutočňuje histologické a mikrobiologické vyšetrenie biopsie kostného tkaniva v blízkosti kĺbu s cementovou protézou na overenie diagnostiky a kontrolu liečby.

Inštrumentálny výskum

Radiologické vyšetrenie kĺbu je jedným z prvých diagnostických opatrení, pretože umožňuje vylúčiť sprievodnú osteomyelitídu a určiť ďalšiu taktiku vyšetrenia a liečby pacienta. Treba však poznamenať, že odlišné a pripočítaní na röntgenových snímkach s septickej artritídy (osteoporóza, zúženie kĺbovej štrbiny, okraj erózie) sa objaví okolo 2. Týždeň nástupu.

Rádioizotopové skenovanie s technéciom, gália alebo india, ktoré je obzvlášť dôležité v prípadoch, keď je analyzovaný spoj sa nachádzajú hlboko v tkanive je vzdialený oheň na pohmat (bedro, krížovodriekové). Tieto metódy pomáhajú identifikovať zmeny vyplývajúcich septickej artritídy (Akumulácia rádiofarmaka, preukázanou aktívny synovitídy), a skorá štádia procesu, tj, počas prvých dvoch dní, keď ešte chýbajú rádiologické zmeny.

CT vyšetrenie odhaľuje deštruktívne zmeny kostného tkaniva oveľa skôr ako rádiografia. Táto metóda je najviac informatívna pre lézie sacroiliac a sternoclavicular spoje.

MRI odhaľuje v počiatočných štádiách ochorenia edém mäkkých tkanív a výpotkov v kĺbe dutiny, rovnako ako osteomyelitída.

Diferenciálna diagnostika

Septická artritída treba odlišovať od týchto chorôb sa prejavuje akútny monoarthritis: akútna dnou útok, pyrofosforečnan artropatia (pseudodna) RA, seronegativního spondylartritída, lymskej boreliózy. Infekcia sa považuje za jednu z mála naliehavých situácií v reumatológii, ktorá si vyžaduje rýchlu diagnostiku a intenzívnu liečbu, aby sa predišlo ireverzibilným štrukturálnym zmenám. Preto existuje pravidlo, že každá akútna monoartritída sa má považovať za infekčnú, kým sa nepreukáže opak.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Príklad formulácie diagnózy

• Akútna bakteriálna stafylokoková koxartritída (Staphylococcus aureus).
• Akútna stafylokoková (Staphylococcus epidermidis) infekcia protetického bedrového kĺbu.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Liečba septickej artritídy

Nežiaduce liečenie

Odvodnenie infikovaného kĺbu sa vykonáva (niekedy niekoľkokrát za deň) metódou uzavretej aspirácie cez ihlu. Odstráňte maximálne množstvo výpotku. Na posúdenie účinnosti liečby sa vždy vykoná počítanie leukocytov, Gramovo farbenie a synoviálne tekuté kultúry. Počas prvých dvoch dní sú kĺby imobilizované. Začínajúc tretím dňom sa choroby vykonávajú pasívnym pohybom, zaťaženia a aktívne pohyby prechádzajú po zániku artralgií.

Pečenie na báze medikácie

Antibiotická liečba sa vykonáva a počas dvoch dní trojrozmerné empiricky s ohľadom na vek pacienta, klinického obrazu ochorenia a výsledky farbenie šmuhy synoviálnej gram kvapaliny, v budúcnosti - so zreteľom na zvolenej patogénov a rezistencia voči antibiotikám. Antibiotiká sa majú podávať, hlavne parenterálne, intraartikulárne použitie ich použitia je nevhodné.

Neprítomnosť pozitívnej dynamiky po dvoch dňoch liečby určuje potrebu nahradiť antibiotikum. Zvyšný zvýšený ESR slúži ako indikácia na predĺženie liečby, ktorá je v priemere 3-4 týždne (niekedy až do 6 rokov), ale najmenej dva týždne po odstránení všetkých príznakov ochorenia.

U pacientov s protetickú infekcie kĺbov antibiotiká predpísané na základe mikrobiologického vyšetrenia a kostnej biopsie sa vykonáva aspoň 6 týždňov za nasledujúcich schém: oxacilín + rifampicín + nankomitsin rifampicín, Zeven / ceftazidím + ciprofloxacín.

Antibiotík prvej voľby pre liečbu septickej artritídy sú gonokoková III generáciu cefalosporínov - ceftriaxon (1-2 g / deň i.v.) alebo cefotaxímu (3 g / deň v 3 delené podávanie intravenózne) podávané počas 7 -10 dní. Ďalšia perorálna liečba ciprofloxacínom (1 g / deň v 2 dávkach) alebo ofloxacia (800 mg / deň v 2 dávkach). Osoby mladšie ako 18 rokov spočinú a pacienti s intoleranciou fluorochinolonónu predpisujú cefixim (800 mg denne dovnútra v 2 dávkach),

Načasovanie antibiotickej liečby gonokokovej septickej artritídy by malo trvať najmenej dva týždne po odstránení všetkých príznakov ochorenia. S ohľadom na veľkú pravdepodobnosť súbežné chlamýdiovej infekcie, vyššie uvedené liečebné režimy komplementárne prijímacie azitromycínu (1 g orálne raz) alebo doxycyklínu (200 mg / deň orálne 2 hodiny po dobu 7 dní).

Okrem antimikrobiálnej liečby sú predpisované analgetiká a NSAID (diklofenak 150 mg / deň, ketoprofén 150 mg / deň, nimesulid 200 mg / deň atď.).

Chirurgická liečba

Otvorená chirurgická drenáž so septickou artritídou sa vykonáva s nasledujúcimi indikáciami: infekcia bedrového kĺbu a prípadne ramenného kĺbu; osteomyelitída na stavcoch sprevádzaná kompresiou miechy; anatomické rysy, ktoré bránia odvodnenie kĺbu (napr., spoločný grudinoklyuchichnoe): nemožnosť odstránenie hnis v uzavretom vypúšťania cez ihlu v dôsledku vysokej viskozity a obsahu zrastov v kĺbovej dutiny; neefektívnosť uzatvorenej aspirácie (pretrvávanie patogénu alebo neprítomnosť zníženia leukocytózy v synoviálnej tekutine): protetické kĺby; súčasná osteomyelitída vyžadujúca chirurgickú drenáž; septická artritída, ktorá sa vyvinula v dôsledku vstupu cudzieho telesa do kĺbovej dutiny; oneskorený nástup terapie (viac ako 7 dní).

Chirurgická liečba infekcie protetického kĺbu sa uskutočňuje nasledujúcimi spôsobmi.

• Súčasná artroplastika s excíziou infikovaných tkanív, inštalácia novej protézy a následná liečba antibiotikami. Súčasne by mal byť priebeh antibiotickej liečby aspoň 4 alebo 6 mesiacov, keď je proces lokalizovaný v bedrovom alebo kolennom kĺbe.
• Excízia protetických zložiek, kontaminovaných oblastí kože a mäkkých tkanív, po ktorej nasleduje antimikrobiálna liečba na 6 mil. Potom sa vykoná biopsia tkaniva z postihnutej oblasti kĺbov, pričom antibiotická liečba sa zastaví dva týždne, až kým sa nedosiahnu výsledky histologických a mikrobiologických štúdií a potom sa uskutoční opätovná implantácia. Pri absencii zápalových zmien bioptických vzoriek a rastu mikroorganizmov sa antibiotická terapia neobnovuje. V opačnom prípade liečba antibiotikami pokračuje 3 alebo (> mesiace.

Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi

Všetci pacienti so septickou artritídou sú vyšetrení ortopedickým chirurgom na objasnenie indikácií pre otvorenú drenáž, ako aj protetiky (alebo re-protetiky) infikovaného kĺbu. Pri gonokokovej etiológii septickej artritídy sa odporúča dlhodobo konzultovať s dermatovenerológom dohodnutie taktiky liečby a ďalšie sledovanie pacienta a jeho sexuálneho partnera.

Ďalšie riadenie

Liečba základnej choroby u príjemcu kĺbových protéz pomocou antibakteriálnej profylaxie podľa indikácií. Odporúča sa tiež vydať poznámku o pacientoch s uvedením princípov prevencie bakteriálnej infekcie a infekcie protetického kĺbu.

Ako zabrániť septickej artritíde?

Nie sú k dispozícii žiadne údaje o prevencii septickej artritídy. Pravdepodobnosť infekcie protetického kĺbu sa významne zvyšuje v období bakterémie, ku ktorému dochádza pri zubných a urologických manipuláciách. V tejto súvislosti experti Americkej ortopedickej chirurgickej akadémie, American Dental Association a American Urological Association vyvinuli antibiotické preventívne režimy pre ľudí s vysokým rizikom infekcie endoprotézy.

Prevencia protetické spoločného infekcie by malo byť vykonané všetkým príjemcom kĺbovej protézy počas prvých dvoch rokov po operácii; pacienti s imunodeficienciou v dôsledku liečby alebo rádioterapie; ktorí predtým utrpeli infekciu kĺbových protéz. Malo by sa takisto zabrániť osobám s pridruženými ochoreniami (hemofília, HIV-infekcie, diabetom 1. Typu, malígny tvorba nové), pri plnení zubných procedúr bráni extrakcii zuba, periodontálne manipuláciu, inštaláciu implantáty atď Vyššie uvedené kategórie pacientov by mala dostávať antibakteriálnych látok v rôznych manipuláciou spojených s poruchami močového traktu slizničnej integrity (litotrypse zndoskopiya, transrektálnu biopsia prostaty, atď)

Akú prognózu má septická artritída?

Pri absencii závažných ochorení na pozadí a včasnej primeranej antibiotickej terapii je výhľad priaznivý. Nevratná strata funkcie kĺbov sa vyvíja u 25% pacientov. Mortalita u pacientov septickej artritídy závisí od veku, prítomnosť sprievodných ochorení (napr, kardiovaskulárne, renálne ochorenia, diabetes mellitus) a stupňom imunosupresie. Frekvencia úmrtí pri chorobe, ako je septická artritída, sa za posledných 25 rokov významne nezmenila a je 5 až 15%.